Universidad Santo Toms

Escuela de Psicologa

Trastornos Ansiosos

Psicopatologa del Adulto

Mauricio Morales E.
Psiclogo Clnico
Mayo 2016
 Introduccin
La angustia aparece ante cualquier
eventualidad de amenaza a la identidad y de
agresin al yo personal. Puede emerger en
circunstancias diversas.
La angustia, acompaa al hombre en el
curso de su existencia.
 Introduccin
La angustia Normal se explica cuantitativa y
cualitativamente por el estimulo que la
desencadena.
Angustia Patolgica se diferencia de la Normal
en los siguientes puntos:
Es anacrnica: lleva a revivir situaciones pasadas.
Es fantasmagrica: su gnesis no es el mundo real,
sino la representacin imaginaria de un conflicto
inconsciente.
Es estereotipada o repetitiva: est afincada en el
carcter del sujeto.
 Introduccin
Es posible que existan diferencias cualitativas entre la
angustia Normal y la Patolgica, especialmente con la
ansiedad endgena que subyace a las crisis de angustia.

De cualquier forma la Angustia Patolgica queda

definida por ser mas corporal, desproporcionada al estimulo
y persistente por encima de los limites adaptativos, ya
que mantiene al sujeto en un estado de hiperactivacin
inadecuado que afecta el rendimiento y el funcionamiento
psicosocial y la libertad personal.
 Naturaleza de la Angustia
Puede constituirse primariamente en el
epicentro de un cuadro clnico o expresin
de un conflicto psicobiolgico. En otras
ocasiones la angustia aflora de forma
secundaria o acompaando otro trastorno
especifico subyacente (depresin, psicosis,
neurosis obsesiva, enfermedades
orgnicas, etc)
 Naturaleza de la Angustia
Normal (existencial, reactiva = miedo).
Patolgica
Primaria :
Reactiva: (reaccin neurtica de angustia).
Nuclear: (trast. de ang., crisis de ang., ansiedad
gralizada).
Secundaria : (depresin, psicosis, neurosis
obsesiva, enf. Orgnicas).
 El estado de ansiedad implica una situacin actual
afectiva, mientras que la ansiedad como rasgo se
refiere a la tendencia habitual de un sujeto a
reaccionar ansiosamente.
El primero representa una valoracin del estado
mental definido, en tanto el segundo se
configura como una variable de la personalidad.
Estado de ansiedad: crisis de angustia, estado
permanente de angustia (ansiedad
generalizada), reaccin de angustia
Ansiedad rasgo: personalidad neurtica.
 Clasificaciones Actuales
DSM IV (1995)
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Trastornos de pnico sin agorafobia
Trastorno de pnico con agorafobia
Agorafobia sin trastorno de pnico
Fobia Especfica
Fobia social
Trastorno Obsesivo compulsivo
Trastorno por estrs postraumtico
Trastorno por estrs agudo
T. Ansiedad Generalizada
T. Ansiedad por enf. mdica
T. Ansiedad inducida por sustancias
Trastorno de Ansiedad No
especificado
CIE -10 (1992)
TRASTORNOS NEURTICOS
SECUANDARIOS A SITUACIONES
ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS
Trastornos de ansiedad fbica
Agorafobia
Fobia social
Fobias aisladas o inespecfica
T. Ansiedad Generalizada
Otros T. de Ansiedad
Trastorno de pnico
Trastorno de ansiedad
generalizada
Trastorno mixto ansioso-depresivo
Trastorno Obsesivo compulsivo
Reacciones a estrs grave y
trastornos de adaptacin
Estyres agudo
Trastorno de estrs postraumatico
Trastorno de adaptacin
TRASTORNOS SOMATOMORFOS*
TRASTORNOS DISOCIATIVOS*
 Epidemiologa

%
(aprox)

Trastornos Afectivos 15,0 +++ +

Trastornos Ansiosos/Somatomorfos 17,9 ++ ++
Abuso/Dependencia Alcohol y Drogas 14,2 + +++
Trastornos esquizofrnicos 1,4 +- +-
Estrs Post Traumtico 3,8 + -
Personalidad Anti-social 1,6 - ++
Deterioro Psico-Orgnico Severo 3,5 ++ +

