BOALA DIAREIC ACUT I

SINDROMUL DE
DESHIDRATARE ACUT
 Diareea const n emiterea de scaune
lichide, fiind vorba de o accentuare a debitului
fecal cotidian al apei i al mai multor
constituieni normali, n special al electroliilor,
prin dezechilibrarea mecanismelor fiziologice cre
controleaz secreia i absorbia de ap i de
electrolii.
La acestea se adaug uneori o accentuare
a osmolaritii n lumenul intestinal, precum i o
disfuncie motorie a intestinului, cu
hiperperistaltism.
 Etiologia bolii diareice. Cu toate progresele din
ultimii ani privind precizarea etiologiei bolii diareice acute,
n numeroase cazuri aceasta rmne nederminat. Din
punct de vedere etiologic, diareile acute se clasific astfel:
a) Diarei infecioase
1.Enterale: cu coproculturi pozitive sau determinri
virusologice (serologice) pozitive=gastroenterocolit
acut. Evenimentele patogenetice generale premergtoare
instalrii infeciei, eseniale pentru producerea
enterocolitei acute, sunt comune pentru majoritatea
ageniilor infecioi; constau n:
Ingestia agenilor infecioi;
Depirea de ctre acetia a mecanismelor
antimicrobiene;
Aderarea sau invadarea intestinului. Agenii
etiologici pot fi:
Bacterieni: E.Coli patogen (tulpini productoare de
enterotoxin, tulpini enteroinvazive); Shigella;
Salmonella; Yersinia enterocolitica; Serratia
marcescens; Stafilococus aureus; Pseudomonas
aeruginosa; Proteus; Klebsiela, etc.
Virusali: enterovirusuri (ECHO, Coxackie, v.
Poliomelitei); adenovirusuri; ali ageni virusali:
rotavirusurile, ageni Norwalk (capabili s
determine deja la nou-nscut atrofie vilozitar
total sau subtotal).
Micotici: Candida albicans.
Parazitari: Lamblia, Amoeba, Ascarizi.
Disbioze intestinale
 2. Parenterale: tot mai puin acceptate, sunt
secundare unor infecii extradigestive de tip: angin
acut, otit acut, bronhopneumonie, pneumonie i altele.
Diareea se realizeaz prin:
Scderea toleranei digestive, respectiv producerea
insuficient de enzime digestive n unitatea de timp;
Favorizarea ascensiunii microbiene (populare jejunal);
Creterea virulenei unor germeni saprofii capabili s
produc o adevrat enterit;
nghiirea de secreii din cile aeriene superioare, ceea
ce, n condiiile unei hipoaciditi gastrice poate
duce nu numai la o populare microbian jejunal, ci
i la o enterocolit cu aceeai flor.
Subliniem c n infeciile virale exist posibilitatea
unei cointeresri pluriviscerale, inclusiv a tractului gastro-
intestinal.
b) Diarei neinfecioase
1. Greeli alimentare n sens calitativ sau cantitativ
pentru vrst, cu deosebire la sugari;
2. Post-antibioterapie per oral, ce poate da disbioz
intestinal, deficit de lactaz, ulceraii ale
colonului;
3. Pusee acute diareice n entero-colopatii cronice de tip:
Inflamator: boala Crohn, colita ulcerativ;
Infecios: enterocolit cronic nespecific;
Imunitar, de obicei cu suferin plurivisceral, n
agammaglobulinemie, disgammaglobulinemie,
displazie timic;
Deficit enzimatic: primar sau secundar, cu
intoleran mai frecvent la dizaharide;
Suferine pancreatice i hepatice.
4. Alergii digestive de tip intoleran digestiv la
proteinele laptelui de vac;
5. Toxice: intoxicaii cu metale grele, organo-fosforice,
ciuperci, antibiotice;
6. Tulburri psihogene sau funcionale: diaree emotiv,
sindromul colonului iritabil.
Frecvena cea mai mare ntre factorii cauzatori
de diaree acut este dat de cei infecioi enterali, cei
mai importani n practica medical.
Particularitile clinico-biologice ale modelelor
patogenetice implicate n diareea infecioas sunt cele
din tabelul urmtor:
 Modelul Modelul Model endotoxinic
enterotoxinic enteroinvaziv sistemic
Caracteristic pentru Caracteristic pentru Caracteristic pentru
v.holeric, E.Coli Shigella, E.Coli Salmonella
Diaree apoas Scaune mici, cu mucus, Scaune diareice
snge, puroi necaracteristice
Deshidratare intens Deshidratrare Deshidratare redus
redus/medie
Stare toxic redus Stare toxic n caz de Stare toxic intens
evoluie grav
Febr de scurt durat Febr prelungit Hiperpirexie
(24-36 de ore)
Semne neurologice rae Semne neurologice n Semne neurologice
infecia cu Shigella intense frecvente
Acidoz metabolic Inconstant acidoz Acidoz metabolic sever
moderat sau grav
Mai frecvent Sodiu. - variabil Hipernatremie
hiponatremie
Deficit energetic redus Deficit energetic n Stare energo-priv
ocul prelungit marcat
oc hipovolemic oc prelungit oc endotoxinic

