DATOS DE FILIACIN

O Nombres y Apellidos : Raul

O Edad : 19 aos
O Lugar de nacimiento : Lima
O Fecha de Nacimiento : 23/09/98
O Grado de instruccin : Superior Incompleta
O Estado civil : Soltero
O Religin : No profesa
O Nmero de hermanos : 01
O Lugar de hermanos : 1er lugar
O Lugar de Residencia : Ancon
O Fechas de Evaluacin : 22/09/2017,18/10/2017
26/10/2016, 09/11/2017
 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude a consulta y refiere que : Hace dos meses cuando dej la
universidad comenc a tener pensamientos de matar a mi familia y a mi
mismo, lo que me causaba, sentimientos de culpa y tristeza que no puedo
controlar. Refiere tambin que estos sentimientos y pensamientos se han
agudizado en este ltimo mes por lo que prefiero estar en mi casa y no salir
con nadie y la verdad no me importa mucho hacer amigos.

Ral comenta: Hace poco mi mam me matricul en un curso de baile, pero

lo dej porque me aburr y no me gustaba sudar mucho, todo lo que
comienzo no lo termino y no se que har mas adelante, no espero mucho de
mi, ltimamente solo quiero estar en mi cuarto, siento que no puedo decirles
a mis padres porque tengo miedo que se preocupen o que me suceda lo
mismo que a mi hermano.
ltimamente no tengo sueo, y me refugio en la computadora, estoy
ah toda la noche cuando no puedo dormir, no tengo hambre y solo
como porque en fin tengo que comer pero si no, no como nada.

Siento que he perdido confianza en m mismo, no me siento capaz de

lograr algo en mi vida y no tomo iniciativa, me irrito con facilidad con
las personas que me rodean, me duele la cabeza, estoy la mayor parte
del tiempo de mal humor y no siento que tenga alguna motivacin.
 TCNICA: OBSERVACIN
SIGNOS

Tez triguea Postura semi encorvada

Facie de tristeza
Cabello corto y negro
Tono de voz bajo
O Estatura promedio
Evita contacto visual
O Contextura promedio

O Primeras entrevistas alio

personal inadecuado
 TCNICA: ENTREVISTA
SNTOMAS Sentimiento de culpa
O Tristeza patolgica
Baja autoestima
O Anhedonia
O Abulia
Alteracin del apetito

O Ideas de castigo Alteracin de la atencin

O Sentimiento de Cefaleas
desvalorizacin
Mal humor
O Insomnio
Irritabilidad
 INSTRUMENTOS
UTILIZADOS
O Anamnesis Psicolgica

O Test de la La Persona Bajo La Lluvia

O Inventario Clnico Multiaxial de Millon II

O Test de Ansiedad y Depresin de Zung

O Test Visomotor de Bender

O Inventario de la Inteligencia Emocional de Baron

O Test de matrices progresivas de Raven

 HISTORIA PERSONAL
Condiciones
Parto normal a los 9 meses de
de embarazo, sin complicaciones
Nacimiento

Lactancia: 8 meses
Desarrollo del habla: A los 11 meses
Etapa Post dijo su primera palabra, a los 1 ao
Natal seis meses ya realizaba frases cortas.
Camin: 1 ao 3 meses
Control de esfnteres: 2 aos
 HISTORIA PERSONAL

Vive junto a sus padres y

hermano menor.
Desde los 6 aos su padre
Infancia y comienza a beber alcohol de
Niez manera excesiva.
Se mostraba introvertido y
callado.
 HISTORIA PERSONAL

Estableci una relacin muy cercana

con la madre.
La relacin con el padre se torna
distante.
Adolescencia
No era muy sociable, tena un crculo
muy pequeo de amigos.
Se mostraba retrado, siempre seguia o
hacia lo que sus compaeros decian.
 HISTORIA PERSONAL