Vicente y Col., (2002) Estudio chileno de Prevalencia de Ppatologa Psiquitrica

(DSM-III-R/CIDI) (ECPP), REV. MD. CHILE V.130 N.5 SANTIAGO
Epidemiologa
 Etiologas
BIOLOGA
Las Teoras biolgicas mas recientes sobre la ansiedad
patolgica se centran en:
La activacin noradrenergica central
La hipersensibilidad vegetativa perifrica
Otras anomalas de los neurotransmisores (serotonina,
receptores benzodiacepinicos y sistema GABA)
Disfunciones respiratorias (hiperventilacin, etc).
Patologas orgnicas especificas, Ej.: prolapso de la
vlvula mitral.
 Etiologa
Las Teoras Biolgicas de las crisis de angustia
involucran:
Estructuras temporolimbicas y amigdala
Sistema septo-hipocampico, influenciado pos las
vas 5-TH del rafe y ncleos NE del tronco
cerebral.
Locus coeruleus, ncleo mesenceflico situado
en la protuberancia que produce moradrenalina
en el SNC
Sistemas de neurotransmisores.
 Etiologa
En la primitiva teora de Freud, la ansiedad se plantea
como producto directo de la libido sexual no descargada
suficientemente. Esta interpretacin fisigena fue
rectificada en 1926 al considerar la ansiedad como una
seal de alarma que surge ante un peligro pulsional,
inaceptable para el yo, que debe ser reprimido.
Otto Rank sustento que la angustia neurtica surge en el
sujeto como la posibilidad de superar el trauma y la
ansiedad del nacimiento y Sketel la centro en la pugna
establecida entre los deseos y la razn o moral.
La angustia neurtica es pues un estado del yo con
funciones defensivas ante peligros desconocidos por el
conciente.
Segn estas teoras, la angustia, aunque ubicada en el yo,
procede siempre de conflictos a nivel del Ello o Supery.
 Factores ambientales
Los factores desencadenantes o
precipitantes son mltiples,
especialmente traumas o conflictos
emocionales intensos o repetidos,
situaciones fsicas que representan una
sobrecarga tensional, conflictos laborales,
enfermedades orgnicas crnicas o largas
convalecencias, situaciones de abandono
y traumas o problemas sexuales, entre
otros
 Manifestacin Clnica
SNTOMAS SOMTICOS SNTOMAS PSQUICOS

Palpitaciones Apremio psquico

Taquicardia Expectacin ansiosa
Aumento presin arterial Alerta
Bochornos Temor
Mareos Inseguridad
Sudoracin
Ahogos
Temblor
Tensin muscular
Cefalea
Apremio fsico
Clicos abdominales
Opresin precordial
Nudo garganta
 Trastornos de Ansiedad
Crisis de Angustia (Panic Attack)
Agorafobia
Trastorno de angustia sin agorafobia
Trastorno de angustia con agorafobia
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
Fobia Especfica
Fobia Social
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Trastorno por Estrs Postraumtico
Trastorno por Estrs Agudo
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Trastorno de Ansiedad debido a Enfermedad mdica
Trastorno de Ansiedad inducido por sustancias
 Ansiedad Generalizada Estrs Post Traumtico
Ataque de Pnico

Fobia Especfica
Agorafobia Fobia Social
T. Obsesivo-compulsivo
 RBOL DIAGNOSTICO.
CLNICA DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD

EXISTE CAUSA ORGANICA, PSIQUIATRICA O ES INDUCIDA POR SUBSTANCIAS?

SI NO
Desencadenada por estrs?
ANSIEDAD 2 SI
NO T. POR ESTRES AGUDO O
POSTRAUMATICO
Cursa con Crisis? SI
NO T. POR ANGUSTIA
Se asocia a pensamientos ansigenos e indeseados?

Con evitacin fbica?

