Sunteți pe pagina 1din 93

HEMOSTAZA FIZIOLOGICA

Dr. Ana Manuela Crian


Clinica de Hematologie si Transplant Medular
Institutul Clinic Fundeni
Rolul hemostazei fiziologice este de a menine volumul, presiunea i
fluxul sanguin printr-un vas lezat, scopul final fiind meninerea
echilibrului fluido-coagulant la care participa 2 procese antagonice:
hemostaza si fibrinoliza.

Hemostaza fiziologica (spontana) reprezinta mecanismul de aparare


locala declansat de aparitia unei leziuni vasculare, cu rol in oprirea
sangerarii la nivelul vaselor de calibru mic/mijlociu, prin formarea
dopului fibrinoplachetar.

Fibrinoliza fiziologica reprezinta procesul de degradare enzimatic a


retelei de fibrin si permite reluarea circulatiei sanguine dupa
repararea leziunii vasculare.
-mentinerea echilibrului fluido-coagulant este asigurata de:
- tendinta la singerare (hemoragie)
- formare de cheaguri (tromboza)
-dezechilibrarea acestui echilibru poate duce la:
- starea de hipocoagulabilitate (singerare) sau
- starea de hipercoagulabilitate (tromboza)
Etapele Hemostazei

Hemostaza primara include raspunsul


peretelui vascular si al trombocitelor la
leziunea vasculara.

Hemostaza secundara include


raspunsul factorilor de coagulare la
leziunea vasculara.

Fibrinoliza este procesul prin care


cheagul este indepartat din circulatie
ca urmare a vindecarii leziunii
vasculare.
CARACTERISTICILE HEMOSTAZEI FIZIOLOGICE:

-este efectiv numai in vivo

-oprete numai hemoragiile vaselor mici

-asigura integritatea sistemului circulator

-mentine constant numrul si functiile trombocitelor

-dup vindecarea leziunii, intervine prin dizolvarea cheagului


COMPONENTELE HEMOSTAZEI:

1. sistemul vascular care controleaza viteza fluxului sanguin

2. sistemul plachetar

3. sistemul coagularii asigura formarea retelei de fibrina

4. sistemul fibrinolitic asigura liza retelei de fibrina


Factor tisular
XII -> XII a

FT-VIIa VII
XI XI a
IX
Timp vascular
VIII VIIIa IXa
X t -PA u -PA

V Va Xa Plasminogen Plasmina

II IIa

Fibrinogen Fibrina

Timp plachetar
PDF

HEMOSTAZA HEMOSTAZA FIBRINOLIZA


PRIMARA SECUNDARA
Hemostaza fiziologica (spontana)

1. Timpul vasculo-plachetar (hemostaza


primara);

2. Timpul plasmatic (hemostaza secundara);


HEMOSTAZA PRIMARA

- reprezinta succesiunea de reacii care induc oprirea provizorie a


sngerrii, permind realizarea condiiilor necesare formrii
cheagului definitiv.

-creaza conditii locale necesare formarii unui dop plachetar care sa


opreasca pentru moment sangerarea.

-dopul plachetar nu reprezinta o solutie definitiva pentru oprirea


sangerarii pentru ca nu este suficient de bine ancorat la nivelul
peretelui vascular.
-4 faze:

1. modificarile hemodinamice locale;

2. aderarea plachetara la nivelul vasului lezat;

3. agregarea trombocitelor aderate;

4.metamorfoza vascoasa a trombocitelor agregate.


I. TIMPUL VASCULAR este determinat de lezarea peretelui vascular
Normal: perete vascular integru
Patologic: leziunea peretelui vascular

Vasoconstricie localizat la nivelul arteriolelor


sfincterelor precapilare
Modificarile hemodinamice locale

-constau in vasoconstrictia activa a vasului lezat, realizata prin reflex


local de axon, declansata de factorul mecanic inductor al leziunii
vasculare.

-fluxul sanguin tributar vasului lezat este deviat spre colateralele


indemne tributare care se dilata, proces la care participa si mediatorii
eliberati din trombocitele activate.

-toate aceste modificari au loc cu conditia ca, anterior aparitiei leziunii,


vasele interesate sa fie normale din punct de vedere structural si
functional.
Consecinele :

1. reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii cu diminuarea


consecutiv a pierderilor sanguine

2. favorizarea aderrii trombocitelor la nivelul structurilor


subendoteliale expuse n urma denudrii

3. permite acumularea precursorilor de coagulare activai la locul de


formare a agregatului trombocitar => favorizarea hemostazei
secundare.

Vasoconstricia poate asigur hemostaza n vasele mici.


