Sunteți pe pagina 1din 79

BOALA DIAREIC ACUT

Noiembrie 2008
Definiie
Diareea = perturbare temporar a mecanismelor de secreie i/sau
absorbie intestinal a apei i electroliilor, manifestat clinic prin
evacuarea accelerat a coninutului intestinal cu apariia de scaune
frecvente, abundente, apoase.

Boala diareic acut prezint urmatoarele caractere definitorii:


creterea brusc a numrului de scaune;
consistena sczut a scaunelor (pn la lichid);
modificarea brusc a scaunelor n 1-2 zile;
asocierea altor manifestri clinice ca: grea, vrsturi,
inapeten, meteorism abdominal;
semne de deshidratare variabile pn la severe, acidoz, com,
colaps.
DEFINITIE

CRESTEREA DE VOLUM A SCAUNELOR PESTE


VALOAREA NORMALA DE APROXIMATIV 10 ml/Kgc/ZI
CONSECINTA DIMINUARII NETE A ABSORBTIEI
APEI SI ELECTROLITILOR DIN LUMENUL
INTESTINAL, LA CARE SE ADAUGA CRESTEREA
FRECVENTEI MISCARILOR PERISTALTICE INTRE 4-
5 PANA LA 20 ORI/ZI.
VOLUMUL DE APA CARE AJUNGE IN COLON
DEPASESTE CAPACITATEA DE REABSORBTIE A
ACESTUIA.
Epidemiologie
Boal cu morbiditate crescut i cu impact n sntatea
public.
La nivelul anului 2007, boala diareic era raportat ca a
treia cauz de mortalitate la nivel mondial la copiii cu
vrste sub 5 ani, responsabil de 17% din totalul
deceselor la aceast grup de vrst, fiind depit
doar de patologia neonatal i infeciile respiratorii
complicate
Cauzele majore ale mortalitii la copilul sub 5 ani
Epidemiologie
Boala are o inciden mare: 3,3 episoade/an de boal diareic la
copiii sub 5 ani i reprezint 20-50% din consultaiile pediatrice.
Morbiditate permanent, cu variaii sezoniere, zonale sau cu
standardul de via.
Sugarii sunt de trei ori mai susceptibili, mucoasa este
permeabil excesiv la ap i cu sensibilitate la variaii osmotice
intraluminale.
Mortalitatea este ridicat de 3-4% n formele severe;
Romnia: diareea acut este a doua cauz de mortalitate
infantil.
Pe plan mondial sunt 3,2 milioane decese anual la copiii 0-5
ani.
Decese neonatale Decese la copii cu vrste ntre 28 zile
4 milioane/an - 5 ani
6,6 milioane/an

Procentul de decese datorate malnutriiei materne i


neonatale sunt nc n studiu Procent de decese datorate infeciei n
prezena malnutriiei

Mortalitatea la copii sub 5 ani, la nivel mondial, corelat cu malnutriia


(WHO, 2007)
Cauze de mortalitate sub 5 ani, pe regiuni geografice
ETIOLOGIE
infecioas:
infecii enterice, inclusiv intoxicaia alimentar;
infecii extraintestinale.
indus de medicamente:
asocierea antibioticelor;
alte medicamente.
alergii alimentare:
alergia la proteinele laptelui de vac;
alergia la proteinele din soia;
alergia alimentar multipl.
tulburri ale proceselor de digestie i absorbie:
intolerana la sucroz-isomaltoz;
intolerana la lactoz.
deficiena n vitamine, oligoelemente i zinc;
ingestia de metale grele: cupru, zinc.
Etiologie
I. Factori favorizani:
de mediu;
constituionali.
II. Factori determinani:
infecioi;
neinfecioi.
Factorii favorizani
Factorii de mediu
condiiile de via, igiena defectuoas
sezonul cald
frecventarea uneori prematur a colectivitilor
contactul cu apa, picnicul n aer liber sau excursiile n natur
animalele de cas
spitalizrile repetate i infeciile nozocomiale
diareea cltorului (travellers diarrhea)
entitate ce apare la persoanele ce cltoresc n zone de endemicitate
mare sau prin sensibilitate legat de anumite obiceiuri alimentare
Distribuia prevalent a anumitor microorganisme n diverse zone ale globului