NO SI SI
T. OBSESIVO-
La ansiedad es persistente? T. POR ANGUSTIA CON
COMPULSIVO
AGORAFOBIA
SI
NO
T. ANSIEDAD GENERALIZADA
Vinculada a circunstancias o situaciones
fobgenas? Vinculado a circunstancias sociales?
SI NO SI
NO FOBIA SIMPLE FOBIA SOCIAL
T. ANSIEDAD ATIPICO
 Mujer 32 aos, casada 2 hijos
Derivada desde Posta Central luego de varias
consultas
Opresin precordial, gran ansiedad con miedo
a morir, palpitaciones, temblor y sudoracin.
7 aos con crisis en un comienzo ocasionales,
luego aumentan en frecuencia e intensidad
luego de enfermedad grave de su hijo hace 2
aos
 Desde entonces mas nerviosa con miedo
creciente a quedarse sola en su casa en
especial al cuidado de sus hijos
Temor creciente a conducir su auto
evitando calles y horarios de alto trnsito
En varias ocasiones ha tenido que detener
su vehculo por la sensacin inminente de
una crisis
 Hace un ao delega parte de sus
responsabilidades en sus familiares me
aterra que estando en una fila me pase
algo y no alcance a recibir ayuda
Considera sus temores como exagerados,
pero me paso la pelcula de que algo me
va a pasar y no me puedo controlar
 Crisis de Angustia
Son episodios sbitos, de aparicin diurna o nocturna, caracterizados
por una descarga neurovegetativa, intenso agobio moral, frecuente
vivencia de muerte, ansiedad y eventualmente inquietud
psicomotriz, cuya duracin no sobrepasa los 15-30 min.

La sintomatologa mas llamativa esta formada por las vivencias de

despersonalizacin y extraeza de si mismo, que pueden ir
acompaadas de fenmenos de desrrealizacion y alteraciones
sensoperceptivas

La expresin de la crisis suele hacerse en la esfera psquica, lo cual

puede prestarse a confusin con pacientes psicticos, pero la
ausencia del temple delirante, la conciencia de la enfermedad y la
puesta en marcha de claros mecanismos neurticos (ansiedad
anticipatoria, mecanismos de evitacin), distancian este sndrome de
la patologa psictica.
 Crisis de Angustia
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de
cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y
alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 min:

1. palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia

cardaca
2. Sudoracin
3. temblores o sacudidas
4. sensacin de ahogo o falta de aliento
5. sensacin de atragantarse
6. opresin o malestar torcico
7. nuseas o molestias abdominales
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar
separado de uno mismo)
10.miedo a perder el control o volverse loco
11.miedo a morir
12.parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
13.escalofros o sofocaciones
 Mujer 58 aos, duea de casa, viuda hace
2 aos, vive sola
HTA con controles irregulares npor
inasistencia
Historia de aislamiento social progresivo
ltimos 20 aos.
Inicialmente paciente es reticente a
entregar informacin.
 Temor casi permanente a que ocurra algo
que no sabra definir, siento que me
podra morir o me podran asaltar si salgo
a la calle
En los ltimos cinco aos ha salido de sus
casa en muy pocas ocasiones y siempre
acompaada de una nuera
 No recuerda cuando empezaron sus
temores, es como si lo hubiera tenido
siempre
En un comienzo tema especialmente a los
espacios pblicos con aglomeraciones,
me faltaba el aire, me pona muy
nerviosa que algo pasara
 Paulatinamente comienza a delegar en su
esposo y luego en su nuera las compras
del hogar y otras responsabilidades
evitando cumpleaos y fiestas familiares,
me daba miedo hasta ir al consultorio
 Agorafobia

Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o

situaciones donde escapar puede resultar difcil (o
embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de
angustia inesperada o ms o menos relacionada con una
situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede
no disponerse de ayuda.
Los temores agorafbicos suelen estar relacionados con un
conjunto de situaciones caractersticas, entre las que se
incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o
hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobs, tren o
automvil.
 Hombre de 28 aos, soltero, profesional
desde la infancia le he tenido miedo a las
araas aunque creo que nunca he estado
lo suficientemente cerca como para que
me hagan algo
La sola presencia de una araa en,
independiente de su tamao lo obliga a
salir de la habitacin o pedir que alguien
la mate
 me da vergenza que se den cuenta del
terror que me generan
Cuando hay una araa siento que algo
terrible me puede ocurrir, me angustio
muchsimo, pero si estoy lejos se me pasa
Considera su temor como absurdo y no
existen sntomas ansiosos de otra
naturaleza
 Fobia Especfica
Temor acusado y persistente que es excesivo o
irracional, desencadenado por la presencia o
anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej.,
volar, precipicios, animales, administracin de
inyecciones, visin de sangre).