Alumna promedio en primaria; en

secundaria tuvo inconvenientes
con matemticas.
Escolaridad Acabo la carrera de
Administracin en el ao 2014.
En la universidad form un grupo
pequeo de amigas.
 HISTORIA PERSONAL

Primer y nico
enamorado : 23
Desarrollo
Psicosexual aos.
Primera relacin
sexual: 23 aos.
 ESTRUCTURA FAMILIAR
Parentesco Nombre Edad Residencia Ocupacin Caractersticas
Padre Alegre
Preocupado
Responsable

Madre Solidaria
Sociable
Responsable
Tolerante
Comprensiva

Alegre
Divertida
Cariosa
Emptica
Responsable
 EXAMEN MENTAL
Aparenta su edad cronolgica, las primeras
PORTE, entrevistas se presenta un poco
desarreglado, posteriormente fue mejorando
COMPORTAMIENTO su alio personal. Muestra actitud
Y ACTITUD colaboradora durante todo el proceso de
evaluacin y entrevistas.

CONCIENCIA Y Lcida, orientada en las tres esferas teniendo

ORIENTACIN nocin del tiempo actual, del ambiente donde
se encuentra y de su persona.

La atencin sostenida y focaliza se encuentran

ATENCIN lentificadas, lo cual puede dificultar su capacidad de
concentracin.
 EXAMEN MENTAL
Coherente, con un tono de voz
LENGUAJE bajo.

Estado emocional
AFECTIVIDAD predominantemente triste y
melanclico.

PERCEPCIN Se encuentra conservada.

 EXAMEN MENTAL

SUEO No presenta alteraciones.

PENSAMIENTO De contenido depresivo, ideas

de suicidio, castigo y culpa.

CONCIENCIA
Manifiesta conciencia de su
DE estado actual de salud.
ENFERMEDAD
 TEST PSICOLGICOS
INVENTARIO DE
DEPRESIN DE BECK Depresin Moderada

INVENTARIO DE Ansiedad estado por encima del

ANSIEDAD ESTADO-
RASGO DE STAI Promedio

TEST DE LA FIGURA Introvertida, egocentrista, pobre

HUMANA DE KAREN
MACHOVER autoconcepto, desvalorizacin.

INVENTARIO CLNICO Rasgos evitativos, dependiente y

MULTIAXIAL DE
MILLON II autoderrotistas.
CRITERIO CLNICO
Episodio depresivo moderado, con ideas
suicidas.
Introvertida, desvalorizacin, baja autoestima,
represin de emociones.
Rasgos evitativos
CRITERIO y autoderrotista.
PSICOMTRICO
Ansiedad estado en nivel por encima del
promedio.
Episodio depresivo moderado.
Rasgos evitativos, dependientes y
autoderrotistas.
Introvertida, egocentrica, pobre autoconcepto
de s misma, sentimiento de inferioridad.
 DIAGNSTICO

F32.1 EPISODIO DEPRESIVO MODERADO

 Muy bsico, simplemente
se discrimina si el paciente
Funcional presenta un trastorno o
Nivel Familiar esta simulando.
Funcional
Genrico
Se presume el Nosogrfico
diagnostico pero
no tiene los
elementos Cognitivo
suficientes para Presuntivo
sustentarlo . Identificacin de la
Etiolgico causa o causas de
Diferencia un Diagnsticos la enfermedad.
trastorno de otro
Diferencial
con manifestaciones
similares.
Multiaxial 1. Trastornos
mentales y del
Sindrmico comportamiento
2. Trastornos de la
personalidad y
Retardo Mental.
S. Depresivo
S. Maniaco
Conductual Descriptivo 3. Enfermedades
Medias
S. Ansioso Neuropsicolgico 4. Problemas
psicosociales
S. Esquizofrnico 5. Evaluacin Global
Antecedente Describe las
S. Psictico
conductas o
S. Delusivo
variables
Comportamiento identificadas
,destacando
Consecuencia tanto las
habilidades como
las debilidades .