TETANOS

Cl. tetani: BGP sporulat. Sporul se formeaz n

condiii nefavorabile (ca form de rezisten) la
unul din capete aspect de "rachet" sau ac de
gmlie. Este strict anaerob.

Rezistena n mediu este mic pentru formele

vegatative; sporii rezist n sol civa ani. La
fierbere rezist 3-4 ore.

Toxina este o substan proteic foarte puternic;

doza letal pentru om= 0,1-0,25 mg. Ea are mare
afinitate pentru esutul nervos, legndu-se de
receptorii celulari specifici.
EPIDEMIOLOGIE

Circuitul natural al germenelui presupune

ingestia sporilor de ctre animale, n special
ierbivore multiplicare intestinal eliminarea
fecal, germenii supravieuind pe sol sub form de
spori.

Odat cu praful uscat sunt vehiculai de curenii de

aer; se gsesc n locuine, saloane, chiar sli de
operaie.

Incidena maxim a bolii este n regiunile tropicale

i mai mic n zonele temperate.
 Infecia cu Cl. tetani la om are loc la nivelul unei
pori de intrare o plag cutanat infectat
(plgi prin zdrobire, tiere, nepare, mucare).

Riscul cel mai mare n cazul plgilor profunde,

anfractuoase, cu corpi strini sau esuturi
devitalizate i condiii de anaerobioz favorabile
dezvoltrii i multiplicrii formelor vegetative ale
bacilului.

n cazuri rare, infecia s-a realizat dup extracii

dentare, injecii im. cu substane puternic
reductoare (chinina) sau efectuate n condiii
septice (toxicomani).
 Au fost relatate i cazuri de tetanos chirurgical
(cu poart de intrare visceral) dup intervenii pe
tubul digestiv, tetanos obstetrical- dup avorturi
provocate sau nateri neasistate.

Uneori poarta de intrare rmne necunoscut (7-

23% din cazuri).

Sporii trec n forme vegetative n 24 ore 7 zile,

n funcie de mrimea inoculului i de condiiile
locale.

Formele vegetative elaboreaz tetanospasmina

(denumit toxina tetanic) i tetanolizina.
 Toxina tetanic difuzeaz rapid n organism, n
principal pe calea fibrelor nervoase, fixndu-se
preferenial i ireversibil pe sinapsele inhibitorii
ale neuronilor motori spinali, cu blocarea
eliberrii neurotransmitorului specific.

Consecina blocrii sinapselor inhibitorii

preponderena necontrolat a sinapselor excitatorii,
ceea ce antreneaz:
- muchiul intr ntr-o contracie prelungit
tetanic;
- sunt afectai cu precdere mm. mari, posturali.
- intrarea n "starea de contractur" a muchilor
este progresiv, primii fiind maseterii
 Orice excitaie sosit din periferie va avea toate
condiiile s difuzeze rapid de la nivelul aferent
la toate etajele producnd un rspuns contractil
simultan i generalizat, ca i cum ar fi un stimul
deosebit de puternic.

Se produce o contracie paroxistic, proprie

bolii.
 Fixarea toxinei pe sinapsele inhibitorii este
ireversibil; ameliorarea i vindecarea pot
surveni dup aproximativ 4 sptmni, odat cu
formarea unor noi butoni sinaptici.
TABLOUL CLINIC

Incubaia: este invers proporional cu cantitatea

de toxin elaborat. Cea mai scurt incubaie
(minim 2-3 zile) caracterizeaz formele cele mai
severe, supraacute. Incubaiile lungi (peste 1 lun)
corespund cazurilor cu inocul mic sau cu un rest de
imunitate, cnd parte din toxina elaborat este
inactivat de antitoxinele reziduale postvaccinale.

Debut: instalarea contracturii la maseteri

(trismus). Pot s apar prodromal parestezii,
durere sau prurit la poarta de intrare, cefalee,
hiperestezie cutanat. Rareori, poate debuta cu
contractur la nivelul grupelor musculare
nvecinate porii de intrare.
 P. de generalizare: dureaz mai mult n cazurile
uoare (7-10 zile) i puin (12-24 ore) n formele
foarte severe.