La exposicin al estmulo fbico provoca casi

invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad,
que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o ms o menos relacionada con una situacin
determinada.

La persona reconoce que este miedo es excesivo o

irracional.
 Hombre, 24 aos, soltero, estudiante de
derecho
Temor desde la enseanza media a
exposiciones de trabajos en grupo, lo cual
haba logrado controlar ya que me
ofreca para todas las presentaciones
 Ingresa a estudiar por presin familiar,
desde esa fecha esto ha empeorado,
repet tercer ao porque me qued en
blanco en un examen final
Inicialmente desarrolla estrategias para
evitar exponerse en pblico justo me
enfermaba o sencillamente me negaba a
exponer
 Siente miedo a hacer el ridculo o quedarse
nuevamente en blanco lo cual juzga como
irracional, s que estudio el doble que mis
compaeros, pero no lo puedo superar, empiezo
a sudar fro, a temblar y siento que digo solo
tonteras
Ultimo ao ansiedad aumenta y comienza a
presentarse en situaciones sociales no
acadmicas
 Fobia Social
Temor acusado y persistente por una o ms
situaciones sociales o actuaciones en pblico en las
que el sujeto se ve expuesto a personas que no
pertenecen al mbito familiar o a la posible
evaluacin por parte de los dems. El individuo
teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de
ansiedad) que sea humillante o embarazoso.

La exposicin a las situaciones sociales temidas

provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma
de una crisis de angustia situacional o ms o menos
relacionada con una situacin.
 Hombre, 35 aos, soltero, empleado en empresa
informtica, vive con sus padres
antes que nada quiero decirle que no estoy loco,
me doy cuenta que tengo un problema, es como
una locura conciente
Desde los 20 aos y en forma gradual, ha
presentado conductas absurdas, refirindose a
su necesidad de hacer la seal de la cruz tres veces
al escuchar las palabras mal, malo o enfermedad
 No puede evitar hacer ese acto porque de lo
contrario tiene la duda que algo malo podra
ocurrirle a sus seres queridos
A esto se le ha agregado la necesidad de revisar
una veintena de veces sus rutinas laborales con
el consiguiente gasto de tiempo, lo que le ha
significado permanecer varias horas mas que sus
compaeros en la oficina
 Ha tenido que desarrollar un gran ingenio
para no ser descubierto por sus
compaeros quienes lo consideraran
loco
Paulatinamente se han ido agregando
distintas rutinas que le permiten
disminuir la angustia que le generara el
no ejecutarlas
 No se observan alteraciones actuales de su
nimo ni de su patrn de sueo o
alimentacin.
Sin antecedentes de uso de drogas ni de
enfermedades significativas
 Trastorno Obsesivo Compulsivo
Se cumple para las obsesiones y las
compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y
persistentes que se experimentan en algn momento del
trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o
malestar significativos
2. los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a
simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida
real
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos,
impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante
otros pensamientos o actos
4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o
imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen
impuestos como en la insercin del pensamiento)
 Trastorno Obsesivo Compulsivo
Las compulsiones se definen por 1 y 2:

1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden

de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar,
contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo,
que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a
una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente

2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones

mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la
prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos;
sin embargo, estos comportamientos u operaciones
mentales o bien no estn conectados de forma realista con
aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien
resultan claramente excesivos
 Hombre de 31 aos, operario de industria
maderera
Hace seis meses sufre amputacin
traumtica de tres dedos de su mano
derecha mientras operaba una sierra.
Luego de dos meses de hospitalizacin y
rehabilitacin en hospital de su mutual,
inicia sntomas de ansiedad crecientes.
 sueo dormido y despierto con el accidente,
como que al principio no me afect tanto
Luego de una visita a su industria y al ver
nuevamente la sierra sufri una crisis de
ansiedad intensa, era como si recin me hubiera
pasado, me vea la mano ensangrentada,
temblaba entero, hasta que un colega me llam y
me di cuenta que fue como volver a vivir el
accidente
 Con posterioridad a esta visita, refiere varios
episodios de esta naturaleza que invadan su
mente no es slo como acordarse es algo
que no puedes controlar
Ha presentado pesadillas con el accidente as
como recuerdos frecuentes que me hacen estar
casi todo el da pensando que algo me puede
pasar, estoy irritable, me enojo por cualquier
cosa
 Trastorno por estrs postraumtico

