Principiile Managementului Pacientului cu Diabet

Program de Instruire a Educatorilor n Diabet

Modulul 3:
Tratamente injectabile i
automonitorizarea valorilor glicemiei
Cuprins
1. Tratamente non-insulinice injectabile

2. Tratamentul cu insulin

3. Automonitorizarea glicemiei

4. Factorii care influeneaz controlul diabetului

zaharat
3.1 Tratamente non-insulinice injectabile
Tratamentul injectabil non-insulinic
Analogii sau agonitii de GLP-1
Sunt substane similare cu unii hormoni intestinali
Exemple: Exenatid, Exenatid cu administrare
sptmnal, Liraglutid
Efecte:
stimuleaz indirect secreia pancreatic de insulin
ntrzie golirea gastric
reduc senzaia de foame
scad secreia de glucagon
Tratamentul injectabil non-insulinic
Analogii sau agonitii de GLP-1
Avantaje: nu produc hipoglicemii, produc scdere din
greutate
Efecte secundare: greuri, rareori vrsturi. Sunt
asociate cu un risc mic de pancreatit acut
Se utilizeaz n asociere cu alte medicamente
Se administreaz prin injecii subcutanate (similar cu
insulina)
Tratamentul injectabil non-insulinic
Analogii sau agonitii de GLP-1
Mod de administrare
Exenatida (Byetta)
administrare de 2 ori pe zi, nainte de micul dejun i
nainte de cin
Se administreaz subcutanat, n abdomen sau coaps
intervalul dintre injecie i mas- maxim 60 minute
doza iniial 5 g (prima lun), ulterior 10 g
Ce trebuie s tie un pacient sub tratament
Ceexenatida
cu trebuieQW? s tie un pacient sub tratament
cu Exenatida sptmnal (QW)?

Exenatida QW nu este o insulin i nu trebuie folosit n locul

insulinei

Trebuie pstrat la frigider; la nevoie, cum este n caz de

cltorii, flaconul poate fi pstrat la temperatura camerei maxim 4
sptmni

Pacientele trebuie informate c tratamentul trebuie ntrerupt dac

sunt nsrcinate sau dac intenioneaz s devin nsrcinate

S LaRue et al. Diabetes Spectrum, 2013, 26: 46-52

Ce trebuie s tie un pacient sub tratament
Ceexenatida
cu trebuieQW? s tie un pacient sub tratament
cu Exenatida sptmnal (QW)?

Pacienii trebuie informai c, din cauza proprietilor

farmacologice ale exenatidei sptmnale, la schimbarea de pe
exenatida cu durat scurt este normal s apar o uoar
cretere tranzitorie a glicemiilor pe o perioad de minim 2
sptmni; glicemia va reveni la nivelele anterioare n 2-4
sptmni.

S LaRue et al. Diabetes Spectrum, 2013, 26: 46-52

Ce trebuie s tie un pacient sub tratament
Ceexenatida
cu trebuieQW? s tie un pacient sub tratament
cu Exenatida sptmnal (QW)?
Pacienii vor fi sftuii s i programeze injecia de exenatid
sptmnal ntr-o zi pe care o pot lega de un eveniment
semnificativ, cum ar fi o anumit emisiune TV sau o ntlnire care
are loc cu regularitate ntr-o anumit zi

Pacienii trebuie s urmeze/s verifice Instruciunile de

administrare ale produsului la fiecare administrare de
exenatid

Exenatida sptmnal trebuie injectat imediat dup

preparare pentru a se asigura doza corect; se poate administra
indiferent de momentul zilei, cu sau fr alimente

S LaRue et al. Diabetes Spectrum, 2013, 26: 46-52

Paii pentru prepararea injeciei de exenatid
sptmnal:
a) conectai, b) agitai, and c) injectai.

LaRue S et al. Diabetes Spectr 2013;26:46-52

Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc.
Ce trebuie s tie un pacient sub tratament
Ceexenatida
cu trebuieQW? s tie un pacient sub tratament
cu Exenatida sptmnal (QW)?

Injecia de exenatid sptmnal se va administra subcutanat

la un unghi de 90 la majoritatea pacienilor (sau n funcie de
judecata clinic i de profilul pacientului)

Zonele recomandate pentru administrare sunt braul, coapsa

sau abdomenul; injecia se poate administra n fiecare
sptmn n aceeai zon anatomic dar ntr-un punct diferit.

