FACTORI GENETICI FACTORI DE MEDIU

-producerea IgE specifice -factori poluani (inclusiv fumatul)

-hiperreactivitatea cilor -factori de stres
respiratorii -infecii virale
-disfuncii ale reglrii -alergeni respiratori
producerii mediatorilor -factori din mediul profesional
inflamaiei -dieta (copiii hrnii cu lapte de
vac/proteine din soia)
RSPUNS IMUN ALTERAT
-dezechilibru al raportului ntreTh1 i Th2, cu
supraexpresia Th2 i subexpresia Th1
-Th2 produc citokine care mediaz rspunsul alergic
inflamator (IL-4, 5, 6, 9 i 13)
-activarea celulelor mastocitare mucozale, a
eozinofilelor, macrofagelor, celulelor epiteliale etc.
 Contracia musculaturii netede a cilor
aeriene ngustarea cilor aeriene
Edemul cilor respiratorii
Hipersecreia de mucus ocluzii locale
Hiperreactivitatea cilor aeriene
limitare variabil a fluxului de aer ca
rspuns la anumii stimuli, ceea ce
determin apariia simptomelor de astm
 CLASIFICAREA SEVERITII ASTMULUI
Markerii de Intermitent Persistent Persistent Persistent
severitate uor moderat sever
Simptome 2 zile/spt >2 zile/spt, dar nu zilnic toat ziua
zilnic
Treziri nocturne 2 zile/luna 3-4x/lun >1x/spt, dar nu n 7x/spt
fiecare noapte

Utilizarea 2- 2 zile/spt >2 zile/spt, dar nu zilnic de mai multe ori

agonitilor pentru >1x/zi pe zi
controlul
simptomelor

Impact asupra absent minor moderat extrem

activitii normale

Funcia respiratorie FEV1 normal FEV180% prezis; FEV1>60% dar FEV1<60%

ntre FEV1/FVC normal <80% prezis; prezis;
exacerbri; FEV1/FVC redus FEV1/FVC
FEV1/FVC cu 5% redus cu >5%
normal;
FEV1 >80%
prezis

NHLBI Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3). National Heart, Lung and Blood Institute, July 2007.
 NIVELURI DE CONTROL AL ASTMULUI

Caracteristici Controlat Parial controlat Necontrolat

(toate cele de (oricare din cele
mai jos) de mai jos)
A. Evaluarea nivelului actual de control al simptomelor (preferabil n ultimele 4 sptmni)

Simptome diurne Absente (2/spt) 2/spt 3 criterii de astm parial

controlat
Impact asupra activitii Absent Orice fel de impact negativ
cotidiene
Simptome nocturne/treziri Absente Orice trezire
Nevoia de administrare a unui Absent (2/spt) 2/spt
tratament (inhaler)
Funcia respiratorie Normal <80% prezis din valoarea
(PEF sau FEV1) personal cea mai bun (dac
este cunoscut)
B. Evaluarea riscului viitor (de exacerbare, instabilitate, declin rapid al funciei respiratorii, efecte secundare)

Trsturi asociate cu un risc crescut de efecte adverse includ:

Control clinic slab, exacerbri frecvente n ultimul an, orice internare n ATI pentru simptome de astm, FEV1 redus,
expunere la fumul de igar, medicaie n doze mari

A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Global Initiative for Asthma, Updated 2011
 ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
PRIMA LINIE DE TRATAMENT
Agonitii 2 adrenergici
Relaxeaz musculatura neted bronic
Inhib eliberarea mediatorilor bronhoconstrictori din mastocite
Pot stimula transportul mucociliar prin creterea activitii ciliare

Administrai sub form inhalatorie reprezint tratamentul de elecie

pentru formele uoare de astm, cu simptome ocazionale
Cei mai muli ageni din aceast clas acioneaz rapid (5-30 min),
iar efectul lor dureaz 4-6 ore; exist ns i ageni cu aciune
prelungit, de minim 12 ore
Deoarece nu au efect antiinflamator, ei nu se recomand ca
monoterapie n cazurile de astm persistent
Administrarea inhalatorie reduce foarte mult efectele secundare
comparativ cu administrarea sistemic
 AGENII 2 AGONITI UZUALI

CU DURAT SCURT DE ACIUNE (BAAS)

