Sunteți pe pagina 1din 35

NEFROPATIILE INTERSTITIALE

Definitie NI
Nefropatiile interstitiale sunt boli renale acute, care apar de obicei pe
rinichi normali, mai rar survin pe leziuni preexistente ale parenchimului
renal (glomerulare sau vasculare renale), afectarea iniial fiind cea
interstiial.
Caracteristicile afectrii renale interstiiale, care permit diagnosticul
diferenial cu glomerulonefritele, sunt:
absena proteinuriei semnificative i a hipoproteinemiei
absena HTA severe
absena edemelor
prezena piuriei sterile i a cilindrilor leucocitari
poliurie, nicturie
alte disfuncii tubulare asociate: acidoz tubular, pierdere de sare,
osteomalacie determinat de insuficiena vitaminei D
Clasificarea evolutiva
1. Nefropatia interstitiala acuta
- nefrita interstitiala acuta medicamentoasa
- nefrita interstitiala acuta infectioasa
- nefrita interstitiala acuta din bolile sistemice
- nefrita interstitiala acuta din hemopatiile maligne
- nefrita interstitiala acuta idiopatica (sindromul
Dobrin)

2. Nefropatia interstitial cronica


Nefropatia interstitiala
acuta
Epidemiologia NIA

Incidena este n cretere n ultimii ani, datorit n special expunerii


la un numr tot mai mare de substane nefrotoxice.
Exist cteva repere epidemiologice sugestive:
1-3% din totalul de biopsii renale
1% dintre biopsiile celor cu hematurii sau/i proteinurii izolate
15% dintre biopsiile pentru insuficiena renal acut
10-15% dintre insuficienele renale acute parenchimatoase
25% dintre biopsiile celor cu insuficiena renal acut determinat
de medicamente (frecvent iatrogenie)
Etiologia NIA

Etiologia include 5 categorii de cauze care n ordinea frecvenei, sunt:


hipersensibilitate la medicamente
infecii (bacteriene, virale, parazitare) (Brucella, Legionella, Leptospira,
Mycoplasma, Riekettsia, Hantavirus )
boli mediate imun (lupus eritematos sistemic, sarcoidoz, sindrom
Sjogren, vascularite necrozante - Boala Wegener, periarterita nodoas,
purpura reumatoid, boala Goodpasture, maladia Churg-Strauss,
poliartrita reumatoid, Boala Berger, glomerulonefritele
extramembranoase)
afeciuni hematologice maligne: limfoame, leucemia limfatic cronic,
mielom
cauze necunoscute (nefrita interstiiala acut idiopatic).
Patogenia NIA

Imuna
- dup expunere la medicamente (NIA postmedicamentoas)
- boli imunologice (NIA imunologice)
- infecii sistemice
Infecioasa - pielonefrita bacterian acut.
Diagnosticul NIA
Triada clinic: febr, rash cutanat i artralgii cu debut brusc se ntlnete la 1/3
din NIA postmedicamentoas;
Durere lombar bilateral (distensia capsulei renale datorit edemului
interstiial);
Sediment urinar activ: leucociturie, cilindri leucocitari, eventual bacteriurie (n
NIA infecioase)
Standardul de aur pentru diagnosticul NIA biopsia renala. Indicaiile
punciei biopsie renal la pacienii cu IRA cauzata probabil de NIA :
- NIA postmedicamentoas cert cu IRA uoar la care dup 10 zile de la
ntreruperea medicamentului incriminat evoluia este nefavorabil (agravarea
IRA);
- la toi pacienii cu NIA postmedicamentoas i IRA care necesit hemodializ
acut, pentru excluderea altor cauze de IRA i aprecierea evoluiei pe termen lung.
Aspectul histopatologic
infiltrat inflamator interstiial
din Polimorfonucleare
neutrofile (mai numeroase n
NIA infecioase), limfocite,
eozinofile ( n NIA post-
medicamentoase), plasmocite ;
afectarea tubular este
frecvent i de intensitate
variabil;
lipsesc fibroza interstiial i
atrofiile tubulare;
leziunile glomerulare i
vasculare renale sunt absente
(cu excepia colagenozelor i
vasculitelor).
Nefrita interstiial acuta
medicamentoasa
Nefrita interstiial acuta
medicamentoasa
In mod eronat se consider c o insuficien
Medicamentele cel mai frecvent renal acut se poate datora nefropatiei
implicate: interstiiale acute numai atunci cnd tabloul
antibioticele (penicilinele, clinic include:
cefalosporinele, sulfamidele
debut prin febr, rash cutanat, concentraie
antibacteriene, quinolonele,
plasmatic crescut de IgE, eozinofilie,
rifampicina)
eozinofilurie
sulfamidele thiazidice,
hipoglicemiante instalare dup 2-3 sptmni de administrare
a unui drog posibil implicat.
antiinflamatoarele
nonsteroidiene (AINS) Acest tip de tablou clinic se ntlnete de fapt la
mai puin de 30% dintre cazurile de nefrit
interstiial acut, restul evolund "atipic".
Mecanismul de afectare renal este
imunoalergic.
Diagnosticul NIA medicamentoase
Examenul sumar de urin evideniaz:
- leucociturie asociat cu cilindri leucocitari
- hematurie inferioar leucocituriei,
- proteinurie redus (tubular),
- eozinofilurie (nespecific, ntlnit i n
prostatite, carcinom vezical etc).
Proteinuria /24 ore nu depsete 1g, cu predominana
beta-2-microglobulinei (marker al leziunii tubulare).