II. TIMPUL PLACHETAR
Intervenia trombocitelor presupune:

1.distrugerea CE expunerea structurilor subendoteliale (fb colagen,


elastin)

2.activarea trombocitelor= modificri funcionale, biochimice i structurale


"inductori":
-slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina
-puternici: trombina, tripsina
-foarte puternici: colagen, virusuri, complexe Ag-Ac.
Etape
1. Aderarea plachetelor strat monocelular
-atasarea trombocitelor de colagenul expus de structurile subendoteliale si de
alte proteine non-colagenice expuse cu ocazia leziunii endoteliale
trombocitele prezinta receptori membranari cu care se pot lega direct sau
indirect de aceste proteine
- fenomen pasiv, nu consuma energie, efectuat prin FvW
Factorul von Willebrand (FvW)
- molecula proteica in circulatie, sintetizata de celulele endoteliale dar si de
trombocite + hepatocite
- leziune de perete vascular colagen expus FvW se ataseaza cu un capat
la sau de secvente ale colagenului vascular bogate in HO-Lys si HO-Pro
(structuri receptoare ale colagenului pt FvW)
- atasarea FvW produce o serie de modif conformationale celalalt capat este
recunoscut de rec mb trombocitar (GPIb) trombocitul incepe sa adere
-receptorul trombocitar specific pentru FvW (glicoproteina Ib-IX) reprezentat
de un complex de glicoproteine:
-GP Ib (integrina) alcatuita din lant transmembranara, portiunea
intracitoplasmatica este lunga si vine in contact cu principalele sisteme de
activare a trombocitului si lant solidarizat la (strict la nivelul
membranei) rol de ancorare a lantului , strict structural, nu in coagulare.
-GP Ib se leaga prin punti bisulfidice de GP IX devine rec trombocitar pt
F XI al coagularii (care devine activabil)
-GP IX este receptorul trombocitar pentru factorul XI (Rosenthal) al coagularii
-in urma legarii la receptorii colagenici, apar modificari conformationale ale
FvW ce se transmit la nivelul lantului alfa al GP Ib si apoi la nivelul GP IX
care, in acest fel, se activeaza si devine capabila sa fixeze si sa activeze F XI
plasmatic.
- prin activarea FXI, este declansata coagularea pe calea intrinseca (hemostaza
secundara).
Consecine:

-mrirea volumului plachetar (swelling)

-modificri conformaionale: pierderea formei de disc + pseudopode

-modificri enzimatice => formare de PG i TxA2 care stimuleaza


aparatul contractil al T => REACTIA ELIBERARE I =
expulzarea coninutului corpilor deni: ADP, Ca2+, serotonin,
PG, TxA2.
Aderare

Eliberarea constituenilor
din granulele trombocitare
2. Agregarea trombocitelor
= formarea unor legaturi multiple, punctiforme intre trombocite prin
intermediul unor pseudopode emise de acestea, unite prin punti de
fibrinogen
- proces activ care necesita energie presupune activarea metabolica a
trombocitelor principala cale de activare semnale transmise pe calea
lantului a GPIb dupa ce s-a atasat FvW (anterior atasat de colagenul
vasului lezat)
=fenomenul de asociere intertrombocitar sub aciunea unor factori
proagregani expulzai (ADP, PG, Tx)
Mecanism
-activarea trombocitelor expunerea GP care funcioneaz ca receptori pentru
proteine adezive (fibrinogen, FvW) agregarea plachetelor activate.
-de plachetele aderate initial se fixeaz noi straturi de plachete agregat
trombocitar
- Iniial: agregare reversibil ( inductori moderai)
- Ulterior:agregare ireversibil ( inductori puternici)
Aderare Agregare

Directie flux sanguin


Celulele lezate elibereaz tromboplastin

coagulare prin mecanism


extrinsec

mici cantiti de trombin


permeabilitatea membranei trombocitare



ptrunderea Ca2+ plasmatic + activarea ATP-
azei trombocitare

REACTIA DE ELIBERARE II
= expulzarea coninutului granulelor alpha,
lizozomilor
eliberarea trombosteninei

Metamorfoza vascoasa
3.Metamorfoza vscoas= fenomen de transformare trombocitar, cu
distrugerea ireversibil a membranelor celulare (produs de enzimele
lizozomale) i eliberarea tuturor constituenilor trombocitari =>mas de
plachete fuzionate cu aspect relativ omogen = trombus (dop) alb
trombocitar temporar
- initiata de trombina, generata in timpul cascadei coagularii (care fct in paralel
cu hemostaza primara)
- trombocitul activat metabolic exprima receptori pentru trombina (GP V):
legarea de GP V determina permeabilitatii membranare fata de ionii de Na
influx de Na in trombocit osmolaritatea atrage apa
hiperhidratare vol inchiderea spatiilor dintre pseudopode
- trombina desprinde un fragment terminal din lanturile , (fibrinopeptidele A
si B) pot polimeriza cu lanturile si ale moleculelor vecine retea de
fibrina (solidarizeaza agregatul de trombocite, il ancoreaza mai bine la
structura peretelui, care are receptori pt fibrina)
- daca nu ar exista hemostaza secundara se reia circulatia dupa disparitia
efectului vasoconstrictor
II. HEMOSTAZA SECUNDAR (COAGULAREA)

- realizeaz hemostaza permanent


= modificare a strii fizice a sngelui care trece din stare lichid n stare
de gel
- implic o succesiune de reacii enzimatice n cascad, cu participarea
factorilor plasmatici ai coagulrii sngelui.

