FARMACOLOGIE CLINIC

MEDICAIA ANTIANGINOAS
CLASA DE AGENI EXEMPLE
FARMACOLOGICI
NITRAI ORGANICI ISOSORBID DINITRAT
ISOSORBID MONONITRAT
PENTAERITRIL TETRANITRAT
NITROGLICERIN
BETABLOCANTE ACEBUTOLOL
ATENOLOL
METOPROLOL
PROPRANOLOL
BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU AMLODIPIN
FELODIPIN
NICARDIPIN
NIFEDIPIN
DILTIAZEM
VERAPAMIL
BLOCANTELE CURENILOR If IVABRADINA

BLOCANTE ALE CANALELOR DE SODIU RANOLAZIN

 ASPECTE CLINICE
ANGINA CLASIC, STABIL, DE EFORT
Are ca mecanism fiziopatologic reducerea perfuziei
coronariene prin obstrucie fix de natur aterosclerotic, iar
la activitate fizic/stimulare emoional/orice efort fluxul
sanguin nu poate crete, cordul fiind vulnerabil la ischemie.
Se administreaz nitroglicerin la nevoie i se
recomand repaus n condiiile apariiei anginei, pentru
scderea necesarului de oxigen.
Uneori ischemia poate fi nedureroas- angin
silenioas.
Angina stabil este forma n care durerea toracic nu
se modific de la o zi la alta.
 ASPECTE CLINICE
ANGINA INSTABIL
Form situat ntre angina stabil i infarctul miocardic.
Durerea toracic apare cu frecven, durat i
intensitate crescut, precipitat de eforturi din ce n ce
mai mici.
Simptomele nu sunt ameliorate de nitroglicerin sau de
repaus.
Necesit spitalizare i tratament pentru prevenirea
progresiei spre infarct/deces.
 ASPECTE CLINICE
ANGINA PRINZMETAL, VASOSPASTIC SAU DE
REPAUS
Are la baz un vasospasm coronarian ce scade fluxul
sanguin miocardic i apare n condiii de repaus.
De cele mai multe ori simptomele dispar la
administrarea de vasodilatatoare coronariene, de tipul
nitroglicerinei i la blocantele de calciu.
ANGINA MIXT
Formele avansate de angin constau n simptome de
repaus i la efort, sugernd un obstacol fix asociat cu
disfuncie endotelial i boal vasospastic.
 ASPECTE CLINICE
SINDROMUL CORONARIAN ACUT
Este o urgen i de obicei este consecina unei plci
aterosclerotice rupte, cu tromboza secundar a arterei
coronare.
Dac trombul obstrueaz vasul sanguin aproape n
totalitate, iar ocluzia nu este tratat eficient, n final se
ajunge la necroz cardiac (infarct miocardic).
Infarctul poate fi:
- cu supradenivelare ST (STEMI)
-fr supradenivelare ST (NSTEMI)
-angin instabil (fr biomarkeri de necroz)
 NITRAII ORGANICI
Nitroglicerina a fost prima medicaie antianginoas
folosit (William Murrell, 1879) i este n continuare
medicaie de prim linie pentru muli pacieni
(nitroglicerina cu eliberare imediat).
Nitraii au aciune venodilatatoare (reduc astfel
presarcina i implicit consumul miocardic de oxigen),
coronarodilatatoare, modest efect dilatator
arteriolar
Nitraii scad necesarul miocardic de oxigen prin
producerea vasodilataiei sistemice, fenomen ce
reduce stresul asupra peretelui ventricular sistolic.
 NITRAII ORGANICI

Nitraii relaxeaz musculatura neted (n principal la nivelul venelor) prin penetrarea