-Albuterol- amestec racemic al izomerilor R (levalbuterol)
i S, ns stereoizomerul R este responsabil de activitatea
bronhodilatatoare a medicamentului.
-Bitolterol -Metaproterenol -Fenoterol
-Pirbuterol -Terbutalin -Procaterol
CU DURAT LUNG DE ACIUNE (BAAL)
-Salmeterol
-Formoterol
-Exist i ageni care au timp de aciune de 24 h, de tipul
indacaterol, vilanterol, olodanterol, care sunt aprobai
de FDA n prezent doar pentru BPOC
FENOTEROL 100 mcg/doz
-100-200 mcg odat, maxim 800 mcg/zi
-cca 10-30% din substana activ eliberat din aerosol
ajunge la nivelul cilor aeriene inferioare
-dup administrarea oral se absoarbe cca 60% din
doz, cu metabolizare hepatic extensiv la primul
pasaj, biodisponibilitatea oral fiind de 1.5%

SALBUTAMOL=ALBUTEROL 100 mcg/doz

-100-200 mcg odat, maxim 800 mcg/zi
-cca 10-20% din doza inhalat ajunge la nivelul cilor
respiratorii inferioare, restul este nghiit i metabolizat
extensiv la primul pasaj hepatic
-majoritatea dozei inhalate se excret n 72 ore
-efectul se observ dup 15 min de la inhalare i se
menine 3-4 ore
SALMETEROL 25 mcg + FLUTICAZON
PROPIONAT 50 mcg/doz
-50 mcg salmeterol de dou ori pe zi
-salmeterolul are timp de aciune de 12 ore
-ajunge la concentraii plasmatice foarte mici (aprox.
200 pg/ml) dup administrarea inhalatorie, de aceea
datele referitoare la farmacocinetica salmeterolului
sunt reduse
-fluticazona este un glucocorticoid sintetic

FORMOTEROL 12 mcg/doz
-12 mcg de dou ori pe zi, maxim 48 mcg/zi
-90% din doza inhalat este nghiit i ajunge n
tubul gastrointestinal
-timp de njumtire de 5 ore
 ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
A DOUA LINIE DE TRATAMENT
Metilxantinele
Efect bronhodilatator i antiinflamator modest
Efect imunomodulator i bronhoprotector

Teofilina este cea mai utilizat metilxantin n terapia

astmului, dar conform ghidurilor actuale, aceste
medicamente nu sunt prescrise frecvent din cauza
raportului nefavorabil risc/beneficiu
-substratul efectului bronhodilatator este inhibiia PDE3
-efectul antiinflamator se datoreaz inhibiiei PDE4 i
activrii histon-deacetilazelor
 Indicaii:
-terapie asociat de meninere la pacienii cu astm
insuficient controlat terapeutic cu doze convenionale
de glucocorticoizi inhalatori sau n loc de beta2-
agoniti dac acetia se dovedesc ineficieni;
-terapie primar de meninere dac pacientul nu
prezint aderen la formele inhalatorii sau nu poate
s-i administreze preparate inhalatorii, mai ales dac
montelukast-ul nu este suficient de activ;
-ca adjuvant n ATI la cei care nu rspund la beta2-
agoniti+ipratropium+/-magneziu intravenos i
glucocorticoizi sistemici.
 Teofilina nu mai este recomandat de FDA pentru
terapia bronhospasmului acut sau al statusului
astmatic
Este metabolizat hepatic, fiind un substrat pentru
CYP1A2 i 3A4
Are o absorbie bun din tractul gastrointestinal
Forme de prezentare:
Teotard capsule cu eliberare prelungit 200 sau
350 mg
Aminofilina (combinaie de teofilin anhidr i
etilendiamin) 24 mg/l sol. inj.
 ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
Teofilina are un index terapeutic ngust i o variabilitate
foarte mare a clearence-ului de la un pacient la altul.