n procesul coagulrii sunt implicai factori cu origine :


plasmatic (factorii plasmatici ai coagulrii)

tisular (tromboplastina tisular)

plachetar (factorii plachetari)


CATEGORII DE FACTORI PLASMATICI AI COAGULARII

Factorii fazei de contact (XI, XII)


= factori activai prin contactul cu structurile subendoteliale expuse n urma leziunii
peretelui

Factorii trombinosensibili (I, V, VIII, XIII)


= factorii activai de mici cantiti de trombin.
!!Aciunea prelungit a trombinei inactivarea lor

Factorii dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X)


= factori sintetizai la nivel hepatic n prezena vit. K.
Caracteristica principal: pot lega Ca2+, capacitate dat de prezena acidului -carboxi-
glutamic.
n lipsa vitaminei K (malabsorbie intestinal, tratament cu antivitamine K) sunt sintetizai
n form inactiv ( resturile de acid glutamic necarboxilate n poziia ).

Factorul III = tromboplastina tisular

Factorul IV = Ca2+
FACTORII PLASMATICI AI COAGULRII

NUMR DENUMIRE
I Fibrinogen
II Protrombin
III Tromboplastin tisular
IV Ca2+
V Proaccelerin
VI anulat
VII Proconvertin
VIII Factor antihemofilic A
IX Factor antihemofilic B
X Factor Stuart-Prower
XI Factor antihemofilic C
XII Factor Hageman
XII
XIII Factor stabilizator al fibrinei
Hemostaza secundar (Coagularea)

Intrinsec Extrinsec

Comun
CALEA INTRINSECA
(CATEVA MINUTE)

-declansata de contactul plasmei cu colagenul expus de structurile


subendoteliale ncrcate negativ
-Factorul XIIa poate activa factorul XI
-Factorul XIa activeaza factorul IX
-Factorul IXa (enzima), in prezenta factorului VIIIa (cofactor enzimatic) (de
catre trombina), determina activarea factorului X factor Xa.

a = activ
CALEA INTRINSEC

Contact activator
(cu structurile subendoteliale)
XII XIIa

XI XIa

IX IXa
+
VIII VIIIa Extrinsec
+
PL
+
Ca++
Comun

II IIa (Trombin)
SISTEMUL KININELOR

Cale intrinsec Contact Sistem kinine


activator
Prekalikrein
XII XIIa

XI XIa Kalikrein

IX Kinin Kininogen
IXa
IXa
+
VIII VIIIa Cale
+ extrinsec
PL
+
Ca++ Cale
comun
CALE EXTRINSECA
(CATEVA SECUNDE)
-necesita prezenta unei proteine non-enzimatice = factorul tisular (FT,
factorul III).
-FT celule endoteliale, esut cerebral, celule musculare netede, plaman
-In prezenta FT, factorul VII se activeaza VIIa
-Factorul VII + FT + Ca2+ activarea factorului X
CALEA EXTRINSEC

Contact
Activator Tromboplastina
tisulara
XII XIIa (III)
Extrinsec

XI XIa Intrinsec
VII VIIa
+
IX IXa III
+ +
VIII VIIIa Ca++
+
PL
+
Ca++
Comun
Trombino-formarea
La thrombinoformation

Fibrino-formarea
CALEA COMUNA

Trombino-formarea
-Factorul Xa impreuna cu factor Va (activat de catre trombina), PL plachetare
si Ca2+ participa la formarea complexului protrombinazic care induce
proteoliza factorului II (protrombina) trombina
-Trombina (factorul IIa) = enzima care determina transformarea fibrinogenului
(factorul I) in fibrina
Fibrino-formarea
-Sub actiunea trombinei, din fibrinogen sunt eliberate 2 peptide =
fibrinopeptide A si B. Monomerii ramasi polimerizeaza.

Cheag de fibrina instabila (solubila)
XIIIa XIII
Cheag de fibrina stabila (insolubila) = CHEAG ROSU =
retea de fibrina in ochiurile careia exista elem. figurate
Cale
Cale Cale
Intrinsec
comun extrinsec
IXa
VIIa
+ X +
VIIIa TF
+ V Va + Xa + PL + Ca++ +
PL Ca++
+
Ca++ IIa II
(Trombin) (Protrombin)

Fibrin Fibrinogen
instabila

XIII XIIIa
(FSF) Fibrin stabila
Hemostaza primar este primul mecanism care intervine n cazul unei
leziuni vasculare pentru etanseizarea peretelui vascular; este
asigurat de interaciunea dintre endoteliu, structurile subendoteliale
i plachete.

