Sunteți pe pagina 1din 51

DR.

TATIC AURELIA
Hemoliza
indepartarea eritrocitelor
din circulatie

Hemoliza fiziologica Hemoliza patologica


indepartarea eritrocitelor actioneaza asupra tuturor
eritrocitelor aflate in
imbatranite (cu varsta peste circulatie distrugere
120 de zile) din circulatie prematura a unui numar
hemoliza extravasculara crescut de eritrocite
(intratisulara) in splina
Hemoliza patologica
scurtarea duratei de viata a eritrocitelor
cresterea compensatorie a productiei de
eritrocite de catre maduva osoasa
hiperplazia seriei eritrocitare
cresterea numarului de reticulocite.

Hemoliza compensata = distructie cronica


compensata in totalitate de productia de
eritrocite

Hemoliza decompensata = distructia este mai


mare decat productia de eritrociteanemie
Hemoliza

Hemoliza extravasculara Hemoliza intravasculara


(h.e.v.) (h.i.v.)
macrofage tisulare (splina, Hemoglobinemia plasma roz
ficat) Hemoglobinurie- urina rubinie
Plasma icterica (BI ) hemosiderinurie
Urini hipercrome
( urobilinogen urinar )
Hemoliza intravasculara (h.i.v.)

- reprezinta liza eritrocitelor in circulatie si eliberarea Hb direct


in plasma
- Hb libera disociaza in dimeri care vor fi eliminati din
circulatie prin doua mecanisme:
1) legarea de proteine transportoare: haptoglobina
hemopexina
serumalbumina
2) eliminarea renala
Haptoglobina (Hp)

- se leaga specific de globina

- prima proteina care intra in actiune

- titrul plasmatic 50-200 mg/dl

- complexul Hp- este eliminat in ficat

- scaderea titrului haptoglobinei este indicatorul cel mai fidel al hemolizei


intravasculare ( al aparitiei Hb in circulatie)

- liberi in plasma coloratia roz aplasmei


Hemopexina( Hpx) si serumalbumina
se ataseaza specific pe hem

moleculele de care nu se leaga de Hp sufera un proces de


oxidare a Fe ( Fe 3+) si dezasamblare in methem si globina

methemul se combina cu Hpx ficatBI ( capacitatea de

legare 50- 100mg/dl)

serumalbumina methemalbumina

(bruna)

albumina nu poate transfera methemul in hepatocit si persista in


circulatie pana la aparitia altor molecule de Hpx
Eliminarea renala a dimerilor :
filtru glomerular resorbiti de celulele epiteliale din
tubii proximali unde sunt degradatiFe ramane la acest
nivel
celulele epiteliale din stratul superficial, prin descuamare
ajung in urina finala si in sedimentul urinar
( hemosiderina urinara , coloratia Perls)
Puseu unic de h.i.v.
- Hb este decelata in plasma si urina cateva ore
- Scaderea Hp dureaza cateva zile
- hemosiderina urinara dureaza cateva saptamaniindicator
valoros al h.i.v. cronic
- h.i.v brusca , masiva mecanismul de resorbtie este
depasit Hb in urina finala urina rubinie
(hemoglobinurie)carenta martiala
ANEMII HEMOLITICE
(AH)

AH INTRACORPUSCULARE AH EXTRACORPUSCULARE
(EREDITARE) (DOBANDITE)
AH INTRACORPUSCULARE
(EREDITARE)

DEFECT DE MEMBRANA DEFECTE METABOLICE:


SFEROCITOZA EREDITARA DEFICIT DE
STOMATOCITOZA EREDITARA PIRUVAT KINAZA
GLUCOZO-6-
FOSFAT DEHIDROGENAZA

DEFECTE DE HEMOGLOBINA:
DEFECTE DE SINTAZA TALASEMIE
HEMOGLOBINE ANORMALE
( Hb S, Hb C, Hb INSTABILE)
CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE:

I. PRIN ANTICORPI:
ALLOANTICORPI: posttransfuzional,boala hemolitica a nou-
nascutului
AUTOANTICORPI: anemii hemolitice autoimune ( AHAI ) cu
anticorpi
la cald si la rece , idiopatice si secundare

