Sunteți pe pagina 1din 59

HEMOFILIA

BOALA von WILLEBRAND


HEMOFILIA
afectiune hemoragica ereditara cu transmitere recesiva legata de sex

hemofilii de novo- mutatii aparute in viata intra uterina -20-25% din cazuri

afectata calea intrinseca a coagularii

hemofilia A- deficit de FVIII-C, prevalenta 1/10000 cazuri barbati

hemofilia B- deficit de FIX (F Christmas), prevalenta 1/50000 cazuri


barbati
au simptomatologie clinica asemanatoare- sdr. hemoragipar osteo-articular
(hemartroze) si muscular (hematoame)
afectiunea se transmite cu aceeasi intensitate in cadrul aceleasi familii
HEMOFILIA

Afectiune ereditara, transmitere recesiva, legata de sex


Simtomatologie clinica asemanatoare-sdr. Hemoragipar ce
afecteaza sistemul osteo-articular (hemartroze) si muscular
(hematoame)
Hemofilia A- deficit de FVIII-C
Hemofilia B- deficit de FIX
FVIII
gena situata pe bratul lung al cr.X
in coagulare accelereaza clivajul FX de catre FIXa
in plasma circula legat de FvW pe care il protejeaza de proteoliza,
ii creste sinteza, ii permite sa se concentreze in locul unde se
produce hemostaza activa
pentru a deveni activ si a se fixa pe suprafetele fosfolipidice
(celule endoteliale, trombocite activate) se separa de FvW sub
actiunea IIa si FXa
FVIII
sinteza in celule endoteliale, ficat (celulele endoteliale
din sinusoidele hepatice si hepatocite)
F VIII- reactant de faza acuta-sinteza mediata sub actiunea
factorului nuclear FNkB
estrogenii cresc sinteza de FVIII

Format din 3 fractiuni:


fractiunea coagulanta - FVIII-C
fractiunea antigenica FVIII-Ag
fractiunea von Willebrand- FVIIIvW-agregare la
ristocetina in vitro
Structura:
3 tipuri de domenii:
3 domenii A-secvente omoloage cu ceruloplasmina si FV
1 domeniu central B
2 domenii terminale C-secvente omoloage cu ceruloplasmina
si FV
3 domenii mici a- sulfatate, au functie de cofactor ce
interactioneaza cu FvW
FVIII-C - gena cr.X, sintetizat de hepatocite, sub actiunea FVIIIAg
- 50-150U/100ml
- t 12h
- GM 20000daltoni
FVIII-Ag -inactiv in coagulare, sintetizat de celule endoteliale
- comanda sinteza de FVIII-C
- gena cr. 12
- t 36h
- 60-140 U/100ml, GM 1milion de daltoni
FVIII-vW ( von Willebrand)
- mediaza adeziunea trombocitelor la subendoteliu si la
ristocetina in vitro
- t 12h
- 70-120U/100ml
- GM 200000 daltoni
- circula strans legat de FVIII-Ag
FIX
sinteza in ficat, dependenta de vit.K

nivel plasmatic- 50-150U/100ml

t 30h
Tabloul clinic
debut in primul an de viata, in momentul cand copilul incepe
sa mearga
manifestarile nu apar la nastere (taierea cordonului ombilical)
episoadele hemoragice spontan, la traumatisme minore
declansate de extractii dentare, injectii i.m., s.c., interventii
chirurgicale
epistaxis, gingivoragii, hematurie,
sangerari intracavitare: pleurale, abdominale, articulatii,
spatiul subarahnoidian
Hemartroze, hematoame spontane