Hemostaza secundar este declanat de activarea sistemului de


coagulare, al crui rezultat final este formarea fibrinei; este asigurat
de factorii plasmatici de coagulare.
CONTROLUL COAGULARII

1. Declansarea unor mecanisme care limiteaza reactia de transformare a


protrombinei in trombina:
-activarea limitata si localizata a factorilor XII si VII care initiaza coagularea pe cale
intrinseca si respectiv extrinseca;
-activarea limitata a factorilor V si VIII (excesul de trombina duce la degradarea
acestora);
-fluxul sanguin intervine prin antrenarea si dilutia factorilor activati la locul leziunii;
-sistemul de clearance hepatic care limiteaza coagularea prin indepartarea
precursorilor activati.
2. Meninerea balanei nseamn activarea locala a coagulrii fr extinderea
fenomenelor trombotice, avind ca rezultat formarea unui trombus care s
opreasc hemoragia dar s nu produc ischemie tisular.
Pentru a preveni creterea excesiv a cheagului de trombocite i fibrin i extinderea
ulterioar a cheagului sub aciunea factorilor activai de coagulare, are loc
legarea factorilor de ctre inhibitori.
2. Interventia unor inhibitori fiziologici ai coagularii

FACTORI FACTORII COAGULRII INHIBAI


Antitrombinele Trombina
Cofactorul II al heparinei Trombina

Proteina C Va, VIIIa


Proteina S Va, VIIIa (indirect prin amplificarea aciunii
proteinei C)
C1-inhibitorul XIa, XIIa
2-antiplasmina Trombina, XIa
Trombomodulina Trombina (direct),
Va, VIIIa (indirect, prin activarea proteinei C)
Aparitia singerarii afecteaza cele 4 componente ale hemostazei:

1. peretele vascular

2. numrul i funcia trombocitelor

3. sistemul factorilor de coagulare plasmatici

4. sistemul fibrinolizei
I) Vasele de singe:

-arterele asigura aportul de singe de la cord la capilare si reprezinta cei


mai grosi pereti ai sistemului circulator

-venele asigura intoarcerea singelui de la capilare la cord si reprezinta


cei mai subtiri pereti ai sistemului circulator

-capilarele nu prezinta perete vascular si nu contribuie la hemostaza.


1. Endoteliul vascular reprezinta un strat unic de celule endoteliale care
tapeteaza vasele de singe
-produce FvW si anumite fractiuni ale FVIII
-secreta PG si activatori ai plasminogenului
-este incarcat negativ, retinind proteinele circulante si plachete

2. Subendoteliul este reprezentat de tesut muscular neted si tesut


conjunctiv alcatuit din fibre de colagen.

3. Membrana bazala este alcatuita din material colagenic si stimuleaza


functiile trombocitare.

4. Tesutul conjunctiv este alcatuit din fibre elastice si asigura suportul


din jurul vaselor de singe
II) Trombocitele

-fragmente de citoplasm de MK eliberate la nivelul MO.


-disc alungit cu diametru de 2-4 microni
-durata de via n sngele periferic 5- 7 zile
- caracteristic: lipsa nucleului si bogatia citoplasmei care conine:
mitocondrii metabolism aerob
glicogen depozit glicoliza anaerob
granule specifice rol n coagulare
III) Proteinele coagularii
Tipuri:
1-precursori enzimatici (zimogeni)
2- non-enzimatici (cofactori)
3- calciu (Ca ++)
4- fosfolipide (PL).

-toti factorii de coagulare sunt prezenti in plasma doar PL sunt eliberate de


trombocite.
-zimogenii: FII, VII, IX, X, XI, XII si prekalikreina.

-cofactorii: FV, VIII, FT si HMWK.

-zimogenii sunt substrante fara activitate biologica pina la convertirea


de catre enzime in enzime active numite serin-proteaze.

-serin- proteazele hidrolizeaza selectiv legaturile peptidice bogate in


arginina sau lizina ale altor zimogene, convertindu-le in serin-
proteaze.
HEMOSTAZA
Cascada coagularii

Calea intrinseca Calea extrinseca

Colagen Tromboplastina tisulara

XII
XI VII
IX
VIII

V Fibrinogen
(I)

Protrombina Trombina
(II) (IIa) Fibrina
IV) FIBRINOLIZA
= procesul de proteoliz dirijat a cheagului de fibrin

Componentele:
-plasminogenul
-plasmina
-activatorii fiziologici ai plasminogenului
-inhibitorii naturali ai fibrinolizei
Plasminogen
Activatori Inhibitori
Activatori tisulari(t-PA) PAI
Activatori plasmatici -antiplasmina
Urokinaz (u-PA) -macroglubulina
Streptokinaz -antitripsina

Plasmin

Fibrin Fragmente X

Y+D

D+E
1. Plasminogenul: precursorul inactiv, existent n plasm
= globulin sintetizat de ficat i prezent n plasm
-are afinitate pentru reeaua de fibrin

