Dr.

Felix Lopez Fundora

EJE TIROIDEO
CAMBIOS DE LA
FUNCION
TIROIDEA EN EL
EMBARAZO
 Cambios Estructurales

Cambios en la estructura y funcin de la glndula

Hiperplasia y aumento de la vascularidad.

Aumento de volumen que se confirma por

ecografa

La TRH, T3,T4 atraviesan la barrera placentaria

Incremento en los niveles de T3 y T4

Disminuye la depuracin metablica de T4

Bocio mas frecuente en la zona de dficit de

yodo.
 hGC y su efecto estimulador sobre la tiroides
y disminucin de la TSH en el primer trimestre
TBG y dems protenas transportadoras
T4 y T3 totales
T4 libre y T3 libre
30 50 % la actividad tiroidea
Requerimientos diarios de Iodo
Incremento de la respuesta de la TSH a la TRH
2do trimestre
Un adulto normal exige una ingesta diaria de
150 g de Iodo; para la embarazada y mujer en
perodo de lactancia, se incrementa a 200 g /d.

PERDIDA APORTE
SINTESIS
RENAL AL HIJO

MAYOR REQUERIMIENTO DIARIO DE YODO

 10 11 y 12 18 26
3ra semana: 6ta semana:
semana: semana: semana:
embriognesis. tiroglobulina
TBG TSH TRH
 Primeras 10-12 semanas:
El feto depende completamente de la madre
para producir hormona tiroidea, que a su vez,
depende de que la madre ingiera suficiente
cantidad de Yodo.

OMS: recomienda 200 mcg/diarios durante la gestacin

 Hipotiroidismo clnicamente manifiesto: 0,3 a
0,7 %
forma subclnica: 2,5 %.

Hipotiroxinemia: T4 disminuido y TSH

Normal o ligeramente aumentado.
 De un total de 3744 consultadas, el 46% correspondi a
enfermedades tiroideas.

5% pacientes hipotiroideas.

La tiroiditis autoinmune fue la causa del hipotiroidismo en el 85%

de las pacientes.

El 51% de las pacientes asisti al especialista en el primer trimestre

del embarazo.

Los anticuerpos anti tiroideos fueron positivos en el 40-80% de las

pacientes.

La sintomatologa ms frecuente entre las pacientes en estudio fue

el bocio, sequedad cutnea, cada exagerada del cabello, astenia
psicofsica y constipacin

Endocrinologa y Nutricin del Hospital Interzonal General de Agudos Jos de San Martn
de la ciudad de La Plata durante un ao (junio de 2008 junio de 2009).
 El 25% de las pacientes tuvo antecedentes de abortos
espontneos.

El 20% de las pacientes del presente estudio estaban sin

tratamiento sustitutivo al momento de la primera consulta

La hipertensin arterial fue la complicacin materna ms

frecuente y se asoci a la consulta tarda y a valores
supranormales de TSH

Los anticuerpos antitiroideos fueron positivos en el 100% de

las pacientes que presentaron complicaciones.

El parto de pre trmino fue la complicacin fetal mas frecuente

y se present en recin nacidos de madres con hipotiroidismo
clnico y bioqumico y autoinmunidad tiroidea positiva.

Endocrinologa y Nutricin del Hospital Interzonal General de Agudos Jos de San Martn
de la ciudad de La Plata durante un ao (junio de 2008 junio de 2009).
El hipotiroidismo repercute en:

La fecundidad:
Trastornos de la ovulacin
Trastornos del ciclo menstrual

El transcurso del embarazo:

Mayor riesgo de aborto.
Aumenta la tasa de complicaciones obsttricas.
Hipertensin gestacional.
Desprendimientos placentarios prematuros.

La progenie:
mayor mortalidad perinatal.
Malformaciones.
bajo peso al nacer
trastornos psiconeurolgicos
 Las manifestaciones atpicas

Sospechr:
Hipersomnia.
Constipacin.
Intolerancia al fro.
Cabellos y piel secos.
Deteccin de bocio.
Otros signos compatibles.
 Hipotiroidismo clnico y subclnico:
Tiroiditis de Hashimoto (5 a 10 % de embarazadas).

