Sunteți pe pagina 1din 54

Prediabetul Diabetul zaharat tip 2

ntrebri i rspunsuri
pentru medicii de familie

Zinaida Alexa
ef secie Endocrinologie SCR
asistent universitar, d.m.
Catedra Endocrinologie
280.000 30%
atac cardiace stenturi la DZ

2-3 x 2-4 x
cresc riscul CV rata mortalitii
DIABET
ZAHARAT

CRETE 60%
complicaii vasculare deces PCV

1 din 2 pacieni DZ tip 2


nediagnosticat
Dinamica numrului de pacieni cu diabet n Republica Moldova

90392
83884
79995
71588
67363
60936
55023
51951
49080
43573 45845

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nu trebuie s-i fie fric de nimic n via.


Trebuie doar s nelegi.
Marie Curie
Factorii de risc pentru diabetul zaharat tip 2
Persoane cu IMC 25kg/m2 , Mod sedentar de via
Rud de gradul I cu DZ
Grupuri etnice cu risc crescut
Naterea unui copil >4 kg sau diabet
gestaional n anamnestic
HTA ( 140/90 mm /Hg)
HDLcolesterol 0,9 mmol/l i/sau
TG 2,8mmol/l
Sindromul ovarului polichistic
Anterior - ATG , AGB sau HbA1c 5,7%
Boli cardiovasculare n antecedente

Conform Programului Unic


se efectuaz glicemia bazal (a jeun)

NTREBARE? Este suficient s apreciem doar glicemia bazal?


Evoluia diabetului de tip 2
Glicemia postprandial

Glicemia bazal

GPP 11,1 mmol/l


Glicemia mmol/l

GB - 7 mmol/l

Insulinorezistena

Complicaii microvasculare
Secreia de insulin
Complicaii macrovasculare

-10 -5 0 5 10 ani

IMPORTANT!!! De apreciat glicemia peste 2 ore n TOTG

Adapted from type 2 diabetes BASICS: International Diabetes Center 2000


MIHAI PETRU
ION
46 ani, contabil 53 ani, sofer
55 ani, profesor
CA- 90cm CA- 120cm
CA- 100cm
IMC 23kg/m2 IMC 36kg/m2
IMC 32kg/m2
TA- 120/80mmHg TA- 150/90mmHg
TA- 140/90mmHg
Tata DZ2 Tata DZ2
Practica sportul
Mod sedentar Mod sedentar

GLICEMIA 5,6 mmol/l


MIHAI PETRU
ION
46 ani, contabil 53 ani, sofer
58 ani, profesor
CA- 90cm CA- 120cm
CA- 100cm
IMC 23kg/m2 IMC 36kg/m2
IMC 32kg/m2
TA- 120/80mmHg TA- 150/90mmHg
TA- 140/90mmHg
Matusa DZ2 Tata DZ2
Practica sportul
Mod sedentar Mod sedentar

7p 15p 10p

Testul de toleran la glucoz


la persoanele cu risc nalt i foarte nalt (>14 p)
MIHAI
Optimizarea stilului de via ION
46 ani, contabil
Intervenii scurte (factorii de 58 ani, profesor
CA- 90cm
risc, stil de via, diabet CA- 100cm
IMC 23kg/m2
zaharat) IMC 32kg/m2
TA- 120/80mmHg
Revaluarea riscului o dat la 3 TA- 140/90mmHg
Matusa DZ2
ani Practica sportul
Mod sedentar

7p 10p

Asistenta Medical
PETRU
53 ani, sofer
CA- 120cm
IMC 36kg/m2
TA- 150/90mmHg
Tata DZ2
Mod sedentar

15p

Testul de toleran la glucoz


la persoanele cu risc nalt i foarte nalt (>14 p)
Testul oral de toleran la glucoz (TOTG)

Testul se efectueaz dimineaa ntre 7.30 i 10.00.

Repaosul nocturn i alimentar - cel puin 10 ore (se poate


consuma ap).

3 zile precedente testului - aport de cel puin 150 gr glucide.

abinerea de la fumat nainte i n timpul testului.

Se administreaz 75 g glucoz anhidrat dizolvat n 300 ml


ap, care trebuie consumat n cel mult 3 minute.