Zona de interes Agentul patogen


Nespecific E coli enterotoxigenic, Aeromonas, Giardia,
Plesiomonas, Salmonella, Shigella spp
ri tropicale n curs de dezvoltare C perfringens
Africa Entamoeba species, Vibrio cholerae
America Central i de Sud Entamoeba species, V cholerae, E coli
enterotoxigenic
Asia Vibrio cholerae
Australia Yersinia spp
Canada Yersinia spp
Europa Yersinia spp
India Entamoeba spp, Vibrio cholerae
Japonia Vibrio parahaemolyticus
Mexic Aeromonas, Entamoeba, Plesiomonas, i
Yersinia spp
Noua Guinee Clostridium spp
Factorii favorizani
factori constituionali
a) dependeni de vrst:
vrsta mic sub 3 luni
aprare imunitar incomplet
greutate mic la natere (prematuritate)
diateze exudative
toleran digestiv limitat prin labilitatea
funciei digestive i nutritive.
b) bariera de aprare a mucoasei intestinale.
Bariera de aprare a mucoasei intestinale

Componente neimunologice Componente imunologice


aciditatea gastric; limfocitul T intraepitelial CD8;
enzime gastrice pepsina; limfocitul B lamina propria
enzime pancreatice; CD4;
bila oc chimic; limfocite B IgG, IgM, IgA;
peristaltismul intestinal; formaiuni limfoide ale
mucusul intestinal - prima linie intestinului (GALT) cu celule
M (5-10%), cu rol de poart
de aprare a mucoasei
de intrare;
intestinale,
IgA secretorie;
IgE.
Mucus
Dezechilibrul
florei
Viloziti saprofite

Distrugerea
Enterocit
enterocitului

Bariera de mucus de la nivelul intestinului


CAUZE FAVORIZANTE ALE DIAREEI
Cresa Toxiinfectie alimentara

Agenti antimicrobieni DIAREE


Calatorie
Manifestari clinice
Hospitalism - Acute / cronice
Imunodeficienta
- Inflamatorii /noninflamatorii
- Manifestari extraintestinale

- Diagnostic
- Clinic
- Biologic
Factori determinani
A. Infecioi:
enterali: virusuri, bacterii, parazii, fungi
parenterali.
B. Neinfecioi.
Virusuri
Virusuri Frecvena n rile dezvoltate
(%)
Rotavirus 25-40

Calicivirus 1-20

Astrovirus 4-9

Adenovirus 2-4
enteritic
Virus Norwalk-like ?
Bacterii
enteroinvazive: Shigella, Salmonella,
Escherichia coli, Campylobacter jejuni;
enterotoxinice: Escherichia coli, Yersinia
enterocolitica, Vibrio cholerae, Clostridium
perfrigens, stafilococ auriu;
endotoxinice: Salmonella typhi, Yersinia
enterocolitica, Escherichia coli.
Bacterii

Mecanism Mecanism Mecanism Mecanism prin


invaziv citotoxic toxigenic aderen
(aciune direct)
Shigella Shigella Shigella E. coli
enteropatogen
Salmonella E. coli E. coli E coli
enteropatogen enterotoxigen enterohemoragic
Y. enterocolitica E coli Y. enterocolitica
enterohemoragic

Campylobacter Cl. difficile P. aeruginosa

E. coli V. cholerae
enteroinvaziv
Parazii
protozoare: Giardia lamblia (20-50%),
Cryptosporidium, Entamoeba hystolitica;
helmini: trichocefal, ascaris;
fungi: candida albicans.
Cauze neinfecioase
Greeli alimentare:
cantitative: foamea, supraalimentaia;
calitative: diluii necorespunztoare diversificare incorect,
alimente necorespunztoare calitativ.
Factori medicamentoi: antibiotice oral (ampicilina,
tetraciclina), laxative, preparate de fier.
Factori alergeni: intolerana la proteina laptelui de vac
(IPLV), ou, soia.
Malnutriie prin atrofie vilozitar, deficite imune.
Deficiena n vitamine/oligoelemente deficit de zinc.
Ingestia de metale grele Co, Zn.
Tulburarea proceselor de digestie i absorbie:
intolerana la sucroz-isomaltoz;
intolerana la lactoz.
PATOGENIE
Diareea reprezint de cele mai multe ori un rspuns
protectiv la o varietate de agresiuni.
n mod normal, intestinul are un echilibru dinamic ntre
lichidele absorbite i cele secretate.
Atunci cnd ageni infecioi, toxine sau alte substane
sunt prezente n intestin, secreia fluidelor i
peristaltismul sunt stimulate pentru a expulza
elementele perturbatoare, astfel aprnd diareea.
Mecanismele diareei cu germeni enterotoxinici

Vibrio cholerae
Escherichia coli enterotoxigen (ETEC)

Germenii colonizeaz epiteliul, ader la


mucoasa intestinal (fr alterare histologic),
secret enterotoxina, care produce diaree prin
pierdere de ap i electrolii.
Modul de aciune a toxinei holerice
Vibrio cholerae colonize the surface of HEp-2 human carcinoma cells. As more bacteria adhere to the host cell
surface and secrete cholera toxin, th host cells begin to pump out water and salt due to constitutive activation of
adenylyl cyclase. In the intesine, the water is pumped into the intestinal lumen, resulting in watery diarrhea. Speeded
up 300X.
--Julie Theriot & Claudette Gardel
Mecanismul diareei prin germeni enteroinvazivi

a. Mecanismul enteroinvaziv intraepitelial

de tip dizentiform este determinat de Shigella i


Escherichia coli enteroinvaziv (EIEC).