La prevalencia de enfermedad autoinmune en

embarazadas es de 6,5 %.
El 10 % se tornan hipotiroideas subclnicas en el primer
trimestre.
El 20 % en el transcurso del 2 y 3.
Al finalizar la gestacin, el 40 %.
Sndrome
ablacin
Simmonds tiroidea
Sheehan

interrupcin
Secuelas
del de
tratamiento
Tiroiditis

inhibicin
Patologas
tiroidea por
hipotalmicas
drogas
 Hipotiroidismo:
Riesgos maternos y fetales

Maternos: Fetales:
Pequeo para la edad
Aborto gestacional
Hipertensin Restriccin del
crecimiento
inducida por intrauterino (CIUR)
embarazo Prematuridad
Hipotiroidismo
Parto pre-trmino congnito transitorio
Hemorragia (raro)
Trastornos
postparto psiconeurolgicos
 Consecuencias del hipotiroidismo leve:
Muerte fetal
TSH 6 mU/L en 2.2% de madres con
embarazos nicos (n = 9,403)
ndice de muerte fetal = 4 veces mayor con TSH
elevada
ndice de muerte fetal y deficiencia tiroidea

TSH materna
3.8%
6 mU/L

TSH materna
0.9% < 6 mU/L (p < 0.001)
0 1 2 3 4 5
Allan WC, et al. J Med Screen 2000;7:127-30.
Complicaciones entre mujeres sub-dosificadas
con TSH elevada durante el embarazo:
Razones para tamizar (n = 9,403)

Ms nacimientos prematuros:
Mayor nmero de bebs de BPN
de la incidencia de desprendimiento placentario
Ms hipertensin gestacional
Mayor ndice de mortalidad fetal

Allan WC, et al. Med Screen 2000;7:127-30.

 Se prefiere administrar Tiroxina.
Regiones con deficiencia: Yoduro o
Yodato de Potasio 100 a 200 g/da) o
parenteral.
Embarazada en tratamiento, se
incrementar la dosis de T4 en 25 a 50
%.
Mantener una TSH srica entre 0,5-2,5
mUI/L, con una T4L srica en el tercio
superior del intervalo normal de
referencia
Hipotiroidismo: Tto con Levo-
tiroxina (L-T4)
Meta: normalizar el nivel de TSH,
independientemente de la causa del
hipotiroidismo
Dosis una vez/da con L-tiroxina (1.6 - 1.7
g/kg/da)

L-T4 est formulada en muchas

presentaciones, para proveer precisin de
dosis en cada paciente individual
 El seguimiento clnico tiroideolgico deber
realizarse cada 3 a 4 semanas durante el
embarazo, y luego del parto, hasta confirmar
eutiroidismo.

Dosificar T4L y TSH, al inicio y cada 3 meses.

Monitorizar los niveles de TSH a las 4 semanas despus

del inicio del L-T4 , o del cambio de dosis

Luego del parto, se disminuye la dosis, de acuerdo

a los menores requerimientos, pudiendo regresar
a su dosis pre-embarazo. y controlar la TSH en 6
sem.).
 Mantener un valor de TSH 2,5 mU/l.
Medir tambin T4libre.
Determinar anticuerpos tiroideos (TPO-Ab,
Tg-Ab).
Guardar un intervalo de 4 horas entre la
Lt4 y el consumo de vitaminas con hierro.

No impedir la lactancia de madres que

toman hormonas tiroideas Dosis permisiva
hasta 150 microgramos.
 Tto con hormona tiroidea pre-embarazo
Recomendaciones de organizaciones
profesionales
Fundacin Tiroidea de EUA:
Evaluar TSH antes del embarazo en toda mujer sintomtica
Sociedad de Tiroides:
Normalizar la TSH en mujeres hipotiroideas tempranamente
en el embarazo, preferiblemente antes de la concepcin
Monitorizar la TSH durante el embarazo, para evitar sub-
dosificacin
Asociacin Estadounidense de Endocrinlogos Clnicos:
Tamizar a todas las mujeres en edad reproductiva; no
esperar hasta despus de la concepcin , pues el
hipotiroidismo en el embarazo puede tener efectos
deletreos en la funcin cognitiva del producto.
Todo aumento de volumen del tiroides difuso o
nodular, detectado al examen fsico , de causa
conocida o no y que se acompaa de una
secrecin hormonal normal. La OMS lo define
como todo aumento de volumen del tiroides con
un lbulo lateral superior al tamao de la falange
terminal del dedo pulgar del examinado, lo que
corresponde a 4-5 veces el tamao normal.
 Bocio Simple: No se encuentra etiologa, tambin se puede
llamar bocio espordico o bocio difuso eutiroideo

Bocio Endmico: Se presenta con una determina

frecuencia en la poblacin asociado al dficit de yodo y
puede causar retardo mental severo. Cuando se detecta
en ms del 10 % de la poblacin general o del 20 % de los
nios y adolescentes de una zona geogrfica

Bocio puberal: Es el bocio simple que ocurre entre

los 8 y 18 aos.