peretelui celular i transformarea lor la NO. Dac dozele mici nu acioneaz semnificativ
la nivelul pereilor arteriali, dozele mari scad TA prin aciune la acest nivel.
 NITRAII ORGANICI
La pacienii cu AP de efort se obine, prin
administrarea nitrailor, mbuntirea toleranei la
eforturi fizice, creterea timpului pn la apariia
simptomelor i a depresiei ST n timpul probelor de
efort.
Efectele antianginoase ale nitrailor sunt mai mari
cnd se combin cu beta-blocante sau calciu-blocante.
Administrarea ndelungat produce toleran.
Nitraii nu au efect direct cronotrop sau inotrop.
 NITRAII ORGANICI
Pacienii cu hipovolemie sunt mai sensibili la efectele
arteriolare ale nitrailor i pot avea scderi
semnificative ale TA, care agraveaz ischemia
miocardic.
De asemenea, dilataia arteriolar la nivel facial
determin flushing, iar la nivel meningeal- cefalee.
Venodilataia poate determina hipotensiune i
bradicardie prin mecanism vago-vagal (reflex Bezold-
Jarisch).
Nitraii au i efecte antiplachetare i antitrombotice,
dar semnificaia clinic a acestora este incert.
 NITRAII ORGANICI
NITROGLICERINA SUBLINGUAL este terapia de
elecie pentru episoadele anginoase i are aciune
profilactic pentru AP de efort atunci cnd pacientul
este expus unor astfel de factori.
Debutul aciunii este n 2-5 min i durata aciunii 15-30
min.
Doza recomandat este 0.3-0.4 mg, dar se poate lua
doar 50% din aceast doz dac pacientul devine
hipotensiv sau dezvolt simptome de tipul
cefalee/flushing la doze mari.
 NITRAII ORGANICI
NITROGLICERINA SUBLINGUAL este terapia de
elecie pentru episoadele anginoase i are aciune
profilactic pentru AP de efort atunci cnd pacientul
este expus unor astfel de factori stresori fizici (inclusiv
frigul, de ex.) sau chiar emoionali.
Debutul aciunii este n 2-5 min i durata aciunii 15-30
min.
Doza recomandat este 0.3-0.4 mg, dar se poate lua
doar 50% dac pacientul devine hipotensiv sau
dezvolt simptome de tipul cefalee/flushing la doze
mari.
 NITRAII ORGANICI
NITROGLICERINA SPRAY este o metod la fel de
eficient de livrare a agentului farmacologic (0.4
mg/doz).
Se administreaz 1-2 puf-uri la debutul atacului anginos
i pn la 3 puf-uri ntr-un interval de 15 minute.
NITROGLICERIN TRANSDERMIC
Debutul aciunii este la 30 min, cu o durat de aciune
de 8-14h. Se recomand purtarea lor 12h, apoi 12h fr
plasture, pentru evitarea instalrii toleranei.
Doza uzual este 0.2-0.8 mg/h
 NITRAII ORGANICI
ISOSORBID DINITRAT
Are debutul aciunii n 15-30 min i durata aciunii 3-6 h.
Doze zilnice 10-40 mg x3/zi.
ISOSORBID MONONITRAT
Dozele sunt similare cu ale isosorbidului dinitrat.
PENTAERITRIL TETRANITRAT
Vasodilatator cu aciune lung utilizat n terapia anginei,
unele studii indicnd lipsa instalrii toleranei la acest
agent.
 NITRAII ORGANICI
CONTRAINDICAII
-coadministrarea de sildenafil, vardenafil, tadalafil= risc
de hipotensiune sever
-cardiomiopatie hipertrofic= risc de cretere/inducere a
obstruciei fluxului sanguin
-infarct ventricular drept= risc de hipotensiune
PRECAUII:
-stenoz aortic sever, depleie de volum
-glaucom (risc de cretere a presiunii intraoculare)
-IR; IH sever (crete riscul de methemoglobinemie)
-hipertiroidie
 NITRAII ORGANICI
SUPRADOZAREA
Clinic: hipotensiune sever, tahicardie reflex, fatigabilitate, vertij,
anxietate, bufeuri, febr, vrsturi i diaree; methemoglobinemia poate fi
evideniat clinic prin culoarea albstruie a buzelor, patului unghial i
palmelor.
Tratament: n prima or de la supradozare se poate administra crbune
activat; monitorizare strict 12 h; repleie volemic, perfuzie cu
noradrenalin/dopamin. Nu se recomand epinefrin sau compui
similari.
Pentru methemoglobinemie: vitamina C oral sau sruri de sodiu iv,
albastru de metilen soluie iv, albastru de toluin iv, terapie cu O2, HD,
transfuzii.
Pentru convulsii: diazepam sau clonazepam iv, fenobarbital, fenitoin sau
propofol.
 NITRAII ORGANICI
Conform Ghidurilor American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association/American College of
Physicians/American Association for Thoracic Surgery/Preventive
Cardiovascular Nurses Association/Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions/Society of Thoracic Surgeons din 2014:
Nitraii cu aciune prelungit se prescriu pentru
controlul simptomelor anginoase dac sunt
contraindicaii sau reacii adverse pentru beta-blocante
Nitraii cu aciune prelungit se adaug la betablocante
pentru controlul anginei dac monoterapia cu
betablocante nu are succes.
Nitroglicerina sublingual sau spray se recomand pentru
controlul imediat al simptomelor anginoase.
 BETA-BLOCANTELE
SUBTIPUL EFECTE FIZIOLOGICE
RECEPTORAL
BETA-1 Localizai n principal n miocard, stimularea lor produce
creterea AV, a contractilitii, conducerii AV, scderea
perioadei refractare a nAV
BETA-2 Localizai n miocard, dar mai ales n bronii i musculatura
vascular periferic. Activarea lor conduce la vasodilataie i
bronhodilataie.
BETA-3 Localizai n esutul adipos i cord. Activarea lor mediaz
termogeneza indus de catecolamine i scade contractilitatea
cardiac.
 BETA-BLOCANTELE
Administrarea terapiei cu betablocante n mod cronic
conduce la creterea densitii receptorale (fenomenul
de up-reglare).
Ca urmare, scoaterea brusc a acestor medicamente
produce o suprasensibilizare la catecolamine, posibil
precipitare a anginei, IM i decesului.
 BETA-BLOCANTELE
EFECTELE AGENILOR BETA- SUBSTRATUL EFECTELOR
BLOCANI
Scderea necesarului de O2 al Scad frecvena cardiac
miocardului att n timpul efortului, ct Scad fora de contracie a miocardului
i n repaus
Scad stresul asupra pereilor VS Scad TA