sangerare articulara instalata rapid in cateva ore, se resoarbe lent

(saptamani, luni), nu este mereu completa- spina iritativa

anchiloze articulare in pozitii vicioase

dupa traumatism se formeaza dopul plachetar al hemostazei primare,

sangerarea apare in cateva ore

hematoamele pot da compresiuni pe organele adiacente

hematom de muschi psoas, de planseu bucal, laringe, faringe

(obstructie de cai aeriene), de orbita

risc de suprainfectie, septicemie, fistulizare


Hemartrozele: -artropatia hemofilica
75%
1-5 ani
declansate de traumatism neobservate
genunchi, glezna, cot, mana, umar,
recidive frecvente pe aceeasi articulatie
durere vie, tumefactie, imobilizare antalgica
cavitate articulara lichid in tensiune-nu se punctioneaza
regresie spontana in 2 saptamani, resorbitia sangelui lent
recidiva locala- mecanica articulara deficitara, muschii se atrofiaza,
sinoviala se hipertrofiza, usor hemoragica-cerc vicios
Hematoamele:
65%
superficiale-coloreaza pielea albastru-violaceu-scalp, orbita,
planseu bucal si gat
profunde: nu modifica culoarea tegumentelor
muschi:biceps, psoas, triceps, muschi fesieri, deltoid, muschi
abdominali
pot interesa vase, muschi-compresiuni-contracturi, necroze,
gangrene, paralizii
paralizia de nerv femural-hematomul de m. psoas
hematomul de psoas iliac drept-poate simula apendicita
Forme clinice-in functie de nivelul
factorulului de coangulare :

forma severa sub 1% 45% din cazuri


forma medie-severa 1-2% 20 % din cazuri
forma medie 2-5% 20 % din cazuri
forma usoara 5-25% 15 % din cazuri
forma inaparenta 25-40%
Diagnostic de laborator:
teste normale: nr.Tr, TS, timpul de trombina, FVIII-Ag,
FVIII-vW
aPTT alungit
determinarea FVIII-C, FIX tipul de hemofilie, severitatea
bolii
manifestari hemoragipare ce apar din copilarie
antecedente heredo-colaterale la sexul masculin
asemanatoare
transmitere pe linie feminina
Diagnostic prenatal:
analiza celulelor amniotice in saptamana 18-20, vilozitatile
corionice saptamana 12, sau sangele fetal din vasele
ombilicale
determinarea sexului- AND-ul cr.Y in sangele matern in
sapt.10
diagnostic de preimplantare
Tratament:
Obiective:
oprirea sangerarii
prevenirea sechelelor
instruirea bolnavilor si a familiei
orientarea socio-profesionala
Local: bureti de fibrina, imobilizare, substitutie
artropatie-chirurgie ortopedica de corectie a sechelelor
TRATAMENT:
Hemofilia A - crioprecipitat ( concentrat de FVIII, FI) -400U/150 ml
- concentrat deFVIII-C
- FVIII recombinat
- concentrat de FVIII si anti-inhibitor in formele cu
inhibitor
- Desmopresina-DDVAP 0,3-0, 4g/kg iv in 20-30 min-
formele usoare creste nivelul de FVIII-C de 3-5 ori
- concentrat de FVIIa ( Novoseven)
Hemofilia B PPC 1U/ml de PPC
- FEIBA preparat liofilizat de FVII, FIX, FXconcentrat
Schema de tratament:
epistaxis, sangerari deschise ale gurii, hemartoze, hematurii
usoare - niv 20% (10U/kgc)-3-5 zile
hematoame de psoas, gat, planseu bucal, extractii dentare,
interventii chirurgicale usoare, hematurii medii- niv 30%
(15U/kgc)-5-7 zile
hemoragii abdominale, hemoragie subperitoneala, hematurii
masive, interventii laringe, ochi, tonsilectomii - niv 50%
(25U/kgc)-7-14 zile
hemoragii in SNC, interventii chirurgicale pe abdomen,
torace, amputatii, operatii maxilo-faciale- niv 80%
( 40U/kgc)-10-21 zile
Dezvoltarea inhibitorilor anti- FVIII, anti FIX
cea mai de temut a complicatie- dezvolatrea inhibitorilor
allo-acp anti F VIII
absenta formarii cheagului la administrarea corecta a
produselor de FVIII
tratamentul sangerarilor acute- agenti care bypass FVIII
FEIBA: FVII(a), FII, FIX, FX:
sangerari minore: 50-75U/kg c la 12 h
sangerari majore: 100U/kg c la 12 h
Novo-Seven F VIIa: 90g/kg, in bolus, iv la 2-3 ore
imunosupresia ( corticoterapie+/-ciclofosfamida)
interzis consumul de AINS

Prednisonul: hematoame voluminoase, hematurie

Complicatii:
hepatite viraleVHB, VHC-vaccinare anti-VHB

HIV

Deces:
hemoragie cerebrala

hemoragie postoperatorie

septicemie (suprainfectarea unui hematom)


