REVISIN: NEUMONA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD.
ETIOLOGA

Las dificultades inherentes a la obtencin de

muestras adecuadas para el diagnostico
etiolgico motivan que en un 40-60% de los
casos de NAC no se lleguen a conocer la
etiologa, por lo que la aproximacin teraputica
debe ser a menudo emprica.
 Ambulatoria (%) Hospitalizada (%) UCI (%)

Atpicos* 22 18 3
S. pneumoniae 19 26 22

H. influenzae 3 4 5
Legionella spp 2 4 8
S. aureus 0,2 1 8
Enterobacterias 0,4 3 7

Virus 12 11 5
No identificados 60 44 42

*M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci, C. burnetii.

 CONDICIONES DEL SUJETO ETIOLOGA MAS
PROBABLE.
Mayores de 65 aos: la mayora de las NAC se deben al neumococo
(49%). H. Influenzae (14%) y L. Pneumophila (8%).

Residencia de ancianos: Neumona asociada a cuidados sanitarios. La

incidencia de S. aureus puede ser superior a la de la poblacin general.

EPOC: Neumococo, chlamydia sp y H. influenzae. En presencia de

bronquiectasias o FEV1 <50% y >4 ciclos de antibiticos en el ltimo ao,
se debe considerar la Ps. Aeruginosa.

Fumadores: Fumar conlleva mayor riesgo de NAC de cualquier etiologa

(dejar de fumar reduce a la mitad el riesgo de padecer una NAC en los
siguientes 5 aos). El riesgo de enfermedad neumoccica invasiva es
cuatro veces mayor al de los no fumadores, a la vez que se observa una
incidencia de Legionella spp y chlamydia sp superior a la esperada.

Insuficiencia cardiaca congestiva: NAC por virus.

CONDICIONES DEL SUJETO ETIOLOGA MAS PROBABLE.
Diabetes: Mayor riesgo de neumococia invasiva y de S.aureus.

Aspiracin: Polimicrobiana, con predominio de anaerobios.

Alcoholismo: Es un factor de riesgo para la NAC. A menudo se asocia

aspiracin.

VIH: Predominan las formas bacterianas por neumococo (tanto en portadores

como en casos de SIDA), pero hay que descartar patgenos no habituales.

Corticoterapia crnica: Hongos (Aspergillus) y S. aureus. El riesgo de NAC

aumenta con dosis diarias mayores de 10 mg de prednisona.

Factores ambientales y laborales: Legionella (brotes por contaminacin de

sistemas de aire acondicionado), fiebre Q (Coxiella burnetii entre trabajadores
de mataderos y granjas), psitacosis (contacto con pjaros), tularemia (animales
salvajes), brucelosis (ganado), leptospirosis (roedores), Burkholderia
pseudomallei (viajes al sudeste asitico), Coccidioides inmitis (sureste EEUU),
etc.
DIAGNOSTICO:

El diagnostico es mucho mas sencillo en

pacientes sin patologa cardiopulmonar
subyacente.

La triada de (fiebre, escalofros y leucocitosis),

signos y sntomas del tracto respiratorio ( tos,
aumento de la produccin de esputo, taquipnea
o auscultacin patolgica) e infiltrado en
radiografa de trax.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 En pacientes con Ca de pulmn, fibrosis pulmonar y otras
enfermedades pulmonares infiltrativas crnicas o insuficiencia
cardiaca crnica el diagnostico se hace mas difcil.

Los grmenes atpicos tambin dificultan el diagnostico.

La confusin puede ser el nico sntoma presente en

pacientes personas mayores.

Los cambios (infiltrados) en las radiografas pueden ser muy

sutiles, un radilogo puede dejar de ver el infiltrado en un
15% de los casos y entre dos radilogos pueden estar en
desacuerdo en un 10% de los casos.
 MANEJO INICIAL.