II. PRIN AGENTI INFECTIOSI: malarie, toxoplasma, Clostridiu


Welchii
III. PRIN MEDICAMENTE
IV. PRIN AGENTI CHIMICI: Pb, Cu, Zn, As,
V. PRIN AGENTI FIZICI: arsuri intinse, radiatii ionizante
VI. PRIN FACTORI TRAUMATICI: proteze valvulare, CID, SHU,
PTT, hemoglobinuria de mars
VII. HIPERSPLENISM
DIAGNOSTICUL DE ANEMIE HEMOLITICA:

Semne si simptome nespecifice:


subicter
hemoliza necompesata- anemie: paloare, astenie, ameteli,
acufene, palpitatii, dispnee
Confirmarea hemolizei: 1) cresterea BI
2) cresterea urobilinogenului urinar
3) reticulocitoza
4) hiperplazie eritroblastica a MO
precizarea mecanismului hemolizei

- inspectia plasmei in tubul de VSH (roz in h.i.v./icterica in h.e.v)


urinei galben inchis ( urobilinogen ) in h.e.v. / rubinie in
h.i.v.
Diferentierea de alte tipuri de anemie:

- anemie+ Ret, fara BI = hemoragie interna


- anemie+ Ret+tablou leuco-eritroblastic : infectie severa,
invadarea maduvei cu celule neoplazice, mielofibroza
- anemie+ BI +Ret= eritropoieza ineficienta( liza
intramedulara a Ebl)
Inspectia frotiului de sange periferic
AHAI anemie normocroma
Hipocromia - hemoglobinopatie
- asocierea carentei de fier accidental sau h.i.v.
Eritrocite in semn de tras la tinta: -talasemii, hemoglobinopatii
Sferocitoza: SE
AHAI
hemoliza indusa de medicamente
hipersplenism
arsuri intinse
hipofosfatemie
Schizocitoza - h.i.v.
- AHM : CID, PTT, SHU, HTA maligna, cancere
diseminate, eclampsie, hemangioame diseminate,
purtatori de valve metalice sau proteze vasculare
Frotiu de sange periferic
ANEMII HEMOLITICE IMUNE
Formarea allo-Ac= raspuns imun normal fata de
antigene straine
Formarea auto-Ac= stare de boala, se produc Ac
impotriva Ag Er proprii. Hemolizeaza atat asupra Ag
Er proprii, cat si Er izocompatibile (randament scazut
al transfuziilor)
ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI)
Atasarea auto-anticorpului ( auto-Ac) pe antigene (Ag) ale
membranei eritrocitare initierea hemolizei

AHAI CU ANTICORPI LA CALD Ig G, h.e.v

AHAI CU ANTICORPI LA RECE


-doua tipuri de auto-Ac
Boala cu aglutinine la rece (BAR) auto-Ac Ig M anti
Ii, h.e.v
Hemoglobinuria paraxistica a frigore (HPF)
auto-Ac bifazici Donath- Landsteiner de tip Ig G, anti
Ph.i.v. a eritrocitelor
AHAI
AHAI CU AC. LA CALD AHAI CU ANTICORPI LA
AHAI IDIOPATICE 50% RECE
AHAI SECUNDARE 50% AHAI IDIOPATICE 10%
Boli cu substrat autoimun: AHAI SECUNDARE 90%:
boli de colagen, miastenia, Boli cu substrat autoimun:
rectocolita hemoragica, LED
tiroidita, anemia Biermer
Neoplasme limfoide: Neoplasme limfoide:
LLC, LMNH, MM, LH LLC LMNH , MW
Alte tumori: Chist dermoid de Alte tumori:
ovar, cancer de ovar, cecal, Cancer pulmonar, colonic,
renal, mamar ovarian, sarcom Kaposi
Infectii: Infectii:
CMV, MI, hepatita, varicela, CMV, MI, hepatita, varicela,
gripa gripa, Mycoplasma
Medicamente: pneumonie, HIV, spirocheta,
-metl dopa, levodopa, tripanosoma
Testul Coombs
Testul Coombs direct:
- anti-ser preparat la animal
imunizat cu Ig umane ( ser
uman total/ Ig purificate Ig G,
Ig M, Ig A ) sau cu fractiuni
ale C
- Er invelite in Ac. + anti ser
preparat la un animal
imunizat

