DR.

ADRIAN CARMONA HUERTA R2MI

SESION MONOGRAFICA
HOSPITAL GENERAL DE CULIACAN
 TRASFONDO
La obesidad se ha convertido en un problema de salud en todo el mundo.

La prevalencia de adultos obesos en los Estados Unidos de Amrica ha

aumentado significativamente en la ltima dcada a un 35%.

La ciruga baritrica y las complicaciones asociadas son cada vez ms

frecuentes.

Formacin de atelectasias se incrementa en pacientes obesos, debido a

los efectos negativos de peso entre la pared torcica y la grasa
abdominal, dando lugar a disminucin de la capacidad residual funcional
(FRC) y la oxigenacin arterial.

Mechanical ventilation in obese ICU patients: from intubation to extubation

Audrey De Jong1,2, Gerald Chanques1,2 and Samir Jaber1,2
De Jong et al. Critical Care (2017) 21:63
 La obesidad es un factor de riesgo importante para el sndrome de apnea
obstructiva.

Multiples complicaciones se relacionan con el sndrome de apnea

obstructiva:
- Manejo de va area difcil
- Intubacin difcil
- Obstruccin de la va area superior.

Los pacientes obesos presentan mas comorbilidades , tales como el

sndrome de apnea obstructiva o sndrome de hipoventilacin por obesidad.

Sndrome de hipoventilacin por obesidad se define como una combinacin

de la obesidad (ndice de masa corporal [IMC] 30 kg / m 2 ), hipercapnia
diurna (PaCO 2 > 45 mm Hg), y la respiracin desordenada durante el
sueo.
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 La obesidad y la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
estn inversamente asociadas como lo demuestran los metanlisis.

El fenmeno de la "paradoja de la obesidad" ha aparecido recientemente

en la UCI.

En particular, el sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en

pacientes obesos, en los que la funcin diafragmtica es un desafo,
tiene un menor riesgo de mortalidad en comparacin con los pacientes
no obesos.
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 Los principales retos para los mdicos de la UCI a tener en
cuenta son las especificidades fisiopatolgicas pulmonares
del paciente obeso para optimizar la gestin de las vas
respiratorias y la ventilacin mecnica no invasiva o
invasiva.

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 MANEJO RESPIRATORIO NO INVASIVO
Ventilacin no invasiva

Se podra aplicar para evitar la intubacin en pacientes obesos con

insuficiencia respiratoria aguda, sin retrasar la intubacin si es necesario.

En los pacientes hipercpnicos obesos, se puede utilizar una presin

positiva de expiracin final (PEEP) ms alta durante perodos ms largos
para reducir el nivel de hipercapnia por debajo de 50 mmHg.

La NVI es tan eficaz en pacientes con sndrome de hipoventilacin de la

obesidad como en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), en caso de insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica.
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 Oxigeno por Canula nasal de alto flujo
Este va a permitir que el oxgeno continuamente humedecido sea
entregado a travs de la cnula nasal, con una fraccin ajustable de
oxgeno inspirado (FiO2).

El flujo administrado puede alcanzar 60 l / min con FiO2 al 100%.

Un nivel moderado de PEEP se ha medido con este dispositivo cuando

el paciente respira con una boca cerrada.

En caso de hipoxemia, podra utilizarse entre las sesiones de VNI.

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Posicionamiento

La optimizacin de la posicin del cuerpo puede mejorar la funcin

respiratoria en pacientes que requieren ventilacin mecnica.

En sujetos obesos sanos con respiracin espontnea, se observ

una reduccin significativa en el compliance pulmonar en posicin
supina.

Por lo tanto, una posicin sentada debe ser privilegiada en caso de

insuficiencia respiratoria.
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 MANEJO DE LA VIA AEREA
PRE OXIGENACION
Mscara facial

- Despus de la preoxigenacin, hay una reduccin en el tiempo de apnea no hipxica

en pacientes obesos .
(longitud de la apnea despus de la induccin anestsica durante la cual el paciente no
tiene desaturacin de oxgeno)

- Cuando se utiliza la ventilacin clsica de la bolsa-mscara como mtodo de pre-

oxigenacin, la desaturacin durante la intubacin ocurre dentro de 3 minutos en
promedio, a veces menos de un minuto en la obesidad severa.

- El volumen espiratorio final se reduce en un 69% despus de la induccin anestsica

en posicin supina, en comparacin con los valores basales.

- La principal causa de esta rpida desaturacin es la disminucin de la FRC.