Eecul unei monitorizri adecvate a tratamentului cu

teofilin poate conduce la intoxicaie medicamentoas cu
potenial fatal
Concentraia seric maxim trebuie meninut ntre 10 i 20 mg/L (mcg/ml), dar
efecte terapeutice pot fi observate i la 5 mg/L
Interval de dozare pentru aduli: faz acut- doz de ncrcare 5 mg/kgc; doz de
meninere- 5-15 mg/kgc/zi (la fumtori doze mai mari, la cardiaci doze mai mici);
a nu se depi 900 mg/zi, respectiv 400 mg/zi la cardiaci
SIMPTOME ALE INTOXICAIEI CU TEOFILIN
(concentraie plasmatic >30g/ml)
GASTROINTESTINALE NEUROLOGICE
Vom Nervozitate
Dureri abdominale Tremor
Diaree Dezorientare
Hematemez Convulsii
METABOLICE MOARTE
Hipopotasemie
Hiperglicemie
Tulburri acido-bazice
Rabdomioliz
CARDIOVASCULARE
Tahicardie sinusal
Tahicardie supraventricular
Extrasistole ventriculare
Fibrilaie atrial, flutter
Tahicardie atrial multifocal
Aritmie ventricular cu instabilitate hemodinamic
 TEOFILINA
interaciuni medicamentoase
T = 8 ore
T< T>
INDUCTORI ENZIMATICI INHIBITORI CYP450
Fenobarbital Contraceptive orale
Rifampicin Eritromicin
Fenitoin Ciprofloxacin
Carbamazepin Blocante de calciu
FUMTORI Fluconazol
ALCOOLISM CRONIC Cimetidin
BOLI HEPATICE
INSUFICIEN CARDIAC
INFECII VIRALE
 Antimuscarinice (Ipratropiu, oxitropiu)
Bronhodilatatoare cu aciune rapid, mai puin
eficiente dect beta2-agonitii
Blocheaz contractura musculaturii netede
respiratorii i inhib secreia de mucus- ambele
fenomene avnd substrat vagal
Exist o cretere a activitii parasimpatice la pacienii cu obstrucie reversibil a
cilor aeriene, care conduce la bronhoconstricie prin aciunea acetilcolinei pe
receptorii M2, M3 bronici. Agenii antimuscarinici antagonizeaz aceti receptori.
 Ipratropium bromid administrat prin inhalare
este util la pacienii care nu tolereaz agenii
agoniti adrenergici
Acioneaz lent, absorbia sistemic este
redus
Nu se administreaz la pacienii cu glaucom cu
unghi nchis, obstrucii gastrointestinale i urinare
Se administreaz de 3-4 ori pe zi
Eficient n special la vrstnicii cu BPOC
Este mai eficient pacienii cu astm care au i
BPOC (sindrom overlap)
O doz msurat (puf) de BERODUAL N conine ipratropium
bromid (0,020 mg) n amestec cu fenoterol bromhidrat (0,020 mg)

n astmul bronic se recomand administrarea acestei combinaii doar la

nevoie. Pentru o criz de astm bronic sunt suficiente de obicei 2 puf-
uri/acionri, n cazurile grave se poate repeta doza dup 5 min.
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

CORTICOSTEROIZII

Nu produc bronhodilataie, dar au un puternic efect antiinflamator

Cea mai eficient medicaie antiinflamatoare n astmul bronic
persistent
Nu antagonizeaz imediat un spasmogen, dar scad
hiperreactivitatea bronic
Scade dezvoltarea toleranei la ageni adrenergici (inhib down-
reglarea receptorilor adrenergici) sau chiar cresc densitatea
acestor receptori
Scad frecvena i severitatea exacerbrilor n astm i scad
mortalitatea prin aceast patologie
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

Mecanisme de aciune
Nivel celular
Scad afluxul i activitatea leucocitar
Scad activitatea mononuclearelor
Scad proliferarea vaselor sanguine
Scad expansiunea clonal a limfocitelor B i T

Asupra mediatorilor inflamaiei i proceselor imune

Inhib transcripia genelor pentru COX2, citokinelor
(interleukine), moleculelor de adeziune celular
Scad sinteza eicosanoizilor
Scad sinteza de Ig G
Modific transcripia genelor pentru colagen
Rezultate:
Scderea procesului inflamator cronic
Scderea intensitii proceselor i reaciilor autoimune
Reducerea proceselor de vindecare a plgilor
Scad hiperreactivitatea bronic
mpiedic desensibilizarea receptorilor 2 adrenergici
Mod de administrare:
Inhalator de prim linie;
Cca 15-20% din doza inhalat ajunge n plmni, restul este nghiit i inactivat
rapid prin metabolism hepatic
La dozele recomandate nu determin supresia axei HPA, dar la doze mari poate s
se instaleze o deprimare a acestei axe

CORTICOSTEROIZII INHALATORI NU VINDEC ASTMUL!

