Endoscopa ginecolgica:

laparoscopa ginecolgica e
histeroscopa

Dr. Vctor Espinoza Alonzo

Evolucin histrica de la Ciruga
Laparoscpica Ginecolgica

DOGMA: CIRUJANO GRANDE

INCISIN GRANDE

HOY: CIRUGA DE MNIMA INVASIN

UN QUEHACER DIARIO

FUTURO: CIRUGA ROBTICA

 Evolucin histrica de la Ciruga Laparoscpica
Ginecolgica

1966: Hospital American British Cowdray,

Culdoscopia: visualizacin de rganos plvicos.
1974: Introduccin de visor (TELESCOPIO)
quirrgico.
Per: Finales 1988: Primeras cirugas
laparoscpicas.
Hospital Almenara: 1989 Inicio de ciruga
laparoscpica.
Hospital de Polica: 1991 Primeras histerectomas.
 Laparoscopa ginecolgica

La laparoscopia (LPS) es una tcnica que permite la

visin de la cavidad abdominoplvica a travs del
laparoscopio, un instrumento que se introduce por una
pequea incisin y que consta de una fuente de luz
transmitida por una fibra ptica, y una cmara que se
conecta a un monitor de televisin.
La LPS ginecolgica, desde sus primeras aplicaciones
como tcnica diagnstica, ha experimentado un
importante desarrollo, y actualmente es aplicable
prcticamente en todas las intervenciones ginecolgicas,
enmarcada dentro del concepto de ciruga mnimamente
invasiva.
 Equipos que contribuyen en el avance de la
Ciruga Laparoscpica

Bistur armnico
Dispositivos LigaSure
Instrumentos de sutura
Endograpadoras
Equipos de argn
Electrobistur monopolar y bipolar
 Laparoscopa ginecolgica:
Indicaciones.

Esterilizacin tubrica.
Embarazo ectpico (EE).
Masas anexiales.
Endometriosis.
Miomectoma.
Histerectoma.
Ciruga Oncolgica.
Ciruga del suelo plvico
 Laparoscopia ginecolgica: ventajas

Mnima invasin
Magnificacin campo
Menor dolor
Rpida recuperacin
Mejor esttica
 Laparoscopia ginecolgica: desventajas

Visin en 2 dimensiones, prdida de profundidad

(excepcin: Da Vinci)
No permite el uso del tacto
Mayor coste
Cansancio por posicin
 Contraindicaciones Absolutas

Obstruccin intestinal.
Peritonitis.
Hernia diafragmtica.
Hernias de gran volumen.
Enfermedad cardio-respiratoria severa.
Inexperiencia del cirujano.
 Contraindicaciones Relativas

Obesidad mrbida (IMC > 45).

Embarazo intrauterino avanzado.
Enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn).
Grandes masas intra-abdominales.
Ciruga previa.
 Evaluacin preoperatoria

Antes de ingresar a SOP, la paciente debe tener:

Anamnesis y examen fsico completos.

Anlisis de laboratorio: Hemoglobina, grupo sanguneo y

factor Rh, glucosa, creatinina, HIV-Elisa, VDRL, tiempo
de coagulacin y sangra, examen completo de orina.
Rx trax.

Electrocardiograma y riesgo quirrgico.

Ecografa plvica.

Examen de Papanicolau de cuello uterino.

Evaluacin por anestesilogo.

 Evaluacin preoperatoria

Consentimiento informado firmado por la paciente o

representante legal o familiar, que incluya la autorizacin
para una posible laparotoma. Se le debe explicar las
circunstancias en que esto puede ocurrir.
Descartar gestacin intrauterina en estado avanzado.
Depsito de por lo menos 1 unidad de sangre.
 Aspectos generales de la Tcnica
quirrgica

Hemostasia
Diseccin
Extraccin del tejido extirpado.
Lavado plvico.
Prevencin de la formacin de adherencias.
 Enfermedad inflamatoria plvica
indicaciones de ciruga laparoscpica

Ciruga laparoscpica en ginecologa keckstein . Hucke pag 180.