Testul Coombs indirect:


- incubarea serului
bolnavului cu Er normale
compatibile (fixarea pasiva)
Ac+AgEr
efectuarea testului Coombs
AHAI CU ANTICORPI LA CALD

Clinic:
- semnele bolii de baza
- debut insidios triada: anemie, subicter, urini hipercrome
- rar debut exlploziv: hipertermie, adinamie, dispnee,
paloare, icter, +/- hemoglobinurie( infectie virala)
- hemoliza declansata de stres: interventii chirurgicale,
sarcina, suprasolicitare psihica
- 1/3 din cazuri splenomegalie
AHAI CU ANTICORPI LA CALD
(2)
Examene de laborator:
Hemograma : - anemie+ reticulocitoza

Frotiul de sange periferic: eritrocite policromatofile (


reticulocitoza)
modificari eritrocitare:
microsferocite
Markeri biochimici ai hemolizei : BI, LDH, urobilinogenurie

Examenul de maduva este obligatoriu:


- hiperplazia seriei eritrocitare,
- infiltrare limfoida - moderata ( dereglare imuna)
- pronuntata ( boala limfoproliferativa)
AHAI
AHAI cu LLC
AHAI cu PTI sdr Evans
Auto-ac la cald :

- auto-ac IgG
- au specificitate anti Rh (E/e)
- nu activeaza C
- Ag Er (Rh E/e ) + Ig G macrofagele splinice prin rec
Fch.e.v.
- 1 Mcf ingera 4-5 Er , Er care scapa in circulatie
microsferocite
- Ig G are doua brate scurte nu produc aglutinarea Er
( Ac incompleti)
AHAI CU ANTICORPI LA CALD (3)
Confirmarea mecanismului imun testul COOMBS =
element cheie de diagnostic
- ser antiglobulinic total (polispecific) +
- ser monospecific IgG+ (Ac IgG fixati pe eritrocite):

TCI + 80% auto-Ac liberi de plasma (% in circulatie de


molecule de auto-Ac)
IgG specificitate pentru Ac anti Rh e, mai rar E;
exceptional alte specificitati
AHAI CU ANTICORPI LA CALD

Tratament:
- forme minore blocarea mecanismului hemolizei
- tintele tratamentului macrofagele supresia
receptorilor
de pe macrofage: - corticosteroizi
- Danazol
- Ig i.v.
limfocitele producatoare de Ac:
- corticosteroizi
- Ciclofosfomida
- Azatioprina
Prednison

- doza de atac: 12 mg / kg/zi raspunsuri promte in 5-7


zile in 80% din cazuri ameliorare clinica, cresterea
Hb.

- dozele se mentin 3-4 saptamani remisiune


scaderea lenta a dozelor cu 5-10 mg / saptamana pana la
10-15 mg in lunile 3-4.

- remisiunile sunt durabile in cca. 1/5 din cazuri.


Splenectomia:

- elimina fizic Mcf responsabile de clearance-ul


eritrocitelor invelite in auto-Ac si un esantion
larg de limfocite imunocompetente
- vaccin antipneumococic, antimeningococic
BOALA CU AGLUTININE LA RECE

Clinic:
-acumularea auto-Ac in plasma determina
tulburari de vascozitate si curgerea sangelui

-vaso-ocluzie in teritoriile expuse la frig

-parestezii, acrocianoza, modificari severe


tegumentare, sindrom Raynaud-like, modificari
trofice tegumentare ( aspect cadaveric, necroza)
BAR fenomen Raynaud
Auto ac la rece de tip Ig M
- sunt Ac. completi- aglutinarea Er

- interactioneaza cu Ag de grup sanguin Ii la temperaturi


scazute ( aglutinine la rece) si activeaza Cpe calea clasica

- la temperaturi mai ridicate Ig M se desprinde de pe


suprafata Er , dar raman moleculele de C care se activeaza
din ce in ce mai mult odata cu crestera temperaturii