Aciuni asupra circulaiei coronariene Inhib vasodilataia coronarian

mediat adrenergic, crescnd astfel
rezistena coronarelor i scznd fluxul
coronarian
Scade ns AV i crete astfel perfuzia
coronarian prin prelungirea diastolei
 BETA-BLOCANTELE
Beta-blocantele neselective- adic acei ageni care
blocheaz preferenial receptorii beta-1- (propranololul, de
ex.) pot exacerba vasospasmul coronar la cei cu angin
vasospastic
Metoprololul i atenololul sunt cardioselective, dar este de
reinut c la doze mari toate beta-blocantele devin
neselective
Agenii cu activitate intrinsec simpatomimetic sau
agoniti pariali- (de ex. pindolol, acebutolol) pot crete AV
de repaus, dar sunt eficieni n terapia anginei ntruct
scderea AV de efort este de importan primar. Totui, ei
sunt considerai mai puin eficieni n angin.
 BETA-BLOCANTELE
EFECTE ADVERSE
-scderea AV, a contractilitii, conducerii nodale AV
-bronhoconstricie prin blocada receptorilro beta-2 (n cazul agenilor
neselectivi i a dozelor mari de ageni cardioselectivi), de aceea se
recomand precauie n BPOC/astm
-agravarea simptomelor de boal arterial periferic sau fenomen
Reynaud, dar agenii beta-1 selectivi pot fi tolerai n claudicaia
moderat/uoar
-fatigabilitatea poate fi datorat reducerii fluxului cardiac sau efectelor
directe asupra SNC
-comaruri, insomnie, halucinaii, depresie, toate prin aciune la nivel
central i mai frecvent observate la vrstnici
-disfuncie erectil
 BETA-BLOCANTELE
ALEGEREA AGENTULUI BETA-BLOCANT
-agenii cardioselectivi de tipul atenolol/metoprolol sunt de preferat
-propranololul (agent neselectiv) are avantajul preului mic, dar i
dezavantaje legate de limitarea indicaiilor sale n unele comorbiditi
precum BPOC, astm, arteriopatie periferic, diabet, depresie
-beta-blocante cu activitate intrinsec sunt mai puin utilizate n
angina stabil, cu excepia pacienilor bradicardici
-terapie iniial n angina stabil din boala ischemic cardiac
-se poate asocia un beta-blocant cu un nitrat organic pentru creterea
toleranei la efort i a duratei efortului
 CALCIU-BLOCANTELE
n ischemie influxul de calciu este crescut din cauza depolarizrii
membranare induse de hipoxie
Intrarea unei cantiti mari de ioni de calciu n celule determin o
eliberare intracelular de calciu
Calciul crescut activeaz enzime care consum rezervele de ATP,
agravnd astfel ischemia
Calciu-blocantele previn intrarea calciului n celulele musculare
cardiace i n pereii arteriali, fiind astfel vasodilatatoare
Scad tonusul musculaturii netede i a rezistenei vasculare
Scad rezistena arteriolar periferic i rezistena din arterele coronare
Utile n terapia anginei vasospastice i a anginei induse de efort
 CALCIU-BLOCANTELE
VERAPAMILUL are aciuni
predominant pe miocard
NIFEDIPINA acioneaz mai
ales la nivelul vaselor periferice
DILTIAZEMUL are aciuni
intermediare
Toate calciu-blocantele scad TA
Pot agrava IC prin efect inotrop-
negativ
Blocantele canalelor de calciu
acioneaz asupra canalelor de tip
L
 CALCIU-BLOCANTELE
DIHIDROPIRIDINE
Doze uzuale eficiente: nifedipin 30 mg/zi, nicardipin 30-60 mg/zi, amlodipina 10 mg/zi

ACIUNI
-blocheaz canalele L de calciu n manier dependent de doz
-au selectivitate mai mare pe musculatura neted dect pe miocard, fiind mai
puternic vasodilatatoare comparativ cu verapamilul sau diltiazemul
-produc vasodilataie coronarian, scad rezisten coronarian, cresc fluxul
coronar, pot crete dezvoltarea coronarelor colaterale
-pot produce un reflex beta-adrenergic puternic, cu tahicardie reflex