DCI DOZ MIC DOZ MEDIE DOZ MARE

(mcg) (mcg) (mcg)
Beclometazona 100-200 200-400 >400
Budesonid 200-400 400-800 >800
Fluticazona 100-250 250-500 >500
Ciclesonid 80-160 160-320 320-1280

Dozele sunt conform Global Initiative for Asthma Guidelines (GINA 2015)
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

EFECTE CONFIRMATE
Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici
Reducerea simptomelor sau exacerbrilor astmatice
Ameliorarea funciei pulmonare
Scderea variaiilor diurne ale funciei pulmonare
Scderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgen
Scderea crizelor nocturne
mbuntirea indicilor calitii vieii

ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE

Scderea spitalizrii i cazurilor de deces
Scderea vitezei de declin a funciei pulmonare
Creterea perioadelor de remisie susinut a crizelor
 EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR
INHALATORI
LOCALE
Disfonie
Candidoz oro-faringian
Iritaia gtului i tuse
SISTEMICE
Supresie CSR
Efecte asupra creterii la copil
Ctig n greutate, obezitate truncal
Atrofia pielii
Cataract, glaucom
Osteoporoz
HTA, hiperglicemie
Ulcer peptic
Alterarea dispoziiei, psihoz
Diseminarea infeciei cu virus varicelo-zosterian
Mod de administrare:
Oral sau iv
- corticosteroizii administrai sistemic pot fi necesari pe termen lung n unele forme
de astm sever, existnd ns riscul unor efecte adverse semnificative (osteoporoz,
HTA, diabet cortizonic, obezitate, cataract, glaucom, depresie imunitar etc)
- nici un alt medicament nu este la fel de eficace ca aceti ageni pentru controlul pe
termen lung al astmului la copii i aduli
- dozele se reduc treptat dup ameliorarea strii pacientului

DCI Form de prezentare

Prednison cp 5 mg
Metilprednisolon fl 40,125, 500, 1000 mg
Hemisuccinat de f 25 mg, fl 100 mg, 500
hidrocortizon mg
Dexametazon f 4 mg/ml
 STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR
ADVERSE ALE CORTICOTERAPIEI

Selectivitatea tisular
Mimarea secreiei circadiene a corticosteroizilor
Terapia alternant (mai ales pentru efectele antiinflamatorii)
Reduce supresia axului H-H-C
Discontinuitatea se poate manifesta i terapeutic
Se menine remisia afeciunii tratate
Se reduc i alte efecte adverse
ns nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizat
Administrare local:
Inhalator (poten ridicat, efecte de prim trecere efecte sistemice
reduse)
 EFECTE ADVERSE

METABOLICE: intoleran glucidic, obezitate, dislipidemie, proteoliz,

inhibarea sintezei proteice
OSOASE: scderea absorbiei calciului, osteoporoz, necroz avascular de
cap femural
CARDIO-VASCULARE: retenie hidrosalin, hipertensiune, ateroscleroz
SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vulnerabilitate la infecii
PIELE: atrofie
AP. REPRODUCTOR: hipogonadism
GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic
OCULARE: cataract
NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit depresie, tulburri de
somn, ideaie psihotic
TULBURRI DE CRETERE LA COPIL: scderea secreiei de hormoni
de cretere i mai ales inhibarea factorului de cretere de tip insulinic I
SCDEREA SECREEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
ANTILEUCOTRIENELE
LTB4 i cisteinil-leucotrienele (LTC4, LTD4, LTE4) sunt
sintetizate prin aciunea 5-lipooxigenazei pornind de la acidul
arahidonic i fac parte din cascada inflamatorie.
ZILEUTON inhib 5-lipooxigenaza selectiv i specific, oprind
sinteza leucotrienelor menionate.
ZAFIRLUKAST i MONTELUKAST inhib selectiv i
reversibil anumii receptori pentru leucotriene
MONTELUKASTUL poate fi administrat la copiii peste 6
ani i este sub form de comprimate (filmate sau masticabile).
Montelukast este un inhibitor competitiv al LTC4 i LTD4 la
nivelul receptorilor Cys-LT1.
 Antileucotrienele reduc necesarul de glucocorticoizi n astmul
bronic i amelioreaz simptomele astmului cronic
Au efect bronhodilatator limitat, reduc inflamaia bronic i
frecvena exacerbrilor
Sunt utile n profilaxia astmului indus de exerciii fizice sau de
antigeni
Montelukast este eficient n astmul provocat de aspirin,
asociat cu devierea acidului arahidonic de la calea
ciclooxigenazei (blocat de aspirin), cu formarea de
leucotriene prin 5-lipooxigenaz
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