S LaRue et al. Diabetes Spectrum, 2013, 26: 46-52

Ce trebuie s tie un pacient sub tratament
Ceexenatida
cu trebuieQW? s tie un pacient sub tratament
cu Exenatida sptmnal (QW)?
Apariia de noduli mici, nedureroi la locul de injecie este un
fenomen normal la utilizarea de exenatid sptmnal

Aceti noduli dispar progresiv pe parcursul a cteva

sptmni

Senzaia de grea este un fenomen comun la iniierea

tratamentului cu exenatid sptmnal, dar este n general
uoar sau moderat i de obicei dispare n cursul
tratamentului

Pacienii trebuie s anune medicul dac prezint simptome

potenial legate de tumori tiroidiene (de exemplu noduli n
zona gtului, rgueal, disfagie sau dispnee)

S LaRue et al. Diabetes Spectrum, 2013, 26: 46-52

Ce trebuie s tie un pacient sub tratament
Ceexenatida
cu trebuieQW? s tie un pacient sub tratament
cu Exenatida sptmnal (QW)?

Pacienii trebuie instruii s discontinue tratamentul cu

exenatid sptmnal i s se prezinte imediat ntr-un
serviciu medical dac apar reacii de hipersensibilitate sau
semne de pancreatit.

Ziua de administrare poate fi schimbat, cu condiia s fie la

cel puin trei zile de la ultima administrare i ulterior s
continue administrarea la fiecare 7 zile.

Pacienii trebuie ncurajai s i menin un plan alimentar

corect i regimul de activitate fizic recomandat i s
continue s i administreze toate medicamentele prescrise.

S LaRue et al. Diabetes Spectrum, 2013, 26: 46-52

3.2 Tratamentul cu insulin
Insulina singurul tratament care salveaz
viaa pacienilor cu diabet zaharat tip 1
Descoperirea insulinei (N. Paulescu, 1921) este
considerat unul din cele mai importante momente
din istoria medicinei
De asemenea, este larg utilizat pentru obinerea
controlului glicemic n toate celelalte tipuri de diabet
zaharat
Insulina este produs i secretat de celulele beta
ale insulelor Langerhans de la nivelul
pancreasului
Efectele biologice ale insulinei se produc la nivelul
metabolismului glucidelor, proteinelor i lipidelor
Insulina este un hormon esenial pentru
supravieuire
Indicaiile tratamentului cu insulin
Diabet zaharat tip 1 insulina este singurul tratament care
asigur supravieuirea
Diabet zaharat tip 2 insulina se recomand n urmtoarele
situaii:
Eecul tratamentului cu terapie non-insulinic
Contraindicaii ale tratamentului cu alte medicamente
Stres metabolic acut (infecii, abdomen acut, infarct miocardic,
accident vascular cerebral)
Complicaii acute ale diabetului zaharat (cetoacidoza
diabetic, coma hiperosmolar)
Sarcina i alptarea
Pre-, intra- i postoperator
de la depistare, dac valorile glicemice sunt foarte crescute
Diabet gestaional i alte tipuri de diabet
 Tipuri de insulin
1. Insuline prandiale (n relaie imediat cu mesele)
Insuline cu durat scurt de aciune (umane)
Analogi de insulin cu aciune rapid

Insulinele cu durat scurt de aciune (de tip regular)

intr n aciune n 30 minute
au efect maxim la 2-3 ore i o durat de aciune de 6-8 ore
se pot administra pe cale subcutanat (cel mai frecvent), cu
20-30 minute nainte de mas
Analogii de insulin cu aciune rapid (Lispro, Aspart,
Glulizin)
intr n aciune n 10-15 minute
pot fi administrai i n timpul mesei sau postprandial
au un vrf maxim de aciune ntre 1-1,5 ore i durata de
aciune de 3-4 ore
Tipuri de insulin
2. Insuline bazale:
Insuline cu aciune intermediar
Analogii cu aciune lung
Insulinele cu aciune intermediar
debutul aciunii la 2-4 ore de la administrare
aciunea maxim: la 6-10 ore
durata aciunii:14-18 ore
se administreaz de 1 sau 2 ori pe zi i trebuie omogenizate (agitate)
nainte de injectare
Analogii cu aciune lung
nu necesit agitare nainte de injectare
au o aciune relativ constant, n platou (fr vrfuri sau scderi
de aciune), prelungit n medie la 24 de ore
debutul aciunii: la 2-4 ore; nu au vrf de aciune
durata aciunii: 20-24 ore
se administreaz o dat pe zi (Glargina, Levemir),
uneori de 2 ori pe zi (Levemir)
Tipuri de insulin
3. Insuline premixate
aciune bifazic
sunt amestecuri de insuline rapide sau analogi rapizi cu
insuline intermediare
cifra din denumirea lor indic proporia de insulin rapid
Exemplu 30/70; 50/50
se administreaz de obicei dimineaa i seara, cu 20-30
minute nainte de mese
Analogii de insuline premixate
Insuline premixate umane
Insuline pre-mixate
Analogii de insuline premixate
conin n proporii variabile (30/70, 25/75 i 50/50) analog de
insulin cu aciune rapid i insulin NPH
debutul aciunii: la 10-15 minute
aciune maxim la 1-4 ore
durat de aciune:14-18 ore.
necesit agitare nainte de administrare pentru omogenizare