n ser cresc:
- numrul de eozinofile, nivelul Ig E
- produii de retenie azotat (ureea,
creatinina i acidul uric).
Diagnosticul NIA medicamentoase
Ecografia renal nu ofer date imagistice
specifice NIA, dar permite excluderea
cauzelor obstructive de IRA. Sunt
evideniai rinichi de dimensiuni normale
sau crescute, cu ecogenitate crescut,
tergerea delimitrii dintre cortical i
medular.
Scintigrama renal cu galium 67 permite
diferenierea NIA (rinichii capteaz
radiotrasorul) de necroza tubular acut
(absena captrii galium 67 la nivel renal).
Biopsia renala (rar utilizata) confirma
diagnosticul.
Formele de manifestare ale nefritei interstiiale
acute medicamentoase prezint anumite
particulariti:
NIA poate surveni rapid la 2- 3 zile de la debutul tratamentului incriminat;
uneori apare la un drog pe care pacientul l-a mai folosit; pacientul se
sensibilizeaz intr-o prima etapa de tratament (asimptomatic) dup care, la
reluarea terapiei, hipersensibilizarea se manifesta ca nefrita interstiiala acut;
deseori se gsesc in aceast situaie pacienii tratai pentru tuberculoz:
poate de asemenea sa apar la un drog administrat cronic i tolerat foarte mult
vreme (ex. tratamente cu AINS); nefropatia interstiial acut la AINS
evolueaz (atipic) cu proteinurie nefrotica (80% din cazuri) i far clasicele
semne extrarenale.
poate surveni i la pacientul cu insuficien renal cronic sub tratament
conservator. Se nregistreaz creterea brutal a vitezei de degradare a funciei
renale care se deterioreaz mai repede dect ar fi de ateptat. Aceti pacieni
sunt de obicei tratai cu multe droguri dintre care multe pot determina
nefropatia interstiial acut (de ex. furosemidul).
Nefrita interstiial acut infecioasa
Apare datorit colonizrii interstiiului renal de ctre agentul infectant, sau prin
mecanism imun declanat de prezena antigenelor provenind de la agentul
infecios:
pielonefrita acut bacterian evolueaz cu infiltrat inflamator cu
polimorfonucleare neutrofile: contaminarea se realizeaz de regul pe cale
ascendent prin cile urinare.
contaminare bacterian pe cale hematogen - septicemie cu stafilococ,
streptococ, Escherichia coli, Proteus - infiltrat inflamator cu polimorfonucleare
neutrofile i microabcese.
infecia cu HIV i cu Mycoplasma implic interstiiul renal prin mecanism
imunologic dovedit de infiltratul limfocitar; infecia HIV este recunoscut ca i
generatoare de nefrit interstiial acut.
Leptospiroza icterohemoragic determin afectare interstiiala renal prin
invazie direct asociat multiplelor manifestri extrarenale - febr, meningit,
icter colestatic, sindrom hemoragic, trombocitopenie.
Virusul Hantaan detemina manifestri renale i extrarenale asemntoare celor
din Ieptospiroz.
Nefrita interstitiala acut din bolile sistemice

Marea majoritate a bolilor sistemice evolueaz cu


afectare glomerular. Apariia unei insuficiene renale
acute in evoluia unei astfel de glomerulonefrite este
deseori determinat de nefrita interstiiala acuta. Uneori
pot fi evideniai anticorpi antimembrana bazal tubular
in serul pacientului sau la biopsie.
Nefrita interstitial acut din hemopatiile maligne