CROMOGLICAT DE SODIU I NEDOCROMIL

Previn crizele de astm induse de efortul fizic

Aciune profilactic pentru astmul alergic la copii
Sunt sigure la copii i la femei nsrcinate
Previn spasmul, inflamaia i hiperreactivitatea bronic
NU au efect n criza de astm bronic
Inhib eliberarea mediatorilor din celulele mastocitare
sensibilizate in vitro i scad firing-ul fibrelor C ca rspuns la
tahikinine, mecanismele aciunii lor nu sunt ns complet
elucidate
Cromoglicatul are un timp de aciune foarte scurt (1.3 ore) i o
biodisponibilitate de 1% (dup administrare inhalatorie)
Necesit administrare de mai multe ori pe zi
 ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE

Este nevoie de minim 4-6 sptmni pentru

determinarea eficacitii acestor ageni
Absorbie sistemic foarte mic dup
administrarea inhalatorie
Sunt produse non-toxice, rareori cefalee i grea,
iar nedocromilul are un gust amar
 OMALIZUMABUL este un anticorp monoclonal
obinut prin tehnica ADN-ului recombinat, care se
fixeaz de IgE uman
Este folosit ca terapie adjuvant la pacienii care
au astm sever persistent alergic indus de
sensibilizare mediat de IgE la alergenii inhalai i
controlat inadecvat prin corticosteroizi plus beta2-
agoniti cu aciune prelungit
Nu este anafilactogen deoarece nu se leag de
IgE deja ataai de celulele mastocitare sau
bazofile
Util n forme moderat-severe de astm alergic la
care boala nu este controlat suficient cu terapie
convenional
 Timp de njumtire 20-30 de zile
Eliminare prin sistemul reticuloendotelial
Efecte adverse: rash, urticarie, prurit, sinuzit,
disconfort gastro-intestinal, reacii la locul de
injectare
Este o terapie foarte scump
 ADERENA (COMPLIANA) LA
TRATAMENTUL ANTIASTMATIC
Aderena la tratament scade pe msura ameliorrii simptomatice
Permitei pacientului s-i exprime preferinele pentru medicamente
i rspundei la acestea
Ameliorai percepia pacientului, n timp, asupra astmului.
Acest aspect nu se realizeaz dup o prim vizit
Explicai pacientului scopul tratamentului
Compliana crete n msura n care acesta corespunde dorinelor
pacientului
Tratament ct mai simplu:
Ct mai puine medicamente
Ct mai puine doze/zi
Ct mai puine efecte adverse, explicai efectele adverse
Determinai obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaia
preventiv)
Implicai familia n acest demers
Pstrai legtura cu pacientul
 NIVELUL 1
Educaie
Evitarea factorilor de risc
BAAS la nevoie