EFECTE SECUNDARE I PRECAUII

-edeme periferice, flushing, cefalee, congestie facial, toate cauzate de
vasodilataie periferic- n special la nifedipin, mai puin la dihidropiridinele de
a doua generaie (amlodipin/nicardipin); constipaie;
-nifedipina apoate exacerba ischemia la unii pacieni prin tahicardia reflex, deci
NU se recomand la pacienii cu angin instabil/infarct miocardic
-precauie n caz de angin i depresie miocardic, din cauza efectului inotrop
negativ
 CALCIU-BLOCANTELE
VERAPAMIL
Doze uzuale eficiente 360-480 mg/zi
ACIUNI
-scade conducerea AV direct
-scade contractilitatea, TA i necesarul de O2
-efect inotrop mai puternic dect nifedipina, dar vasodilatator mai slab
-efect cronotrop negativ
EFECTE SECUNDARE I PRECAUII
-poate exacerba IC la pacienii cu disfuncie cardiac, din cauza efectului su
inotrop negativ i mai ales n combinaie cu beta-blocantele
-scderea conducerii cardiace face ca aceti ageni s fie contraindicai n SSS i
blocul atrio-ventricular
-determin constipaie
-crete concentraia digoxinei
-metabolizat extensiv hepatic, necesit precauie n IH
 CALCIU-BLOCANTELE
DILTIAZEM
Doze uzuale eficiente 240-360 mg/zi
ACIUNI
-este un agent puternic coronarodilatator
-are aciune arteriodilatatoare uoar, crete fluxul sanguin prin vasele coronariene
epicardice, colateralele coronariene, miocardul normal i ischemic, scade TA medie
-scade automatismul nodului sinusal i conducerea nAV, mai puin ns dect
verapamilul
-efect inotrop negativ
EFECTE SECUNDARE I PRECAUII
-mai bine tolerat dect alte calciu-blocante, nefiind nici arteriodilatator sistemic
puternic i nici deprimant miocardic
-metabolizare extensiv hepatic, necesit modificarea dozelor n IH
BLOCANTELE CANALELOR DE SODIU
RANOLAZIN
-inhib faza tardiv a curentului de sodiu
-amelioreaz raportul dintre fluxul i necesarul de O2
-reduce suprancrcarea celular cu Na i Ca i
amelioreaz astfel funcia diastolic
-tratamentul anginei cronice
-monoterapie/n asociere cu alte terapii antianginoase
- de regul este considerat un agent de linia a doua
-iniial 500 mgx2/zi, apoi ca tratament de ntreinere
1000 mgx2/zi
 BLOCANTELE CURENILOR If
If (f=funny)este un curent de Na-K activat de
hiperpolarizarea celular i modulat de sistemul nervos
vegetativ
If este foarte important pentru reglarea activitii de
pacemaker a nSA
IVABRADINA inhib selectiv curentul If n mod dependent
de doz, reducnd activitatea de pacemaker a nSA i
ncetinind astfel frecvena cardiac, permind un flux
sanguin mai bun ctre miocard
Se recomand Ivabradin n angina nsoit de IC la
pacienii care au AV minim 70/min
 BLOCANTELE CURENILOR If
Se recomand la adulii cu angin pectroral stabil care nu tolereaz
sau au contraindicaii la beta-blocante
Se recomand n combinaie cu beta-blocant dac pacienii nu sunt
controlai cu dozele optime de acest medicament
Poate fi administrat i n IC fr angin, n IC clasele NYHA II-IV cu
disfuncie sistolic, cu ritm sinusal i AV minim 75/min, n combinaie
cu beta-blocant sau dac beta-blocantele nu sunt tolerate sau sunt
contraindicate
Doza de iniiere maxim 5 mg x2/zi
Doza de meninere maxim 7.5 mg x2/zi
Dac nu apar ameliorri n 3 luni medicaia se discontinu
Dac AV n repaus scade sub 50 pe durata tratamentului sau dac apar
simptome corelabile cu bradicardia se oprete tratamentul
 STRATEGII DE MANAGEMENT
Pentru ameliorarea rapid a simptomelor:
NITROGLICERIN sublingual/bucal + aspirin 75-100 mg/zi
ANGINA VASOSPASTIC (PRINZMETAL)
-CALCIU-BLOCANTE
-NITRAI CU ACIUNE LUNG
ANGINA STABIL
-BETA-BLOCANTE CARDIOSELECTIVE (dac sunt
contraindicate se iniiaz CALCIU-BLOCANTE)
-Dac nu este eficient monoterapia cu beta-blocant, se
asociaz un nitrat cu aciune lung sau un calciu-blocant
-Dac n continuare nu sunt rezultate satisfctoare, se
iniiaz terapie tripl, cu adugare de ranolazin sau se
nlocuiete medicaia curent cu ranolazin
 STRATEGII DE MANAGEMENT
DIAGNOSTIC MEDICAMENTE RECOMANDATE

