Sunteți pe pagina 1din 40

Tulburarile de ritm si de

conducere
Anatomia sistemului de conducere
Nodul sinusal
1,5cm/2-3 mm, de-a lungul CT (9/10)
In santul terminal
vasc.: a. NSA din CD (65%) sau CX
(35%)
control vegetativ: simpatic si
parasimpatic

Histologic: diferit de A din jur: nuclei


mari cel mici sarace in miofibrile
Zona parasinusala: cell adiacente CT
cu str intermediara
Anatomia sistemului de conducere

Conducerea intraatriala dr: Cai de conducere preferentiale -

Gray`s anatomy
Anatomia sistemului de conducere
Conducerea interatriala:

Fasciculul Bachmann
SIA
caile inferioare

Platonov. Europace 2007


Anatomia sistemului de conducere
Nodul atrio-ventricular

Portiunea compacta
6/3/2 mm in AD la nivel SIA, triunghi Koch
vasc.: a. NAV 80% din RCA 20% din Cx
Histo: subtiri palide la coloratia uzuala

Extensii in AS AD FO
Zone tranzitionale (fibre atrio- OSC
nodala, cai de intrare in NAV)

control vegetativ: simpatic si parasimpatic


Vascularizatia: A NAV din IVP
Anatomia sistemului de conducere
Fasciculul His
10/2 mm pe marginea inf a septului membranos
singura legatura normala intre A-V
se imparte clasic in 2 rr.
vasc. duala: a. NAV, r. din IVA
Histo: fibre lungi sarace in miofibrile , paralele, separate de septuri
control vegetativ simpatic

R dr si stg si reteaua Purkinje: izolate de miocardul din jur


R dr bine individualizat R stg se imparta rapid
Potentialul de actiune in diferite
zone si relatia temporala.
Mecanismele traversarii
membranei
Pompe exchangeri

Na-Ca exchanger:
Rol principal: mentine Ca intra la nivel normal
Electrogen, posibil in ambele directii
La N: 3 Na in -1 Ca out :e depolarizant

Na-K ATP-aza
Rol principal: mentine gradientele electrice
Electrogen, unidirectional
2K in -3Na out : e repolarizant
Potentialul de actiune cel His-Purkinje
Potentialul de actiune in diferite zone
Definitie aritmie

Anomalie in :

Frecventa
Regularitate impulsurilor
Loc de origine cardiace
Propagare

Activarea A sau/si V anormala


Mecanismele generale ale aritmiilor

1. Anomaliile formarii impulsului


1. Automatism normal
2. Automatism anormal
3. Activitate declansata (postpotentiale precoce si
tardive)
2. Anomaliile conducerii impulsului
1. Bloc
2. Reintrare
1. Anatomica
2. Functionala
1. Reintrarea spirala
2. Alte tipuri : reflectia, etc
Automatism normal crescut
= Generare aritmii din focar dotat normal cu
propr de automatism

Zone cu automatism normal:


NSA NAV HP alte zone A

Influenta
de SNPS (I K Ach),
de SNS (Ica L, If)
de hipoxie, hipoK

Aritmii clinice: TS, BS, R atr jonct


vent accelerate

Au supresie prin overdriving


Automatismul anormal
= aritmii dintr-un focar prin generarea de
impulsuri din cel partial depolarizate printr-
un proces patologic
Mecanisme: acumulare Ca intracel, activarea
pompei Na Ca, cresterea If, anomalii in
deactiv Ik
Overdrive suppression -
Ex. RIVA din faza acuta IMA si TV din primele
zile, tahicardii atriale ectopice
Tahicardiile mai rapide decat cele prin
automatism normal
Postdepolarizari precoce depolarizari
secundare care apar pe mb incomplet
repolarizata)
Asociate frecvent cu prelungirea repolarizarii
(fazele 2, 3)

Apar in zone preferentiale si mai ales la QT lung


RVOT Purkinje str mediu mioc

Exemple clinice
torsada varfurilor
aritmii de reperfuzie
Postdepolarizari tardive -
depolarizari secundare care apar
pe mb complet repolarizata
Mecanism: depolarizare prin curent nespecific (Iti)
activat in supraincarcare Ca