Se fac recoltrile de snge naintea administrrii glucozei i la


2 ore dup aceea n poziie eznd.
Interpretatea TOTG
Glicemia
bazal 6,1 7,0
DIABET
NORMAL
ZAHARAT

AGB + ATG
PREDIABET
Glicemia
2 ore TOTG

DIABET
NORMAL
ZAHARAT
mmol/l 7,8 11,1
Criteriile de diagnostic ale prediabetului
5,6 6,9
Glicemia bazal

7,8 11,0
Glicemia 2 ore TOTG

5,7 6,4
HbA1c (4-6%)

Normal Pre-diabet Diabet zaharat


American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2015. Diabetes Care.
2015;38(suppl 1):S1-S93.
Testul de toleran la
glucoz
GB 6,2mmol/l,
PETRU
53 ani, sofer G 2 ore 8.7mmol/l
CA- 120cm
IMC 36kg/m2
TA- 150/90mmHg
Tata DZ2
Mod sedentar PREDIABET
TOTG o dat n an

15p
Noiuni: diabet i pre-diabet

Pre-diabet definete o tulburare a


metabolismului glucidic - caracterizat prin
majorarea valorilor glicemice peste limitele
valorilor de referin normale ns mai reduse
dect pentru diabet.

Scott M., Grundy M. Journal of the American College of Cardiology 2012, Vol. 59, No. 7,
PRE-DIABET: Prevenirea diabetului zaharat

Dieta

Informarea Exerciiu
fizic
Previne
diabetul

Monitorizare Metformina
Criterii de diagnostic ale DZ
(recomandrile grupului de experi ADA 2010)

HbA1c 6,5%
SAU

Glicemia bazal ( jeun) > 7,0 mmol/l

SAU
Glicemia dup 2 ore 11,1 mmol/l n
TOTG
SAU
Simptome de hiperglicemie i o glicemie,
n orice moment al zilei > 11,1 mmol/l
Managementul pacientului cu hiperglicemie primar depistat
Confirmm tipul dereglrilor metabolismului glucidic:
Diabet zaharat
Alterarea toleranei la glucoz
Alterarea glicemiei bazale

Apreciem tipul diabetului zaharat:


DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri de diabet
Diabet gestaional
DIABET ZAHARAT

Tip 1??? Tip 2

Pacient 28 ani
Pacient 43 ani IMC = 36 kg/m2
IMC = 23 kg/m2 Acuze nu prezint
Acuze: poliurie,
polidipsie, pierdere
ponderala 10 kg Glicemia ocazional
depistat 7,8 mmol/l
Glicemia = 14 mmol/l HBA1c 7,3%
HbA1C = 10%

ENDOCRINOLOG MEDIC DE FAMILIE


iniiem tratamentul
Femeia insarcinata la prima vizita

23 ani 35 ani
IMC 23 kg/m2 IMC 32kg/m2
Anamnestic neagravat Mama DZ2
I sarcina III sarcina I copil 4500gr, II
avort spontan

Glucoza 4,8 mmol/l Glucoza 5,4 mmol/l

ACIUNILE !!!
Existena factorilor
Sarcin 24-28 de risc screening-ul
sptmni la prima vizit
prenatal

TOTG cu 75 g glucoz anhidrat -


testarea GB (a jeun), 1 h i 2 h

GB 5,1 mmol/l
1 h 10,0 mmol/l
2 h 8,5 mmol/l

Cel puin 1
valoare pozitiv

Diabet
gestaional
Managementul pacientului cu hiperglicemie primar depistat
Confirmm tipul dereglrilor metabolismului glucidic:
Diabet zaharat
Alterarea toleranei la glucoz
Alterarea glicemiei bazale

Apreciem tipul diabetului zaharat:


DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri de diabet
Diabet gestaional

Identificm inta terapeutic individual


Primul PAS in tratamentul pacientului
cu diabet (tip 1 sau tip 2)
Alegerea valorilor int individualizate ale :
HbA1c
GB i
GPP

Selectarea terapiei necesare


First the target; then the strategy
Individualizarea intelor HbA1c
Stringente HbA1c Mai puin stringente
7%