Evolueaz cu infiltrat inflamator constituit din celulele


proliferate malign in cadrul bolii de baz. Afectarea tubular este
minim. Poate exista suferin glomerular determinat de
compresiunea realizat asupra glomerulilor de ctre infiltratul
inflamator.
Pentru o ncadrare corect etiologic trebuie precizate: tipul
celular proliferat (imunohistochimia), caracterul monoclonal al
imunoglobulinelor.
Rinichii sunt de dimensiuni normale sau mai mari.
Nefrita interstitial acut idiopatic (sindromul
Dobrin, TINU)

Este descries sindromul nefrita-uveita. Nefrita


intertitiala difuza evolueaz cu eozinofilie si se insoteste
de granulomatoza la nivelul mduvei osoase si la nivelul
ganglionilor limfatici.
Cauza este necunoscut. Survine cel mai frecvent la
pubertate si in special la sexul feminin.
Exist de regul simptome premonitorii: stare generala
de rau, pierdere in greutatemialgii, febra.Uveita poate
preceda, poale fi concomitenta sau poate urma dupa
debutul nefritei interstitiale acute.
Prognosticul nefritei interstitiale acute
Prognosticul poate fi apreciat in principal prin efectuarea biopsiei renale i prin
urmrirea reversibilitii reteniei azotate.
Elementele morfopatotogice de prognostic negativ sunt:
- infiltratul difuz
- prezena fibrozei interstitiale
- procentul de polimorfonucleate.
Marea majoritate a pacienilor cu nefrit interstiial acut nu au ins puncia biopsie
renal efectuat datorit condiiei lor clinice iniiale (ex. sepsis, instabilitate
hemodinamica, insuficiena renal avansat, complicat).
Factorii de prognostic pozitiv pentru nefrita interstitiala acuta sunt:
- precocitatea decelarii retentiei azotate
- precocitatea suprimarii drogului implicat (prima saptamina), severitatea fibrozei
interstiiale in momentul diagnosticului
- vrsta
- refacerea buna a ratei de filtrare glomerulara in faza precoce (primele 6-8 saptamini)
Tratamentul
In infecii i in cadrul bolilor sistemice, tratamentul NIA este cel
al bolii de baz.
In NIA indus de droguri se ntrerupe agentul cauzal; exist ins
dificulti in ceea ce privete identificarea agentului cauzal al NIA:
tratamente asociate, morbiditatea iniial a pacientului,
comorbiditi, complicaii ale insuficienei renale acute, compliana
i sinceritatea pacientului.
Terapia farmacologic imunosupresiv: ncepand din primele
7-14 zile de la debutul reteniei azotate. Se utilizeaz Prednison - 1
mg/Kgc/zi - 4 sptmni. Dac in acest interval de timp nu se
nregistreaz rezultate pozitive - tratamentul trebuie ntrerupt.
Debutul terapiei cu prednison la mai mult de 14 zile de la debutul
bolii - inutil (probabilitate mare de instalare a fibrozei interstiiale).
La cei aflai sub corticoterapie, la care exist anticorpi antimembrana
bazab tubulara se poate recurge concomitent la plasmaferez.
Nefropatiile cronice
reprezint 25% -40% din etiologia insuficienei renale cronice terminale
Nefropatia prin abuz de analgetice - nefropatie tubulo-
interstiial cronic, asociind frecvent necroza papilar n relaie cu
consumul prelungit de analgezice.

Analgezicele nonnarcotice sunt cele mai utilizate


medicamente din lume.
- Salicilaii - aspirina
- Pyrazolonele - antipirina
- Amylidele- fenacetina, paracetamolul

Abuzul de analgetice este dificil de definit, se


considera abuz semnificativ din punct de vedere a
riscului de instalare a suferintei renale: priza zilnica,
cel putin 5 ani, doza totala minimal - 2-7 kg de
analgezice.
Abuzul de analgezice determin sindromul la analgezice care are drept
manifestri:
Cefaleea, durere cu localizare muscular i osoas
Ulcer gastroduodenal i gastrite erozive
Anemia (pierderi cronice de Fe la nivel digestiv, hemoliz secundar
methemoglobinemiei, deficit de eritropoietina in insuficiena renal)
Profil psihologic particular - nervozitate, depresie, labilitate psihic.

Afectarea renal se exprima prin:


necroza papilar
nefropatie interstiial cronic cu progresie insidioas spre insuficien renal
uneori se asociaz cancere de uroepiteliu.
Forma clasic a nefropatiei la analgezice este lent progresiv.
Manifestrile renale din stadile iniiale ale afectrii renale constau n:
piurie steril
hematurie
tulburri de concentrare i acidifierea urinii
colic renal asociat cu IRA, cu obstrucie bilateral a arborelui urinar
hematurie micro - macroscopic nsoit de eliminare de fragment tisular
(necroz papilar, fragment de carcinom de uroepiteliu)
Odat cu progresia suferinei renale se instaleaz semne i simptome nespecifice
de IRC.