 Enfermedad inflamatoria plvica
indicaciones de ciruga laparoscpica

Ciruga laparoscpica en ginecologa keckstein .

Hucke pag 180.
 Indicaciones de la laparoscopia en la EPI

Diagnstico de EPI

Descartar emergencias quirrgicas, como apendicitis y

abscesos rotos.
Evaluacin de la extensin de la enfermedad, establecer un
pronstico y manejo futuro si el tratamiento inicial falla.
Pacientes con evidencia de abscesos previos.

Tratamiento de abscesos unilaterales para evitar la

diseminacin a la otra trompa y ovario.
 MIOMECTOMA LAPAROSCPICA

INDICACIONES ABSOLUTAS PARA MIOMECTOMA

Hemorragia uterina anormal.
Anemia menor a 10 g/dl asociada a miomatosis.
Dolor asociado a masa plvica con evidencia clnica o
por imagen de mioma.
Mujeres con infertilidad o esterilidad con miomas
mayores de 5 cm en donde se han descartado otros
factores asociados.

Dispareunia asociada con miomatosis.
 MIOMECTOMA LAPAROSCPICA

En las mujeres que por varias razones, desean

conservar su tero, la miomectoma puede ser
utilizada para reducir los sntomas, incluso cuando la
fertilidad no sea una razn.
Evidencia de degeneracin qustica roja asociada a
dolor plvico.
Evidencias de obstruccin de rganos vecinos por
tamao del tumor (urteres, uretra, vejiga, recto).

Rivera Irigon. MIOMECTOMIA. VIAS DE ABORDAJE. TCNICAS. Hospital Costa del Sol. Marbella. 2015.
 1
ETAPAS QUIRRGICAS

1. Identificacin del mioma

2. Marcacin con coagulacin bipolar la lnea de corte

3. Mioma apoyado con pinza. Coagulacin ya lista (flechas)

 4 5 6

4 y 5. Reseccin de la capa externa.

6. Traccin del mioma con pinza de aprehensin

7 8 9

7. Diseccin del mioma y hemostasia de vasos con bipolar

8. Sutura del miometrio en 2 planos continua
9. Aspecto final de la sutura del segundo plano seromuscular
 INDICACIONES ESPECFICAS DE LA
MIOMECTOMA POR LAPAROSCOPA

Tiempos estimados menores de 3 horas.

Sangrado menor a 400ml.

Miomas de menos de 8cm subserosos, intramulares

o intraligamentarios.
Menos de 3 tumores que en total midan menos de
12cm.

Rivera Irigon. MIOMECTOMIA. VIAS DE ABORDAJE. TCNICAS. Hospital Costa del

Sol. Marbella. 2015.
 HISTERECTOMA LAPAROSCPICA

INDICACIONES
Patologa Benigna
Miomatosis
Adenomiosis
Hiperplasia endometrial
Endometriosis
Hemorragia uterina anormal
Dolor plvico crnico en relacin a adherencias, secundarias a
EPI
Patologa Maligna
Ca CU
Ca de endometrio
Ca de ovario
 HISTERECTOMIA LAPAROSCPICA

VENTAJAS
Mejor visualizacin
Menor traumatismo tisular y reducida formacin de
adherencias
Menor agresin para las pacientes
Menor dolor
Menor traumatismo adherencigeno
Menor tiempo de recuperacin
Disminuye el tiempo de hospitalizacin
Deambulacin temprana postoperatoria: Reduce
neumona, tromboflebitis, leo paraltico, neo formacin
de adherencias, etc.
 Esterilizacin tubrica por laparoscopa

Tcnicas: se agrupan en 3 tipos:

Quirrgico: laparoscopa y laparotoma.
No quirrgico: endoscpico transcervical.