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 Ventilacin no invasiva
El uso de una PEEP de 10 cmH2O durante la preoxigenacin est
asociado con una superficie de atelectasia reducida.

La preoxigenacin de 5 min con NIV, asociando el soporte de presin

(PS) y PEEP, permite alcanzar una fraccin exhalada de oxgeno (FeO2)>
90% ms rpidamente.

En otro estudio, el uso de VNI limit la disminucin del volumen pulmonar

y mejoro la oxigenacion en comparacin con la preoxigenacin
convencional con mscara facial.

La presin positiva continua de las vas respiratorias (CPAP) o VNI son

por lo tanto los mtodos de pre-oxigenacin de referencia.
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 Cnula nasal de alto flujo

- Esto es particularmente importante en el caso de la induccin

de secuencia rpida (RSI), donde el paciente obeso no recibe
oxgeno entre la eliminacin de la mscara NIV y la
colocacin adecuada del tubo traqueal en la trquea.

Posicionamiento

- Una posicin sentada durante la pre-oxigenacin puede

disminuir la limitacin del flujo posicional y la captura de aire,
limitar la atelectasia y aumentar la desaturacin de oxgeno
durante el procedimiento de intubacin.
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 Intubacin
- La obesidad y el sndrome de apnea obstructiva son factores de riesgo
para la intubacin difcil y dificultad en la ventilacion con mascarilla facial.

- Edad> 55 aos, IMC> 26 kg / m2, ronquidos, barba y falta de dientes son

factores de riesgo independientes para dificultad en la ventilacion con
mascarilla facial.

- La intubacin traqueal es ms difcil en los pacientes obesos con

sndrome de apnea obstructiva, con una incidencia cercana al 15 al 20%

- Los videolaringoscopios son de particular inters en pacientes obesos y

su uso debe ser particularmente enfatizado cuando se encuentran
presentes factores de riesgo adicionales para intubacin difcil.

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 Extubacin

- Los pacientes obesos estn particularmente en riesgo de estridor

post-extubacin.

- En estos pacientes debe realizarse sistemticamente una prueba de

fugas de manguito.

- En caso de sospecha de edema larngeo, la prevencin del estridor

podra realizarse mediante protocolo de administracin intravenosa
de esteroides, al menos cuatro horas antes de la extubacin, en
ausencia de contraindicaciones.

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VENTILACION MECANICA
VENTILACION PROTECTORA

Volumen Tidal

- En pacientes con lesiones pulmonares, como la SDRA, se han

demostrado ampliamente los beneficios de la ventilacin con bajos
volmenes corrientes (6 ml / kg).

- El estudio multicntrico IMPROVE, aleatorizado, doble ciego ,

compar una estrategia - "ventilacin protectora" vs estrategia
"tradicional"

- La ventilacin protectora permiti disminuir la tasa global de

complicaciones del 27,5% al 10,5% y la duracin de la
hospitalizacin en dos das.
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 En el estudio aleatorizado europeo PROVHILO

Se compararon dos estrategias de ventilacin:

- Los pacientes recibieron un volumen corriente de 8 ml/kg
- Un grupo con PEEP baja (2 cmH2O) sin maniobras de reclutamiento
- Un grupo con PEEP alta (12 cmH2O) con maniobras de reclutamiento.

No hubo diferencia significativa en cuanto a complicaciones pulmonares

Hubo significativamente ms casos de insuficiencia hemodinmica en el

grupo con alta PEEP.

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 En pacientes obesos como en no obesos, el volumen tidal
ptimo est entre 6 a 8 ml / kg de peso ideal asociado con
PEEP para evitar el desarrollo de atelectasias por cierre
alveolar.

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 Presion positiva al final de la espiracion (PEEP)

- Dada la capacidad funcional residual disminuido, los pacientes obesos

son ms sensibles que los pacientes no obesos a desarrollar atelectasia.

- Se ha demostrado que la mecnica respiratoria y el reclutamiento

alveolar mejoran significativamente mediante la aplicacin de PEEP.

- Por lo tanto, es mejor aplicar, desde el inicio de la ventilacin mecnica y

durante todo el perodo de ventilacin, una PEEP de 10 cmH2O
asociada a un volumen corriente de 6 a 8 ml / kg

- Sin embargo, es necesario permanecer en guardia y vigilar efectos

secundarios de un alto PEEP.
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 Maniobras de reclutamiento

- Aumentar transitoriamente la presin transpulmonar.

- El impacto de estas maniobras en el paciente obeso ha demostrado mejorar

la oxigenacin arterial y el volumen pulmonar disponible.

- Las maniobras de reclutamiento son obligatorias.

