Sunteți pe pagina 1din 76

ANTIARITMICE

CONF.DR. DANIEL VASILE


SPITALUL UNIVERSITAR DE URGEN MILITAR CENTRAL
DR. CAROL DAVILA
POTENIALUL DE ACIUNE N
MIOCITELE CORDULUI
Faza de repolarizare
iniial Faza de platou

Faza de depolarizare

Faza de
repolarizare

Potenialul de
repaus
POTENIALUL DE ACIUNE N
MIOCITELE CORDULUI
n repaus cardiomiocitele au un potenial de membran
negativ, Na+ i Cl- care domin spaiul extracelular, n
timp ce acizii organici, fosfaii i K- domin spaiul
intracelular.
Faza 4= potenialul de repaus membranar (-80-95 mV)
care este meninut prin diferite pompe ionice i
mecanisme de schimb ionic (de ex. ATP-aza NA-K,
curentul Ik1 etc)
Faza 0= stimularea celulei printr-un curent provenit de
la celulele vecine determin schimburi de ioni care induc
potenialul de aciune celular. Aceast faz este o
depolarizare rapid a membranei bazat pe un flux care
aduce rapid sodiu n celul (INa)
POTENIALUL DE ACIUNE N
MIOCITELE CORDULUI
Faza 1= repolarizare iniial prin inactivarea INa, dar i
prin cureni ionici de K i Cl care ies din celul
Faza 2=faza de platou este meninut prin (1) ICa- canale
de calciu de tip L, deschise ca rspuns la depolarizare; (2)
IKs- un curent lent de K.
Faza 3= faza repolarizrii rapide n care canalele de Ca se
nchid, iar canalele de K ce alimenteaz IKs rmn
deschise. n plus se produc i curenii IKr (de rectificare
rapid ntrziat) i IK1 (rectificator de intrare), rezultnd
un flux pozitiv net n favoarea repolarizrii. IK1 rmne
activ i n faza 4, celelalte se nchid odat ce potenialul a
ajuns la -85-90 mV. Calciul intrat n celul este eliminat
n spaiul extracelular prin pompele de Na-Ca
POTENIALUL DE ACIUNE N
CELULELE PACEMAKER CARDIACE
POTENIALUL DE ACIUNE N
CELULELE PACEMAKER CARDIACE

Faza 4 este reprezentat ca o pant instabil n cazul


celulelor pacemaker i acest fenomen st la baza
automatismului cardiac.
n acest fel, celulele pacemaker se depolarizeaz
spontan, ajungnd la pragul potenialului de
pacemaker.
Membrana se depolarizeaz lent pn la -40 mV sau
pn ceajunge la ea impulsul electric de la o alt
celul pacemaker nvecinat
La baza depolarizrii st influxul de Na prin canalele
voltaj-dependente, dar i cureni auxiliari de Ca i K
POTENIALUL DE ACIUNE N
CELULELE PACEMAKER CARDIACE

Faza 0 este dependent de activarea canalelor de


calciu de tip L, panta fiind mai lent dect n cazul
miocitelor doarece nu implic intrarea rapid a
ionilor de Na
Faza 1 are la baz efluxul rapid al ionilor de K i
nchiderea canalelor de calciu lente
Faza 3 este depolarizarea rapid i rezult din
efluxul ionilor de Ca
MECANISMELE ARITMIILOR

AUTOMATISMUL ANORMAL
Nodul sinoatrial (NSA) este cel care genereaz n mod
normal frecvena contraciilor cardiace deoarece are
panta de depolarizare (faza 4) cea mai rapid.
De aceea, alte pacemakere mai lente sunt
depolarizate de impulsul provenit de la NSA.
Dac alte regiuni cardiace dezvolt un automatism
crescut , vor aprea stimuli competitivi i aritmii.
Activitatea prematur se observ n cazurile n care
instabilitatea membranei celulare miocardice determin
depolarizri precoce, cu descrcri automate anormale.
MECANISMELE ARITMIILOR

ANOMALII ALE CONDUCERII IMPULSURILOR


Impulsurile provenite de la pacemaker sunt conduse prin
ci specializate care ajung la ntreaga suprafa
ventricular.
Reintrarea apare cnd se formeaz o cale de
conducere anormal, fie printr-o leziune miocardic, fie
printr-o perioad refractar anormal. n acest fel se pot
producerestimulri ale miocardului ventricular, cu o
contracie prematur sau poate declana o aritmie
ventricular susinut.
Conducerea ntrziat apare n blocurile AV sau la
nivel distal, sub forma unor blocuri de ramur.
EFECTUL MEDICAIEI ANTIARITMICE

AUTOMATISMUL ANORMAL
Prin blocarea canalelor de Na sau Ca , agenii
antiaritmici inhib automatismul patologic, scznd
panta depolarizrii diastolice (FAZA 4) i deplaseaz
pragul de activare a impulsurilor spre un potenial mai
puin negativ.
Antiaritmicele scad frecvena de producere a
impulsurilor, mai ales la nivelul celulelor pacemaker
ectopice.
ANOMALII DE CONDUCERE
Antiaritmicele previn reintrarea prin ncetinirea
conducerii sau prin creterea duratei refractare.
CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR

CLASA DE ANTIARITMICE AGENI FARMACOLOGICI

CLASA I Disopiramid, flecainid, lidocain,


mexiletin, procainamid, propafenon,
chinidin
CLASA II Metoprolol, propranolol, esmolol