Es importante evitar el riesgo de embarazo oculto

(debe realizarse en fase menstrual o proliferativa del
ciclo en no usuarias de anticoncepcin). Se
recomienda bHCGel da del procedimiento.
Electrocoagulacin, anillo de Filshie, clip de Hulkay
anillo de Yoon.
Esterilizacin tubrica por laparoscopa
Complicaciones de la ciruga laparoscpica
ginecolgica

A) LESIONES DURANTE LA INSUFLACION DE CO2:

Insuflacin Extra peritoneal de CO2: introduccin
defectuosa de aguja de Veress, penetracin
insuficiente de la pared abdominal, incorrecta
inclinacin.
Perforacin de vscera hueca: estmago, intestino,
vejiga
Lesiones vasculares
 Complicaciones de la ciruga laparoscpica
ginecolgica

B) LESIONES PROVOCADAS POR TROCARES

Lesiones vasculares: aorta, cava, mesentricas. Mas
frecuente en pacientes delgadas y nias. Es
imprescindible buena distensin abdominal,
introduccin de trocar en posicin horizontal y
levantando pared abdominal.
Lesiones intestinales: grueso, delgado
Lesiones vesicales, aparicin posterior de hernias
 Complicaciones de la ciruga laparoscpica
ginecolgica

C. LESIONES DURANTE CIRUGIA

LAPAROSCOPICA: lesiones vasculares, lesiones
intestinales, lesiones vesicales, ureterales, rotura
capsular de cncer de ovario, lesiones y accidentes en
la extraccin de la pieza operatoria.
 COMPLICACIONES

LESIONES DE VASOS DE LA PARED

Signo de la lesin vascular es la visualizacin de la salida de

sangre de la cnula del tocar luego de la puncin.
La hemorragia es mnimo desaparecer espontneamente ,
pero debido a la presin intraabdominal y la compresin
ejercida por el tipo de trocar no sangre y al retirar el
instrumento al finalizar la operacin el sangrado aparece
de nuevo. Lo que nos llevara a un shock hipovolmico.
Al extrae los trocares debe ser bajo visualizacin directa
Tratamiento punto transfixiante y se retira a la 24 h.
 COMPLICACIONES

LESIONES DE LOS VASOS DE LA PARED

PELVICA
La direccin de la puncin es al fondo uterino.
Puncin medial en la parte bajo del abdomen suele
efectuarse con grandes trocares que separan el
peritoneo de la pared abdominal en forma de carpa
siendo difcil de perforar. Introducir el trocar en
forma de rosca eleva el riesgo de lesiones del tero,
intestino y vasos de la pared pelviana.
 COMPLICACIONES: LESIONES DE LA
VEJIGA
Es frecuente en caso de introduccin demasiado
caudal con paciente con vejiga llena o que tienen
cirugas previas en abdomen inferior.
En la liberacin de adherencias que comprometen la
vejiga o durante la diseccin del espacio de Retzius
en el campo de la colposuspensin.
La lesin durante la operacin se reconoce por la
salida de una solucin clara a travs de las cnula del
trocar, por la orina tenida de sangre o por el
burbujeo de la bolsa de drenaje de la sonda.
 COMPLICACIONES: LESIONES DE LA
VEJIGA

A veces la lesin pasa inadvertida y se diagnostica

ms tarde por la formacin de una fstula
vesicouterina o vesicoperitoneal. En el posoperatorio
se observa la salida de una secrecin clara de origen
incierto a travs del abdomen deben determinarse
los niveles de creatinina y urea .
 COMPLICACIONES: LESIONES DE LOS
URTERES

Por lesiones trmicas por diseccin en las cercana

del urter con la consiguiente necrosis secundaria de
la pared y formacin de fstulas o estenosis.
La lesin del urter ocurre principalmente en la
parte superior de la pelvis menor durante la ectoma
laparoscpia de un ovario adherido a la pared
(endometriosis, post inflamatorio, posquirrgico).
 COMPLICACIONES: LESIONES DE LOS
URTERES