Insulinele premixate umane

conin n proporii variabile (30/70, 25/75 sau 50/50) insulin cu
durat scurt de aciune i insulin NPH
debutul aciunii: la 30-60 minute
aciune maxim la 2-8 ore
durat de aciune:14-18 ore
necesit agitare nainte de administrare pentru omogenizare
Profilul de aciune al diferitelor tipuri
de insulin

ALLISON PETZNICK. Am Fam Physician. 2011;84(2):183-190

Modul de prezentare a
preparatelor cu insulin
Doza de insulin se exprim n uniti internaionale
(prescurtat UI)
Flacoane de insulin de 5 sau 10 ml, ce conin insulin
n concentraie de 100 UI/ml
Insulina se administreaz cu seringa.
Cartue de insulin de 3 ml, ce conin insulin n
concentraie de 100 UI/ml
Insulina se administreaz cu ajutorul penului.
Sisteme preumplute de insulin de 3 ml, ce conin
insulin n concentraie de 100UI/ml
Dup terminarea insulinei din sistemul preumplut,
acesta nu mai poate fi folosit
Dispozitive de administrare a insulinei
Pen-uri de insulin (stilouri)
folosesc cartue de insulin
penul este prevzut cu un cadran, pe care se afieaz doza
care se administreaz
acul este detaabil
unele pen-uri sunt pre-umplute (nu se refolosesc dup
terminarea cartuului)
Seringi de plastic
au gradaii n uniti marcate cu U-100 corespunzatoare
insulinei de 100 UI/ml
Pompele de insulin
Externe (insulina este administrat subcutanat printr-un
cateter)
Intraperitoneale (insulina este absorbit direct n circulaia
intra-abdominal)
Administrarea insulinei
Administrarea subcutanat a preparatelor de insulin
trebuie s se efectueze n stratul profund al esutului
subcutanat, dar nu intramuscular

Zonele recomandate pentru injectarea insulinei sunt:

regiunea abdominal, cu excepia unei
zone circulare cu diametrul de 4 cm n
jurul ombilicului
feele anterioare i laterale ale braelor
(foarte rar)
feele anterioare i laterale ale
coapselor
regiunile fesiere n cadranul supero-
extern
Administrarea insulinei
Viteza de absorbie a insulinei este mai rapid la nivelul abdomenului.
Absorbia descrete progresiv la nivelul braelor, apoi la nivelul coapselor i a
feselor.

Din acest motiv, recomandrile pentru locurile de administrare a diferitelor

insuline sunt urmtoarele:
abdomenul pentru insulinele rapide (prandiale), care semm administreaz
naintea meselor principale
regiunea anterioar i lateral a coapselor i la nivelul feselor n cadranul
supero-extern pentru insulinele cu aciune prelungit.
analogii bazali se pot administra n oricare dintre regiunile amintite,
absorbia lor depinznd de structura lor biochimic i nu de regiunea
anatomic.
insulinele premixate se pot administra att n abdomen, ct i n coaps.

Se recomand ROTAIA LOCULUI DE INJECTARE a insulinei n cadrul

aceleiai zone anatomice (brae, coapse, fese) pentru a evita apariia
lipodistrofiei (modificarea esutului subcutanat), dar i variaia absorbiei
insulinei. Distana dintre dou nepturi consecutive trebuie s fie de minim
2 cm.
Tehnica de injectare a insulinei
Se spal minile cu ap i spun