CLASA III Amiodaron, dofetilid, sotalol,


dronedaron

CLASA IV Diltiazem, verapamil

ALTE ANTIARITMICE Adenozin


Digoxin
ANTIARITMICELE
ANTIARITMICELE

CLASA MECANISM DE ACIUNE


ANTIARITMICELOR

IA Blocheaz canalele de Na
Scad faza 0 i prelungesc repolarizarea
IB Blocheaz canalele de Na
Scurteaz faza o n esuturile ischemice, scurteaz
repolarizarea din faza 3
IC Blocheaz canalele de Na
Deprim semnificativ depolarizarea din faza 0 cu efect
minim pe repolarizare
ANTIARITMICELE DIN CLASA IA
AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII
ANTIARITMIC FARMACOCINETICE

CHINIDINA Dup o testare a Absorbie oral n IR se scade


-antiaritmic sensibilitii la bun, neinfluenat doza.
-efect medicament se de alimente, La vrstnici se dau
dromotrop administreaz 200 metabolizat doze mai mici.
negativ mg prima doz, iar majoritar hepatic, Nu se
-efect batmotrop dac nu apar eliminare renal. administreaz n:
negativ tulburri timp de T1/2=6-7 h, mai BAV gr.II sau
-efect inotrop 2h se continu lung n IC, IH, IR, complet (n
negativ (reduce administrarea. la vrstnici. absena unui
debitul-btaie) Doza recomandat Acidifierea urinii pacemaker);
Indicaii: 200-400 mg de 4-6 crete eliminarea torsada vrfurilor;
FiA, TPSV, ori/zi. chinidinei. IC decompensat,
contracii Doza maxin 500 NU se miocardit acut,
atriale/ventricul mg n priz unic i administreaz n miastenia gravis,
are premature 2000 mg/24h. sarcin; se elimin trombocitopenie
n laptele matern.
ANTIARITMICELE DIN CLASA IA

CHINIDINA-EFECTE ADVERSE
-trombocitopenie, pancitopenie, agranulocitoz,
urticarie, erupii cutanate, febr, tinnitus, hipoacuzie,
extrasistole ventriculare, tahicardie ventricular,
fibrilaie ventricular, torsada vrfurilor, bradicardie,
BAV, diaree, grea.
SUPRADOZAREA CHINIDINIC (CINCHONISM)
-tulburri de vedere, hipoacuzie, stare de slbiciune,
vertigo, tinnitus, cefalee, hipotensiune, greuri, vrsturi,
diaree;
-pe ECG: lrgirea complexelor QRS, BAV, extrasistole,
tahicardie ventricular paroxistic, BAV, asistolie, deces.
-sedare, convulsii, tulburri respiratorii, colaps vascular-
ca reacii de hipersensibilizare.
ANTIARITMICELE DIN CLASA IA

TRATAMENTUL SUPRADOZRII CHINIDINEI


- se oprete administrarea la primele semne;
-internare imediat; monitorizare cardiovascular,
respiratorie, renal, electrolitic, ECG continu;
-ntrzierea absorbiei chinidinei- ap, lapte, crbune
activat;
-ndeprtarea chinidinei- lavaj gastric, provocarea
emezei;
-pentru tulburrile cardiovasculare- simpatomimetice;
dac apare BAV poate fi necesar montarea unui
pacemaker temporar.
- Nu se recomand diurez acid forat. Nu se dializeaz
peritoneal i nici nu se elimin prin hemodializ.
ANTIARITMICELE DIN CLASA IA
AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE
PROCAINAMIDA 100-200 mg/zi iv Biodisponibilita n IR se reduce doza
Indicaii: aritmii doz de ncrcare te 75-95%, de ncrcare la 12
ventriculare cu sau 15-18 metabolizare mg/kg, iar doza de
hepatic, prin
potenial fatal, mg/kg,perfuzie meninere la 1/3.
acetilare,
FiA, flutter lent 25-30 min; se t1/2=2.5-8 h Induce agranulocitoz,
poate repeta, a nu se (produsul (decese n 20-25% din
depi 1 g. printe), 5-9 h cazurile cu acest
Pentru meninere: metabolitul su; fenomen), supresie
1-4 mg/min perfuzie Excreie renal medular, leucopenie,
iv continu. (40-70%), neutropenie,
Conversia la forma minimal prin trombocitopenie,
bil.
oral: doza total septicemie secundar,
Hemodializabil
mg/24h se mparte , dar nu se crete anticorpii
n 4 prize zilnice cu elimin i prin antinucleari.
eliberare susinut dializ NU se d n cazuri de
peritoneal. BAV complet, torsada
vrfurilor.
ANTIARITMICELE DIN CLASA IA
AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE
DISOPIRAMIDA 150 mg po la 6h Biodisponibilita n IR i IH se reduc
-inotrop negativ forma cu eliberare te 60-83%, dozele.
Mai puternic rapid, metabolizare NU se administreaz
CYP3A4 i n
dect chinidina 300 mg la 12h la cei cu oc cardiogen,
peretele
-vasoconstricie forma cu eliberare intestinal, are bloc de grad2/3,
periferic controlat. un metabolit sindrom QT lung.
Terapia Interval de dozare activ, Precauie la cei cu
aritmiilor 400-800 mg/zi T1/2=4-10h anomalii ECG, h/HK-
ventriculare, (produs emie, glaucom,
TPSV printe),12.9 hipoglicemie, SSS,
(metabolit miastenie gravis,
activ).
retenie urinar, hTA,
Eliminare
renal 40-80% adenom de prostat,
i 15% fecal. WPW, bloc de ramur.
Se poate hemodializa.
ANTIARITMICELE DIN CLASA IB
AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE
LIDOCAINA 1-1.5 mg/kg lent iv Debutul aciunii Monitorizare
Terapia bolus 2-3 min. iv la 45-90 sec, constant ECG pe
aritmiilor Se repet 0.5-0.75 durata efectului durata administrrii.
10-20 min;
ventriculare mg/kg n 5-10 min Contraindicaii:
Metabolizare
pn la 3 mg/kg hepatic la sdr. Adams-Stokes,
total. metabolii BAV, bloc SA, bloc
Perfuzie continu: activi. intraventricular, n
1-4 mg/min iv T1/2=2.5-8h absena unui
(produs pacemaker artificial.
printe), 2-10h ICC, oc cardiogen,
(metabolii BAV gr.2 i 3, sdr.
activi).
WPW.
Eliminare mai
lent n ICC, Efecte adverse: stop
oc, toxicitate cardiac, disritmii,
digoxinic, methemoglobinemie,
vrste avansate. convulsii, hipertermie
Eliminare malign.
renal 90%
ANTIARITMICELE DIN CLASA IB
AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE
MEXILETINA 200-300 mg po T1/2-6=17h. n IR sever se dau 50-
Terapia x3/zi, se poate Metabolizare 75% din doza normal.
aritmiilor crete la 400 hepatic. n IH dm doar 25-
Eliminare
ventriculare mgx3/zi 30% din doza
urinar 8-15%.
Maxim 1200 mg/zi Nu se elimin normal.
Se ia cu mncare prin Precauii n ICC, hTA,
sau antiacide hemodializ i istoric de convulsii,
Concentraie nici prin dializ disfuncii hepatice.
terapeutic 0.5-2 peritoneal. Nu este eficient n
mg/l TPSV.
Efecte adverse: grea,
vrsturi, ataxie,
vertij, tremor.
ANTIARITMICELE DIN CLASA IC
AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