INVAZIE MECANISM
(sindrom dizenteric) ENTEROTOXINIC
1. Invazia (sindromul dizenteric)
Germenii, dup infecie, prolifereaz n lumenul intestinal i n
colon.
Ulterior, germenii ader la mucoasa intestinal (colon):
chemotaxie, adeziune specific sau structuri specifice (fimbrii sau
pili), unde se multiplic i distrug epiteliul.
Invazia - endocitoz la polul apical.
Vacuola de endocitoz se rupe, elibereaz bacterii care se
multiplic n citoplasm i provoac moartea celulei.
Infecia se insotete rapid de un sindrom inflamator i se
rspndete printr-un proces de invazie intracelular, ajungnd la
constituirea unui focar de supuraie.
Shigella i E. coli enteroinvaziv invadeaz mucoasa i distrug
masiv enterocitele. Apar scaune cu mucus, snge i celule
necrozate.
Leziunile distructive au loc la nivelul colonului descendent, rect,
sigmoid i apar datorit enzimelor litice i afluxului de leucocite.
Ca urmare, apar scaune caracteristice.
Mecanismul diareei prin germeni enteroinvazivi

2) Mecanismul enterotoxinic

1. Shiga-toxina se compune
dintr-o subunitate catalitic A1
i 5 subuniti B, care se leag
de receptorul celular.
2. Subunitatea A este
internalizat n endosom.
3. n fago-lizozom, o proteoliz
parial ajunge la eliberarea
intracelular de N-glicozidaz
activ.
4. N-glicozidaza activ blocheaz
sinteza proteic la nivelul
subunitii 60s a ribozomilor,
ajungnd la moarte celular.

Modul de aciune a shiga-toxinei


Mecanismul enteroinvaziv profund

Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia


enterocolitica
Mecanismul diareei virale

Mecanismul diareei produse de rotavirus prin intermediul NSP-4


Mecanismul diareei parazitare

Patogenia infeciei cu Entamoeba hystolitica


Tablou clinic
Debutul
Acut: diaree, vrsturi, febr
Cu prodrom:
modificri de comportament, anorexie,
agitaie, eritem fesier, vrsturi alimentare
spontane sau provocate, stagnare n greutate,
durere abdominal spontan sau provocat,
meteorism abdominal.
Tablou clinic
Perioada de stare
modificarea strii generale
febr inconstant (dat de infecie sau de sete)
scaune diareice 5-10/zi, apoase, mucogrunjoase, cu
aspect nedigerat, verzui cu mucus, emise n jet, fetide.
Vrsturile - la debut sau n evoluie, accentund
dezechilibrele hidroelectrolitice.
Colicile abdominale se manifest prin ipt, frecarea
clcielor.
Mai pot aprea tenesme rectale, meteorism abdominal
(semn de gravitate, parez intestinal), scdere n
greutate (deshidratare), scderea rezistenei la infecii.
Aspecte clinice ale sindromului de deshidratare

deshidratare uoar:
scdere ponderal pn la 5%;
semne de deshidratare absente; uneori sete,
mucoase uscate;

deshidratare medie:
- scdere ponderal de 5-10%;
- semne clinice de deshidratare:
extracelular: pliu cutanat lene sau persistent,
globi oculari hipotoni, fontanela anterioar
deprimat, tegumente uscate, marmorate, oligo- sau
anurie;
intracelular: - sete vie, febr, semne
neurologice (agitaie, convulsii), uscciunea mucoaselor,
spatula ader pe limb;
Aspecte clinice ale sindromului de deshidratare