2. Plasmina: enzim proteolitic cu rol n degradarea fibrinei i a unor factori


procoagulani (V, VIII).
se formeaz n urma modificrilor structurale ale moleculei de plasminogen
Rol: limiteaz extinderea trombusului de fibrin i previne coagularea
intravascular.
3.Activatorii plasminogenului:iniiaz transformarea plasminogenului n
plasmin
-Activatorul tisular al plasminogenului (t-PA)
= GP prezent n ficat, uter, prostat, tiroid, SR, plmn, +
la nivelul peretelui vascular (endoteliu).
- activeaz plasminogenul legat
-Activatorii plasmatici ai plasminogenului
= factorul XIa i de kalicrein.
-Urokinaza (descoperit iniial n urin) (u-PA)
- exist n celulele endoteliale, macrofage, epit. ci urinare, muc. gastric, celule
tumorale.
= serinproteaz care activeaz plasminogenul circulant
-Streptokinaza stimuleaz capacitatea fibrinolitic a plasmei; determin
desfacerea legturii peptidice, inducnd formarea plasminei.
4. Inhibitorii naturali ai fibrinolizei (substane exogene i endogene):
moduleaz funcia sistemului fibrinolitic

-Inhibitorii activatorului plasminogenului (PAI):


-PAI-1 (din endoteliu, hepatocit, fibroblaste); inhiba t-PA
-PAI-2 (de tip placentar); inhiba u-PA
-PAI-3 i poteneaz activitatea n prezena heparinei

-2-antiplasmina = glicoprotein cu urmatoarele roluri:


-efect inhibitor asupra plasminei
- rol n adsorbia plasminogenului pe reeaua de fibrin

- 2-macroglobulina, sintetizat n ficat, acioneaz lent,


dup intervenia a2-antiplasminei
ETAPELE FIBRINOLIZEI

1. Activarea plasminogenului
Mecanism:
-t-PA (eliberat din endoteliul vascular) se fixeaz pe cheagul de fibrin prin
intermediul situsurilor de legare pentru lizin.
-n paralel are loc fixarea plasminogenului pe suprafaa reelei de fibrin,
chiar n timpul formrii acesteia.
-pe suprafaa reelei de fibrin att activatorul ct i plasminogenul sufer
modificri care faciliteaz interaciunea lor i formarea plasminei active
care rmne fixat pe cheag exercitndu-i astfel efectul local.
2. Degradarea fibrinei
- are loc progresiv :
I. ndeprtarea peptidelor mici de la captul carboxi-terminal a lanurilor
alpha => fragmente mari coagulabile, sub influena trombinei.
II. ndeprtarea altor fragmente peptidice din lanurile beta => fragmentul
X, coagulabil.
III. din fragmentul X fragmentele Y i D.
IV. din fragmentul Y fragment D i un fragment E.

Plasmina
FIBRINA lant Fragmente mari coagulabile
lant b Fragment X Fragment Y Fragmente D + E
Fragment D
3. Inactivarea plasminei

-pe msura degradrii fibrinei, plasmina se desprinde de pe fragmentele


proteice i este inactivat de:
-2-antiplasmina - inactivare rapida
-2-macroglobulina - inactivare lent, dupa interventia antiplasminei
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Elemente-cheie ale istoricului:

-istoricul familial

-circumstantele aparitiei singerarii (spontana, dupa trauma minora sau


chirurgicala)

-durata si tipul singerarii


EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Tipul singerarii:

1.leziuni purpurice (defect al peretelui vascular sau T)

2. hematoame, hemartroze sau echimozele la locul traumatismului


-sugestive pt hemofilie (defect al proteinelor coagularii)

3. singerare din arii multiple dupa interventie chirurgicala extinsa sau


in timpul procedurilor obstreticale
-sugestive pt defect dobindit al Fbg
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE-TESTE DE LABORATOR

1.Timpul de sngerare (TS): este un indicator al eficientei fazelor vasculara


si plachetara
-test global
-2 metode folosite (Ivy si Duke).
-TS depinde de funcia si numrul trombocitelor, prezenta proteinelor
plasmatice de adeziune, integritatea matrixului peretelui vascular
-timpul de la crearea unei mici soluii de continuitate la piele pana cnd
sngerarea se oprete
VN : 2-4 minute

Alungirea TS:
- anomalii trombocitare (trombocitopenie, trombopatie)
-anomalii vasculare sau plasmatice (boala von Willebrand, afibrinogenemie)
- consumul de medicamente cu aciune antiagreganta plachetara (Aspirina)
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

2. Nr de T: manual cu camera de numarat sau automat

Aspect morfologic frotiu de sange recoltat pe anticoagulant care nu


impiedica agregarea, colorat May Grunwald-Giemsa: dimensiuni,
culoare, forma, formare agregate

Masurare volum plachetar (MPV) este crescut in boli asociate cu


turnover plachetar crescut, scazut in cazul bolilor cu productie
scazuta de plachete.
-determinare influentata de temperatura, durata de stocare,
anticoagulant, dificil de standardizat
Durata de viata nu de rutina, marcaj radioactiv
3. EXPLORAREA REZISTENTEI VASCULARE:
PROBA RUMPELL-LEEDE tensiometru aplicat deasupra cotului si
se ridica presiunea la o valoare intre presiunea sistolica si cea
diastolica timp de 5 minute.
Rezistenta capilara normala nu apar petesii.
-fragilitate capilara este cu atat mai mare cu cat numarul si intinderea
petesiilor sunt mai mari