FLECAINID 50 mg po x2/zi, se Biodisponibilita Se dozeaz cu precauie


Terapia TPSV i poate crete cu 50 te 85-90%, se la cei cu istoric de IM sau
FiA paroxistice, mg la fiecare 4 zile; metabolizeaz ICC.
hepatic n IR sever i moderat
Tratamentul a nu se depi 300
CYP2D6. se reduc dozele, n IH se
tahicardiei mg/zi. T1/2=12-27h, folosete doar dac
ventriculare Pentru TV crete n IR. beneficiile depesc
susinute susinut- 100 mg Se poate elimina riscurile, necesit
po x2/zi se iniiaz prin monitorizarea
n spital, se poate hemodializ. concentraiei plasmatice.
crete cu 50 mg la Eliminare NU se administreaz:
fiecare 4 zile, a nu se urinar 80- BAV gr.2 sau 3, BRD
90%, crete asociat cu hemibloc
depi 400 mg/zi.
dac pH este stng, n absena unui
Dac se acid. pacemaker.
administreaz Precauii: FiA, ICC, hTA,
concomitent cu post-IM, vrstnici,
amiodaron se va IR/IH, SSS.
reduce doza de Efecte adverse: tulburri
flecainid cu 50%. de vedere, ameeli,
aritmii, edeme.
ANTIARITMICELE DIN CLASA IC
AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE
PROPAFENON 150 mg x3/zi po, Biodisponibilita n IH se administreaz
Aritmii poate crete la 225 te 3.4%. 20-30% din doza
ventriculare, mg x3/zi dup 3-4 Metabolizare normal i se
CYP2D6, monitorizeaz atent.
TPSV, FiA, flutter zile, dac este
CYP1A2, Contraindicaii:
necesar 300 mg CYP3A4, cu bradicardie, astm, BPOC
x3/zi (maxim). metabolii sever, hTA marcat, oc
Doze reduse dac activi. cardiogenic, SSS, bAV (n
exist lrgire de T1/2=2-10 h absena unui pacemaker
QRS sau BAV gr.2 (metabolizatori artificial), dezechilibre
sau 3. rapizi), 10-32h electrolitice, ICC,
(metabolizatori miastenia gravis,
leni). sindrom Brugada, terapie
Nu se concomitent cu
hemodializeaz. ritonavir.
Eliminare prin Poate crete titrul
urin i fecale. anticorpilor antinucleari.
Poate induce asistol,
FiV, TV, torsada
vrfurilor.
ANTIARITMICELE