deshidratare sever:
scdere ponderal peste 10%;
semne de deshidratare extracelular sau intracelular
sau mixt;
semne de colaps: tahicardie, puls mic filiform, TA
sczut, tulburri de circulaie capilar (timp de
recolorare prelungit), hipo- sau hipertensiune;
tulburri neurologice: apatic, somnolent, modificri ale
reflexelor.
Forma clinic SDA uoar SDA medie SDA sever
Semne de fr semne de cu semne de
deshidratare sever
deshidratare deshidratare deshidratare
bun agitaie letargie
Stare general agitaie iritabil incontient
iritabil iritabil moale
foarte nfundai
Ochi normali nfundai
uscai
Lacrimi prezente absente absente
Gur/limb umed uscat foarte uscat
fr sete sete bea cu dificultate
Sete
bea normal bea avid sau nu poate bea
Piele elasticitate normal pliu lene pliu foarte lene
Deficit lichide 50 ml/kg 50-100 ml/kg >100 ml/kg
% pierdere n
< 5% 5-10% > 10%
greutate
Examene de laborator
A. Aprecierea gravitii SDA
hemograma (Ht apreciaz starea de deshidratare);
urina;
proteine totale;
reactani de faz acut:;
acid lactic n snge;
uree, creatinin;
glicemie;
calcemie;
PVC;
EKG;
examen F.O.;
EEG;
parametrii ASTRUP;
ionograma: Na, K, Ca, Mg.
Modificrile ionice i acido-bazice
acidoza n BDA forma medie i sever,
cu dispnee sine materia;
alcaloza n caz de vrsturi intense;
hiper- / hipopotasemie;
hiper- / hipocalcemie;
hiper- / hipomagneziemie;
natremie variabil.
Deshidratare izonatremic
Na = 130-150 mEq/l;
cea mai frecvent form de deshidratare din
BDA;
deshidratare din sectorul extracelular;
lichidele pierdute pe cale digestiv au
osmolaritate similar mediului intern.
Deshidratare hiponatremic (hipoton)
Na sub 130 mEq/l;
deshidratare extracelular accentuat sau semne
de deshidratare extracelular sever plus
hiperhidratare intracelular;
Tablou clinic:
absena setei, cu sau fr febr;
diurez pstrat (hiponatremia determin inhibiia
ADH);
colaps hipovolemic precoce, sever;
semne neurologice: com, convulsii.
Deshidratare hipernatremic (hiperton)
Na peste 150 mEq/l;
deshidratarea intracelular i extracelular manifestate prin
semne de deshidratare extracelular minim i semne
neurologice precoce.
Tablou clinic:
- sete vie (hiperosmolaritate);
- febr;
- hipernatremia crete ADH;
- colaps instalat tardiv;
- scdere ponderal;
- semne neurologice precoce i severe: convulsii,
hipertonii, hiperexcitabilitate, com.
Diagnostic pozitiv
hemoleucograma (leucocitoz, polinucleoza
sugereaz o etiologie bacterian);
examenul scaunului:
examenul macroscopic al scaunului (volum, culoare,
consisten, snge, mucus);
coprocitograma:
leucocite > 5-10/cmp (dovada infeciei cu germeni
enteroinvazivi);
evideniere germeni, forme chistice sau parazii
coprocultura + antibiograma (40-50% din cazuri rmn
neetichetate etiologic);
examen coproparazitologic pentru etiologia parazitar;
test ELISA pentru rotavirus (kit Rotazim);
pH, osmolaritate, substane reductoare pH<5,5 n intolerana
la dizaharide;
pH alcalin indic etiologie bacterian.
Diagnostic diferenial
examen ORL;
examen urin, urocultur;
examen LCR;
hemocultur.
Diagnostic diferenial
1. False diarei: - diareea tranzitorie a nou-nscutului;
- diareea postprandial;
- diaree de foame a sugarului malnutrit.
2. Diaree din infecii - enterale: virale (frecvente);
bacteriene, parazitare;
- extradigestive (parenterale): infecii de tract urinar,
pneumonie, otit medie acut supurat, meningit,
hepatit viral.
3. Diaree din boli chirurgicale: apendicit, peritonit,
invaginaie intestinal, sindrom de intestin scurt.
Diagnostic diferenial
4. Diaree din boli sistemice: endocrinopatii, diabet,
hipertiroidism, hiperplazie congenital de suprarenal,
boal Addison, imunodeficiene, hipoparatiroidism.
5. Diaree de antibiotice: tratament cu antibiotice, colit
pseudomembranoas (rar).
6. Diaree datorat perturbrilor dietetice: alergie
alimentar, intoleran la lapte de vac la debut,
intoleran la dizaharide.
7. Diaree din sindroamele de malabsorbie: fibroz
chistic, boal celiac.
8. Diaree din boli intestinale inflamatorii: colit
ulceroas, boal Crohn, enterocolita din boala
Hirschprung (la sugar).
9. Diaree idiopatic: sindrom de intestin iritabil.
Forme clinice
dup gradul de deshidratare
Diaree acut form uoar: scdere n greutate < 5%,
fr semne clinice de deshidratare; stare general bun,
agitat, iritabil; ochi normal umectai, lacrimi prezente;
gura/limba umede; bea normal, fr sete; elasticitate
normal a tegumentelor; deficit lichidian apreciat la 50
ml/kg.
Diaree acut form medie (scdere ponderal 5-10%):
cu semne de deshidratare, fr colaps; scdere n
greutate 5-10%; stare general influenat agitat,
iritabil; ochi nfundai n orbite, lacrimi absente;
gura/limba uscate; sete vie, bea cu aviditate; pliu cutanat
lene; deficit lichidian apreciat la 50-100 ml/kg; respiraie
acidotic.
Forme clinice
dup gradul de deshidratare
c. Diaree acut grav (scdere ponderal >10%):
deshidratare sever > 10% cu colaps
hipovolemic; status neurologic alterat cu
colaps; letargie, incontient, moale; ochi
nfundai n orbite, uscai, lacrimi absente;
gura/limba foarte uscate; bea cu dificultate sau
nu poate bea; pliu foarte lene; respiraie
acidotic; semne de colaps cardio-vascular;
extremiti reci; timp de recolorare mai mare
de 2 secunde.
Forme clinice etiologice
Diareea viral
50% din diareile sub 18 luni
Etiologia este reprezentat de:
Rotavirus, care reprezint 30-60% din episoadele de diaree
acut; este o cauz major a BDA la sugarii i copii sub 2
ani; reprezint 30-60% din diareea acut ntre 6-24 luni.
Adenovirus enteric 40, 41 provoac BDA sub 2 ani i
reprezint 5-10% ca frecven; se caracterizeaz printr-o
durat mai lung a sindromului diareic (aproximativ 10 zile).