Bocio Nodular: Al aumento difuso del tiroides con una

o ms zonas bien delimitadas de consistencias
diferente, es decir, que puede existir la presencia de un
ndulo nico o ser multinodular.
1. Bocio Endmico
2. Bocio Espordico
Bocio por trastornos genticos:
Dishormognesis tiroidea
Resistencia a las hormonas tiroideas
- Adquirido:
Por sustancias bocigenas
Enfermedad tiroidea autoinmune
Bocio inflamatorio o Tiroiditis
Adenoma hipofisario productor de TSH
 Clnico: Aumento de volumen de la regin anterior del
cuello, difuso o nodular, no doloroso, mobil, cubierto de
piel normal, sin adenomegalias regionales y clnicamente
sin signos de difusin tiroidea. Se aconseja emplear el
ndice de tirotoxicosis para evaluar el estado de funcin.
Interrogar sobre aspectos relacionados con una posible
comprensin local (afona, tos, disfagia) antecedentes de
radiacin de cabeza, cuello y trax, de ingestin de
alimentos o frmacos con capacidad bociogena, as como
antecedentes familiares de patologa tiroidea.

Qumico: Determinar niveles plasmticos de TSH, T4 libre

o T4t, o PBI que confirmara el estado de funcin tiroidea
normal.
 Se produce un aumento de hasta 10 a 15 % del
volumen tiroideo previo al embarazo.

La presencia de bocio o el aumento de

volumen hasta en un 20% tiroideo en mujeres
embarazadas ha sido relacionada en reas con
deficiencia de Yodo.
 Tratamiento Medicamentoso: Estar dirigido a la reduccin o no
progresin del tamao del tiroides, con hormonas tiroideas (L-
tiroxina sdica) Se indica una dosis sustitutiva de 1.5 1.9 ug / kg
de peso corporal (cuando el bocio est entre 40 y 60 g) Si el bocio
es de 60 g o ms o si se tratara de un bocio nodular,
independientemente del tamao, se indica una dosis supresiva.

Tratamiento quirrgico: Se realizar una tiroidectoma subtotal

ante:
Sospecha de malignidad (aumento de volumen brusco,
cambios en la consistencia de un ndulo, etc.)
Signos de comprensin
Razones estticas
La no tolerancia a las dosis de hormona tiroidea requeridas
para el tratamiento supresivo.
 Evaluacin clnica cada 6 a 8 semanas y
determinacin de TSH cada 3 meses.
Si se indico tto con hormonas tiroideas, se
mantendrn hasta que haya terminado la gestacin .
Si el bocio ha desaparecido totalmente se
suspender la levotiroxina y se evaluar
peridicamente.
Si el bocio no desaparece al concluir la gestacin o
reaparece al suprimir el medicamento, la hormona
tiroidea se mantendr por tiempo indefinido.
Hipertiroidismo en
la gestacin
 Enfermedad de Graves (80-85%, 1 de cada 500
embarazos)

Hiperemesis gravdica (Hipertiroidismo transitorio,

HCG)

Bocio nodular txico

Fase hiperfuncionante de la tiroiditis autoinmune

Enfermedad trofoblstica
 Riesgos de Enfermedad de Graves/ Hipertiroidismo
para la madre.

Inicio ms frecuente durante el 1er Trimestre

Abortos
Terapia inadecuada: parto prematuro
Pre- eclampsia
Enfermedad de Graves activa (mayor riesgo de tormenta
tiroidea)
Mejora en el 3er trimestre
Puede empeorar en el postparto
1- El hipertiroidismo no controlado
Taquicardia fetal
CIUR
Muerte fetal
Malformaciones congnitas
Bajo peso al nacer

2- Niveles altos de Ac TSHR (TSI, TBII)

Hipertiroidismo fetal o neonatal (2-5%), raro en madres con ATS
y mayor preocupacin en madres tratadas con I131 o ciruga

3-Terapia con dosis elevadas de ATS:

pueden causar bocio fetal
 Ambos se acompaan de bocio, circulacin
hiperdinmica e hipermetabolismo.