Se agit insulina intermediar sau

premixat pentru a se omogeniza

Se formeaz un pliu tegumentar ntre

degetul mare i arttorul unei mini

Cealalt mn n care se afl pen-ul

(sau seringa) se angajeaz ntr-o
traiectorie oblic la 45O fa de planul tegumentar, dac
pacientul este supraponderal sau normopenderal; dac
pacientul este supraponderal, acul se introduce
perpendicular. Lungimea acului se alege n funcie de
grosimea esutului subcutanat, iar acul se introduce complet.
Tehnica de injectare a insulinei (cont)
Cnd se folosete seringa pentru administrarea insulinei, se
aspir dup introducerea acului pentru a verifica dac s-a intrat
accidental ntr-un vas de snge
Se injecteaz insulina lent pentru a fi distribuit uniform n esutul
subcutanat
Se retrage acul din esuturi dup cteva secunde de la
administrarea complet a insulinei, pentru a reduce riscul
scurgerii insulinei prin orificiul nepturii (numrai pn la 10
nainte de a retrage acul)
Nu se maseaz locul dup injectare; n condiii de igien
personal corect, nu este necesar dezinfectarea locului de
administrare nainte de injectare
Condiii de pstrare a insulinei
Pstrarea insulinei se face la frigider (nu n congelator) ntre 2-8C. Se
poate plasa pe primul raft sub congelator, nu pe ua frigiderului.
Pen-ul, cartuul sau flaconul de insulin aflate n uz pot fi pstrate i n
afara frigiderului maxim o lun, ntr-un loc ct mai rcoros, la ntuneric,
departe de orice surs de cldur, de preferat la o temperatur
ambiant sub 25 C.
Dac toat cantitatea de insulin este pstrat la frigider, trebuie
scoas insulina aflat n uz, cu cel puin 60 minute naintea folosirii ei.
Administrarea insulinei reci este dureroas i absorbia ei este ncetinit
din cauza constriciei vaselor locale.
n timpul cltoriilor, insulina se pstreaz n geanta de mn pentru a
se evita pierderea sau expunerea la temperaturi sczute. Dac
temperatura ambiant este crescut, este nevoie de o geant
termoizolant.
Dac insulina se administreaz cu pen-ul, este bine ca pacientul s
aib tot timpul un cartu/flacon din aceeai insulin i seringi de
insulin n cazul n care se pierde pen-ul sau acesta se defecteaz.
Tratamentul cu insulin regimuri intensive
Regimul bazal bolus
const n injecii multiple cu insulin prandiale (nainte
de fiecare mas principal) i insulin bazal (1 sau 2
injecii)
presupune ajustarea permanent a dozelor de insulin
bazat pe automonitorizare

Perfuzia subcutanat continu a insulinei

prin pomp
este un sistem deschis, care presupune
montarea unui cateter subcutanat i
ataarea acestuia la cartuul de insulin
insulina se elibereaz continuu cu o rat ce
este prestabilit i poate fi modificat
insulina folosit este insulina uman rapid
sau un analog rapid
Tratamentul cu insulin regimuri intensive

permit o flexibilitate crescut a orarului meselor

permit ajustarea continu a dozelor de insulin n funcie de valoarea
glicemiei, cantitatea de HC ingerat, de efortul fizic anticipat
ofer posibilitatea obinerii unui control glicemic optim
sunt cele mai complexe regimuri
sunt cele mai apropiate de secreia de insulin a persoanelor fr
diabet
necesit un numr mare de verificri ale glicemiei i un grad superior
de educaie a pacientului care folosete acest regim.
regimul bazal bolus i pompa de insulin sunt indicate n tratamentul
diabetului zaharat tip 1
regimul bazal bolus poate fi folosit i n diabetul zaharat de tip 2
Regimul bazal de insulinoterapie

Este cel mai frecvent utilizat la iniierea tratamentului cu

insulin n cazul diabetului zaharat tip 2 necontrolat cu
medicaie non-insulinic. Acest regim de insulin const n
administrarea unei insuline intermediare sau unui analog lent,
n general seara la culcare.

Doza se titreaz (se modific) n funcie de glicemia a jeun.

n unele situaii este necesar adugarea a nc unei injecii din

aceeai insulin dimineaa.
Regimul de insulinoterapie cu insuline premixate

Insulinele premixate se utilizeaz n dou injecii pe zi la

interval de 12 ore, nainte de micul dejun i cin.