Absena leucocitelor n Leucocite abundente n Variabil

scaun scaun
Procent sczut de izolare Procent ridicat de Procent ridicat de
a germenilor coproculturi pozotive coproculturi pozitive
enteropatogeni n
coproculturi
Test biologic al exudaiei: Test biologic al Test Limulus-
rspuns edematos prin invazivitii: inoculare a Poliphenus (pentru
inoculare n laba piciorului suspensiei microbiene evidenierea
de obolan i oarece n sacul conjunctival la endotoxinelor)
cobai
Rspuns prompt la Rspuns lent-incomplet Rspuns prompt la
rehidratare endovenoas la rehidratare rehidratare; persistena
endovenoas semnelor toxice
Rspuns favorabil la Nu rspund la terapia Rspuns la terapia
rehidratarea oral cu oral cu glucoz i complex a ocului
soluie glucozat electrolii infecios
polielectrolitic
Fiziopatologie. Consecina imediat a pierderii de ap este
reducerea lichidului extracelular, reducerea lichidului
plasmatic, de unde oc-colapsului hipovolemic, precum i
reducerea lichidului interstiial, cu un ntreg cortegiu de
semne de deshidratare extracelular. Felul schimburilor
ntre cele dou sectoare hidrice depinde de osmolaritatea
lichidului extracelular, mai ales la nivelul natremiei. Din
aceste schimburi iau natere diversele varieti biochimice
de deshidratare: deshidratare normonatremic sau
izotonic, deshidratare hiponatremic sai hipoton,
deshidratare hipernatremic sau hiperton.
Menionm c deshidratarea din enterocolita acut
este cel mai adesea de tip mixt: se pierd n proporii
variabile att ap, ct i sruri.
 Pe lng pierderea de ap i de sodiu, se ajunge
ntotdeauna ntr-o diaree acut i la deficit de potasiu
(hipokaliciie), chiar dac acest deficit este mascat n ser,
putndu-se gsi valori normale sau crescute ale
potasiului. Aceasta se datorete trecerii potasiului din
lichidul intracelular (fiind cationul principal intracelular)
spre lichidul extracelular, din cauza acidozei metabolice,
ce modific consecutiv permeabilitatea membranei
celulare.
Acidoza metabolic este practic constant n boala
diareic acut (enterocolita acut), 3 factori fiind eseniali
n geneza acesteia:
1. Pierderi digestive de sodiu i potasiu;
2. Starea hipercatabolic;
3. Factorul renal (insuficiena funcional renal)
din deshidratarile cu oc-colaps
 Simptomatologia clinic a enterocolitelor acute.
Debutul poate fi brusc prin declanarea emisiei
scunelor diareice, eventual nsoite de vrsturi n
formele mai grave, sau insidios prin anorexie, greuri,
modificarea strii generale (agitaie, somn nelitit sau
dimpotriv, apatie, adinamie), paloare, stagnare n
greutate, simptome ce constituie dup unii autori
perioada prodromal.
Elementele sindromului clinic de deshidratare acut
pot fi grupate:
a) Pierdere n greutate;
b) Semne de deshidratare extracelular;
c) Semne de deshidratare intacelular.
Pierderea ponderal. Consecin imediat a spolierii
apoase masive i necompensate, pierderea ponderal este
criteriul esenial al diagnosticului de deshidratare,
precizarea acesteia fiind de altfel indispensabil unei bune
conduite privind rehidratarea. Pierderea n greutate
difereniaz trei grade de deshidratare:
Gradul I (uoar) scdere n greutate de maxim 5%;
Gradul II (medie) scdere n greutate ntre 5-10%;
Gradul III (grav i foarte grav) scdere peste 10%.
Semne grave de deshidratare cu persistena pliului
cutanat, la care se asociaz simptomatologia oc -
colapsului, cu insuficien renal, cu stare toxic i
suferin plurivisceral, cu deosebire a sistemului nervos
central, conduc la diagnosticul de deshidratare de gradul
III, ceea ce caracterizeaz toxicoza sugarului.
Semnele de deshidratare extracelular
1. Persistena pliului cutanat;
2. Semnele oculare, exagerarea cearcnelor
oculare, nfundarea globilor oculari i
hipotonia acestora;
3. Depresia fontanelei anterioare;
4. Prbuirea tensiunii arteriale prin reducerea
volumului plasmatic din deshidratrile
grave cu oc-colaps;
5. Oliguria rezultat din diminuarea filtrrii
glomerulare i accentuarea reabsorbiei
tubulare, fiind semne de insuficien renal
acut funcional.
Semnele de deshidratare intracelular
1. Oliguria are aici drept cauz creterea secreiei
hormonului antidiuretic a crui secreie este
reglat de osmolaritatea plasmatic (producia lui
fiind crescut n hipernatremie);
2. Setea i uscciunea mucoaselor, fuliginoziti ale
buzelor;
3. Semnele de suferin cerebral: deshidratarea
celular este principala cauz, la care se adaug
efectele insuficienei de irigaie i anoxia.
Manifestrile suferinei cerebrale sunt:
Hiperpirexia;
Tulburrile de contiien=cu crize de somnolen
uneori uoar agitaie, privire fix, apoi com
profund;
Convulsiile se ntlnesc mai ales la sugarii mai mici
de 9 luni, reprezentnd un element de prognostic
nefavorabil.
 Patru forme de enterocolit acut sunt mai frecvente