En la parte baja de pelvis menor el riesgo es durante

anexectomia por histerectoma vaginal,
histerectoma vaginal asistida, tratamiento de
endometriosis y al cortar ligamento uterosacro en el
dolor crnico.
Diagnstico: en el intraoperatorio difcil reconocer.
Apoyo en ecografa renal, un urograma intravenoso,
tomografa computarizada con contraste y una
cistoscopia con ureterografa retrograda.
 COMPLICACIONES: LESIONES DE LOS
URTERES

Las lesiones uretrales ocurren cuando no se dispone de

una buena visualizacin de campo o cuando el cirujano
no sabe dnde est en regiones anexas al urter.
TRATAMIENTO:
El tratamiento se debe hace junto con urlogo.
Segn la magnitud puede ser anastomosis
terminoterminal realiza una ureteroneocistostoma o
una ureterostomia transversal. Otros colocacin de
sonda transvesical.
COMPLICACIONES:LESIN INTESTINAL

La lesin del intestino grueso del rectosigmoide el que se

encuentra adherido al anexo izquierdo o tero. Se puede
dar en la liberacin de adherencias.
Las lesiones mecnicas del intestino se reconocen
directamente durante la operacin o bien se tornan
evidentes en el posoperatorio inmediato. Las lesiones
trmicas pueden pasar inadvertidas en el acto
quirurgicoy ser diagnosticas clnicamentes luego de
algunos das.
Para evitar lesiones intestinales poco visibles con
adherencias emplear con cuidado los instrumentos y no
traccionar fuerte.
COMPLICACIONES:LESIN INTESTINAL

Lesiones intestinales producidas mecnicamente, se

reconocen en el intraoperatorio o post operatorio
inmediato; las lesiones trmicas pueden pasar
inadvertidas durante acto quirrgico y ser
diagnosticadas despus de varios das.
Lesiones mecnicas se pueden ser suturadas
laparoscpicamente, mientras que las trmicas
puede ser necesario reseccin.
Se ocasionan sobre todo por adhesilisis
 Histeroscopa

La histeroscopa es una prueba que se realiza

siempre bajo visin endoscpica por vdeo, por lo
que las caractersticas tcnicas de la fuente de luz
influyen en gran medida en la calidad de la imagen.

La histeroscopa quirrgica es una tcnica empleada

en ginecologa para realizar cirugas menores, como
la extraccin de pequeos plipos endoteliales, o
miomas submucosos pediculados.
 Visin de un plipo por Histeroscopa

Miomectoma laparoscpica

Visin de 2 miomas y 1 plipo

 Indicaciones de histeroscopa
diagnstica

Hemorragia uterina anormal

Alteraciones del ciclo menstrual
Esterilidad e infertilidad
Sospecha de malformaciones uterinas
Localizacin de cuerpos extraos
Diagnstico de carcinoma de endometrio y endocrvix
Diagnstico diferencial de lesiones intracavitarias
benignas
Diagnstico y seguimiento de enfermedad trofoblstica
 Indicaciones histeroscopa quirrgica

Biopsias dirigidas
Exresis de pequeos plipos
Extraccin de DIU
Exresis de adherencias simples
Esterilizacin tubrica
Miomectomas
Extraccin de grandes plipos
Reseccin endometrial
Septoplastas
 Contraindicaciones

1. Fase aguda de una infeccin plvica

2.Tamao uterino superior a 12 cm.
3.Sangrado uterino excesivo.
4.Cncer cervical.
5.Gestacin
6.Perforacin uterina reciente.
7.Imposibilidad de recibir anestesia
 Histeroscopa: Complicaciones

Esta tcnica es una de las que presenta menos

complicaciones. La tasa de complicaciones es muy
pequea y el posoperatorio, bien tolerado, pudiendo
la paciente ser dada de alta a las pocas horas. Si la
absorcin de glicina por la paciente es superior a
1000 ml detendremos la intervencin y solicitaremos
una natremia. No se aconseja la utilizacin
sistemtica de profilaxis heparnica.
GRACIAS