Signos ms sugestivos
Dificultad para ganar peso a pesar de
mantener el apetito y la taquicardia en
reposo
(ms de 90 lat./min)
ndice de Tirotoxicosis 20
 ndice de Tirotoxicosis

Sntomas Signos
Astenia S (+2) No (0) Bocio: S (+3) No(- 3)
Disnea de esfuerzo S (+2) No (0) Soplo: S (+2) No(- 2)

Nerviosismo S (+2) No (0) Hiperquinesia S (+4) No(- 2)

Palpitaciones S (+2) No (0) Frecuencia cardaca:> 100 (+3)< 80 (- 3) e/80-99 (+0)

Sudoraciones S (+3) No (0) Manos hmedas S (+1) No (- 1)

Apetito: aumentado (+3) disminuido (- 3) Manos calientes (+3) No (- 3)

Peso: aumentado (- 3) disminuido (+3) Fibrilacin auricular S (+4) No (0)

Prefiere fro (+5) calor (- 5) Signo Von Graeffe S (+1) No (0)

Retraccin palpebral S (+2) No (0)
Exoftalmos S (+2) No (0)

Interpretacin Interpretacin
Mayor de 19: Sugiere hiperfuncin tiroidea.
Entre 11 y 18: Dudosa.
Mayor de 19: Sugiere hiperfuncin tiroidea.
Menor de 10: Negativo de hiperfuncin Entre 11 y 18: Dudosa.
Menor de 10: Negativo de hiperfuncin tiroidea.
tiroidea.
 T4 y T3 libres (FT4, FT3) elevados
FT4: 10- 22 pmol/l
FT3: 1,9- 5,7 pmol/l

T4t y T3t elevados (variabilidad segn trimestre de la

gestacin).

Grado de supresin de la TSH < 0,1 mU/l en la

gestante hipertiroidea.

Una supresin de la TSH de 0,1-0,5 mU/l puede

presentarse en un 10-20% de las mujeres durante el
primer trimestre del embarazo normal.
 Establecen la diferencia entre Enfermedad de
Graves (EG) y tirotoxicosis ficticia, el hipertirodismo
en la tiroiditis subaguda y el bocio nodular toxico.

til para predecir la evolucin de la EG.

En las gestantes con antecedentes o EG actual,

tratadas con ATS tienen insignificante de
hipertiroidismo fetal o neonatal (de un 2-10%), no
as en las mujeres previamente tratadas con I131 o
ciruga en perodos tempranos de la gestacin.
 PREVENTIVO

ESPECFICO (Individual)
1. Medidas generales
2. ATS: Propiltiouracilo (PTU), Metimazol ( Tapazol)
3. Betabloqueadores
4. Ciruga
Adecuado consejo pregestacional en mujeres con hipertiroi-
dismo activo.

Retrasar el embarazo hasta que se controle correctamente

la enfermedad.

No est contraindicado el empleo de anticonceptivos

orales en la mayora de estas pacientes.

En pacientes previamente tratadas con I131 se debe evitar

la gestacin durante los 6 meses siguientes y alcanzar
el eutiroidismo antes de la concepcin.
 Antitiroideos de sntesis (ATS): propiltiuracilo (PTU, 50 mg),
metimazol (MMI, 5 mg), 10 mg de MMI equivalen aproximadamente a
100-150 mg de PTU.

Se aconseja administrar PTU (50 mg cada 8 o 12 horas), o MMI (5-10

mg/da), o carbimazol (5- 15 mg/da). En caso de hipertiroidismo
severo, se indicar PTU (100 mg cada 8 horas), o MMI (10-30
mg/da). Es aconsejable una dosis de mantenimiento de 50-100
mg/da. De ser posible, suspender en el tercer trimestre. Las
necesidades de medicacin descienden durante el embarazo, y en
un tercio deben suspenderse en las ltimas semanas, aunque
suelen aumentaren el posparto.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO CON ATS

Mantener niveles de FT4 y FT3 en rango normal alto con

la dosis ms baja posible : Atraviesan la placenta
BOCIO FETAL
Evitar el hipotiroidismo materno.