- amplitudinea termica= temperatura la care Ig M se


desprinde de pe Er ( sub 20C)
Auto ac Ig M (2)

Ag Er(Ii) +Ig M activarea C incompleta


Er invelite in C3b imunoaderenta pe rec. specifici de pe


celulele fagocitice Kupffer
Examene de laborator

1) semne de hemoliza
anemie (microsferocite)
Ret
BI
urobilinogenurie
2) autoaglutinarea in eprubeta sau pe lama la temperatura camerei
3) aglutinarea constanta la 4C in mediu salin
4) titruri ridicate de aglutinine la rece in ser si determinarea amplitudinii
termice
5)TCD pozitiv cu ser polivalent si cu ser monospecific a-C3d
HEMOLIZA LA RECE
frotiu de sange periferic
HEMOLIZA LA RECE
frotiu de sange periferic
Tratament:
formele primare:
- repaus in atmosfera calda
- imunosupresie :- Ciclofosfamida 100-200mg/zi p.o.
- - Clorambucil 2-4mg/zi
- Anticorpi monoclonali anti CD 20 Rituximab
- Plasmafereza
- Prednisonul nu este eficace (nu influenteaza activitatea
celulelor Kupffer)
- transfuziile trebuie evitate risc de agravare a hemolizei
(eritrocitele transfuzate nu sunt invelite in C3d vor fi rapid
hemolizate).
- se efectueaza teste de compatibilitate la 37C, administrare de
cantitati mici care vor fi incalzite.
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE (HPF)

- 1-2% din AHAI

- forme clinice:

primare foarte rare

secundare: apar - la copii dupa viroze (rujeola, oreion,

varicela, mononucleoza infectioasa)

- dupa sifilis secundar sau tertiar

- crize de hemoglobinurie declansate de expunerea la frig


HPF
- auto-Ac IgG anti P bifazici Donath-Landsteiner
la rece IgG+ C+Eritrocit
La cald auto-Ac se detaseaza de pe eritrocite, dar raman moleculele
activate de C cascada activarii atacul de hemoliza
intravasculara
- TCD pozitiv cu ser anti C
Testul pentru Ac bifazici Donath-Landsteiner +
- serul bolnavului se incubeaza la gheata 60 cu eritrocite
normale in prezenta C. D
- dupa incalzirea probei la 37C se produce hemoliza

Tratament:
- tratamentul bolii de baza + incalzirea bolnavului
- transfuzii cu eritrocite spalate
ANEMII HEMOLITICE PRODUSE PRIN ALLOANTICORPI

1. hemoliza posttransfuzionala
2. boala hemolitica a nou-nascutului
1.Hemoliza posttransfuzionala
Alloanticorpii
- interactionaeaza cu Ag eritrocitare de grup sangvin, cel mai
frecvent sistemul AB0, Rh.
- apar in organismele lipsite de Ag respective, la un contact al
organismului cu Ag respectiv.
- in natura exista substante (alimente, bacterii) ce contin
determinanti antigenici comuni cu ai eritrocitelor din sistemul AB0
imunizare naturala a organsmului
- grup A Ac anti B
- grup B Ac anti A
- grup 0 Ac anti AB
- grup AB -
Hemoliza post-transfuzionala

- in sistemul Rh Ag sunt exprimate numai pe eritrocite, in mod


normal nu exista Ac anti antigene ale sistemului Rh.
- incompatibilitatea transfuzionala in sistemul AB0 apare la
primul contact al organismului cu Ag respectiv.
- incompatibilitatea transfuzionala in sistemul Rh necesita
imunizare anti Rh, apare la a doua expunere a organismului la Ag
respectiv
- incompatibilitartea in sistemul AB0 este cea mai grava / mediata
de alloAc tip IgM evenimente intravasculare severe:
aglutinare
hemoliza
CID aglutinare activata de C
- debut brusc cu stare de anxietate extrema, lombalgii,
hemoglobinurie, TA, febra, afectare renala (anurie), soc.
- reactiile in sistemul Rh sunt mai usoare si mai lente: hipotermie
/ febra, frisoane.
- Ac de tip IgG hemoliza la nivelul macrofagelor splenice.
Hemoliza posttransfuzionala