la sugari i copil:

1. Enterocolita acut determinat de E.Coli enterotoxigen;

2. Enterocolita acut dizenteriform;

3. Enterocolita ulcero-necrotic;

4. Enterocolita acut cu septicemie.

Examinrile de laborator n enterocolitele acute
vizeaz date pentru diagnosticul etiologic i
biologic.
Diagnosticul etiologic al enterocolitelor pretinde
pentru exactitate, efectuarea corect cel puin 3
coproculturi cu tipizare i ncadrare n tipul de
patogenitate: enteroroxic, enteroinvaziv,
endotoxinic i citopatic direct. n practic acest
lucru este adesea dificil. Are importan proporia
germenilor n cultur. Constatarea exclusiv a
aceluiai germene n coproculturi repetate este de
mare siguran etiologic.
 nsmnarea sucului jejunal este valoroas, dar
pretinde o recoltare de suc fr contaminare cu
faringele, deci cu capsul special. De la caz la caz, se
efectueaz nsmnri din snge (hemoculturi repetate),
urin (uroculturi repetate), exudat faringian. n infeciile
virale i pentru diagnosticul diferenial, are importan
cel puin dozarea n dinamic a anticorpilor anti-virali,
cultivarea virusurilor pe medii speciale, efectundu-se
doar n scop tiinific.
Semnele biologice: rezultatele investigaiilor biologice
sunt importante pentru interpretarea fiziopatologic a
deshidratrii i pentru conduita terapeutic.
Echilibrul acido-bazic i electrolitic din snge:
Electroliii: - Natremia (normal=140-145mEq/l)
- Cloremia (normal=100-106 mEq/l)
- Potasemia (normal=4,5-5,0 mEq/l)
- Magneziemia (normal=1,7-2,2 mEq/l)
- Calcemia (normal=4,5-5,5 mEq/l)
Echilibrul acido-bazic:
- pH= 7,35-7,45
- EB= -2 +2 mEq/l
- SB= 22-25 mEq/l
- BB= 48-52 mEq/l
- pCO2= 35-40 mmHg
Hematocrit = 35-37%
Proteine totale = 6,5-7,5 g%
Alte semne biologice: uree sangvin, glicemie,
insulinemia, util de determinat n formele cu oc-
colaps.
n enterocolitele cu CID, investigaiile paraclinice
evideniaz diminuarea factorilor I, II, V, VII, VIII, X, XII i a
trombocitelor, etanol-testul pozitiv ca semn de difereniere
a produilor intermediari de transformare a fibrinogenului
n fibrin i a produilor de degradare a fibrinei. Pe
trombelastogram se constat alungirea constantelor k, r
i scderea amplitudinii maximale. n enterocolitele cu
coafectare hepatic se constat sindrom de retenie biliar
cu creterea bilirubinei conjugate, sunt prezente