-intrucat rezistenta vasculara depinde de integritatea morfologica si


functionala a vasului dar si de numarul si calitatea trombocitelor,
proba Rumpell-Leede este pozitiva atat in vasculopatii cat si in
afectiuni plachetare.
Alte teste:
- se efectueaza numai daca TS prelungit si nr T= N

1. dozarea FvW

2. teste fct T (adeziune si agregare trombocitara)

3. alte teste ale T (retractia cheagului, consum protrombinic redus)


EXPLORAREA COAGULARII

1.Timpul de protrombina (timp Quick):


-evalueaz activitatea factorilor implicai pe calea extrinseca si comuna a coagularii : FVII
(proconvertina), FX (factorul Stuart-Prower), FV (proaccelerina), FII (protrombina) si FI
(fibrinogenul)
-factorii II, VII, IX si X sunt sintetizai in ficat sub forma inactiva; aceste proteine (alturi de
proteinele C, S si Z) necesita prezenta vitaminei K pentru sinteza si care sunt esentiale pentru
legarea calciului, servind ca punte pentru legarea proteinei la suprafata fosfolipidica, respectiv
pentru a fi functionale.
-PT evalueaza atat activitatea factorilor de coagulare dependenti de vitamina K (mai putin FIX), a
factorului V si a fibrinogenului, cat si functia de sinteza proteica a ficatului, cu implicatii
diagnostice si terapeutice.
Valori normale : 10, 6 - 12,2
Alungirea TQ:
- deficienta factorilor I, II, V, VII, X
- terapia cu anticoagulante de tip cumarinic
- hipovitaminoza K
- heparinoterapia in doze mari
2. Timpul de tromboplastina partiala activat (APTT)
-este un test funcional care evalueaz calea intrinsec (prekalicreina,
kininogenul cu greutate molecular mare HK, factorii XII, XI, IX,
VIII) i comun a coagulrii (factorii X, V, II, I)
Valori normale : 25-35

Alungirea APTT:
- deficienta FI, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, prekalikreina si HMWK
- prezenta unui inhibitor al acestor factori de coagulare
- -terapia cu Heparina
-terapie in doze crescute de anticoagulante de tip cumarinic
- prezenta anticoagulantului lupic
3. Timpul de trombina (TT)
-exploreaza ultima faza a coagulrii cu excepia FXIII (factor stabilizant al fibrinei)
adic reflect n principal funciile i interaciunea dintre trombina exogen i
fibrinogenul endogen.
Valori normale : 15-18
Alungirea TT:
-heparinoterapie
-fibrinogen anormal (cantitativ si calitativ): trombocitopenii si hipo-/dis-
/afibrinogenemii
-CID
-mielom multiplu (prin prezena paraproteinei)
-prezena produilor de degradare ai fibrinogenului/fibrinei (PDF)
-uremie
-afeciuni hepatice severe
-tratamentul cu activatori ai plasminogenului (streptokinaza, urokinaza, activatorul
tisular al plasminogenului)
TT va fi prelungit cand nivelul de Fibrinogen funcional va fi <100 mg/dL
4. INR (International Normalized Ratio): reprezint raportul dintre timpul de
protrombina al pacientului si timpul de protrombina al laboratorului.
TQpacient
INR = x ISI, ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei
TQmartor folosite n laborator
V N: 0,8-1,2
-folosit n monitorizarea tratamentului cronic cu anticoagulante orale.
INR=2.03.0 (2.5): profilaxia si tratamentul trombozei venoase; tratamentul
embolismului pulmonar; profilaxia emboliei sistemice la pacienii cu fibrilaie atriala,
boala valvulara mitrala reumatica, prolaps de valva mitrala, calcificare inelara
mitrala, trombus mobil de arc aortic, valve cardiace biologice sau proteze mecanice
bivalvulare aortice; chirurgia soldului si genunchiului; tromboza de sinus venos;
sindrom antifosfolipidic.
INR=2.5-3.5 (3.0): valve cardiace mecanice, episoade tromboembolice repetate la
pacieni anticoagulati cu INR terapeutic.
INR=3.0-4.0 (3.5): infarct miocardic, pacieni cu tromboza remisa de proteza valvulara
mecanica aortica.
INR=3.5-4.5 (4.0): pacieni cu tromboza remisa de proteza valvulara mecanica mitrala.
5. Deficitul FXIII (factorul stabilizator al fibrinei)
-in defectele congenitale apare dizolvarea cheagului in mai putin de 10 sec.

6. Solubilitatea cheagului

7. Dozarea fiecarui factor de coagulare


EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
1.Timpul de liza a cheagului euglobulinic (von Kaula)= TLCE

-test global nespecific de screening care evalueaz activitatea fibrinolitic.