virus Norwalk, ce provoac diaree la copiii peste 4 ani i
aduli; predomin vrsturile, iar virusul poate produce
epidemii hidrice.
Astrovirus, care determin un tablou clinic asemntor
rotavirusului.
Diareea viral
Patogenie
Mecanismul diareei n infecia cu rotavirus este mixt:
de origine invaziv i de origine secretorie.
Mecanismul invaziv: rotavirusul cu tropism pentru
enterocitele mature ale vilozitilor intestinale va adera la
acestea cu replicare intraepitelial determinnd:
leziuni vilozitare importante;
atrofii vilozitare n plaje ntinse de la minim la moderat;
distrucii celulare la vrful vilozitilor scade suprafaa cu
scderea capacitii de absorbie a mucoasei.
Mecanismul secretor este produs prin enterotoxina viral
NSP4 sintetizat de rotavirus (prima enterotoxin viral pus
n eviden), acionnd pe calea AMPc.
Diareea viral
Consecinte: scderea capacitii de
absorbie i accentuarea celei secretorii,
care se traduc prin diaree apoas.
Scade activitatea dizaharidazelor, care va
induce intoleran la dizaharide i crete
permeabilitatea pentru proteine, care va
induce intolerane secundare.
Diareea viral
Tablou clinic
Incubaia bolii este de 2-3 zile.
Debut i perioad de stare. Debutul este acut, cu grea,
anorexie, vrsturi (100%) care preced diareea, febr
moderat (75%), diaree apoas cu grade variate de
deshidratare, dureri abdominale.
Evoluia este n general benign, autolimitat (7- 10 zile),
cu mortalitate redus, imunitate durabil.
Examene paraclinice n sprijinul diagnosticului sunt:
coprocultura, coprocitograma negative; test ELISA
(Rotazyme) pozitiv; pot aprea dezechilibre electrolitice
prin deshidratare.
Profilaxia se realizeaz prin vaccinarea antirotavirus
(vaccin Rotarix, Rotatecq).
Dizenteria
Etiologie. Germenele patogen este Shigella flexneri,
sonnei, boydii.
Boala are o gravitate constant la sugar de vrst mic.
Doza infectant este mic: 102-103. Acioneaz prin invazie
superficial a colonului cu multiplicarea germenilor, necroz,
ulceraii (sindrom dizenteriform) i prin mecanism secretor,
datorit enterotoxinelor (diaree secretorie).
Tablou clinic
Debut brutal cu: febr (40C), agitaie, convulsii, diaree
apoas. Perioada de stare este caracterizat prin tenesme,
scaune mucopiosanguinolente, dureri abdominale pn la
aprare muscular, anorexie fr vrsturi sau ileus,
convulsii, meningism, sindrom de deshidratare acut pn la
colaps. Evoluia este de aproximativ 7 zile, cu convalescen
prelungit, putnd duce la MPC.
Dizenteria
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza urmtoarelor
elemente: diaree febril cu scaune cu puroi i snge,
noiune de contagiu, iar n coprocitogram se gsesc
neutrofile nesegmentate/segmentate, cu coprocultur
pozitiv.
Diagnostic diferenial se face cu alte infecii enterale
(E. coli), toxiinfecii alimentare, cu alte infecii grave la
debut (meningita) sau cu invaginaia intestinal (scaune
cu snge).
Complicaiile sunt reprezentate de deshidratare,
acidoz, oc infecios care determin diaree trenant,
malnutriie i grefare de noi infecii.
Enterocolita cu Salmonella
Etiologie. Exist numeroase serotipuri de Salmonella, peste
200, iar doza infectant este 106.
Boala are un mecanism dublu: enteroinvaziv i enterotoxigen.
Invazia germenele cu tropism pentru ileon i colon invadeaz
epiteliul, provocnd distrucie, iar n submucoas determin
reacie inflamatorie n lamina propria, ntregind un sindrom
dizenteriform ca la Shigella
Secreia prin toxine are efect enterotoxigen, care apare n
toxiinfecii alimentare.
Tabloul clinic asociaz febr de tip septic, semne de
gastroenterit cu sindrom dizenteriform, scaune apoase
mucosanguinolente, grea, vrsturi cu abdomen destins de
volum, bradicardie, meningism.
Complicaiile sunt reprezentate de meningit, septicemie,
artrite.
Diareea cu Campylobacter jejuni
Se ntlnete la copii ntre 1-15 ani i reprezint 25% din
etiologia bacterian. Este un germene enteroinvaziv,
produce ulceraii extensive n jejun, ileon, colon.
Mecanisme: - enteroinvaziv - care determin
sindrom dizenteric;
- enterotoxigen care determin diaree
apoas.
Tablou clinic: febr, vrsturi, diaree apoas pn la
sanguinolent, dureri abdominale, rar bacteriemie i
sindrom de deshidratare.
Evoluia este prelungit, uneori recidivant.
Complicaii: sindrom Guillain-Barr, eritem nodos,
artrit reactiv, sindrom Reiter.
Diareea cu Yersinia
enterocolitica
Etiologia este reprezentat de:
Yersinia enterocolitica responsabil de diaree acut;
Yersinia pseudotuberculosis care are un tablou clinic de adenit
mezenteric cu sindrom pseudoapendicular i care determin rareori
diaree.
Mecanism. Yersinia enterocolitica acioneaz prin dou toxine: yst 1 i yst
2, care determin aspect de colit ulceroas sau cel mai des de ileocolit
inflamatorie.
Tablou clinic. Boala are aspect de gastroenterit cu sindrom dizenteriform
la copii sub 2 ani. Bolnavii prezint febr 40C n 40-50% din cazuri.
Durerile abdominale sunt sub form de colici n 20-80% din cazuri. Diareea
apoas apare la 55-98% din cazuri; uneori poate fi mucosanguinolent,
nsoit de febr, vrsturi.
Evoluie. Boala este autolimitat, de obicei la copilul mare. Evoluia poate fi
scurt de 2 zile sau mai lung, de 3-4 sptmni.
Complicaii: pot apare artrit reactiv, eritem nodos, miocardit, anemie
hemolitic.
Indicatii pentru internare in spital
bolnav cu deshidratare de 5% sau peste, cu prini incapabili de a
rehidrata oral copilul la domiciliu;
bolnav care nu tolereaz rehidratarea oral:
refuz;
vrsturi;
ingestie insuficient;
insucces terapeutic
diaree agravat i/sau
deshidratare n ciuda rehidratrii orale;
alte situaii:
diagnostic incert;
potenial de afeciune chirurgical;
copil la risc;
copil iritabil sau toropit;
copil sub 2 luni.
Tratament