CLASA II
ANTIARITMICELE DIN CLASA II
AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE
PROPRANOLOL PO 10-30 mg la 6- Biodisponibilita Poate exacerba BCI
Aritmii 8h te 30-70%, dac se oprete brusc.
supraventriculare IV 1-3 mg la 1 sczut de Se recomand
alimente.
mg/min iniial, se discontinuare treptat
Metabolizare
Scade repet apoi la 2-5 CYP2D6 i 1A2. 1-2 spti.
mortalitatea n min pn la 5 mg T1/2=3.9-6.4h Contraindicaii: astm,
primul an dup total Excreie urinar bradicardie sever,
IM inclusiv prin (96-99%). BAV gr.2 sau 3, oc
scderea riscului NU se cardiogen, ICC
de aritmii hemodializeaz. decompensat, SSS
ventriculare fr pacemaker
artificial.
Efecte adverse:
bradicardie, hTA,
artropatie, agravarea
ICC, sdr. Reynaud,
depresie, fatigabilitate.
ANTIARITMICELE DIN CLASA II
AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE
METOPROLOL 2.5-5 mg IV 2-5 Metabolizare La fel ca la metoprolol,
FiA, flutter, min, nu peste 15 mg CYP2D6, dar risc mai mic de
TSPV,tahiaritmii n 10-15 min. t1/2=3-4h. bronhospasm.
Eliminare
acute Meninere: 25-100 Ptrunde la nivelul
urinar 95%.
mg po x2/zi SNC, la fel ca
metoprololul.

ESMOLOL ncrcare: 0.5 Debut rapid al n IR nu este necesar


Tahicardii mg/kg iv 1 min, aciunii (la 2-10 modificarea dozelor.
supraventriculare apoi meninere: min), durata Nu este dializabil.
efectului 10-30
0.05 mg/kg/min iv Determin hTA,
min,
4 min, apoi cretere metabolizat n cefalee.
cu 0.05 mg/kg pn eritrocite, Somnolen/agitaie,
la 0.2 mg/kg/min. eliminat renal. grea, confuzie,
T1/2=9 min. fatigabilitate,
vrsturi.
ANTIARITMICELE

CLASA III
ANTIARITMICELE DIN CLASA III
AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

AMIODARON Iniiere 600 mg Absorbie lent Contraindicaii:


Aritmii (200 mgx3/zi) 8-15 i parial. hipersensibilitate la
ventriculare, zile, dar poate fi Realizeaz iod, bradicardie cu
concentraii n
tahicardie nceput terapia i nod sinoatrial,
cord de 30 de
ventricular, cu doze mai mari, ori mai mari disfuncie de nod
polimorf/mono de 800-1000 dect n snge. sinusal, tulburri de
morf stabil mg/zi, sub T1/2=13-103 conducere de grad
supraveghere ECG. zile. nalt (n absena unui
Doza de ntreinere Eliminare pacemaker), colaps,
100-400 mg/zi, se principal hTA, disfuncii
tatoneaz doza biliar, reintr tiroidiene, tratament
n circulaia
minim eficace. concomitent cu
Forma IV: 150 mg n 10
enterohepatic.
Nu se modific sotalol, dofetilid, alte
min, apoi 360 mg n 6h,
apoi 540 mg n 18h, doza n IR. medicamente care dau
maxim 1000 mg/zi, iar ca torsada vrfurilor,
meninere-0.5 mg/min sarcin (trim. I i II),
maxim 720 mg/zi alptare.
ANTIARITMICELE DIN CLASA III

Efecte adverse ale amiodaronei


-manifestri oculare: microdepozite corneene i tulburri de
vedere; primele sunt reversibile la reducerea dozei sau la
oprirea tratamentului; pot aprea fotofobie, ochi uscai,
percepie de halou colorat; neuropatie optic cu edem papilar;
-manifestri cutanate: fotosensibilizare, de aceea este
necesar utilizarea unor creme fotoprotectoare sau evitarea
expunerii la soare; tratamentul ndelungat determin o
coloraie albastru-gri a zonelor de piele expuse la 4-9% din
pacieni; rash, dermatit exfoliativ;
-manifestri pulmonare: pneumopatie interstiial sau
alveolar difuz, broniolit obliterant organizat;
-manifestri hepatice: creterea transaminazelor, fiind
necesar monitorizarea acestora pe durata terapiei cu
amiodaron; rar hepatopatie acut, uneori letal; uneori
hepatit cronic;
ANTIARITMICELE DIN CLASA III

Efecte adverse ale amiodaronei


-manifestri neurologice: neuropatie senzitivo-motorie i/sau
miopatie, n general reversibile la oprirea tratamentului;
tremor extrapiramidal, ataxie cerebeloas, hipertensiune
intracranian benign;
-manifestri tiroidiene: hipotiroidie, reversibil la oprirea
tratamentului; dac situaia clinic o impune, se poate
continua administrarea amiodaronei n asociere cu terapie de
substituie pe baz de l-tiroxin; hipertiroidism-
paucisimptomatic sau franc, diagnostic stabilit prin creterea
T3 plasmatic, scderea TSH, scderea rspunsului TSH la
TRH, fiind necesar oprirea terapiei cu amiodaron;
-manifestri cardiovasculare: agravarea aritmiei, ICC,
bradicardie.
ANTIARITMICELE DIN CLASA III
AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