Exemple clinice
aritmiile induse de digitala,
ischemie, ex RIVA din IM
TV adrenergic dependente
CPVT
TV idiopatica VD
Conducere lenta si bloc fara reintrare
Conditii de aparitie:
-Scaderea curentului de intrare Ina( Intensitatea +
viteza-dep de nr de canale deschise)
-Frecventa
-Anizotropie
-Influente SNV
-Medicamente
-Degenerativ

Consecinte:
-Scaderea vitezei de conducere
-Bloc in aval
Reintrare anatomica
Conditii de aparitie:
existenta unui linii de bloc anatomic sau functional
bloc unidirectional pe una din ramuri
lungimea circuitului sa fie mai mare decat lungimea undei
ex. Flutter atrial, TPSV, TV in faza cr. a IM
Reintrare functionala
Circuitul este determinat de nonuniformitate
locala in conducere, nu este definit
anatomic

Exemplu : rotori, reflectie, leading circle,


anizotropica etc
Reintrare functionala- Rotor-
spirala- scroll wave

Aritmii
clinice
FA
TV
FV
Consecintele functionale ale aritmiilor

Simptome Toleranta hemodinamica

0
Semnificative: Substrat
Scadere Dc Frecventa tahicardiei
(AV > 150/min sau < 40/min)
Sincopa Durata accesului
Hipotensiune, soc
Medicatie concomitenta
IVS/ IC globala
Angina functionala Pozitia pacientului

!!! Cardiomiopatia aritmica


Clinic
Simptome
0
Usoare: palpitatii poliurie pulsatii cervicale,
dureri toracice nespecifice

Severe\; Prelipotimie, lipotimie, sincopa,


Dispnee pana la EPA ,Angina

Ex. obiectiv cardiovascular:


ritmul (regulat/neregulat)
examenul pulsului jugular
semne de disoc.A-V
!!! Compresia sinocarotidiana
Paraclinic

1. EKG suprafata (12 deriv.)


2. Inregistrari EKG de de lunga durata
(Holter, loop recorder, Holter implantabil)
3. EKG de inalta rezolutie (potentiale tardive
atriale si ventriculare)
4. Dispersie interval Q-T, alternanta T
5. Studiu electrofiziologic invaziv
Sisteme de monitorizare a
aritmiilor

HOLTER CONVENTIONAL (Dr. N. HOLTER, 1957)


24/48 ore-7 zile

SISTEME DE INREGISTRARE PE TERMEN LUNG (SAPTAMANI-ANI)


extern intermitent/continuu
implantabil

INREGISTRARE IN TIMP REAL SI TELEMETRIE

INREGISTRAREA TRANSTELEFONICA IN TIMP REAL


COMPONENTELE UNUI SISTEM HOLTER CONVENTIONAL

APARAT PORTABIL DE INREGISTRAT CU MARKER DE EVENIMENTE


- DIGITAL
analiza rapida
analiza on-line
avertizare

COMPUTER CU PROGRAMUL DE ANALIZA

DERIVATIILE UTILIZATE IN PRACTICA


2,3 bipolare
12 derivatii
PREZENTAREA REZULTATELOR

ANALIZA ARITMIILOR
Analiza morfologiei (N, S, V, BB, aP, vP, A)
Prezentarea rezultatelor
TENDINTA A FRECVENTEI
TENDINTA A INTERVALELOR
TENDINTA A EXTRASISTOLELOR DE TIPURI DIFERITE
TENDINTA A PAUZELOR

HISTOGRAME

TABELE ORARE
ANALIZA INTERVALULUI ST

HRV, QT etc

RAPORT FINAL
CONCLUZIILE EXAMINATORULUI
UNELE ASPECTE NORMALE

ARITMII < 25 ANI 25-65 ANI >65 ANI

PAUZE SINUSALE <2500 ms <2000 ms <2000 ms

BLOC AV posibil W nocturn - (exceptie antrenament fizic) -

ESSV <10/24h <100/24h <1000/24h

TA - posibil la >50 ani (1/zi) posibil (<2/zi, <10-20QRS)