A. Tratament dietetic.
B. Tratament medicamentos:
- etiologic;
- patogenic;
- simptomatic.
TRATAMENTUL DIETETIC
AL DIAREEI ACUTE
mijlocul terapeutic cel mai important
clasic cuprinde patru etape:
dieta hidric;
dieta de tranziie
realimentarea;
revenirea la alimentaia anterioar

Astazi, dou etape principale:


dieta hidric sau rehidratarea bolnavului (ORT, oral
rehydration therapy);
realimentarea precoce.
Soluii pentru rehidratare
Soluii pentru rehidratare
Pentru rehidratare oral se folosete soluia
hidroelectrolitic GESOL.
Compoziia GESol recomandat de OMS:
1000 ml ap distilat conin:
NaCl = 3,5g, Na = 90mEq/l sau mOsm/l;
Bicarbonat de Na = 2,5 g;
KCl = 1,5 g;
glucoz = 20 g;
osmolaritate = 311 mmol/l.
Rehidratarea bolnavului
Glucoz Sodiu Clor Potasiu Baze Osmolaritate
mmol/l mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l mOsm/l

Soluia OMS 111 90 90 20 30 311


GESOL

Soluia 74-111 60 25 20 citrat 224


ESPGHAN 10 (200-250)

Rehidralyte 140 75 65 20 30 310

Pedialyte 140 45 35 20 30 250


Infalyte 70 (sirop 50 45 25 34 200
de orez)