Managementul hiperglicemiei
Hipoglicemia

MODIFICABILI
Redus Inalt

Durata bolii
Nou diagnosticat De durat

Speranta de viat

Lung Short

Comorbiditi
Absente Unice Severe
Complicatii vasculare

Absente Unice Severe


Atitudinea

NEMODIFICABILI
pacientului
Motivat Nemotivat
Resurse

Prezente Limitate

AE, adverse event; CV, cardiovascular


Adapted from Inzucchi et al. Diabetes Care 2015;38:1409
Valorile int pentru parametrii
metabolismului glucidic
< 45 ani 45-64 ani >65 ani

Lipsa complicaiilor HbA1c 6,5 HbA1c 7,0 HbA1c 7,5


grave, GB 6,5 GB 7,0 GB 7,5
risc redus de GPP 8,0 GPP 9,0 GPP 10,0
hipoglicemii

Complicaii severe, HbA1c 7,0 HbA1c 7,5 HbA1c 8,0


risc nalt de GB 7,0 GB 7,5 GB 8,0
hipoglicemii GPP 9,0 GPP 10,0 GPP 11,0
Strategia iniierii terapiei individualizate n DZ 2

HbA1c, %

6,5 7,5 7,5-8,5 8,5 -9,0 9.0


(> cu 0,5-1%) (> cu 1-2%) (> cu 2-2,5%) (> cu2,5%)

Monoterapie Terapie AD
IB + AD Bazal-bolus
AD combinat
ENDOCRINOLOG:
HbA1c > cu 2% dect valoarea int
Suspecie DZ1
Ineficiena sau contraindicaii pentru ADO
Managementul pacientului cu hiperglicemie primar depistat
Confirmm tipul dereglrilor metabolismului glucidic:
Diabet zaharat
Alterarea toleranei la glucoz
Alterarea glicemiei bazale

Apreciem tipul diabetului zaharat:


DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri de diabet
Diabet gestaional

Identificm inta terapeutic individual

Selectam schema de tratament


Islet b-cell

1988

Impaired Insulin Secretion

Increased HGP Decreased Glucose Uptake

DeFronzo RA. Lilly Lecture: The triumvirate: -cell, muscle, liver: a collusion responsible for
NIDDM. Diabetes 1988; 37: 667 687, De FronzoRA. Diabetes 2009
Islet b-cell 2009

Decreased Incretin Effect

Increased Lipolysis
Impaired Insulin Secretion

Islet a-cell

Increased Glucose Reabsorption


Increased Glucagon Secretion

Increased HGP Neurotransmitter Dysfunction Decreased GlucoseUptake


DeFronzo RA. Lilly Lecture: The triumvirate: -cell, muscle, liver: a collusion responsible for NIDDM. Diabetes 1988; 37: 667
687, De FronzoRA. Diabetes 2009
Locul de aciune al antidiabeticelor
Stimuleaz secreia Tractul GI
Inhibitorii
insulinei -glucozidazei Incretine
b-celule
Sulfanilureice Sechestranii
Incretine acizilor biliari
Amilina Lipotoxicitatea
Glinide
Tiazolidindione
Scad secreia de
glucagon
a-celule

HIPERGLICEMIE
Incretine
Scad reabsorbia glucozei
Amilina SGLT2 inhibitori

Inhib
Gluconeogeneza Controlul
Metformina apetitului Incretine Cresc utilizarea glucozei
Tiazolidindione Amilina Metformina
Agonitii dopainei Tiazolidindione
Diversitatea remediilor hipoglicemiante
Eficacitate Greutate Reacii adverse Cost
HbA1c

Biguanide 1-2% /- Reacii GI, acidoza lactic - redus


rar
Sulfanilureice 1-2% Hipoglicemie redus

Glinide 0,5-1,5% /- Hipoglicemie redus

TZD 1-1,5% Edeme, IC nalt

DPP-4 inhibitori 0,5-1,5% - Risc redus hipoglicemii nalt

Agonitii GLP-1 0,5-2% Hipoglicemii n tratament nalt


combinat, greuri
Altele 0,5-0,8% - nalt
Diversitatea remediilor hipoglicemiante
Mecanism de aciune Avantaje

Biguanide Scad gluconeogeneza ficat Nu provoac hipoglicemii


Experien vast
Reduc glicemia bazal
Sulfanilureice Stimuleaz secreia Experien vast
insulinei Reduc glicemia bazal