ANGIN+ INFARCT MIOCARDIC Nitrat cu aciune lung, beta-blocante

RECENT

ANGIN+ ASTM/BPOC Nitrat cu aciune lung, calciu-blocante

ANGIN+ HIPERTENSIUNE Beta-blocante, calciu-blocante

ANGIN+ DIABET Nitrat cu aciune lung, calciu-blocante

ANGIN+ BOAL RENAL CRONIC Nitrat cu aciune lung, calciu-blocante

ANGIN+ DEPRESIE MAJOR Nitrai organici, calciu-blocante

ANGIN VASOSPASTIC
 CAZ CLINIC
Pacient n vrst de 46 de ani se prezint la UPU
pentru episoade anginoase instalate n repaus
Fumtor, 15 igri/zi, ocazional consum alcool
Fr APP cunoscute
Se administreaz nitroglicerin sublingual, sub care
durerea dispare
Se efectueaz un ECG care evideniaz supradenivelri
ocazionale de ST
 CAZ CLINIC
Angiografia determin existena unui spasm
coronarian
 CAZ CLINIC
Test de efort negativ
 CAZ CLINIC
Diagnostic diferenial
-coronarografia se recomand pentru a exclude bolile
obstructive de artere coronariene severe care au
indicaie de revascularizare
-boala de reflux gastroesofagian cu spasm esofagian
-sindromul X cardiac (angina microvascular)= testul
de efort este ns negativ n cazul pacientului nostru
-STEMI (dar modificrile de ST sunt doar tranzitorii,
spre deosebire de STEMI), pericardita acut (ecografia
ajut la diagnosticul diferenial)
 CAZ CLINIC
Tratament
-nitroglicerin sublingual la fiecare episod
-ncetarea fumatului (fumatul este un trigger pentru
episoadele de angin)
-diltiazem 360 mg/zi ca tratament de ntreinere
-se poate opta n locul calciu-blocantului pentru un
nitrat cu aciune lung, care este dovedit eficient n
combaterea anginei, dar exist riscul instalrii toleranei
-totui, dac pacientul va rspunde insuficient la
diltiazem, se va putea aduga isosorbid mononitrat 30-
60 mg/zi
TERAPIA FARMACOLOGIC
 INSUFICIENA CARDIAC
CLASA FARMACOLOGIC EXEMPLE DE AGENI

INHIBITORII ENZIMEI DE CAPTOPRIL, ENALAPRIL, FOSINOPRIL,

CONVERSIE LISINOPRIL, QUINAPRIL, RAMIPRIL

BLOCANI AI RECEPTORILOR CANDESARTAN, LOSARTAN,

DE ANGIOTENSIN TELMISARTAN, VALSARTAN
BLOCANTE ALE BETA- ATENOLOL, CARVEDILOL,
RECEPTORILOR METOPROLOL

DIURETICE BUMETANID, FUROSEMID,

HIDROCLOROTIAZID, METAZOLONA
 INSUFICIENA CARDIAC
CLASA FARMACOLOGIC EXEMPLE DE AGENI

VASODILATATOARE DIRECTE HIDRALAZIN, ISOSORBID DINITRAT,

ISOSORBID MONONITRAT,
NITROPRUSIAT DE SODIU
AGENI INOTROPI DIGOXIN, DOBUTAMINA, INAMRINONA
(AMRINONA), MILRINONA
ANTAGONITI AI SPIRONOLACTON, EPLERENON
MINERALOCORTICOIZILOR
(MRA)
 INSUFICIENA CARDIAC
COMPONENTA FIZIOPATOLOGIC MEDICAIA DE ELECIE

DISFUNCIA DE VENTRICUL STNG DIGOXINA

CRETEREA PRESARCINII, IEC

DILATAIA VENTRICULAR NITRAI ORGANICI

EXPANSIUNE VOLEMIC DIURETICE

SISTEMUL RENIN-ANGIOTENSIN IEC

ISCHEMIE MIOCARDIC NITRAI ORGANICI

STIMULARE SIMPATIC REFLEX BETA-BLOCANTE

 INSUFICIENA CARDIAC
STADIALIZAREA INSUFICIENEI STADIALIZAREA INSUFICIENEI
CARDIACE DUP ACC/AHA CARDIACE DUP NYHA
A. Risc de IC dar fr boli structurale sau -
simptome