Dioralyte 90 60 60 20 citrat 240


10
Modul de rehidratare
Etapa I de rehidratare cu soluie electrolitic (GESol) timp de 4 ore.
SDA uoar (diaree acut simpl) cu deshidratare de 3-5%
Se administreaz GESol 30-50 ml/kg + 10 ml/kg pentru fiecare scaun
sau vrstur ca pierderi ulterioare.
SDA medie (diaree acut medie) cu deshidratare 5-10%
Se administreaz GESol 50-100 ml/kg administrat n cantitate mic i
des n decurs de 4 ore + 10 ml/kg pentru fiecare scaun sau vrstur
aprute ulterior. Soluia GESol se d cu linguria, cnia sau biberonul
la fiecare cteva minute (5 ml la fiecare 1-2 minute).
SDA sever (diaree acut grav) cu deshidratare > 10%
Se administreaz GESol 100 ml/kg n 4 ore per os sau se recurge la
rehidratare i.v.
Modul de rehidratare
A doua etap: urmtoarele 20 ore, care are scopul de
meninere a hidratrii, bolnavului administrndu-i-se
raia de intreinere pentru lichide.
Se administreaz raia de ntreinere, care este
asigurat prin realimentare i soluie electrolitic
(GESol), calculat astfel:
100 ml/kg/zi pentru primele 10 kg;
se adaug 50 ml/kg/zi pentru urmtoarele 10 kg;
se adaug 20 ml/kg/zi pentru urmtoarele kg
rmase.
Realimentarea bolnavului
Diareea acut simpl sau medie

Sugarii alimentai natural


Vor primi n continuare lapte de mam, att n perioada de
rehidratare (primele 4 ore), ct i n perioada de ntreinere a
hidratrii.
Sugari eutrofici alimentai artificial
Realimentarea se face progresiv cu preparatul de lapte administrat
anterior mbolnvirii, n cantiti suficiente pentru asigurarea
necesarului caloric i nutritiv.
Sugarii cu vrsta sub 3 luni, prematuri, malnutrii
Vor primi preparate dietetice de lapte delactozate sau
hipoalergenice.
Realimentarea bolnavului
Diareea acut simpl sau medie
Sugarii diversificai, cu vrsta peste 6 luni, vor primi o diet
normal, nerestrictiv, similar celei anterioare episodului diareic,
evitnd alimentele cu coninut crescut de hidrocarbonate sau
grsimi
La copiii mai mari de 6 luni, diversificai, la care laptele nu mai
este alimentul unic, se poate face realimentarea cu dieta nalt
specific de tip BRAT (B = banan, R = rice (orez), A = apple
(mr), T = tea and toast (ceai i pine prjit)), urmat de brnz
de vaci, carne, ulei vegetal.
Aceast diet istoric este recomandat ca o component
integrant a unei alimentaii echilibrate, nerestrictive, adecvat
vrstei, care s includ: carne, finoase, iaurt, fructe, vegetale.
Realimentarea bolnavului
Diareea acut grav