sindroamele de hepatocitoliz cu creterea GOT i GPT,
hepatopriv (hipoproteinemie cu hipoalbuminemie,
scderea factorilor de coagulare, scderea colinesterazei)
Tratamentul bolii diareice acute.
Se efectueaz prin:
1. Reechilibrare (rehidratare) hidro-electrolitic i
acido-bazic;
2. Tratament etiologic, conform cauzei
declanatoare;
3. Terapie simptomatic (diferit de la caz la caz).

1. Rehidratarea
Sunt utilizate 2 ci: oral i intravenoas, izolat sau
asociate.
2. Tratamentul etiologic
Dup recoltarea scaunului pentru coprocultur,
alegerea chimioterapiei sau antibioterapiei, deji dificil, se
face exclusiv pe criterii clinice, ulterior conform etiologiei,
dac evoluia nu este favorabil cu primul medicament
ales. Un rol important n conducerea tratamentului l deine
testarea sensibilitii la antibiotice. Trebuie s se aib n
vedere faptul c la nivelul intestinului exist o tendin de
autosterilizare prin intervenia florei de concuren,
astfel nct nu este necesar o antibioterapie energic
dect n cazuri bine selectate.
Apoi se va lua ntotdeauna n considerare c multe
antibiotice au efecte nedorite. Astfel, Neomicina sau
Kanamicina per os dau deficit secundar tranzitoriu de
lactaz. Multe antibiotice pot duce la disbioz intestinal i
la selectarea de tulpini rezistente
 Dup etiologie, forma de gravitate i tipul patogenetic
al enterocolitei, tratamentul se poate face cu:
Biotics, Enterol i Ecoflorina (cultur liofilizat de bacil
Subtilis) care limiteaz nmulirea florei
patogene intestinale, 2-3 capsule/zi;
Eubiotice: - Saprosan 0,01 g/kg/zi
Chimioterapice: - Furazolidon 5-10 mg/kg/zi
Sulfamide: - Biseptol 6 mg/kg/zi, 1 tb. de 480 mg conine
80 mg de trimetoprim
- Ftalisulfatiazol 0,10-0,15 g/kg/zi
Antibiotice: - Colimicina 100.000 U/kg/zi
- Ampicilina 100 mg/kg/zi (de obicei se ctig
rapid rezisten). Mai rar se poate utiliza
Cloramfenicol, Gentamicin.
 n infeciile cu Candida se administreaz
Stamicin 100.000 U/kg/zi. n septicemiile cu punct de
plecare digestiv, administrarea concomitent per os i
parenteral i.v. este obligatorie. Se poate recurge fie la
acelai antibiotic per os i parenteral, fie la asocierea a
dou antibiotice sinergice, din care unul per os, iar
cellalt i.v.
3. Tratamentul simptomatic
Se face individualizat de la caz la caz, viznd
combaterea hipertermiei, a vrsturilor, a convulsiilor.