-fraciunea euglobulinic a plasmei se refer la proteinele plasmatice care
precipit la pH mic i putere ionic sczut.
-este alctuita din: fibrinogen, plasmina si activatori ai plasminogenului
-stabilitatea cheagului este dependenta de activitatea fibrinolitica (plasminica)
prezenta in fractia de euglobulina.
-in mod normal, cheagul de euglobulina este stabil la peste 2 ore (variatii la
barbati= 120-180 min si la femei= 150-210 min).
-liza la 60 de minute indica o stare de fibrinoliza crescuta
- pentru ca testul sa reflecte nivelul de activitate a sistemului fibrinolitic,
fibrinogenul trebuie sa fie in limite normale
- daca fibrinogenul este in cantitate mare, timpul de liza a cheagului va fi
prelungit
-daca fibrinogenul este sczut, timpul de liza va fi micorat
TLCE scurtat semnific creterea activitii fibrinolitice i poate
aprea n fibrinoliza primar i secundar:
-neoplasme,
-soc,
-CID,
-terapie fibrinolitic (streptokinaz, urokinaz)
TLCE prelungit implic defecte n sistemul fibrinolitic asociate cu
hipofibrinoliza
2.Produii de degradare a fibrinei (PDF)
-PDF sunt monomeri (A, B, C, D, E, X i Y) rezultani ai degradrii polimerilor de
fibrina
-furnizeaz informaii directe asupra activitii sistemului fibrinolitic
-prezeni n cantitate mare, au efect anticoagulant, inhibnd conversia fibrinogenului la
fibrin
VN: < 10 mg/L
Nivele : terapie anticoagulant.
Nivele : tromboz, coagulare inravascular diseminat, intervenii chirurgicale
vasculare, postoperator, neoplasme n stadiu avansat, inflamaie sever, sepsis cu germeni
Gram negativi, traumatisme severe, afeciuni hepatice / renale, complicaii obstetrice
(preeclampsie, abruptio placentae, moarte intrauterin), deficit de protein C / S, deficit
de protrombin III.
3.D-Dimeri se produc mpreun cu PDF, prin aciunea plasminei asupra fibrinei
-marker al starii de hipercoagulabilitate si al fibrinolizei endogene
-reflect cantitatea de fibrin degradat
VN < 0.5 g/mL echivalenti de fibrinogen, corelat cu cantitatea de fibrinogen folosita
pentru prepararea D-dimer standardului. Cantitatea efectiva de D-dimeri este
aproximativ 50% din aceasta valoare.
Valori crescute :
-CID;
-tromboze arteriale sau venoase;
-insuficienta renala sau hepatica;
-preeclampsie;
-infarct miocardic;
-tumori;
-inflamatii; infectii severe;
-terapie cu activator tisular al plasminogenului
4. Dozarea plasminogenului

-este o protein sintetizat n ficat, implicat n procesul de fibrinoliz,


-principala fibrinolizin.
-este convertit n plasmin prin aciunea proteolitic a activatorului tisular al
plasminogenului (tPA)
-se utilizeaza teste cromogene (determina activitatea plasminogenului) sau
imunologice (determina cantitativ plasminogenul).
-nivelul sczut de plasminogen crete riscul de apariie al trombozelor
Testarea nivelului de plasminogen:
-evaluarea pacienilor cu istoric de tromboz i cu teste negative pentru factorii
de risc trombotic comuni
-evaluarea fibrinolizei (n combinaie cu alte componente ale sistemului
fibrinolitic:fibrinogen, PAI-1, D-dimeri)
-monitorizarea terapiei trombolitice
5.Dozarea activatorilor (t-PA)
-metoda cromogena este indirecta deoarece activatorii de masurat sunt
cuplati cu cantitati determinate de reactiv plasminogenic care este
masurat prin sistemul plasminogenic.
-tehnica imunologica utilizeaza metoda ELISA cu anticorpi
monoclonali.
-scaderea concentratiei este observata in boala tromboembolica si in
IMA.

6. Dozarea inhibitorilor plasmatici ai activatorilor (ai PAI-1)


metode imunometrice (cantitative) si amidolidice (calitative) de
apreciere a acestor inhibitori

-concentratia crescuta a inhibitorilor este evidentiata in boala


tromboembolica si IMA, putand constitui un factor de risc.
-este principalul inactivator al sistemului fibrinolitic, inhibind tPA i ali
activatori ai plasminogenului, limitnd producia plasminei i fibrinoliza

Nivelurile crescute de PAI se asociaz cu risc crescut de tromboze.

- PAI-1 este o protein de faz acut, deci nivelul su crete n inflamaii.

-nivelul crescut al PAI-1 se asociaz cu factori de risc pentru ateroscleroz


(Insulino-rezisten; Diabet zaharat) mecanism necunoscut.

7. Testul monomerilor de fibrina (TMF)


-produsi de degradare ai fibrinei in timpul fibrinolizei
-prezenta lor permite aprecierea functionarii procesului de coagulare
-Valori normale: 3-10micrograme/dl
Functia plachetara:
- adeziunea plachetar: numrarea plachetelor ce ader la suprafa
special
Test Salzman=trecerea cu debit constant a sangelui venos printr-o
coloana de perle de sticla si determinarea nr T inainte si dupa
trecere
- agregarea plachetar prin metode directe (stimulare cu ADP) sau
indirecte (ADP eliberat de plachete in contact cu colagen,
epinefrina) studiul agregarii pe lama sau cu agregometru
(fotometru care masoara transparenta plasmei dupa formarea
agregatelor Tr in produsul biologic testat, comparativ cu un etalon)
- eliberarea FP 3, 4, serotonina, ADP.
Determinarea fibrinogenului

-metode chimice/imunologice

-determinarea concentraiei plasmatice nu e influenat de abilitatea


Fbg de a forma cheag.