B. Boli structurale cardiace dar fr IC I. IC asimptomatic

C. Boli structurale cardiace cu simptome II. IC uoar: simptomatic la efort

de IC anterioar/curent
D. IC refractar, necesit intervenii
speciale
moderat
III. IC moderat: simptomatic la efort
minim
IV. IC sever: simptomatic n repaus
 INSUFICIENA CARDIAC
La pacienii cu IC manifest se recomand diuretice de
ans ca prim linie.
Se adaug IEC sau blocante ale receptorilor de
angiotensin (BRA) dup optimizarea terapiei
diuretice.
Beta-blocante se pot iniia dup ce pacientul este
stabilizat sub IEC.
Digoxina se iniiaz la cei care au simptome de IC dei
au primit medicaia din treptele anterioare.
 INSUFICIENA CARDIAC
IC+HTA: blocante ale receptorilor de angiotensin tip II
(BRA), blocantele canalelor de calciu, IEC
IC+FiA: se recomand conversia la ritm sinusal i
meninerea acestuia cu antiaritmice; dac nu este posibil,
se controleaz ritmul FiA; beta-blocantele i calciu-
blocantele sunt de prim linie; digoxinul poate fi utilizat;
combinaii ale claselor de antiaritmice; anticoagulante
pentru prevenirea embolizrii sistemice;
IC+BCI (boal coronarian ischemic): beta-blocante,
calciu-blocante; nitraii pot fi prescrii, dar pot induce
hipotensiune.
IC+hiperlipidemie: terapia hipolipemiant (statine).
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
IC determin activarea sistemului renin-angiotensin
(1) prin creterea eliberrii de renin prin scderea
presiunii de perfuzie renal i (2) prin stimularea
simpatic i activarea receptorilor beta.
Producia de angiotensin II i stimularea consecutiv a
eliberrii de aldosteron determin creterea presarcinii
i a postsarcinii
Angiotensina II i aldosteronul n concentraii mari
induc remodelarea, fibroza i modificri de tip
inflamator la nivel miocardic
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
IEC sunt considerai ageni de
elecie pentru tratamentul IC
Blocheaz enzima care cliveaz
angiotensina I pentru a forma
angiotensina II, aceasta din urm
fiind o substan cu mare
poten vasoconstrictoare
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
IEC reduc de asemenea rata inactivrii bradikininei,
ceea ce semnific un efect vasodilatator important
IEC scad secreia de aldosteron (prin scderea nivelului
circulant de angiotensin II) i n consecin reduc
retenia hidrosalin
IEC scad rezistena vascular, tonusul venos i TA
IEC reduc semnificativ morbiditatea i mortalitatea n
IC
IEC n monoterapie la pacienii care prezint dispnee
uoar de efort, fr edeme
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
IEC se folosesc n orice stadiu al IC
IEC se pot asocia cu diuretice, beta-blocante, digoxin,
antagoniti ai aldosteronului
Se recomand iniierea IEC imediat dup apariia unui IM
Toi IEC se absorb suficient dup administrarea oral, dar se
recomand administrarea lor nainte de mas
IEC sunt precursori (cu excepia captoprilului) i se
activeaz hepatic, prin hidroliz
Efecte adverse: hipotensiune postural, IR, HK-emie,
angioedem, tuse seac persistent, efect toxic asupra ftului
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
AGENTUL DOZE ZILNICE
FARMACOLOGIC
CAPTOPRIL 25-150 mg, fracionat n 2-3 prize/zi

ENALAPRIL 10-40 mg, 1-2 prize/zi

FOSINOPRIL 20-40 mg, 1-2 prize/zi

LISINOPRIL 20-40 mg, 1-2 prize/zi

PERINDOPRIL 4-8 mg, 1-2 prize/zi

QUINAPRIL 20-80 mg, 1-2 prize/zi

RAMIPRIL 2.5-20 mg. 1-2 prize/zi

TRANDOLAPRIL 2-4 mg, o priz/zi

BLOCANTE ALE RECEPTORILOR
PENTRU ANGIOTENSIN
Blocheaz competitiv legarea angiotensinei II de receptorii
AT1
Nu afecteaz metabolismul bradikininelor i nu induc ca
efect secundar tusea
Reduc activarea simpatic observat n IC
Previn remodelarea dup un IM
Reduc nivelul citokinelor , care sunt crescute n IC
Se pot combina cu IEC, avnd efecte aditive pe funcia
ventricular stng, hemodinamic, compliana arterial,
sarcina cardiac
Pot nlocui IEC la pacienii care nu tolereaz aceti ageni
BLOCANTE ALE RECEPTORILOR
PENTRU ANGIOTENSIN
AGENTUL DOZE ZILNICE
FARMACOLOGIC
CANDESARTAN 16-32 mg, priz unic