BOCIO FETAL

NORMAL
 Radioyodo: est contraindicado para tratar el hipertiroidismo durante
el embarazo, ya que atraviesa fcilmente la placenta y es concentrado
por la tiroides fetal entre 20 a 50 veces ms
que la tiroides materna a las 12 semanas de gestacin. Esto puede
causar destruccin de la glndula y resultar en hipotiroidismo
permanente

Lugol (solucin de yoduro potsico saturada): se reserva en casos

de tormenta tiroidea, debe administrarse el menor tiempo posible
(menos de tres das), con un seguimiento estrecho del feto por la
posibilidad de desarrollar bocio.
Betabloqueadores ( Propranolol)

Retardo de crecimiento intrauterino.

Placenta pequea, bradicardia fetal.

Hipoglucemia y deterioro de las respuestas al

stress hipxico.

Parto prematuro.
Indicaciones de la Ciruga.

Reacciones adversas al PTU.

Fallo heptico.
Orbitopata moderada o severa.
Si dosis de mantenimiento de PTU supera los 300mg/da.

Se realiza en el 2do Trimestre* o postparto.

* Puede existir riesgo de parto prematuro.

Considerar seriamente la tiroidectoma parcial o total

 Evolucin Clnica: Peso Kg, FC.
Tamao del tiroides. c/4-6 sem.
Monitorizacin de FT4 , FT3 y TSH.
Hemograma completo y PFH, si usa PTU.
Ultrasonidos Obsttricos y Eco Fetal.
Las necesidades de medicacin descienden durante
el embarazo, y en un tercio deben suspenderse en
las ltimas semanas, aunque suelen aumentar en el
posparto.
 Se realiza a la madre y al beb durante el primer
ao posparto.

Madre:
Vigilar recidivas o exacerbacin de la enfermedad
mediante una correcta y minuciosa Historia Clnica.

Recin Nacido:
Peso al nacer, malformaciones congnitas,
hipotiroidismo transitorio.
 Lactancia

Existen diversos criterios:

Es permitida en madres que ingieren dosis de

200mg/da de PTU 20 mg/da de Metimazol

De cualquier modo, se recomienda administrar el

frmaco en pequeas dosis y realizar
determinaciones hormonales peridicas en el nio.

No se aconseja si se requieren dosis elevadas de

frmacos, debido a las reacciones alrgicas con
agranulocitosis en el nio.
 ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL
RIESGO PREGRAVIDICO DE LOS TRASTORNOS TIROIDEOS.

Programa de cuidados preconcepcional

Determinacin: TSH, T4, T3, T4 libre, T3 libre

Evaluacin Ultrasonido tiroideo
parmetros Determinacin de anticuerpos tiroideos: TPO-Ab, Tg-Ab.
(Con factores
de riesgo)
Mantener tratamiento de enfermedad de base
Evitar el embarazo en los 6 meses posteriores al
tratamiento con I-131
Educar a la pareja acerca de la importancia de la
Asesoramiento panificacin del embarazo cuando se alcance el estado
pre embarazo eutiroideo,
Informacin acerca de los riesgos maternos, obsttricos,
fetales y neonatales.

Evitar administracin de sustancias bocigenas

Otras Suministros de folatos (300 a 400 mcg /da)
Medidas Modificar hbitos perjudiciales (automedicacin, fumar,
alcohol)
 ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL
RIESGO GRAVIDICO DE LOS TRASTORNOS TIROIDEOS.
"Las pacientes con hipertiroidismo o hipotiroidismo deben controlar su
estado tiroideo antes de la concepcin y permanecer as durante la evolucin
del embarazo". El peligro durante la etapa reproductiva radica en
desestimarlas y no diagnosticarlas. Se observa hipotiroidismo en el 2,5 % de
las embarazadas e hipertiroidismo en el 0,2%.

Realizar una pesquisa sistemtica y precoz desde la primera

consulta, ineludible si existen APP o APF de sospecha,
diagnsticos de disfuncin tiroidea o ttos al respecto, ttulos
Embarazo elevados de AC, DM, infertilidad, abortos, partos preterminos,
radioterapia de cabeza y cuello.
Prevenir las complicaciones maternas, fetales y neonatales. Un
hipotiroidismo no controlado o no diagnosticado puede afectar
adversamente al feto.

Puerperio
Disminuir la dosis.
controlar la TSH en 6sem.
Seguimiento de la madre y al
hijo por ao.