SOTALOL Tahiaritmii Lipsa efectului n IR este necesar


Tahiaritmii ventriculare de prim-pasaj scderea dozelor.
ventriculare simptomatice hepatic, bio- Contraindicaii:
disponibilitatea
simptomatice severe: iniial 80 sensibilitate la
fiind astfel
severe, mgx2/zi, se poate crescut (75- sulfonamide, ICC
Tahiaritmii crete la 80 90%), se elimin decompensat (NYHA
supraventriculare mgx3/zi- 160 renal. IV), IM acut, oc, BAV
simptometice, de mgx2/zi, maxim T1/2=15h. gr.2 sau 3, bloc sino-
ex. prevenirea FiA 480 mg/zi n 2-3 Se elimin n atrial, bradicardie (sub
cronice dup prize. laptele matern i 50/min), QT lung, hK,
cardioversie, FiA: iniial 80 trece bariera hMg, hTA, boal
placentar.
prevenirea FiA mgx2/zi, se poate arterial periferic
paroxistice crete la 80 obstructiv avansat,
mgx3/zi afeciuni respiratorii
(maxim). obstructive, acidoz
FiA cronic: se metabolic,
poate crete pn feocromocitom netratat.
la 160 mgx2/zi
ANTIARITMICELE DIN CLASA III
AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII
ANTIARITMIC FARMACOCINETI
CE

DOFETILID Conversia FiA la Biodisponibilitate Contraindicat dac QTc


ritm sinusal peste 90%. peste 440 msec sau
normal Metabolizare peste 500 msec cu
CYP3A4 a 50% din
500 mcg po la 12h la anomalii de conducere
doza absorbit.
QTc sub 440 msec Eliminare urinar ventricular.
Meninerea (80%), fecal IR sever contraindic
ritmului sinusal (10%). aceast terapie.
dup conversie T1/2=10h Precauii:
-dac scade QTc<15% BAV, bradicardie,
din valoarea iniial dezechilibru electrolitic,
se continu doza diuretice care scad
curent potasiul,
-dac crete>15% se coadministrarea de
scade doza medicamente care cresc
QTc. Sucul de grepfrut
poate crete
concentraia sa.
ANTIARITMICELE DIN CLASA III
AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

IBUTILID 0.01 mg/kg iv T1/2=2-12h, durata Contraindicaii:


aciunii 24h, se QT prelungit.
FiA, flutter perfuzie, repetat metabolizeaz prin
dup 10 min la Precauii:
oxidare hepatic,
Bradicardie, ICC,
nevoie are un metabolit
activ, excreie dezechilibre electrolitice,
urinar (80%) i IM recent, medicamente
fecal (20%) concomitente care cresc
QTc

DRONEDARON 400 mgx2/zi, la Absorbia este Contraindicaii:


crescut de grsimi FiA permanent la care
FiA, flutter mese alimentare; ritmul sinusal nu mai poate
biodisponibilitate
4-15%.
fi restabilit, IC
Metabolizare decompensat, inhibitori
CYP3A4. de CYP3A4 concomiteni,
t1/2=13-19h. bradicardie, QTc peste 500
Excreie renal 6%, msec, IH sever, alptare,
fecal 84% sarcin
ANTIARITMICELE DIN CLASA III

AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII


ANTIARITMIC FARMACOCINETICE

VERNAKALANT Iniial 3 Metabolizat prin Nu este necesar ajustarea


Conversia rapid a mg/kg n 10 CYP2D6 dozelor la vrstnici, n IH,
unei FiA recent min, dac nu T1/2=3h la IR.
instalate se convertete metabolizatorii rapizi Contraindicaii:
(dup chirurugie n 15 min la i 5.5h la cei leni Stenoza aortic sever, TAS
cardiac- pacieni cu ritm sinusal se sub 100 mmHg, IC clasa III
FiA de maxim 3 zile, face o nou i IV NYHA, QT lung,
pentru ceilali de injectare de bradicardie sinusal,
maxim 7 zile) 2mg/kg n 10 disfuncie de nod sinusal,
min. BAV gr.2 sau 3, sindrom
Maxim 5 coronarian acut.
mg/kg n 24h Se administreaz doar n
mediul spitalicesc, de
personal medical special
instruit.
ANTIARITMICELE DIN CLASA III

AMIODARONA conine iod i este nrudit structural cu tiroxina,


ceea ce explic efectele sale asupra funciei tiroidiene. Are efecte de
clas I, II, I II i IV i efect antianginos. Este agentul antiaritmic cel
mai utilizat n prezent.
DRONEDARONA este un derivat de amiodaron, mai puin lipofil,
care se acumuleaz tisular mai puin i are t1/2 mai mic dect
amiodarona. Nu are gruprile iodate ale amiodaronei, deci mai
puine efecte toxice pe funcia tiroidian. Are aciuni de clas I, II,
III i IV.
SOTALOLUL are i aciune beta-blocant neselectiv. Are doi
stereoizomeri cu activitate diferit: l-sotalolul rspund ede aciunea
beta-blocant, iar d-sotalolul de efectul antiaritmic. Are cea mai
mic inciden a efectelor adverse acute sau cronice. Poate induce
torsada vrfurilor.
DOFETILIDUL poate fi agent de prim linie pentru FiA
persistent+IC/BCI/disfuncie de VS. Tratamentul se iniiaz doar
n spital, de experi.
ANTIARITMICELE

CLASA IV
ANTIARITMICELE DIN CLASA IV
AGENTUL DOZE PROPRIETI PRECAUII
ANTIARITMIC FARMACOCINE
TICE

VERAPAMIL 2.5-5 mg iv n 2 Metabolizare Contraindicaii:


CYP3A4, un oc cardiogen, ICC, hTA
FiA, flutter, min; 5-10 mg metabolit activ
aritmii repetate dup 15- simptomatic, SSS sau
(norverapamil),
BAV gr.2 ori 3 (fr
supraventriculare 30 min. t1/2=4.5h,
eliminare urinar pacemaker).
paroximale Pentru Precauii:
70% i fecal 9-16%
tratamentul Stenoz aortic, BAV gr.1,
cronic: 240-480 miastenie gravis, IR, IH,
mg/zi, divizat n beta-blocante
3-4 h concomitente.