BOALA von WILLEBRAND
angiohemofilie, pseudohemofilie
afectiune hemoragica ereditara cu transmitere
autosomala - 80% transmitere dominanta
defect in sinteza FVIIIvW- gene cr. 12
FVIII-vW controleaza genele care sintetizeaza celelalte
componente ale FVIII (FVIII-C, FVIII-Ag), scazute in
BvW, dar nu la nivele atat de mici ca in hemofilie
FvW:
- aderarea Tr. la colagenul subendotelial
FvW, FVIII-Ag- sintetizate in celula endoteliala
FVIII-C sintetizat in celulele hepatice
Cr 12- 2 perechi de gene -pentru FvW
- pentru FVIII-Ag
In BvW- molecula FVIII-Ag este stimul pentru nivelul productiei
de FVIII-C

BvW dobandita in boli mieloproliferative, boli limfoproliferative,


gamapatia monoclonala, macroglobulinemia Waldenstrom
4 tipuri de genotipuri:
homozigotii formei dominante-f. putini, formele cele mai
severe

homozigotii formei recesive-forme destul de severe


(~hemofilia medie-severa)

heterozigotii formei dominante-majoritatea pacientilor

heterozigotii formei recesive-nu prezinta exprisie clinica a


bolii
Manifestari clinice:
clinic-hemoragii de tip capilar
manifestari clinice usoare- hemoragii mucoase: gingivoragii,
gastro-intestinale, epistaxis, genitale, hematurie
rar manifestari de tip hemofilic- nu lasa sechele
se manifesta la ambele sexe
manifestarile hemoragice au severitate diferita la membrii
aceleasi familii
DATE DE LABORATOR:
Nr. Tr., TQ-N
TS alungit~15, aspirina creste de2-3 ori TS
aPTT alungit
agregarea Tr la ristocetina scazuta (crescuta in
forma IIb )
FVIII-Ag- scazut-10-35%
FVIII-C scazut- heterozigoti- 10-35U/100ml
- homozigoti-5U/100ml
FVIII-vW scazut-10-35 U/ml
TIPURI DE BvW
Tipul I AD, forma cea mai raspandita, deficit partial cantitativ
- toate componentele FVIII sunt scazute
Tipul II calitativ:
- tipul 2A: AD, asamblare anormala a multimerilor cu greutate
moleculara mare de factor vW
- tipul 2B: AD, legare crescuta a FvW la trombocite, cu depletia de
multimeri cu greutate moleculara mare de factor vW si
trombocitopenie
- tipul 2M: AD, legare scazuta a FvW la FVIII, dar cu distributia
normala a multimerilor de factor vW si trombocitopenie
- tipul 2N: AR, legare scazuta a FvW la FVIII, cu scaderea nivelului
de FVIII
Tipul 3: AR, deficit complet de FvW, deficit de F VIII
Pseudoboala Vw( tipul Vw plachetar): GP Ib-IX-V plachetar
anormal cu afinitate crescuta pentru multimerii mari de
factor vW, care nu poate fi deosebit de tipul 2B
Tratament:
- Desmopresina-DDVAP
- preparat de sinteza analog vasopresinei fiziologice 0,3-
0,4g/kg iv in 20-30 min, intranazal
- nu in forma 2B ( risc de tromboze), ineficient in forma III
- elibereaza FvW din depozitele endoteliale, utilizat 3- 4 zile
- PPC
- crioprecipitat
- concentrat de FVIII nepurificat
- menometroragii severe-anticoceptionale
Hemofilie A BvW
TRANSMITERE Legata de sex-cr x Autosamala cr.12
SEXUL B B, F
TS N
aPTT
FVIII-C (30-35%)