EPROSARTAN 400-800 mg, 1-2 prize/zi

IRBESARTAN 150-300 mg, priz unic

LOSARTAN 50-100 mg, 1-2 prize/zi

OLMESARTAN 20-40 mg, priz unic

TELMISARTAN 40-80 mg, priz unic

VALSARTAN 80-320 mg, priz unic

BLOCANTE ALE RECEPTORILOR
PENTRU ANGIOTENSIN
Se utilizeaz i n terapia HTA, reduc mortalitatea i
morbiditatea asociate cu HTA
Sunt active dup administrare oral, nu necesit conversie
hepatic
Se leag n proporie mare de proteinele plasmatice
Sunt contraindicate la femeile nsrcinate, la fel ca i IEC
 BETA-BLOCANTELE
Amelioreaz funcia sistolic
Reverseaz remodelarea cardiac
Pot agrava simptomatologia de IC la nceputul tratamentului
Efectele se datoreaz (1) blocrii efectelor activrii cronice a
sistemului nervos simpatic din IC i (2) prevenirii efectelor
negative directe ale norepinefrinei la nivel miocardic
CARVEDILOL (antagonist neselctiv beta i alfa) i
METOPROLOL (antagonist selectiv beta-1) sunt
recomandate pentru terapia IC
Nu se administreaz n IC acut
 DIURETICE
Congestia pulmonar i edemele periferice sunt ameliorate
de aceast medicaie
Reduc suprancrcarea volemic, scznd TA
Scad presarcina, prin scderea rentoarcerii venoase
Scad travaliul cardiac i necesarul de O2
Diureticele de ans sunt eficiente la cei cu IC+IR i la cei
care necesit diurez intensiv. Exist ns riscul unei
hipovolemii marcate dac diureticele sunt supradozate.
Acioneaz asupra cotransportului Na-K-Cl din ansa Henle-
poriunea ascendent, inhibnd reabsorbia de Na, Cl i K
Diureticele tiazidice pot fi adugate la cele de ans dac
nu se produce o diurez suficient. Acestea inhib
reabsorbia de sodiu n tubul distal.
 DIURETICE
Eficacitatea tiazidicelor este crescut la cei care primesc cronic
tratament cu diuretice de ans pentru IC
Se recomand monitorizarea potasemiei
ASPARTAT DE MAGNEZIU I POTASIU n hipopotasemie
Diureticele care conserv potasiul (antagoniti ai
receptorilor de mineralocorticoizi, ARM) se pot utiliza la
pacienii cu IC sistolic i mbuntesc rata de supravieuire.
Reduc reabsorbia de Na i secreia de K, crescnd diureza i
reducnd gradul de pierdere a K. Blocheaz efectele
aldosteronului asupra cordului, fiind observat c aldosteronul
produs local, n cord, crete proporional cu severitatea IC.
Se monitorizeaz riscul de hiperpotasemie
Nu se recomand la pacienii care primesc tratament de
ntreinere cu IEC+BRA n paralel
 DIURETICE
AGENTUL FARMACOLOGIC DOZE ZILNICE