DILTIAZEM 0.25 mg/kg iv 2 Metabolizare Contraindicaii:


CYP3A4, un WPW, hTA sever
FiA, flutter, TPSV min, apoi se metabolit activ
repet la 15 min simptomatic, SSS, BAV
(dezacetil-
gr.2 sau 3.
bolus 0.35 mg/kg diltiazem),
t1/2=3-4.5h, Precauii:
eliminare urinar i Sdr. Stevens-Johnson,
fecal necroliz epidermoliz
toxic buloas, creteri ale
transaminazelor
ANTIARITMICELE DIN CLASA IV

VERAPAMILUL are o aciune mai puternic la nivelul inimii


dect la nivelul musculaturii netede vasculare, NIFEDIPINA
acioneaz invers, iar DILTIAZEMUL are efect intermediar.
VERAPAMILUL i DIALTIAZEMUL blocheaz canalele de Ca
cu poart reglat de voltaj, scznd influxul lent de calciu care
declaneaz contracia cardiac; ele se leag doar de canalele
deschise depolarizate, prevenind astfel repolarizarea. Astfel,
aciunea este maxim atunci cnd frecvena cardiac este
ridicat.
Aceti ageni prelungesc perioada refractar efectiv n
esuturile dependente de calciu, de tipul nodului sinoatrial.
Sunt mai eficiente n aritmiile atriale, de tipul tahicardiei
supraventriculare prin reintrare i scad frecvena cardiac n
FiA i flutter atrial.
Au proprieti inotrop negative, de aceea sunt contraindicate
n caz de disfuncie cardiac preexistent.
ALTE ANTIARITMICE
AGENT DOZ FARMACOCINETIC PRECAUII
ANTIARITMIC

DIGOXIN Digitalizare rapid: Biodisponibilitate 60- Contraindicaii:


-iv 8-12 mcg/kg doz
FiA, IC total de ncrcare, din
80%, debut al aciunii BAV gr.2 sau 3,
care 50% iniial, apoi po la 0.5-2h, efect WPW, CMPH,
25% la 6-8h; maximal la 2-6h; pericardit cronic
-po 10-15 mcg/kg doza pentru forma iv 5-30 constrictiv, TV,
total de ncrcare; 50%
iniial, apoi 25% la 6-8h min efect iniial i 1.5- FiV.
Meninere: 4h efect maximal. Precauii:
-po 3.4-5.1 mcg/kg/zi Metabolizare hepatic. Cu precauie n
sau 0.125-0.5 mcg/zi, se
poate crete doza la
T1/2=1-3 zile. BAV de grad mic,
fiecare 2 spti pe baza Excreie urinar (57- pruden la cei cu
rspunsului clinic, 80%), fecal (9-13%). miocardit acut,
concentraiei serice i IM acut i boli
toxicitii;
-iv/im 0.1-0.4 mg pulmonare,
vrstnici, IR.
ALTE ANTIARTMICE

SUPRADOZAJUL DIGITALIC
-semne i simptome de toxicitate apar la concentraii de peste 3 ng/ml
-tulburri cognitive, aritmii prin afectarea nodului sinusal sau AV
(tahicardie atrial cu BAV, tahicardii joncionale, BAV), grea,
vrsturi, hiperkaliemie sever
Tratament
-imediat dup ingestia accidental/n scop suicidar= lavaj gastric
pentru reducerea absorbiei
-crbune activat pentru prevenirea absorbiei i legarea digoxinei n
cadrul circuitului entero-hepatic
-se corecteaz dezechilibrele electrolitice;
-bradicardiile rspund la atropin/pace-maker temporar;
-aritmiile ventriculare pot rspunde la fenitoin/lidocain
-dializa nu este n mod special eficient
-anticorpii antidigoxin Fab sunt tratamentul specific i foarte eficient
ALTE ANTIARITMICE
AGENT DOZ FARMACOCINETIC PRECAUII
ANTIARITMIC

ADENOZINA 6 mg IV 1-3 sec, dac T1/2 <10 sec Contraindicaii:


nu se produce
conversia se
Durata aciunii <10 sec BAV gr.2 sau 3
Pentru administreaz 12 Metabolism n snge i (fr pacemaker),
conversia mg IV, repetat pn esuturi SSS, astm
TPSV la ritm la maxim 30 mg Precauii:
sinusal, Bradicardie
inclusiv a simptomatic,
TPSV AVC hemoragic
asociate cu sau ischemic
sindromul
WPW
ALTE ANTIARITMICE

AGENT ANTIARITMIC INDICAII PRINCIPALE

Atropina Bradicardie sinusal

Adrenalina Stop cardiac

Izoprenalina Blocuri cardiace

Clorura de Calciu TV prin hiperpotasemie

Clorura (Sulfat) de Magneziu Fibrilaie ventricular


Intoxicaie digitalic
ANTIARITMICELE
CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR DUP LOCUL DE
ACIUNE
NOD SINUSAL- VENTRICUL NOD A-V CI ACCESORII
ATRIU