FVIII-Ag N
FVIII-vW N
REZISTENTA N
CAPILARA
AGREGAREA LA N
RISTOCETINA
ADEZIVITATEA N
Manifesteri asemanatoare in cadrul Manifesteri diferite in cadrul
aceleasi familii aceleasi familii
Patologia hemostazei primare:
-
- vasculopatii
- trombopatii ereditare si non-ereditare
CLASIFICAREA SDR. HEMORAGIPARE DE ORIGINE
VASCULARA
Sdr hemoragice prin anomalii ale peretelui vascular:
Teleangiectazia hemoragica ereditara (Rendu-Osler)
Teleangiectazia capilara cu ataxie si infectie pulmonara
Sdr. hemoragice prin cresterea permeabilitatii capilare:
scorbutul
Sdr. hemoragice prin alterarea rezistentei capilare:
fragilitate capilara costitutionala: sdr. Ehlers-Danlos
sdr. Marfan
ostegenesis imperfecta
fragilitate capilara dobandita:
afectiuni generale: diabet, uremie, afectiuni hepatice, HTA
fara context patologic: purpura senila, purpura ortostatica
Sdr. hemoragice prin agresiune le nivelul peretelui capilar:
purpura infectioasa, purpura prin microemboli tumorali, purpura
alergica Henoch-Schonlein
purpura asociata cu paraproteinemii
sarcomul Kaposi

Sdr. hemoragice de origine hormonala:


menstre vicariante in hipertiroidie
hipercorticism
tratament cu cortizon

Purpure dermatologice:
angiomul serpingios
Sdr hemoragice prin anomalii ale peretelui vascular:

Teleangiectazia hemoragica ereditara (boala Rendu-Osler):


boala cu transmitere AD la ambele sexe
dilatarea venulelor si capilarelor- perete un strat unicelular
teleangiectaziile-distribuite difuz in toate organele
sangerari-din copilarie, epistaxis, teleangiectazii cutanate si mucoase (
buze, varful nasului, pleoape, barbie, pielea obrazului, in orice organ(
intestin, cai urinare, creier)
nu apar petesii, echimoze
diagnostic: ancheta familiala
teleangiectazii- angiografia viscerala
testele de hemostaza nu sunt modificate
Teleangiectazia hemoragica ereditara-
leziuni vasculare mici pe buze si limba
Sdr. hemoragice prin cresterea permeabilitatii capilare:

SCORBUTUL (AVITAMINOZA C)
carenta de cruditati+ gingivita hemoragica caderea dintilor + petesii in jurul
foliculilor de par ( membre inferioare)-fire de par in tirbuson
hematoame intramusculare profunde

astenie marcata, predispozitie la infectii

edeme, oligurie, neuropatie

la copii- tulburari de dezvoltare a oaselor, dintilor, vaselor

diagnostic: semnul garoului (Rumpel-Leed)+

trombocitopenie, carenta de acid folic

dozare de vit. C in ser si urina

raspuns prompt la adm. de vit C


Scorbut-petesii perifoliculare cu tendinta la
confluare, hematom profund
Sdr. hemoragice prin alterarea rezistentei capilare:
Fragilitate capilara costitutionala:

Sdr. Ehlers-Danlos:
sinteza defectuoasa a colagenului tip III,I
hiperlaxitate cutanata, articulara
fragilitate cutanata a vaselor sanguine cu tendinta la sangerare
noduli subcutanati mobili
pseudotumori la nivelul proeminentelor osoase
tendinta anormala la cicatrizare cutanata
echimoze, hematoame (deficit de suport perivascular)anevrisme
disecante si rupturi vasculare
Testul Rumpel-Leed +
Sdr. Ehlers-Danlos:hiperlaxitate articulara,
cicatrici cutanate in special in jurul
articulatiilor, vindecare defectuaosa
Sdr. hemoragice prin alterarea rezistentei
capilare:
fragilitate capilara dobandita
Purpura senila :
atrofie cutanata (degenerescenta si pierderea colagenului dermic si a
elastinei)
petesii, mici ehimoze pe maini, picioare,
Secundare unor afectiuni:
microangiopatia diabetica- hemoragii retiniene
hipertensivi, ateromatosi-hemoragii cerebrale, oculare, cutanate
uremici +/- trombocitopenie
hepatici- tulburari de coagulare, trombocitopenie, anomalii vasculare in
hipertensiunea portala
purpura casectica degenerescenta de perete vascular in afectiuni cronice
Purpura senila
Sdr. hemoragice prin agresiune le nivelul
peretelui capilar
purpura infectioasa- determinate de germeni (rujeola,
varicela, scarlatina) sau toxine meningococemie (lezini petesiale
cu centrul necrotic) in tegumente si organele interne, difterie,
endocardita infectioasa supra-acuta (hemoragii subunghiale)
Purpura fulminans:
- Sdr. Waterhouse-Friederichsen septicemie cu G-
(meningococ), G+leziune petesiale determinate de endotoxina
+CID
- Purpura fulminans Henoch infectii streptococice: CID+
hemoragii difuze mucoase, cutanate ce se instaleaza in 24-48h