ESV rare <100/24h la < 50 ani <200/24h la >50 ani


Dublet V rar la < 50 ani posibil la > 50 ani
Terapia aritmiilor - metode

1. Compresia sino-carotidiana
2. Tratamentul medicamentos
3. Overdriving
4. Dispozitive implantabile (pace-maker,
defibrilator implantabil)
5. Ablatie prin radiofrecventa
6. Chirurgie antiaritmica
Gambitul sicilian
Medicamentele antiaritmice
Clasificarea Vaughan-Williams:
Clasa Mecanism Exemple

Ia faza
0, ( conducerea) Chinidina, Procainamida
PRE, PRE/DPA Disopiramida,
I Ib DPA , PRE/DPA Xilina, Mexitiletin, Fenitoina
Can. Ic Faza 0 , putin DPA Flecainida, Propafenona
Na
( conducerea)

II ef. indirect prin ef. catecolamine Propranolol, Atenolol, Metoprolol,


BBl ef. direct (stabilizant mb pe canale Na); Bisoprolol, Esmolol
Automatism (faza 4) conducere (faza 0)
excitabilitate (fazele 2 si 3) postpotentiale
tardive (acumulare Ca)
III Efect de clasa III: DPA, PRE Amiodarona, Dronedarona
(excitabilitate) Sotalol
(maj au si efecte de alte clase) Ibutilid, Dofetilid, Azimilid,
Vernakalant
IV Blocante de can. de calciu voltaj dep ( Verapamil
can. Ca faza 0, PRE) Diltiazem
Clasa Ia: folosite exceptional in
Europa
Medicament Doze Indic. Contraindic. Ef. adverse
CHINIDINA 600-1600 ESA BAV 2, 3 Digestive
mg/zi, in TA Bloc digitalic Trombopenie
4prize FiA BNS AHAI
(sulfat)
Sd. Q-T lg. Dinsfunctii hep
Bloc ram in Cardiace: inotrop neg,
timp trat blocuri, ef. proaritmice
IC
PROCAINAMIDA 1,5-4 g/zi in TA, FlA, ~chinid. Sd. Lupus-like
2-4 prize FiA Agranulocitoza
ESV, TV Cardiace: ~chinid.
!!!WPW
DISOPIRAMIDA 400-800 ~chinid. ~chinid. Inotrop negativ,
mg/zi, in 3 proaritmic
prize Ef. anticolinergice
(act.rapida)
Clasa Ib xilina folosita frecvent
Medicament Doze Indic. Ef. adverse
XILINA Bolus i.v 1 Aritmii Neurologice: fasciculatii,
mg/kgc apoi ventriculare convulsii, depresie centru
piV 2-4 din BCI resp, halucinatii, agitatie
mg/min
psiho-motorie
(ajustare doze
Digestive
IH, varstnici)

MEXILETIN 600-900 mg/zi, Aritmii Neurologice:~ xilina


in 3 prize ventriculare Digestive
Cardiace: bradicardie,
hipotensiune
FENITOINA Prima zi 1000 Intoxicatia Sd. lupus like
mg, ziua 2,3 digitalica An. megalobalstica,
500mg, apoi discrazii sangvine
5mg/kgc/zi, 1-2
Digestive
prize
Hepatita toxica
Polinevrite
Clasa Ic folosite frecvent la cord
normal
Medicament Doze Indic. Ef. adverse
PROPAFENONA 450-900 mg/zi, FiA, TPSV, Cardiace: usor inotrop neg,
in 3 prize aritmii V BAV, bloc subnodal,
proaritmic
Digestive
Neurologice: ameteli, tulb.
vedere, cefalee
FLECAINIDA 200-400 mg/zi, FiA, TPSV Cardiace: proaritmogen,
in 2 prize inotrop neg
Neurologice: ameteli, tulb.
vedere, cefalee
Betablocante (II): folosite frecvent
Medicament Doze Indic. Contraindic. Ef. adverse