Contractura cuprinde progresiv i alte grupe

musculare: mm. cefei i ai jgheburilor vertebrale,
mm. lai abdominali i intercostali; mm. pieloi ai
feei "risus sardonicul"; mm. laringelui; mm.
extensori ai membrelor inferioare; mm. flexori ai
membrelor superioare.
 P. de stare: se instaleaz contraciile paroxistice
generalizate, n cursul crora se realizeaz poziii
caracteristice: opistotonus, emprostotonus,
ortostotonus.

Paroxismele au o perioad iniial (zile) cnd devin

din ce n ce mai frecvente, mai prelungite i mai
ample. Sunt induse de zgomote, lumin, diverse
excitaii sau fr o cauz aparent.

Ulterior se produce o involuie a paroxismelor se

intr n perioada de declin.

Paroxismele sunt dureroase i pot determina deces

prin stop cardio-respirator n apnee prelungit, sau
stop cardiac prin anoxie.
 Perioada de stare dureaz 3-4 sptmni i
asociaz:
- pierderi lichidiene importante prin termoliz
exagerat. Pentru echilibrare sunt necesari 3500-
4000 ml/zi;
- pierderi importante de mas corporal;
- dezechilibre metabolice (hiperazotemie,
hiperglicemie, acidoz metabolic);
- modificri circulatorii: tahicardie sinusal,
tahiaritmii;
- disfuncie ventilatorie;
- hipertermia apare doar n cazurile severe sau
preterminal;
- starea de contien este pstrat.
 Declinul i convalescena nu au delimitare
exact; depind de forma clinic i de complicaii.

COMPLICATII
osteoarticulare: fracturi, rupturi i retracii
musculare;
respiratorii: bronhopneumonie de aspiraie;
circulatorii: miocardite, flebite, colaps circulator;
digestive: ileus paralitic, hemoragii digestive;
urinare: glob vezical, oligoanurie, infecii urinare.
DIAGNOSTIC

Epidemiologic + clinic +/- laborator (n special

serologic: confirmarea este adus de cercetarea
titrului de antitoxin; titrul minim protector
decelabil la 3-5 ani dup o vaccinare complet=
0,01 UA/ml.

Orice titru inferior exprim receptivitatea i

confirm boala. S-a propus creterea titrului
minim protector la 0,1 UA/ml.
TRATAMENT
Diagnostic i stabilizarea bolnavului: n prima or
dup internare.

Asigurarea funciei respiratorii i a ventilaiei. Dac

este nevoie se practic intubaia utiliznd sedarea cu
benzodiazepine i curarizante.
Se recolteaz snge pentru determinarea nivelului
de antitoxin i a prezenei unor toxice (sticnin,
antagoniti de dopamin);
Se determin poarta de intrare, perioada de
incubaie, perioada de instalare a contracturii
generalizate i antecedentele vaccinale.
TRATAMENT
1. Diagnostic i stabilizarea bolnavului: n prima
or dup internare.

Se administreaz o benzodiazepin intravenos

(diazepam- 5mg sau lorazepam- 2mg) pentru a
controla spasmul i a reduce rigiditatea. Se
utilizeaz o doz care este adecvat pentru a
produce sedarea i a minimaliza spasmele reflexe.
Dac aceast doz compromite funcia respiratorie
intubare.
Se plaseaz bolnavul ntr-o camer linitit i
ntunecoas la ATI.
2. Faza de ngrijiri precoce: primele 24 ore:

neutralizarea toxinei circulante:

- imunglobulin specific antitetanic: 500-
2000 U la adult, im;
- ser antitetanic heterolog: 2000-20.000 U la
copil; 20.000-50.000 U la adult, im, dup
desensibilizare.
Durata proteciei: 10-14 zile dup ser heterolog i
30 zile dup imunglobulina uman specific.
Se ncepe i vaccinarea imediat: 2 ml anatoxin
tetanic nativ la 5 zile interval, n 4 administrri.
 Se ncepe administrarea de antibiotic:
metronidazolul este preferat: 500 mg iv la 6 ore.
Alternative: penicilina G, cefalosporine, tienam,
macrolide, tetracicline.
Dac spasmele produc afectarea cilor respiratorii
se practic traheostomie.
asanarea chirurgical a focarului: incizie,
ndeprtarea esuturilor devitalizate; se spal plaga
cu soluii slab antiseptice i slab oxidante (ap
oxigenat) pansament steril.
 Montarea unei linii venoase centrale pentru
alimentaie artificial sau a unei sonde nazo-
gastrice; se asociaz protecie gastric.