Tratament: oprirea transfuziei,


combaterea socului si a CID, asigurarea
diurezei osmotice.
- corticoterapie
- antipiretice
- hidratare + manitol dializa renala
2. Incompatibilitatea feto-materna = boala hemolitica a nou-
nascutului (BHNN)

- eritrocitele fetale exprima Ag eritrocitare mostenite de la


tata, care lipsesc din repertoriul antigenic al mamei
- trecerea eritrocitelor fetale prin placenta in sangele
mamei inducerea sintezei de Ac izoimuni la mama
- procesul incepe in luna a-III-a de gestatie, se amplifica in
timpul travaliului (mai ales in timpul manevrelor
obstetricale)
- cele mai frecvente imunizari apar in sistemul AB0 (2/3 din
cazuri) si Rh (in special D care este foarte imunogen), dar si
in alte sisteme ( Kell, Kidd, Duffy)
- imunizarea anti A sau anti B apare exclusiv la mame de
grup 0
BHNN

imunizarea anti Rh apare la mame Rh negativ dupa sarcini cu feti Rh


pozitiv
- primii nascuti nu fac aceasta boala hemolitica
- dupa fiecare sarcina cu feti Rh pozitiv mama se imunizeaza tot mai
intens, iar urmatorii copii fac boala hemolitica din ce in ce mai grava
- formele grave determina moartea intrauterina a fetilor cu aspect de
anasarca (hidrops fetal)
- la nastere fetii pot fi aparent normal, apoi apare icterul foarte intens
(hemoliza + deficienta fiziologica a glicuronoconjugarii bilirubinei in
ficat)
- insuficienta cardiaca
- encefalopatie prin impregnare cu bilirubina a nucleilor cerebrali
tipat continuu, convulsii, opistotonus
- tulburari respiratorii
sechele neurologice permanente
- diagnostic testul Coombs
BHNN
Eritroblastoza fetala Incompatibilitate in
incompatibilitate in sistemul ABO
sistemul Rh D
BHNN

Tratament:
- exsangvinotransfuzie cu sange Rh negativ
- albumina umana i.v. care atrage bilirubina din tesuturi
profilaxia serologica a izoimunizarii mamei Rh negative Ig umana anti
Rh dupa prima nastere
nastere cezariana - daca titrul de Ac la gravida este mare
ANEMII HEMOLITICE PRODUSE DE MEDICAMENTE

1) Mecanismul haptenic( tip penicilinic ):


Medicamentul + elemente ale membranei eritrocitare=
complexe haptenice
Ac anti-medicament( Ig G) invelesc eritrocitele h.e.v.
Ac evidentiati prin testul Coombs indirect cu eritrocite
preincubate cu medicamentul respectiv
Medicamente incriminate: cefalosporine, peniciline,
ampicilina, carbenicilina
ANEMII HEMOLITICE PRODUSE DE MEDICAMENTE
2) Mecanism prin comlexe imune ( spectatorul inocent)

Medicamentul + proteinele plasmatice =conjugate imunogene care se


ataseaza pe eritrocit

Ac anti medicament de tip Ig M fixatori de C

- eritrocitele sunt spectatori inocenti

hemoliza mediata de C h.i.v. daca activarea C este completa

h.e.v. mediata de C3b

testul Coombs este pozitiv cu ser anti-C

Medicamente: chinina, chinidina, sulfonamide, rifampicina


ANEMII HEMOLITICE PRODUSE DE MEDICAMENTE

3) Mecanism autoimun:

Mediat de dereglarea supresiei clonelor B autoreactive

AutoAC Ig G anti Rh (e)

Testul Coombs direct anti Ig G pozitiv la 15% din bolnavii


tratati cu metil dopa, dar numai 1-3% fac AHAI usoara

Medicamente: meti dopa, levo dopa, hidantoina

Hemoliza indusa de medicamente inceteaza la


intreruperea medicamentului