Se suspecta diagnosticul :
la orice individ cu IRC inexplicabil
in prezena unei anemii disproporionate fa de retenia azotat
istoric de necroz papilar
prezena de calcificri medulare sau papilare inexplicabile
Confirmarea diagnosticului este realizat imagistic.
Cea mai sensibil metod este tomodensitometria fr contrast, care
obiectiveaz:
reducerea dimensiunilor renale (sensibilitate diagnostic 95%)
conturul boselat
calcificrile papilare (sensibilitate diagnostic 97%)

Evoluia insuficienei renale este lent progresiv, n ani.


Oprirea aportului de analgezice determin stabilizarea funciei renale,
i chiar recuperare parial. Din pcate ns, marca majoritate a pacienilor
continu abuzul.
Nefropatia ascendenta.Refluxul vezicorenal- prezenta
uni sau bilaterala de cicatrice focale renale datorate refluxului
vezicorenal primitive.
Refluxul vezicorenal consta in regurgitarea urnii din vezica urinara n uretere.
Exist dou tipuri de reflux vesicoureteral:
secundar obstruciei vezicale din motive anatomice sau datorita suferinei
neurologice, avnd drept consecina nefropatie interstitiala cronic secundar
primitiv, consecin a unei anomalii congenitale la nivelul jonctiunii
ureterovezicale.

Relaia dintre refluxul vezicorenal si instalarea nefropatiei ascendente este realizat


prin urmtoarele verigi patogenice:
insult hemodinamica
infecie bacteriana
Leziuni microvasculare cu pierderi de vase si ischemie secundara
raspuns imun la substane iritante din urina - proteina Tamm-Korsfall si la antigene
bacteriene, cu iniierea fibrogenezei
Exista 5 grade de reflux:
1. reflux ureteral
2. reflux uretero-pielo-caliceal fara dilataia bazinetului
3. reflux uretero-pielo-caliceal cu dilataie moderata a ureterului si
pielonului; calicele normale sau discret aplatizate
4. reflux uretero-pielo-caliceal cu ureter tortuos dilatat, pielon
dilatat, calice aplatizate, papile vizibile
5. reflux uretero-pielo-caliceal cu ureter tortuos dilatat, pielon
dilatat, calice dilatate, papilele nu se vizualizeaza

Semne clinice la adult:


infecia urinara, frecvent favorizaa de sarcina
proteinurie - secundara glomerulosclerozei
hipertensiune arteriala
insuficiena renala cronica

Tratamentul - terapia chirurgicala este justificata numai de infeciile


urinare intratabile medicamentos.
Nefrita interstitiala cronica prin expunere la plumb -
intoxicaia cronica cu Pb poate fi intlnita in medii profesionale industriale, in cazul folosirii
recipientelor de uz alimentar cu Pb, a ingestiei repetate de vopsele cu Pb, precum si la cei
care locuiesc la marginea cilor de rulaj foarte aglomerate.