PROPRANOLOL 1 mg IV in 1 min Controlul ritm BAV 2, 3 Bronhospasm


evtl repetat de 2 FiA, FlA, TS BNS Agravarea IC
ori la 2 min 40- Profilaxia Soc card/IC Mascarea ef.
240 mg/zi, in 3- TPSV decompensata hipoglc
4prize ESV, TV mai br spasm Neurologice:
ales de efort, hipotensiune art sedare, astenie,
post IM insomnie, depresie
Impotenta

ESMOLOL 500g/kgc bolus Controlul ritm Hipotensiune Hipotensiune


i.v in 1 min, in situatii acute IVS ac Agravare IC
apoin PEV 50- BAV 2, 3 Brspasm
300 g/kg/min bradicardie

METOPROLOL IV 5 mg cu 1 ~propranolol ~propranolol ~propranolol in cr


mg/min evtl (cardioselectiv) ~esmolol in acut
repetat la fel de 2
ori
Max 200 mg/zi, 2
prize tartrat(300
succinat)
Clasa III
Medicament Doze Indic. Contraindic Ef. adverse

AMIODARONA Incarcare 600-800 Aritmii SV BAV 2,3 Cardiace: bradicardie, blocuri, rar ef.
mg/zi 2 sapt, apoi 200- si V, BNS proaritmice (torsada,TV)
400mg/zi inclusiv LQTS hta
Bolus i.v 150 mg in 10 postIM Disfunctie hepatica Extracardiace: disfunctie tiroidiana,
min apoi 1 mg/min 6h, Trat concomitent cu depozite corneene, fibroza pulmonara,
apoi 0,5 mg/min 18 h dromo/crono- hepatita tox., neuropatii, fotosensibilizare
Interact cu warfarina (<
50%) si digoxin (< 50%)

DRONEDARONA A crescut mortalitate in FA persistenta

SOTALOL 160-320 mg/zi in 2 Aritmii SV ~betabloc. ~betabloc. (agraveaza mai putin IC)
prize si V, Proaritmice (torsada)
inclusiv ~ amiod.
postIM, cu
FE
normala
IBUTILID 1mg i.v in 10 min, evtl FlA, FiA ~ amiod. Proaritmice (torsada, TV polimorfa)
repetat 1 mg dupa 10 Antecedente torsada, IC,
min dc aritmia nu se IHsevera
opreste apoi 0,01
mg/kg: se opreste la
efect, arit ventriculare
crestere QT> 440
Clasa IV
Medicament Doze Indic. Contraindic Ef. adverse

VERAPAMIL 5-10 mg i.v, se poate TPSV BAV 2,3 Cardiace:


repeta la 15 min Controlul BNS bradicardie,
ritm in IC blocuri,AV
120-480 mg/zi per FiA, Fl A Tahicardia cu rar asistola,
os, in 2- 3 prize fct complexe agravare IC, EPA
de prezentare
largi
WPW la
CMHhipotensiune
DILTIAZEM 0,25 mg/kg i.v in 2 TPSV ~verapamil ~verapamil
min, apoi PEV 5-10 Controlul
(15) mg/h ritm in
FiA, Fl A
90-360 mg/zi, in 2-3
prize fct de
prezentare
Alte antiaritmice
Adenozina :
doza: 6 mg i.v bolus, apoi flush cu SF evtl (lipsa raspuns in 1-2`)
repetat 12 mg +/- o doza de 12 mg
indic: in principal - blocare NAV (TPSV)
contraind: BNS, BAV > I, WPW, br.spasm, trat cu verapamil,
digoxin
ef. sec (tranzitorii): asistola, bradicardie, BAV, inducere FiA, ESV
TV, flush, brspasm, furt coronarian
Digoxin:
Doza uzuala : IV 0,25-0,5 mg IV pos repetat 0,25 mg la 6-8 h (max
1 mg/24 h)
PO 0,25 mg/zi
indic: controlul ritm FiA, FlA
contraind: BNS, WPW, BAV 2,3, hiperexcitabilitate V
Ef sec la > 2 ng/ml: nu obligatoriu