NIVELUL 2
Se adaug la elementele anterioare
corticosteroizi inhalatori n doz mic
Medicaie de control alternativ-
antagoniti de leucotriene
 NIVELUL 3
Educaie
Evitarea factorilor de risc
BAAS la nevoie
Corticosteroizi inhalatori doz mic plus
BAAL
Medicaie de control alternativ: CSI
doz medie/mare; CSI doz mic plus
antagoniti de leucotriene; CSI doz
mic plus teofilin retard
 NIVELUL 4
Educaie
Evitarea factorilor de risc
BAAS la nevoie
Corticosteroizi inhalatori doz
medie/mare +BAAL
Medicaie de control alternativ
alternativ: antagoniti de leucotriene;
teofilin retard
 NIVELUL 5
Educaie
Evitarea factorilor de risc
BAAS la nevoie
Corticosteroizi inhalatori doz
medie/mare +BAAL
Medicaie de control alternativ
alternativ: antagoniti de leucotriene;
teofilin retard; corticosteroizi orali- cea
mai mic doz; omalizumab
 Lunar evaluare prin medicul de familie
La 3 luni evaluare prin medicul specialist, dac
astmul este controlat i stabil
La dou sptmni dup o exacerbare
Eficacitatea maxim a unui tratament se obine
dup 3-4 luni de administrare a agentului respectiv
Dup obinerea controlului se pune problema
reducerii intensitii acestuia
Orice deteriorare a controlului care se menine
dup nlturarea cauzelor impune intensificarea
tratamentului (de ex. prin creterea dozelor de CSI,
administrarea sistemic de corticoizi etc)
 Pacient n vrst de 24 de ani, cu domiciliul
n judeul Prahova, diagnosticat cu
dermatit atopic n copilrie se interneaz
pentru dispnee sever nsoit de wheezing,
tuse i senzaie de constricie toracic
Simptomatologia a debutat brusc n cursul
diminetii, n a doua zi de cazare in Bucureti,
unde s-a prezentat pentru un examen
Pacientul are un IMC=30.5 kg/m2 i este
fumtor 5 pachete an (un pachet pe zi 5
ani)
 Factori de risc
-schimbarea mediului (poluare)
-stresul legat de un examen
-teren atopic (dermatita atopic)
-obezitate
-fumtor
Pe Rx se constat:
-hiperinflaie pulmonar
 Spirometria reflect:
-VEMS sczut la 72%,
-raportul VEMS/CVF diminuat la 0.62
La examenul somatic:
-AV=100 bpm, TA= 130/80 mmHg
-frecvena respiratorie 25/min
Analize de laborator:
-colesterol total 240 mg/dl, HDL-colesterol 30
mg/dl, trigliceride 200 mg/dl
 Tratament:
-Oxigen pe masc n concentraie de peste
90%;
-2-agonist cu timp scurt de aciune de
tipul salbutamolului care se va administra la
nevoie
-indicaii privind scderea ponderal (diet
hipocaloric, hipolipidic), consiliere
psihologic privind renunarea la fumat
-se recomand evaluare alergologic
 Pacientul se prezint dup o sptmn din
nou la Unitatea de Primiri Urgene pentru
dispnee cu wheezing, afirmnd c a avut 5
episoade de astm de la prima prezentare,
ocazii n care a folosit salbutamolul inhalator,
dar rspunsul la acesta a nceput s fie din
ce n ce mai slab.
 Se trece la treapta urmtoare de
tratament:
- Corticosteroizii inhalatori sunt considerai
cea mai eficient medicaie de control la
aduli i adolesceni pentru ameliorarea
simptomelor, a funciei pulmonare i
prevenirea exacerbrilor
-Corticosteroizii inhalatori se administreaz
n doz mic iniial; la acest pacient s-au
administrat 200g beclometazon
dipropionat, fracionat n dou prize pe zi
 La pacienii fumtori eficiena
corticosteroizilor inhalatori tinde s fie mai
mic, de aceea s-a recomandat creterea
treptat a dozelor de beclometazon
dipropionat la 300 g/zi (doz medie),
fracionat n dou prize pe zi.
-Salbutamolul a fost meninut ca inhalator n
situaii de urgen
-S-au recomandat din nou programe de
diet alimentar i de renunare la fumat,
evitarea factorilor poluani i stresori
 Reevaluarea efectuat la 4 sptmni a
artat urmtoarele:
-frecvena crizelor de astm bronic a fost de
2/sptmn;
-pacientul nu a renunat la fumat;
-programul de diet a condus la o scdere
a IMC la 29.2 kg/m2.
 Avnd n vedere evoluia bolii se
recomand urmtoarea strategie
terapeutic:
-creterea dozelor de corticosteroid
inhalator la 400 g/zi (doz mare) pentru a
compensa meninerea fumatului;
-se adaug un 2-agonist inhalator cu
aciune prelungit- salmeterol 2 x 25 g/zi,
cu posibilitatea de a crete doza la 4 x 25
g/zi dac simptomele persist
 S-a optat pentru un 2-agonist cu aciune prelungit
deoarece:
-asocierea teofilinei la pacienii necontrolai suficient
cu corticosteroizi inhalatori este mai puin eficient
dect la cei care primesc beta2- agoniti cu aciune
prelungit i n plus exist mai multe efecte
secundare posibile;
-simpla cretere a dozei de corticosteroizi inhalatori
este o alternativ mai puin eficient comparativ cu
asocierea unui al doilea medicament
-practic, asocierea de corticosteroid inhalator cu
beta2-agonist cu aciune lung inhalator este prima
opiune la cei care nu rspund la doze mici de
corticosteroizi inhalatori
-exist i posibilitatea administrrii n acelai inhalator
a unui corticosteroid plus un beta2 agonist cu
aciune prelungit
 Reevaluarea dup o lun relev:
-VEMS 80%, VEMS/CVF= 0.7
-au fost nregistrate doar dou crize de astm n 4
sptmni, ameliorate rapid cu ajutorul beta2-
agonistului cu aciune scurt folosit ca medicaie de
urgen; fr crize de astm nocturne; fr limitarea
activitii cotidiene;
-se consider c n prezent pacientul are un astm
bronic bine controlat terapeutic i se menine
schema terapeutic
-IMC a sczut la 28.7 kg/m2, iar numrul de igri pe zi
a fost redus la 5
-pacientul a putut s i dea examenele restante i a
participat la mai multe evenimente pe care le-a
evaluat ca avnd un potenial de stres important
 Pacient n vrst de 42 de ani, diagnosticat
cu astm bronic de 18 ani, se afl n
tratament cu corticosteroid combinat cu
beta 2 - agonist cu aciune prelungit sub
form inhalatorie (fluticazon/salmeterol
250/25 g/puff) de circa 2 ani;
Se prezint la medic deoarece sub acest
tratament dezvolt mai multe crize de astm
pe sptmn i este nevoit s recurg la un
beta 2 agonist cu aciune rapid (fenoterol
200 g/puff)
 Determinarea de ctre pacient a valorii PEF cu
ajutorul unui peakflowmetru portabil arat o
variaie diurn de 30-35% n minim 3 zile dintr-o
sptmn;