Beta-blocante Lidocaina Digoxin Disopiramida


Digoxin Procainamida Beta-blocante Amiodarona
Disopiramida Disopiramida Verapamil Flecainida
Chinidina Beta-blocante Diltiazem Procainamida
Amiodarona Amiodarona Encainid
Procainamida Mexiletin Flecainid
Verapamil Chinidina Lorcainid
Fenitoina Propafenona
GENEZA TORSADEI VRFURILOR

Blocante ale canalelor de K


Antihistaminice
Fenotiazine
Antidepresive triciclice
Ketoconazol
Diet proteic lichid

Largirea QT apariia de complexe ventriculare prematur (CVP)


pauz CVP mai frecvente alungirea suplimentar a QT apariia
unde U gigante
Torsada vrfurilor responsabil de 20% din totalul morilor subite

Se evit Clasa IA

Medicamente utile:
Sulfat de Mg 2g n 1-2 min, se repet la 5-10 min
Alternativ:
Izoprotenerol sau pacing
Se administrez K, scurtarea potenialului de aciune
SELECIA ANTIARITMICELOR

Pot genera o noua/noi aritmie/aritmii

Cresc riscul morii subite (la cei cu risc de FV)

Proaritmie generat prin mai multe mecanisme

Sindroamele proaritmice necesit:


- Identificare
- ntreruperea compusilor proaritmici
- Terapie bazat pe identificarea mecanismelor
patogenice
ASOCIEREA ANTIARITMICELOR

ASOCIERI PERMISE
Clasa IB ( canale de Na inactivate)
+
Clasa IA (canale de Na activate)

Exemple
Mexiletina + Chinidina
Mexiletina + Procainamida

Cea mai frecventa asociere Clasa I + beta-blocant


ASOCIEREA ANTIARITMICELOR

Propranolol + Flecainida este diminuat efectul


proaritmic al flecainidei dar este redus i inotropismul

Mexiletin sau Procainamida


+
Sotalol sau Amiodarona

Clasa IA + Sotalol (date clinice nc incomplete)


ASOCIEREA ANTIARITMICELOR

Mexiletina + Propranolol

Chinidina + Verapamil (hipotensiune !!!)

Verapamil + Disopiramida

Propafenona + Chinidina / Procainamida


ASOCIEREA ANTIARITMICELOR

ASOCIERI INTERZISE
NU se asociaz compui din aceeai clas sau subclas!!!
Exemple:
IA + IC
Pentru intervalul QT prelungit, nu se adaug:
Clasa IA sau Amiodarona sau Sotalol

NU se asociaz Amiodarona cu beta-blocant (efecte beta-


blocante aditive)
GHIDURI DE TRATAMENT

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY


GUIDELINES 2012
FIBRILAIA ATRIAL

CARDIOVERSIE
ELECTRIC
ALEGEREA
Instabilitate HD PACIENTULUI/
A MEDICULUI

CARDIOVERSIE
FiA recent CHIMIC
instalat

Fr instabilitate CARDIOVERSIE
HD ELECTRIC
FIBRILAIA ATRIAL

MODIFICRI
STRUCTURALE AMIODARON
CARDIACE intravenos
SEVERE

IBUTILID, AMIODARONA
MODIFICRI VERNAKALANT intravenos
CARDIOVERSIA STRUCTURALE
CARDIACE
CHIMIC MODERATE
FLECAINID,
IBUTILID,
PROPAFENONA,
VERNAKALANT
intravenos

MODIFICRI
STRUCTURALE
CARDIACE
ABSENTE

FLECAINID,
PROPAFENONA
Doz oral mare
FIBRILAIA ATRIAL

FiA+boli cardiace subiacente de severitate


minim/absente, fr HVS:
DRONADERON
FLECAINID
PROPAFENON
SOTALOL
n caz de eec se recomand AMIODARON
FIBRILAIA ATRIAL

FiA+boli cardiace subiacente de severitate


semnificativ:
-se trateaz condiiile subiacente i se previne remodelarea ,
cu inhibitori ai enzimei de conversie/statine/blocani ai
receptorilor de angiotensin
-dac exist o boal cardiac hipertensiv cu HVS se
recomand dronaderona, iar n caz de eec al acesteia-
amiodaron;
-dac nu exist HVS asociat unei boli cardiace hipertensive
se recomand dronaderon/flecainid/propafenon/sotalol,
iar n caz de eec- amiodaron;
FIBRILAIA ATRIAL

-dac exist o boal coronarian se recomand sotalol de


prim linie, apoi dronaderona, iar de linia a treia
amiodarona;
-dac pacientul prezint insuficien cardiac se recomand
amiodaron
ANTIARITMICELE

CAZ CLINIC
ANTIARITMICE

Pacient n vrst de 56 de ani se prezint pentru


palpitaii, dispnee la efort, fatigabilitate.
Neag APP i AHC de tip cardiac
Diagnosticat cu DZ tip I, stabilizat prin terapie cu
insulin
Fumtoare, consum ocazional de alcool
IMC=29.3 kg/m2
Simptomele relatate s-au instalat de aproximativ 7
zile
ANTIARITMICE
ANTIARITMICE

Se evalueaz cauzele urgente care ar impune


cardioversia:
-ischemie activ, simptomatic/ECG
-semne ale unei hipoperfuzii de organ
-manifestri severe de IC
Nu se detecteaz astfel de cauze, pacienta este stabil
hemodinamic
ANTIARITMICE