Dezavantajul acestei terapii l constituie dificultatea titrrii

(deoarece se vor titra simultan ambele componente, rapid
i intermediar), necesitatea unor mese cu cantitti fixe de
glucide, la ore fixe, risc crescut de hipoglicemii.

n ciuda dezavantajelor, este un regim de insulin folosit pe

scar larg n diabetul zaharat tip 2.

n cazul analogilor premixai, se poate folosi o a treia

administrare nainte de masa de prnz.
3.3 Automonitorizarea glicemiei
Valori normale ale glicemiei

Persoane fr diabet Persoane cu diabet

zaharat: zaharat sub tratament
Glicemia preprandial Glicemia preprandial
(nainte de mas): (nainte de mas i de
60 110 mg/dl administrarea tratamentului):
80 130 mg/dl.
Glicemia postprandial
(dup mas) < 140 mg/dl. Glicemia postprandial
(dup mas) < 180 mg/dl.
Automonitorizarea glicemiei
Msoar glicemia n sngele capilar

Se realizeaz de ctre pacient, prin

utilizarea unui glucometru, cu ace speciale
i bandelete specifice fiecrui aparat
Dac pe ecranul aparatului valoarea
glicemiei este afiat se va nmuli
aceast valoare cu n mmol/l 18 pentru
a afla glicemia n mg/dl
Situaii speciale
Dac pe ecranul glucometrului apare:
LOW: este posibil ca glicemia s fie foarte sczut
(hipoglicemie sever), sub 20 mg/dl.

HI: este posibil ca glicemia s fie foarte ridicat

(hiperglicemie sever), peste 600 mg/dl.

ERROR: dac pe ecranul glucometrului apare eroare, se

va repeta efectuarea glicemiei, respectnd paii de lucru
indicai de aparat/instruciunile de utilizare
Carnetul de auto-monitorizare
Fiecare pacient tratat cu insulin trebuie s aib un carnet pentru
automonitorizare, n care i noteaz
valorile glicemiei,
doza de insulin
cantitatea de glucide pe fiecare mas
activitatea fizic sau alte observaii.

Pacientul cu diabet trebuie s fie nvat s i adapteze dozele

de insulin n funcie de necesar, de cantitatea de glucide
consumate i de efortul fizic efectuat

La fiecare vizit la cabinetul de diabet va prezenta carnetul de

automonitorizare pentru a hotr mpreun cu echipa terapeutic
unde s-a procedat corect i unde nu, pentru a atinge intele
glicemice propuse
3.4 Factorii care influeneaz controlul
diabetului zaharat
Factori care influeneaz controlul glicemic (1)
Dieta
schimbrile n comportamentul alimentar
importana orarului regulat al meselor
coninutul n hidrai de carbon al alimentelor
absorbia hidrailor de carbon leni sau rapizi
reguli de preparare a alimentelor
Alcoolul
O porie (aprox 15 gr alcool pur) este
echivalent cu:
330 - 500 ml bere
150 ml vin
40 ml butur spirtoas

Efectul alcoolului = Posibil hipoglicemie!

Factori care influeneaz controlul glicemic (2)

Exerciiile fizice
se recomand tuturor pacienilor cu diabet, dup o
prealabil evaluare clinico-biologic
pentru a putea fi eficient, efortul fizic trebuie s se
desfoare minim 30-45 min/zi, de 3- 5 ori/sptmn,
fr a exista mai mult de 2 zile pauz
riscul cel mai mic de hipoglicemie este dimineaa
seara crete riscul de hipoglicemie nocturn din cauza
meninerii strii de sensibilitate crescut la insulin i pe
timpul nopii
Factori care influeneaz controlul glicemic (3)
Factorii psihologici care pot produce dezechilibre metabolice
majore sunt:
- perioade prelungite de stres
- probleme familiale
- probleme financiare
- probleme la locul de munc
Aceti factori psihologici pot genera depresie sau
anxietate, iar aceti pacieni prezint:
- un echilibru metabolic precar
- o rat mai mare a complicaiilor
- scderea calitii vieii i
- creterea mortalitii
Factori care influeneaz controlul glicemic (4)

Sarcina
Afeciunile acute (infecii, accidente coronariene sau
cerebrovasculare, etc)
Interveniile chirurgicale
Hiperglicemia din cauza creterii hormonilor de
contrareglare, a scderii secreiei de insulin i a
insulinorezistenei
Apariia unor valori glicemice mici n timpul
anesteziei se recomand monitorizarea frecvent a
glicemiei i observarea schimbrilor inexplicabile n
starea pacientului
Concluzii
Tratamentul injectabil n diabet se face cu insulin
sau cu medicamente care au substana activ similar
unor hormoni intestinali

Insulina este un tratament complex, ce necesit o

educaie terapeutic complex

Cei mai importani factori care influeneaz controlul

glicemic sunt: dieta, efortul fizic i factorii
psihologici
V mulumim!

cu sprijinul