Glinide Stimuleaz secreia de Reduc GPP


insulin
TZD Cresc sensibilitatea la Nu provoac hipoglicemii
insulin Reduc glicemia bazal
DDP-4 inhibitori Stimuleaz secreia Nu provoac hipoglicemii
insulinei Reduc GB i GPP
glucozodependente
Scad secreia de glucagon
Strategia iniierii terapiei individualizate n DZ 2
medicul de familie

HbA1c, %

6,5 7,5 7,5-8,5


(> cu 0,5-1%) (> cu 1-2%)

Monoterapie Terapie AD
AD combinat
Etapele terapiei hipoglicemiante (ADO, insulin)

Iniierea

Titrarea

Intensificarea
HbA1c cu 0,5-1,0% - monoterapie
Optimizarea stilului de via
Individualizarea intelor terapeutice
Control HbA1c o dat la 3 luni
Intensificarea terapiei la 6 luni
Iniierea, 3 luni 3 luni
Initensificare Initensificare
titrarea

HbA1c 0,5, Continuarea Continuarea


sau inta atins terapiei
MONOTERAPIE terapiei
Metformin,
DPP4, SU

HbA1c 0,5, Terapie Terapie


sau inta nu e combinat combinat
atins
2 preparate 3 preparate
Eficiena terapiei antidiabetice este controlat
prin aprecierea nivelului de HbA1c la
fiecare 3 luni.

Autocontrolul diabetului - prin aprecierea


glicemiilor nainte i 2 ore dup fiecare mas
pentru selectarea corect a antidiabeticelor
Gluco-fenotipul
Pentada glicemic asocierea cu riscul CV
Riscul CV crete cu 18%
pentru fiecare 1% al HbA1c1
HbA1c

GB coreleaza puternic cu
mortalitatea CV 2
Fiecare component
GB asociat cu GPP
morbiditatea sau
mortalitatea CV GPP este factor
de risc
independent
pentru PCV 2,3

Amplituda medie a excursiilor


glicemice (MAGE - Mean Hipoglicemia crete cu 79%
Amplitude of Glycemic Excursions) - riscul evenimentelor CV
prezice dezvoltarea Variabilitatea acute5
complicaiilor 4 Hipoglicemia
glicemic
1.Selvin E, et al. Ann Intern Med. 2004 ;141(6):421-31. 2. Einarson et al. Curr Med Res Opin 2011;27:19. 3.Cavalot et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:8139 4. Su et al. Cardiovascular Diabetology 2011, 10:19
5.Johnston et al. Diabetes Care 2011;34:116470
Monoterapia cu Metformin
Iniierea terapiei cu doze mici
1 x 500mg, 2 x 500mg sau 1 x 850mg

Administrare n timpul meselor sau


imediat dup mas

Titrarea - Dac dup 5-7 zile nu


apar reacii adverse digestive, doza
se crete treptat pn la doza
maxim 2000-2500mg (2x1000mg
sau 3x850mg)
Administrarea Metforminei este limitat la persoanele cu:

dereglarea funciei renale:


FG< 60ml/min; creatinina >130mcmol/l
patologii acute sau cronice care se manifest prin
hipoxie:
insuficiena cardiac fracia de ejecie < 40%;
insuficiena respiratorie;
infarctul miocardic acut; AVC recent,
dereglarea funciei hepatice:
majorarea valorilor transaminazelor de 3 ori de
la indicii normali;
alcoolism i prezena lactacidozei n anamnez.
Investigaii radiologice cu substane de contrast
iodate
Monoterapia cu SU - terapia

INIIEREA cu doza minim cu monitorizarea glicemiei


bazale i apoi i a celei postprandiale (2 ore dup mas);

Adaptarea ulterioar se face la interval de 1-4 sptmni,


prin creteri succesive, pn la obinerea intelor;

Se recomand ca doza de meninere s nu depeasc 2/3


din cea maxim (este susinut pe fenomenul de
desensibilizare a receptorilor pentru SU).
Derivaii de Sulfaniluree bine cunoscut
Denumire Denumiri Doza , mg Durata de Doza
comun comerciale aciune, zilnic, mg
internaiona ore
l
Glibenclamid Maninil 1,75, 3,5, 5 20 - 24
a
Glipizida Glucotrol XL 5, 10 16 - 24 5-20