Se continu administrarea de benzodiazepine

pentru a controla spasmele i a induce sedare.
Dac nu se pot controla spasmele intubaie
sub curarizante.
3. Faza ngrijirilor intermediare: urmtoarele 2-3
sptmni:

Se trateaz hiperactivitatea simpatic cu labetalol

: 0,25-1 mg/min pentru controlul TA. Nu se
utilizeaz diuretice pentru controlul TA, risc ca
reducerea volumului circulant s agraveze
instabilitatea autonom.
Dac exist hTA se administreaz PEV cu soluii
saline, dopamin sau norepinefrin.
Bradicardia accentuat impune plasarea de
pacemaker.
Heparinizare profilactic
 Se utilizeaz un pat special, care s permit
schimbarea poziiei fr a stimula contracturile
paroxistice.

Se menin benzodiazepinele pn cnd

severitatea spasmelor diminu semnificativ, apoi
se continu cu doze n scdere nc 14-21 zile
(pentru a preveni reaciile paradoxale);

Echilibrul hidro-electrolitic: 3-6 l lichide/zi la

adult; controlul echilibrului ionic i acido-bazic.

Aport caloric:3000-3500 calorii/zi, pe sond

nazogastric sau IV.
4. ngrijiri n convalescen: 2-6 sptmni:
Dup ce spasmele nu mai sunt prezente se
ncepe terapia de recuperare fizic i
psihoterapie
Se continu vaccinarea anti-tetanic
PROFILAXIE
Vaccinare: anatoxin tetanic , n DTP. Se ncepe
la 2-8 luni cu 3 doze de 0,5 ml trivaccin adm. la 4
sptmni interval. Rapel I la 6 luni de la a 3-a
inoculare (0.5 ml trivaccin); Rapel II (0,5 ml
trivaccin) dup alte 12 luni. Se adm. im.
Revaccinarea I: la 6-7 ani, 0,5 ml bivaccin: DT, im
Revaccinarea II: la 13-14 ani, 0,5 ml idem sus;
Revaccinarea III: femei cu ocazia sarcinilor;
brbai la 18-20 ani,
Se recomand rapeluri periodice la 10 ani interval
(chiar la 5 ani).
Profilaxia tetanosului neo-natorum:

asisten calificat la natere; condiii

elementare de asepsie-antisepsie la nivelul
plgii ombilicale;

rapel cu ATPA dup luna a VI-a de sarcin

(chiar i n cazul sarcinilor repetate)
Profilaxie postexpunere

toaleta atent i riguroas a plgii, ct mai

precoce: splarea abundent cu ap i spun, cu
ndeprtarea resturilor de pmnt i a corpilor
strini; aplicarea unor soluii dezinfectante blnde
sau soluii oxidante; pansament steril.

Rapelul de necesitate cu 0,5 ml ATPA n toate

cazurile, cu excepia plgilor minore la persoane
bine imunizate. n cazurile cu vaccinare
incomplet sau depit (> 5 ani): 2 doze ATPA
la interval de 1 lun, apoi a 3-a doz dup 1 an.
Profilaxie postexpunere

n cazul plgilor cu risc tetanigen major

seroprofilaxie: 10.000-20.000 U la adult, sau
imonglobuline specifice umane: 500 U la adult.
Deoarece eficiena serului este scurt se
repet ATPA: 0,5 ml dup 14 zile de la prima
administrare.

Antibiotice: 7-10 zile de penicilin G, V, eritro,

CTX, metronidazol.