DIURETICE DE ANS
FUROSEMID 40-240 mg, 2-3 prize/zi
TORSEMID 5-100 mg, 1-2 prize/zi
BUMETANID 0.5-4.0 mg, 2-3 prize/zi
DIURETICE TIAZIDICE
HIDROCLOTIAZID 25-50 mg po, 1-2 prize/zi
CLORTALIDON 12.5-50 mg, priz unic
METOLAZON 0.5-1 mg, priz nic
INDAPAMID (diuretic pseudotiazidic) 1.25-5 mg, priz unic
ANTAGONITI DE MINERALOCORTICOIZI
SPIRONOLACTON
TRIAMTEREN 25-100 mg, 1-2 prize/zi
AMILORID 25-100 mg/zi, 1-2 prize/zi
EPLERON 5-10 mg/zi, 1-2 prize/zi
50-100 mg/zi, 1-2 prize
 INOTROPE
DIGOXINA
-inhib Na-K-ATP-aza din miocard i crete consecutiv concentraia de
calciu intracelular, ceea ce conduce la creterea performanei contractile a
miocitelor i a funciei sistolice globale a VS
-efect antiadrenergic la pacienii cu IC prin inhibiia fluxului simpatic i
creterea tonusului parasimpatic
-util n cazul IC+FiA cu ritm ventricular rapid, digoxina reducnd viteza
de conducere prin nAV
-la cei cu IC sistolic compensat+FiA se prefer un beta-blocant+/-
digoxin ca adjuvant pentru controlul frecvenei cardiace
-NU la pacienii cu IC diastolic sau IC dreapt
-se urmrete o concentraie seric de 0.5-0.8 ng/ml la brbai i 0.5-0.9
ng/ml la femei
-reduce supravieuirea la pacienii cu IC la concentraii peste 1.2 ng/ml
 INOTROPE
Condiii care cresc sensibilitatea pacientului la digoxin:
-hipokaliemie (atenie la pacienii care primesc diuretice
tiazidice/de ans)
-hipercalcemia
-hipomagneziemia
-chinidina, verapamilul, amiodarona
-corticosteroizii
-hipotiroidismul
-hipoxia, acidoza
-IR
-miocardita
 INOTROPE
DOBUTAMINA
-agonist beta-adrenergic care stimuleaz performana
cardiac prin efect inotrop pozitiv i vasodilataie
-crete nivelul intracelular de AMPc, activeaz secundar
proteinkinaza A i crete influxul celular de Ca prin
fosforilarea canalelor pentru calciu
-se administreaz n perfuzie venoas
-5-7.5 micrograme/kg/min 3-5 zile
-efectul poate dura pn la 30 de zile n unele cazuri
-tratamentul IC acute la pacienii spitalizai
 INOTROPE
INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZ (PDE)
INAMRINONA (AMRINONA) i MILRINONA scad
degradarea intracelular a AMPc prin inhibiia PDE,
consecutiv cresc concentraia de Ca intracelular i
contractilitatea cardiac
-cresc TA sistemic i produc venodilataie prin inhibiia PDE
vasculare
-administrate IV produc beneficii acute hemodinamice i
simptomatice la pacienii cu IC avansat cu fracie de ejecie
sczut (clasa III i IV NYHA)
-milrinona crete mortalitatea n administrarea ndelungat
 INOTROPE
AGENII CARE CRESC SENSIBILITATEA LA CALCIU
-astfel de substane cresc sensibilitatea la calciu a proteinelor
contractile prin legarea de troponina C, mecanism dependent
de calciu
-pot avea proprieti suplimentare, de inhibiie a PDE, ceea ce
crete inotropismul i vasodilataia
PIMOBENDAN se administreaz iv acut la pacienii cu IC cu
fracie de ejecie sczut.
LEVOSIMENDAN se administreaz iv acut, n doze de
ncrcare 6-12 micrograme/kg 10 min, apoi perfuzie continu
0.1 g/kg/min, cu ajustarea ritmului n funcie de rspunsul
clinic; durata recomandat este 24h; efectele hemodinamice
pot persista pn la 9 zile.
 VASODILATATOARE DIRECTE
Dilatarea venelor determin scderea presarcinii prin
creterea capacitanei venoase
Dilatarea arterelor scade rezistena arteriolar sistemic i
scad postsarcina
NITRAII sunt folosii n IC congestiv
HIDRALAZINA are efect direct pe arteriole, puin efect pe
vene, cu scderea rezistenei sistemice.
-oral iniial 25-50 mg x3-4/zi; maxim 300 mg/zi, fracionat
-debut al aciunii: 20-30 min (oral), 5-20 min (IV)
-durata aciunii: 8h (oral), 1-4h (IV)
COMBINAIA HIDRALAZIN-NITRAI reduce att pre-, ct
i postsarcina, fiind o variant eficient la pacienii
afroamericani cu IC
INSUFICIEN CARDIAC
 CAZ CLINIC
Pacient n vrst de 55 de ani se prezint pentru
dispnee la efort, fatigabilitate, anorexie, edeme al
membrelor inferioare
Simptomele au debutat insidios pe parcursul ultimelor
3 luni, iar edemele s-au instalat n ultima lun
Examenul fizic: edeme gambiere, tahicardie de repaus
(AV=96/min), reflux hepato-jugular
Se efectueaz ECG care detecteaz modificri ischemice
n D2, D3 i aVF
Analizele uzuale nu detecteaz modificri semnificative
 CAZ CLINIC
NT-proBNP (captul N-terminal al pro-hormonului
natriuretic) este utilizat pentru a diferenia IC de alte
cauze de dispnee; valoare sa n acest caz a fost de 500
pg/ml, sugestiv pentru IC;
Radiografia toracic exclude o alt cauz de dispnee
Ecocardiografia detecteaz o FEVS de 30%
 CAZ CLINIC
Se stabilete diagnostic de IC cu scderea fraciei de
ejecie, clasa II NYHA
Se iniiaz tratament cu un diuretic de ans (furosemid
p.o 40 mg/zi) pentru reducerea ncrcrii volemice i
un IEC (clas dovedit a reduce mortalitatea i
morbiditatea n IC)- enalapril 20 mg x2/zi
Pacienta dezvolt tuse persistent dup cca 7 zile de
administrare a tratamentului i se decide eliminarea din
schema terapeutic a enalaprilului, nlocuindu-se cu un
BRA- valsartan 80 mg x2/zi
 CAZ CLINIC
Se monitorizeaz nivelul potasemiei pe toat durata
terapiei cu furosemid
Reducerea potasiului seric la 3.0 mmol/l a necesitat
adugarea de aspacardin (aspartat de potasiu, aspartat
de magneziu) 2 cp x 3/zi
Se adaug la schema terapeutic un MRA
spironolacton 50 mg x2/zi- pentru conservarea
potasiului