Eleccin de terapia.
Escoger antibitico adecuado + gravedad del cuadro clnico + lugar
en donde debe ser tratada (domicilio, hospitalizado en planta, UVI)

La clave para elegir el antibitico correcto es el que

cubre Streptococcus pneumoniae y atpicos
(mycoplasma, chlamydophila y legionella).
MANEJO
Extrahospitalariamente, persona joven,
vacunas completas en la infancia, nios con
Prevenar 13 V, disminuye las neumonas por
pneumococco. (Macrolidos, doxycicline y
fluoroquinolonas)

Ingreso hospitalario: (IDSA-ATS) como primera

lnea de tratamiento propone las
fluoroquinolonas:
Moxifloacino 400 mg cada 24 horas
Levofloxacino 750 mg cada 24 horas
Combinacin de Cafalosporinas de 1ra o 2da
generacin + macrlido.

Se demostr que la adherencia a estos tratamientos

disminuyo la mortalidad y la estancia media hospitalaria.
MANEJO

S. Pneumoniae es considerado el patgeno de la

NAC severa que mucha de las veces requieren
ingreso en UVI. La asociacin de cefalosporinas +
fluoroquinolonas o macrlidos. Estudios
observacionales han demostrado que la
asociacin con macrlidos a tenido mejores
resultados. *
MANEJO

Tiempo de iniciacin: (CMS-TJC): Iniciar la

primera dosis de antibitico en la primeras 6
horas despus del inicio de los sntomas.
(mas de 4 horas aumenta la mortalidad
hospitalaria)

Sin embargo en el esfuerzo de disminuir el tiempo

de inicio de antibitico a resultado en aumento
de uso inadecuado de estos, en paciente que no
tienen NAC, con los consecuentes efectos
adversos tales como (colitis por Clostridium
difficile), con lo cual no disminuye la mortalidad.
 Guas IDSA-ATS: No recomiendan un
tiempo especifico de inicio de la primera
dosis de antibitico, en lugar de esto
recomiendan no retrasar el tratamiento
tan pronto se tenga el diagnostico,
excepto en los pacientes con shock
sptico en los que se debe iniciar en la
primera hora del inicio de la hipotensin.
Estudio observacional que incluan a
pacientes con shock sptico mostraban una
disminucin en las tasas de supervivencia de
8% por cada hora de retraso.
 Duracin de terapia antibitica:
Recomiendan que la duracin del tratamiento sea de 5-7
das. No hay evidencia que prolongar la duracin del
tratamiento mejore la supervivencia an en pacientes
severamente comprometidos a menos que este inmuno-
comprometido.
TRATAMIENTO EN PACIENTES CON
MICROORGANISMOS RESISTENTES.
Los microorganismos presentes en las
neumonas asociadas a cuidados
sanitarios, son similares a las neumonas
nosocomiales e neumona asociada a
ventilador., SAMR y Gram (-) resistente a
multi-medicamento (MDR).

La cobertura emprica de amplio espectro

para Pseudomonas aeruginosa y SAMR es
recomenda (Tabla 2). Sin embargo puede
conducir a un tratamiento excesivo de
antibiticos y de muchos pacientes.

Otro grupo de pacientes con riesgo son los

que tienen enfermedad pulmonar
estructural (bronquiectasia o EPOC) que
han recibido vario antibiticos.
NEUMONIA POR SARM
Se ha reconocido la
produccin de una exotoxina,
la cual tiene una presentacin
caracterstica (Tabla 3).

La presentacin clnica es
mediada por la exotoxina y el
tratamiento que recomienda
son antibiticos que supriman
la produccin de toxinas,
tales como linezolid o
clindamicina (asociado a la
vancomicina); esto se ha
visto asociado reduccin de
la mortalidad
 DONDE TRATARLA?

La British Thoracic Society (BTS) ha

desarrollado una escala pronstica
simplificada (CURB-65), que slo considera
4 factores y se ha concebido pensando en
las circunstancias de la atencin primaria:
Edad > 65 aos
Confusin
Frecuencia respiratoria (30 rpm)
PA (sistlica <90, diastlica 60
mmHg)
 Cada variable suma un punto, de tal modo que la
puntuacin vara entre 0 y 4. La probabilidad de muerte
para cada puntuacin es:
 Se recomienda derivar al hospital todo paciente con
puntuacin igual o mayor a 1. Tambin se debern
valorar otros factores que puedan influir en la decisin
de derivar al paciente (comorbilidad, condiciones
sociales, etc).
GRACIAS