Evaluarea cauzelor subiacente:


TSH, fT4,
ionograma seric, teste de funcie renal,
troponina,
NT-proBNP pentru decelarea unei IC,
ecocardiografie,
radiografie toracic.
ANTIARITMICE

Nu se detecteaz modificri semnificative pe


analizele i investigaiile efectuate, cu excepia:
glicemie a jeun de 179 mg/dl,
HbA1c 8.2%,
colesterol total 266 mg/dl.
Se decide iniierea terapiei de control a ritmului
cardiac, n momentul examinrii acesta fiind de
105/min
ANTIARITMICE

Beta-blocantele sunt excluse de prezena diabetului


zaharat
Digoxinul are nevoie de mult timp pentru a-i face
simit efectul, de aceea nu este recomandat pentru
controlul acut al ritmului cardiac
Amiodarona este recomandat n special dac exist
i IC
S-a ales un calciu-blocant de tipul diltiazemului 20
mg iv
ANTIARITMICE

Rspunsul nu a fost satisfctor, astfel nct s-a


administrat o nou doz bolus de 25 mg dup 15 min
de la prima doz
Rspunsul a fost bun de aceast dat, obinndu-se o
AV de 79/min i s-a trecut pe tratament de
ntreinere oral cu diltiazem 240 mg/zi
40-70% din pacieni se estimeaz c se vor converti
spontan la ritm sinusal n 24h
ANTIARITMICE

Dup 3 zile pacienta de monitorizare nu se


convertete la ritm sinusal
ECG-ul Holter arat c ritmul s-a meninut sub
90/min, dar simptomele persist
Se decide conversia chimic la ritm sinusal
Conform Ghidurilor American Heart Association/
American College of Cardiology/Heart Rhythm
Society (2014) pentru cardioversie cele mai susinute
de dovezi recomandri sunt flecainida, dofetilida,
propafenona, ibutilida
ANTIARITMICE

Se administreaz propafenon 450 mg/zi, iar


pacienta era deja pe un calciu-blocant non-
hidropiridinic, pentru blocarea nodului AV, ceea ce
este recomandabil
Pacienta s-a convertit la ritm sinusal, ajungnd la
AV=88/min
S-a recomandat terapie de ntreinere cu
propafenon 150 mgx2/zi
ANTIARITMICELE

TESTE GRIL
ANTIARITMICELE

Digoxina este recomandat n:


A. Stopul cardiac
B. Bradicardie
C. Fibrilaie atrial
D. Tahicardie ventricular
E. Hipotensiune artrial
ANTIARITMICELE

Adenozina are indicaie n:


A. Bradicardie sinusal
B. Bloc atrio-ventricular
C. Boal de nod sinusal
D. Tahicardie ventricular
E. Astm bronic
ANTIARITMICELE

Antiaritmicele din grupa IA au urmtoarele


proprieti, cu excepia:
A. scad viteza fazei 0
B. prelungesc potenialul de aciune
C. scad viteza de conducere
D. deprim panta fazei 4
E. trateaz tahiaritmiile atriale
ANTIARITMICELE

Care din urmtorii ageni farmacologici fac parte din


clasa de antiaritmice IB:
A. procainamida
B. lidocaina
C. propafenona
D. flecainida
E. metoprolol
ANTIARITMICELE

n cazul unui pacient cu astm bronic sunt


contraindicate medicamentele din urmtoarea clas
de antiaritmice:
A. Grupa IA
B. Grupa IB
C. Grupa IC
D. Grupa II
E. Grupa III
ANTIARITMICELE

Clasa de antiaritmice III are la baz aciunea asupra:


A. Canalelor de Na
B. Canalelor de Ca
C. Canalelor de K
D. Canalelor de Na i canalelor de Ca
E. ATP-azei Na/K
ANTIARITMICELE

Una din urmtoarele afirmaii referitoare la


adenozin este fals:
A. este utilizat n conversia TPSV la ritm sinusal
B. are timp de njumtire foarte scurt
C. nu se administreaz n astmul bronic
D. se metabolizeaz exclusiv hepatic
E. are o durat foarte redus de aciune
ANTIARITMICELE

Care din afirmaiile referitoare la dronaderon este


adevrat:
A. Este un derivat de sotalol
B. Are efecte toxice majore pe funcia tiroidian
C. Eficace n terapia fibrilaiei ventriculare
D. Folosit n terapia flutterului atrial
E. Are aciuni exclusiv de clas II
ANTIARITMICELE

Flecainida se caracterizeaz prin:


A. nu se reduc dozele n insuficiena renal
B. nu se elimin prin hemodializ
C. eficient n tratamentul tahicardiei
ventriculare susinute
D. este un antiaritmic de clas IA
E. eliminarea sa crete dac pH urinar este bazic
ANTIARITMICELE

Flecainida se caracterizeaz prin:


A. nu se reduc dozele n insuficiena renal
B. nu se elimin prin hemodializ
C. eficient n tratamentul tahicardiei
ventriculare susinute
D. este un antiaritmic de clas IA
E. eliminarea sa crete dac pH urinar este bazic
ANTIARITMICELE

Disopiramida este caracterizat prin:


A. efect inotrop pozitiv
B. vasodilataie periferic
C. eficien n terapia TPSV
D. nu se metabolizeaz hepatic
E. este un agent din clasa III de antiaritmice