Purpura prin microemboli tumorali


Purpura alergica in sdr Henoch Schonlein
Septicemia cu meningococ: leziuni cutanate
tipice cu evolutie fulminanta si CID
Purpura fulminans: leziuni necrotice intinse
la copil dupa infectie cu varicela
TROMBOPATII EREDITARE SI NON-EREDITARE
BOLI EREDITARE ALE FUNCTIILOR PLACHETARE:
1) anomalii ale membranei plachetare
2) anomalii ale granulelor plachetare
3) anomalii ale mecanismului secretor
4) defect primar al activitatii procoagulante (f3p)- sdr.
Scott
5) defecte ale functiei plachetare asociata cu alte boli
congenitale
ANOMALII ALE MEMBRANEI PLACHETARE

Anomalia GPIIb/IIIa- receptor pentru Fbg., FvW,


fibronectina, alte GP de adeziune- Trombastenia Glanzmann

anomalie GPIb/IX/V receptor pentru FvW, cu rol in


adeziunea initiala a trombocitelor la subendoteliu vascular-
Sdr. Bernard-Soulier
Trombastenia Glanzmann
boala hemoragica ereditara AR prin defect genetic al receptorului GPIIb-
IIIa (cr. 17q21-22)
absenta/scaderea functiei de agregare plachetara si formarea unui dop
hemostatic ineficient
GPIIb-IIIa familia integrinelor
recunoaste secventa de - 3 aminoacizi R.G.D.( arginina-glicocol-
acid aspartic) de pe: Fbg, FvW,
fibronectina, vitronectina,
- 12 aminoacizi (dodecapeptid) de pe
lantul al Fbg.
1) Variatii cantitative ale GPIIbIIIa
Tipul I-80% din bolnavi- GPIIbIIIa<5%
- sdr hemoragipar sever
- agregarea si retractia cheagului absente

Tipul II- 15% din bolnavi- GPIIbIIIa 13-15%


- hemoragii usoare sau absente

2) Forma varianta: GPIIbIIIa 50-100%


anomalie functionala
Sdr. Bernard Soulier
sdr. hemoragipar ereditar AR determinat prin defect genetic al
complexului GPIb-IX ( GPIb = rec. specific pentru FvW) si
trombocitopenie variabila
GP Ib- subunitatea -cr. 17, subunitatea -cr 22,
GPIX- cr. 3
defect pe oricare din aceste gene determina expresia anormala a
complexului
anomalii ale structurii trombocitelor- trombocite gigante 20um,
forme variate
anomalii funtionale ale trombocitelor : absenta agregarii la FvW
si ristocetina ( echivalentul in vitro al subendoteliului vascular si
mimeaza legarea Tr. pe FvW fixat pe subendoteliul lezat)
Manifestari clinice:
hemoragii cutaneo-mucoase ( gingivoragii, epistaxis,
hemoragii gastro-intestinale, echimoze)
antecedente heredo-colaterale
debutul simptomatologiei din copilarie
sdr hemoragipar poate fi sever, amenintator de viata-
trombastenia Glanzmann
TS- anormal
Teste de laborator:
-flow citometrie GPIIb/IIIa, GPIb
Nr Tr Marimea ADP COLAGEN RISTOCETINA
Tr.
Trombasteina N N ABSENTA ABSENTA N
Glanzmann
Sdr. Bernard Soulier N N ABSENTA

Anomaliile granulelor N N N/anormal N/anormal N/anormal


plachetare
Ingestia aspirina N N N/anormal N/anormal N/anormal

Boala von Willebrand N N N N anormal


Tratament:
evitarea tratamentelor antitrombocitare
presiune la locul sangerarii pentru hemoragii minore
DDVAP
acid tranexamic ( agent anti-fibrinolitic)
transfuzii cu masa trombocitara
FVII recombinat

S-ar putea să vă placă și