La persona ha estado expuesta a un acontecimiento

traumtico en el que:

1. la persona ha experimentado, presenciado o le

han explicado uno (o ms) acontecimientos
caracterizados por muertes o amenazas para su
integridad fsica o la de los dems

2. la persona ha respondido con un temor, una

desesperanza o un horror intensos.
 Trastorno por estrs postraumtico

Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan

malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o
percepciones.
Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen
malestar.
el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento
traumtico est ocurriendo (reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que
aparecen al despertarse o al intoxicarse).
malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o
externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento
traumtico
respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos
que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento
traumtico
 Trastorno por estrs postraumtico

Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y

embotamiento de la reactividad general del individuo
(ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o
ms) de los siguientes sntomas:

1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o

conversaciones sobre el suceso traumtico
2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan
recuerdos del trauma
3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4. reduccin acusada del inters o la participacin en actividades
significativas
5. sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems
6. restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener
sentimientos de amor)
7. sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un
empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una
vida normal)
 Trastorno por estrs agudo

La persona ha estado expuesta a un acontecimiento

traumtico en el que
1. Ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su
integridad fsica o la de los dems
2. Ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos

Sntomas (por ms de 1 mes)

1. sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de
reactividad emocional
2. reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)
3. Desrealizacin
4. Despersonalizacin
5. Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un
aspecto importante del trauma)
 Trastorno por estrs agudo
El acontecimiento traumtico es reexperimentado
persistentemente en al menos una de estas formas: imgenes,
pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback
recurrentes o sensacin de estar reviviendo la experiencia, y
malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan
el acontecimiento traumtico.

Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p.

ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades,
lugares, personas).

Sntomas (2 das a 4 semanas)

Acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal)
(p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala
concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de
sobresalto, inquietud motora).
 Hombre de 34 aos, ejecutivo bancario,
casado, 2 hijos
Consulta a internista por cervicobracalgia,
que a pesar de tratamiento adecuado no
cede completamente
Atribuye sus sntomas a un perodo de
cambios por fusin de institucin bancaria
 hace tres meses que creo que me van a despedir
y la incertidumbre an no pasa
Hace un mes fue confirmado en su puesto, lo
cual no ha conseguido calmar su preocupacin
Interrogatorio dirigido evidencia que hace un
ao y medio he estado mas nervioso, con la
sensacin de que algo malo me va a pasar
Dificultad intermitente para conciliar el sueo
 Su seora refiere categricamente que su estado
emocional se arrastra de antes que le informaran
de la fusin bancaria y que en su hogar ha
estado mas tenso de lo habitual, aprensivo e
irritable con los nios y con ella
En los ltimos meses nota dificultades para
concentrarse y cansancio fcil, aunque con
nimo normal
 Consulta se origina porque su esposa fue
contactada por el jefe inmediato del
paciente dado que su rendimiento laboral
haba disminuido notoriamente
No existen sntomas anmicos importantes
ni otros trastornos emocionales
 Trastorno de Ansiedad Generalizada
Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una
amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento
laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses.

Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante

preocupacin.

Sntomas (6 meses)

Tensin motora: (temblor, inquietud, sobresaltos, tensin y algias musculares,

fatigabilidad).

Hiperactividad autonmica: (palpitaciones, opresin precordial, disea, nuseas,

polaquiuria, mareo, sudoracin, algias abdominales, manos fras y hmedas,
diarrea, dificultad de tragar, sofocos o escalofros).

Expectacin aprensiva: (inquietud interna, desasosiego, vivencias de amenaza,

temores difusos, inseguridad, presentimiento de la nada y de disolucin del yo).

Vigilancia y alerta: (nerviosismo, impaciencia, irritabilidad, falta de antecin y

concentracin, hipervigilancia, insomnio de primera mitad, mala calidad del