Plumbul este filtrat glomerular dupa care este reabsorbit la nivelul tubului
proximal unde se acumuleaza intracelular la nivelul celulei tubulare
proximale. Exista diferite stadii ale afectarii renale prin expunere la Pb:
iniial apar incluziuni intranucleare formate din complexe Pb- proteine;
leziunea funcionala renala in aceasta etapa este discreta si consts in
alterarea activitaii tubulare in ceea ce priveste eliminarea acidului uric
(hiperuricemie saturnina), +/- aminoacidurie, +/- glicozurie renala.
expunerea prelungita la Pb, 5-30 ani induce leziuni severe - atrofie
tubulara progresiva, fibroza interstitiala.
De obicei, pacienii se prezinta in acest stadiu tardiv cu insuficiena
renala cronica , asociind:
sediment urinar sarac (ca in orice nefropatie interstitiala cronica)
Proteinurie discreta
guta
hipertensiune arteriala
ecografic, rinichi egali de dimensiuni reduse, fara cicatrice, aspect
care poate preta la confuzii cu nefropatia hipertensiva sau cu
nefropatia urica.
Nefropatie interstitiala cronica in relatie cu
Litiu
15-20% dintre pacienii consumatori de Li (cei cu psihoze maniaco depressive)
dezvolta IRC dar de regula cu reducere a clearance-ului de creatinina cel mult pina la 40 -
60 ml/min
Afectarea renala la cei care consuma preparate cu Li pe perioada ndelungata se poate
exprima prin:
diabet insipid nefrogenic
acidoza tubulara renala
sindrom nefrotic
Nefrita interstitiala cronica
Nefrita interstitiala cronica prin expunere la ierburi
chinezesti
A fost demonstrata relaia dinte consumul de ceaiuri din ierburi
chinezesti folosite in scopul reducerii greutii corporale si instalarea
nefritei interstiiale cronice. Insulta renala este realizata prin acidul
aristolochic (posibil si prin alte nefrotoxine) si aparent este
dependenta de doz: exista de asemenea susceptibilitate individuala.
Manifestante sunt cele caracteristice nefritei interstitiale cronice:
presiune arteriala normala, proteinurie moderata (tubulara) sau
absenta, evolutie naturala catre insuficiena renala terminala.
Leziunile histologice sunt localizate la nivelul interstitiului
(fibroza interstiiala) si tubilor (atrofie tubulara), dar survin leziuni
de fibroza si la nivelul pelvisului renal si la nivelul ureterelor. Exista
de asemenea risc crescut de cancer uroepitelial.
In ceea ce priveste evoluia bolii, exista date care pledeaz
pentru eficiena terapiei cu prednison.
Afectarea renala din sarcoidoza
Sarcoidoz este o maladie de etiologie necunoscut care evolueaz cu
granuloame fr cazeificare la nivelul organelor implicate. Organele
cel mai adesea implicate sunt: plmnul, pielea, ochii.
Afectarea renal const n:
prezena granuloamelor la nivelul interstiiului renal (granuloame
la nivelul interstiiului renal mat pot fi ntlnite in granulomatoza
Wegener, tuberculoz, lepr, nefropatiile interstiiale
imunoalergice medicamentoase)
consecine ale anomaliilor metabolismului i eliminrii Ca induse
de activitatea granuloamelor; macrofagele din granuloame conin o
enzim - alfa hidroxilaza macrofagica, care activeaz vitamina D
(calcitriol), consecina fiind creterea absorbiei intestinale de Ca,
creterea calciuriei i a calcemiei cu risc de litiaza renal i
nefrocalcinoz; De obicei nu exist afectare glomerulara in
sarcoidoz dar e posibil afectarea prin contact cu granuloamele a
vaselor renale.
Expresia afectrii renale din sarcoidoz este reprezentat de:
sedimentul urinar patologic
proteinuria tubular
diabetul insipid
acidoza tubular
cea mai frecvent cauz de IRC n sarcoidoz este nefrocalcinoza

Terapia cu corticosteroizi reduce inflamaia si activarea


vitaminei D cu consecine favorabile inclusiv in ceea ce privete
sindromul hipercalcemie/hipercalciurie. Exist tendina la recidiv
dup oprirea corticoterapiei.
Nefropatia interstiial secundar hipopotasemiei

Exist situaii in care evolueaz hipopotasemii prelungite: sdr


Gitelman, sdr Bartter, abuz de diuretice i de laxative,
hiperaldosteronism primitiv i care determin leziuni renale prin
producie excesiv de amoniac la nivelul interstiiului ce determin
activarea complementului cu inflamaie peritubular drept
consecin.
Leziunile renale caracteristice sunt fibroza interstiial, atrofia
tubular, formarea de chisturi renale. Apariia chisturilor renale este
explicat de proliferare celular excesiv stimulat de acidoza
intracelular indus de reducerea potasiului extracelular.
Corecia hipopotasemiei reduce talia chisturilor, fr a influena
ins evoluia ctre insuficien renal cronic.
Afectarea renal n sindromul Sjogren
Sindromul Sjogren este o boal inflamatorie cronic care se exprim prin sindromul
sica ce se instaleaz in urma reducerii secreiei glandulare (lacrimale, salivare), evolund
cu sau fr atingere visceral.
Implicarea renal const intr-un infiltrat inflamator interstiial, urmat de fibroz
interstiial i atrofie tubular. Clinic, aceste modificri se pot manifesta prin:
prezena reteniei azotate asociat unui sediment urinar srac (rareori se asociaz
sindrom glomerular)
diabet nefrogen, sindrom Fanconi, acidoza tubular, hipopotasemie (cu risc de paralizie
muscular, insuficien rcspiratorie)

Anomaliile renale nu sunt specifice. Pentru a putea fi incadrate corect este obligatorie
asocierea cu disfunciile glandulare menionate i cu modificrile histologice - infiltrat
inflamator limfocitar la nivelul glandelor salivare.