Gliquidona Glurenorm 30 5 -8 15 - 120 Patologie


renal FG 30
ml/min
Gliclazida Gliclada 30, 60 24 ore 30-120 Patologia
Diaprel MR 60 renal FG 45
ml/min
Glimepirid Amaril 1, 2, 3, 4 12-24 1-6 Persoanele
Oltar cu obezitate
Inhibitorii DPP4 Sitagliptina, Vildagliptina

Preparat de linia II la persoanele


obeze, sau de I linie la
normoponederali sau la cei la care
metformina nu poate fi administrat;

Mod de administrare: 100 mg n zi cu


Avantaj:
sau fr alimente;
scade glicemia postprandial,
nu produce hipoglicemii,
Reacii adverse: rinofaringite, tulburri greutatea
gastrointestinale; pstrarea celulei

Atenie +persoanele cu pancreatit Dezavantaj


acut Preul nalt/nu este
compensat
HbA1c cu 1-2 % - biterapie
Optimizarea stilului de via
Individualizarea intelor terapeutice
Control HbA1c o dat la 3 luni
Intensificarea terapiei la 6 luni
Iniierea, 3 luni 3 luni
Initensificare Initensificare
titrare

HbA1c 0,5, Continuarea Continuarea


sau inta atins terapiei terapiei
Combinaie a
dou
preparate
HbA1c 0,5, Terapie Terapie
sau inta nu e combinat combinat
atins
2 preparate ADO + insulin
Terapia combinat

Avantajul terapiei combinate:


ameliorarea controlului glicemic;
intervenia unor mecanisme complementare de aciune;
folosirea unor doze mai mici din fiecare medicament cu
reducerea efectelor adverse

Etapele asocierii:

Medicamentul iniial va fi pstrat n doze maxime tolerate;


Al doilea medicament se asociaz n doze mici, progresiv crescnde,
Contribuia valorilor GB i GPP pentru
HbA1C

100

80

60
(%)
40

20

0
<7.3 7.38.4 8.59.2 9.310.2 >10.2
A1C (%)

GB glicemia bazal GPP glicemia postprandial


Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-5.
Glinidele - repaglinida
De regul sunt preparate de linia II
Administrate inaintea meselor care produc hiperglicemii
postprandiale

8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00


Glicemia 6,5 7.9 6,8 10,9 7,5 9.0

1 dat n zi la 13.00

8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00


Glicemia 6,5 11,3 6,8 10,9 7,5 12,0

1tab de 3 ori pe zi dat n zi la 13.00


Beneficiile asocierilor hipoglicemiantelor

Asociere Beneficii Eec


Met + GLP1 analog Scderea greutii Cost inalt
Evitarea hipoglicemiilor
Met + iDPP4 Control glicemic superior Costul inalt
Evitarea hipoglicemiilor
Neutru pentru greutate corporal
Met + Pioglitazon Reduc IR n special postprandial Costul relativ mare
reducerea glicemiilor
Met + SU Reducere HbA1c Risc hipoglicemii
Costul redus
Diabet zaharat de tip 2

METFORMIN DPP-4/
SULFANILUREICE

+ DPP4 / SU
+ METFORMIN /
sau
DPP4
+ SU /DPP4
Screeningul complicaiilor la momentul
diagnosticului diabetului zaharat

Retinopatia Consultaia oftalmolog 1 dat n an*


Nefropatia Creatinina, calcularea RFG, 1 dat n an*
Microalbuminuria

PCV LDL colesterol, non-HDl- 1 dat n an*


colesterol

Piciorul diabetic ** Examinarea piciorului: Fiecare vizit


Deformrile prezente
Pulsaia
sensibilitatea

In caz de modificri evaluri mai frecvente


** examinri efectuate de asistenta medical
Concluzii
Iniiem terapia cu SIOFOR Prediabet

DZ2 selectm inta terapeutic i iniiem terapia


DZ2+ obezitate SIOFOR cu titrarea dozelor
DZ2 normoponderali SU-Siofor

Controlul glicemiilor nainte de mesele de baz

Evaluarea HbA1c la fiecare 3 luni

HbA1c aproape de valoarea int apreciai GPP (glicemia


postprandial)

HbA1c cu 2% mai mult ca valoarea int trimitem la endocrinolog


Diabet zaharat
MULUMESC PENTRU ATENIE!