- El nivel ptimo de PEEP durante la ventilacin protectora queda por

determinar, pero muchos estudios fisiolgicos sugieren que son necesarios
niveles de PEEP de al menos 5 cmH2O, en particular en pacientes obesos.

- El mtodo de referencia es una pausa espiratoria con un nivel de PEEP de

40 cmH2O durante 40 s, pero existen muchas alternativas, incluyendo el
aumento progresivo de la PEEP hasta 20 cmH2O con un volumen corriente
constante dentro de 35 cmH2O.

- Estas maniobras de reclutamiento slo pueden realizarse si son

hemodinmicamente bien toleradas.
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 Presion de conduccion
( presion soporte inicial )

- Es la diferencia entre la presin de la meseta inspiratoria y la presin

espiratoria final.

- Los niveles bajos de la presin de conduccin se han asociado con

el aumento de la supervivencia en los pacientes de la UCI .

- El ajuste ventilatorio durante la ventilacin mecnica, especialmente

en pacientes obesos, debe ajustarse para minimizar la presin de
conduccin.
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 Frecuencia respiratoria

Los pacientes obesos tienen un exceso de produccin de CO2,

debido a su mayor consumo de oxgeno y un mayor trabajo de
respiracin.

En cuatro estudios, la tasa de respiracin espontnea fue de 15 a 21

RPM en pacientes con (IMC> 40 kg / m2), mientras que en los
pacientes no obesos fue cercana a 10 a 12 .

Por lo tanto, la ventilacin debe ser adaptada, aumentando

esencialmente la frecuencia respiratoria.

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 Modo ventilatorio

Qu modo ventilatorio es mejor en los pacientes obesos?

La ventilacin con soporte de presin (PSV) parece muy interesante en

pacientes obesos.

En el paciente obeso, las complicaciones pulmonares postoperatorias

fueron disminuidas por el uso de PSV en comparacin con la ventilacin
controlada por presin .

Tanto perioperatorio como en la UCI, en obesos, la evidencia cientfica

es todava dbil y se necesitan estudios futuros para comparar el PSV,
los nuevos modos ventilatorios, como la asistencia ventilatoria
neuralmente ajustada (NAVA), la ventilacin adaptativa de apoyo (ASV)
(PAV), con modos convencionales de presin o volumen controlados.

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 Posicionamiento

- Se aconseja una posicin sentada durante la ventilacin mecnica.

Destete de la ventilacion mecanica

- Despus de la extubacin, se debe buscar ventilacin protectora

positiva, tanto en la UCI como en la sala de recuperacin.

- La CPAP o VNI postoperatoria puede extenderse a todos los

pacientes obesos, incluso a aquellos sin sndrome de apnea
obstructiva.

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AJUSTES ESPECIFICOS
Insuficiencia respiratoria aguda cronica
agudizada

- La prevencin de recadas de insuficiencia respiratoria aguda-crnica

es esencial y debe ser asegurada por el intensivista.

- Los trastornos respiratorios relacionados con el sueo, incluido el

sndrome de hipoventilacin de la obesidad, deben ser seguidos por
un especialista despus de la alta de la UCI, idealmente en el marco
de un equipo multidisciplinario de obesidad.

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 Manejo perioperatorio

- Se debe iniciar CPAP nocturna antes de la ciruga, especialmente si el

ndice de apnea-hipopnea (AHI) es de ms de 30 eventos por hora o si
hay comorbilidad cardiovascular grave.

- Deben ser llevadas a cabo durante el perodo perioperatorio, incluido el

perodo postoperatorio.

- La aplicacin profilctica de VNI despus de la extubacin disminuye el

riesgo de insuficiencia respiratoria aguda en un 16% y reduce la
duracin de la estancia.

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CONCLUSION
La VNI puede utilizarse con seguridad y eficacia para prevenir y / o
tratar la insuficiencia respiratoria aguda, sin retrasar la intubacin si
es necesario.

Se debe aplicar sistemticamente un protocolo de manejo de va

area difcil para prevenir las complicaciones relacionadas con el
procedimiento de intubacin.

Despus de la intubacin traqueal, para evitar el barotrauma y

desarrollo de atelectasias, se debe aplicar una asociacin de bajo
volumen corriente, PEEP moderada a alta y maniobras de
reclutamiento.

El sndrome de apnea obstructiva y el sndrome de obesidad-

hipoventilacin deben investigarse para introducir un tratamiento
adecuado, incluida la aplicacin de presin positiva en las vas
respiratorias en el hogar.
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GRACIAS!