VN= 200-400mg/dl.

-reactant de faz acut: afeciuni acute.


Determinarea inhibitorilor coagularii
1. proteina C
2. ATIII si anti-plasminei

-evaluarea pacienilor cu CID


-ATIII scade odat cu generarea unei cantiti mari de trombina
VN: 80-120%
Scdere semnificativ <60%
CID= 10-30%
Trombelastografia
-reprezinta nregistrarea grafic a modificrilor fizice ale sngelui sau
plasmei n timpul coagulrii realizate n trombelastograf.

-metoda permite o supraveghere vizual i nregistrarea pe hrtie


fotosensibil a desfurrii tuturor fazelor coagulrii i fibrinolizei.

-este o prob foarte sensibil n evaluarea hemostazei.

-dezavantaj este accesibilitatea limitat de ctre serviciile de


specialitate
COAGULATION CASCADE:

Intrinsic Pathway (Contact) Extrinsic Path


(12,11,9,8) Tissue - (7)
(aPTT) (PT)
(Factor 10)
Common
Path (TT)
(5,2)

(Thrombin)

Fibrinogen Fibrin (F & FDP)


Evaluarea pacientului cu sindrom hemoragic:

1. Anamneza si examen clinic


-vrst, sex, ras, istoric familial de sngerri anormale.

-patologie asociata:
-afeciune cronica
-traumatism/ interv. chirurgicala
-ingestie medicamente

-tipul de sngerare: peteii, purpur, echimoze, hematoame (vase mari).

-sediul: cutanat, membrane, GI, organe,articulaii, muchi.


2. Teste paraclinice de rutin:
Numr trombocite= 150-400.000/ mmc

Timp de sngerare 2-4 min

Timp de protrombin (PT) 10-12 sec

Timp de tromboplastin parial activat (PTT) 25-35 sec

Timp de trombin (TT) 15-18 sec

INR=0,8-1,2

Timpul de liza al cheagului euglobulinic (TLCE) peste 120 min

Fibrinogen 200-400 mg/dl

PDF<100 micrograme/l

D-dimeri< 250 ng/ml

ATIII=80-120%

Alfa2 anti-plasmina = 80-120%


TULBURARI ALE
HEMOSTAZEI
ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE () - TROMBOCITOPENII

PRODUCTIE SCAZUTA:
Ereditare Anemie Fanconi, trombocitopenia ereditara
Dobandite- anemia aplastica, radiatii, viroze
DISTRUGERE NONIMUNOLOGICA:
Purpura trombotica trombocitopenica,
Arsuri severe, circulatie turbulenta, etc
DISTRUGERE IMUNOLOGICA:
Purpura trombocitopenica idiopatica, medicament indusa, HIV, etc.

ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE ()- TROMBOCITOZE


PRIMARE: Trombocitemia esentiala, sindroame mileoproliferative cronice
SECUNDARE: Boli maligne, inflamatorii acute si cronice, pierderi acute sange,
splenectomia
ANOMALII PLACHETARE CALITATIVE- TROMBOPATII

ANOMALII GP MEMBRANARE: Trombastenia Glanzmann (deficit GP


EREDITARE IIb/IIIa), sdr Bernard-Soulier (deficit GPIb-IX, V), pseudoboala von
Willebrand (defect GP Ib)
ALTELE: Anomalii granule, ale activitatii coagulante plachetare

DOBANDITE: Uremie, Atc antiplachetari, sdr mieloproliferative, disproteinemii

ANOMALII VASCULARE

PURPURA NONPALPABILA staza venoasa cronica, , purpura senila, exces de


glucocorticosteroizi, infectii, neoplasme, CID

PURPURA PALPABILA vasculite (Henoch-Schonlein, colagenoze, hipersensibilitate


medicamentoasa)
-disproteinemii (crioglobulinemie, macroglobulinemia Waldenstrom)
-Teleangiectazii (boala Rendu-Osler)
ANOMALII ALE COAGULARII

CONGENITALE: SINTEZA DEFICITARA DE FACTORI SI PROTEINE PLASMATICE


hemofilia A ( F VIII), hemofilia B ( F IX), deficit ereditar de protrombina, deficit
ereditar F V parahemofilia Owren, deficit F VII, X, XI (hemofilia C), factori de
contact
afibrinogenemia, hipofibrinogenemia
boala von Willebrand deficit F VIII

DOBANDITE: Deficit vitamina K, boli hepatice, sdr nefrotic, anticoagulant lupic

ANOMALII ALE FIBRINOLIZEI


CID, hiperfibrinoliza

EXCES HEMOSTAZA

Tromboza, stari de hipercoagulabilitate