Realimentarea se face cu preparate dietetice


delactozate sau hidrolizate de proteine, ndeosebi
cnd diareea a avut mecanism enteroinvaziv.
Tratamentul medicamentos
Tratament etiologic
Antibioticele nu se recomand de rutin
indicaii speciale
BDA enteroinvaziv (date clinice, examenul scaunului,
coprocitograma, hemotest); argumente pentru mecanism
invaziv: febr, colici abdominale severe, prezena n scaun de
snge, puroi, hemoragie ocult sau leucocite;
severitatea tabloului clinic (sindrom toxiinfecios, bacteriemie);
sugari mici sub 6 luni;
deficit imun ctigat sau primitiv;
boal diareic acut cu sindrom de deshidratare;
malnutriie gr. II i III cu sindrom de deshidratare
Atitudine dup forma clinic
1. BDA form uoar, sugari eutrofici sau cu MPC gr. I:
nu se recomand tratament antibiotic sau
chimioterapie;
2. BDA form medie infecioas sau cu coproculturi
negative: nu se recomand antibiotice cu spectru larg
(ampicilin, cefalosporine); se folosesc eventual
chimioterapice: trimetoprim-sulfametoxazol timp de 4-6
zile;
3. BDA cu etiologie cunoscut, la care s-au izolat
germeni ca Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile
Infecia cu Salmonella
Are urmtoarele indicaii:
vrst mic copii sub 3 ani, malnutrii;
stare toxic, boli asociate (anemii hemolitice, imunodeficiene, boli
maligne);
formele de boal de tip septicemie, bacteriemii cu Salmonella,
hemocultur pozitiv + febr + diaree glerosanguinolent;
Tratamentul de prim intenie n formele sistemice (salmoneloze
severe) se face cu antibiotice beta-lactamice: Ceftriaxona 50
mg/kg/zi, Cefotaxim 100 mg/kg/zi, Amoxicilina 50-70 mg/kg/zi.
Reevaluare la 48-72 ore: dac febra i diareea persist dup 3 zile
de terapie, se indic quinolone (a doua intenie).
Tratament de a doua intenie: Ciprofloxacin 20 mg/kg/zi, timp de 5
zile.
Subiecii imunocompeteni fr localizare septic la distan vor
primi tratament timp de 14 zile.
Infecia cu Shigella
Antibioterapia este justificat.
De notat c exist rezisten bacterian la
amoxicilin, acid nalidixic.
Pentru suele sensibile se utilizeaz ampicilin
100 mg/kg/zi i.v. sau p.o., timp de 5 zile.
Pentru suele rezistente se folosesc:
Ceftriaxona 50 mg/kg/zi, n 3 prize, 5 zile;
Cefotaxim 100 mg/kg/zi, n 3 prize, 5 zile;
Ciprofloxacin sau Pefloxacin 15 mg/kg/zi,
doz unic (tratament scurt).
Infecia cu Campylobacter jejuni
Se utilizeaz curent macrolide:
Eritromicina 40 mg/kg/zi, timp de 5-7 zile.
Mai pot fi utilizate: Ciprofloxacina 20
mg/kg/zi, aminoglicozide, cefotaxim.
Infecia cu Yersinia enterocolitica
Antibioterapia nu modific durata i
evoluia clinic. n formele severe se
folosesc: cotrimoxazol, cefotaxim,
aminoglicozide.
Infecia cu Clostridium difficile
Tratament profilactic: - antibioterapie oral
din BDA simpl, cu o durat maxim de 5
zile;
- Saccharomyces boulardii.
Tratament curativ:
vancomicin;
metronidazol, quinolone;
antitoxin specific;
albumin, gamaglobuline;
- rehidratare hidroelectrolitic i nutriie
parenteral total (NPT).
Tratament patogenic
Ageni antiperistaltici (Loperamid) nu se recomand n
BDA infecioas la sugar i la copilul mic.
Ageni antisecretori intestinali
Se prefer racecadotril (Hidrasec) inhibitor de
enkefalinaz; doza este 1,5 mg/kg la 8 ore sau 6
mg/kg/zi.
Hidrasec (preparat comercial):
1-9 luni: 1 plic (10 mg) x 3
9-30 luni: 2 plicuri (10 mg) x 3
30 luni-9 ani: 1 plic (30 mg) x 3
> 9 ani: 2 plicuri (30 mg) x 3
Tratamentul poate fi dat pn apare primul scaun
normal, fr a depi 7 zile.
Tratament patogenic
Ageni adsorbani
Diosmectita (Smecta): 0-1 an: 1 plic/zi
1-2 ani: 2 plicuri/zi
peste 3 ani: 3 plicuri/zi
Srurile de bismut i carbonatul de calciu nu se mai
recomand (absorb substane nutritive i antibiotice).
Ageni care modific flora intestinal
Saccharomyces boulardii (Ultralevure, Enterol);
Lactobacillus GG;
Lactobacillus acidophilus omort prin cldur (LacteolFort).
Tratament simptomatic
Tratamentul febrei: Paracetamol 15 mg/kg/zi
la 6 ore sau 60 mg/kg/zi n 4 prize.
Tratamentul vrsturilor: Metoclopramid 0,5
mg/kg/zi (1 fiol = 2 ml = 10 mg; 1 cp = 10 mg;
soluie apoas: 3 picturi = 1 mg; 1 supozitor =
20 mg);
Tratamentul meteorismului abdominal
sond de gaze sau instituirea p.i.v.;
Tratamentul agitaiei: fenobarbital 3-5
mg/kg/zi; diazepam 0,2 mg/kg/zi.
CONDUITA IN DIAREEA ACUTA

DURATA > 1 ZI VINDECARE


NU
SEVERA
RESUTA
DA

COPROCULTURA

COPROCITOGRAMA
LEUCOCITE / PARAZITI

FARA LEUCOCITE LEUCOCITE PARAZITI


LIPSA INFLAMATIEI INFLAMATIE

TERAPIE CULTURA TERAPIE


SIMPTOMATICA SPECIFICA
CAUTARE TOXINE

PARAZITI
Prognostic
Prognosticul pentru boala diareic acut
este n general bun.
Factori de prognostic grav: vrsta mic
(nou-nscut, sugar sub 3 luni), malnutriia,
deficite imune, severitatea infeciei,
instituirea tardiv a tratamentului.
Profilaxia: alimentaie natural n primele
6 luni i respectarea regulilor de igien
personal i alimentar.
E. coli