Variabilitatea nu este corelat cu factori de

stres, cu mediul (profesional vs. domiciliu), ori cu
alte cauze.
 Astmul dvs. v-a trezit noaptea sau dimineaa devreme?
R: Da, cel puin o dat pe sptmn.
De cte ori este nevoie s folosii medicaia cu efect
rapid pentru a v elibera de simptome cum ar fi tusea,
senzaia de scurtare a respiraiei ori de constricie
toracic?
R: De cel puin dou ori pe sptmn n ultimul timp.
Dar m simt ru aproape zilnic, chiar dac m abin s
iau n fiecare zi fenoterol.
Ai fost la camera de gard a unui spital, ai chemat
serviciul de ambulan sau ai vizitat un medic
specialist n regim de urgen pentru simptome de tip
astmatic?
R: De dou ori n ultima lun pentru c mi s-a fcut
foarte ru i nu mai tiam ce s fac
 Ai putut participa la activitile cotidiene,
profesionale i de timp liber, cum ai dorit?
R: Evit s mai ies din cas. Merg doar la serviciu i
att. Nu vreau s mi se fac ru pe strad.
Care sunt valorile PEF nregistrate de
dumneavoastr n ultimele sptmni?
R: Nu am mai ajuns la zona verde de mult, stau
mai mult n zona galben i am ajuns des i n
cea roie.
Ai avut efecte adverse de la medicaia
dumneavoastr pentru astm?
R: Nu, cel puin pn acum nu am avut.
 Pacientul prezint un astm persistent
moderat, cu afectarea activitii i
somnului, simptome nocturne de peste un
episod/sptmn, VEMS determinat n
spital 60% din valoarea prezis,
variabilitatea PEF peste 30% din analiza
documentelor pacientului, raportul
VEMS/CVF sczut cu 5%
Astmul este parial controlat prin
medicaia actual i necesit o
modificare a strategiei terapeutice
 Trebuie s alegem una din urmtoarele
variante:
-creterea dozelor de corticosteroid inhalator
-adugarea unui agent care modific
leucotrienele, fie un antagonist al receptorilor
cysLT1 (montelukast, zafirlukast), fie un
inhibitor de 5-lipooxigena (zileuton)
-adugarea unei metilxantine (teofilina) cu
eliberare prelungit
-adugarea unui glucocorticoid oral.
 Metilxantinele cu eliberare prelungit 600-800
mg/zi (Teofilina retard cp 100, 250, 300, 350
mg) pot fi folosite la asocierea de
glucocorticoizi inhalatori+ beta2-agoniti
inhalatori cu aciune prelungit, dar dozele
terapeutice sunt apropiate de cele toxice
Corticosteroizii cu administrare oral (de ex.
Metilprednisolon cp 32, 16, 4 mg) sunt
preferai n formele severe de astm pe durate
prelungite, dar efectele lor severe devin
semnificative cu timpul
 Se opteaz n acest caz pentru creterea
dozelor de corticosteroid inhalator
fluticazon/salmeterol 500/50 g/puff, dou
puff-uri pe zi i adugarea de montelukast 10 mg
pe zi, doz unic
 Antagonitii de leucotriene au efect
bronhodilatator moderat, reduc
simptomele, amelioreaz funcia
ventilatorie i scad frecvena exacerbrilor
Efecte adverse foarte rare pentru
montelukast, putnd fi observate totui:
somnolen, parestezii, cefalee, dispepsie,
astenie.
 A fost meninut beta2- agonistul cu
aciune scurt pentru intervenie n criz
 Evalurile lunare ulterioare au relevat un
control bun al simptomelor i la 6 luni s-a luat
decizia de a reduce doza de glucocorticoid
inhalator + beta 2 agonist cu aciune de
lung durat inhalator la 250/25 g/zi.
Variaiile PEF nu au fost mai mari de 15%, iar
raportul VEMS/CVF nu a sczut sub 70% la 9
luni.
Randamentul n activitile cotidiene a
crescut, precum i gama aciunilor de timp
liber, pe msur ce pacientul a devenit mai
stabil.
 Pacient n vrst de 53 de ani, cu astm bronic
de 25 de ani, se prezint la Unitatea de Primiri
Urgene cu
dispnee, tuse i wheezing debutate de circa 2
ore, cu agravare progresiv;
Pacientul urmeaz inconstant terapie cu
budesonid/formoterol 80/4.5 g/puff
(combinaie de glucocorticoid i beta2- agonist
cu aciune prelungit) i face frecvent
intercurene respiratorii
Pacientul este fumtor de 8 pachete an (1/2
pachet pe zi timp de 16 ani) i consumator
cronic de etanol (8 drink-uri pe zi)
 CRITERII ASTM BRONIC BPOC

DEBUT La vrste tinere, crize de Frecvent dup 40 de

dispnee ani, cu expectoraie
prelungit, posibil
dispnee n stadiile
avansate
DISPNEE Paroxistic Progresiv

TUSE n criz Prelungit

EXPECTORAIE Rar, la sfritul crizei Cronic

CIANOZ Rar Frecvent

EFECT CSI Foarte eficace Efect limitat

EVOLUIE Episodic Progresiv

ECG Rar elemente de CPC Frecvent elemente de

CPC
OBSTRUCIE Amplu reversibil Puin sau deloc
reversibil, progresiv
 Pe baza evalurilor clinice, spirometrice,
radiologice i anamnestice se stabilete c
pacientul prezint o criz sever de astm
bronic, simptomele sale nefiind asociate unei
BPOC
Severitatea crizei este susinut de:
-incapacitatea de a termina propoziiile,
dispnee la eforturi foarte mici
-agitaie psihomotorie, wheezing intens
-frecvena respiratorie 28/min
-AV=120/min
-PEF 35% din valoarea personal cea mai bun
-SaO2= 90%
 Se intervine n urgen astfel:
-O2 administrat pe sond nazal, pentru
meninerea SaO2 peste 94%
-beta2 agonist cu aciune rapid,
nebulizare cu O2 (salbutamol 5 mg)
-metilprednisolon iv 1 mg/kg
-se adaug ipratropium 0.5 mg n
nebulizator deoarece rspunsul la schema
anterioar a fost insuficient
 Pacientul a fost internat n ATI i monitorizat
permanent
Rspunsul fiind incomplet la 60 de minute se
administreaz sulfat de magneziu 1.2 mg iv n
20 de minute
Se administreaz salbutamol continuu 10
mg/h, cu monitorizarea ECG
Dup 120 de minute statusul global a nceput
s se amelioreze iar SaO2 a ajuns la 95%
 Se decide trecerea pe prednison oral 40 mg/zi
Se oprete medicaia beta2 adrenergic iv i se
trece pe medicaie inhalatorie cu durat lung
de aciune, combinat cu corticosteroid
inhalator (budesonid/formoterol)
Dup 6 ore, pacientul este transferat n Secia de
Pneumologie i monitorizat n continuare
respirator i cardiac
Se face n paralel terapia sevrajului etanolic
(GGT= 1200 UI/ml, TGO=330, TGP=230) cu soluii
de rehidratare, vitaminoterapie din clasa B,
anxiolitice cu timp scurt de aciune (lorazepam 3
mg/zi)
 Recomandri la externare:
-terapie de renunare la fumat, cu substituie
nicotinic
-tratament cu nalmefen 18 mg la nevoie,
pentru combaterea craving-ului etanolic
-terapie de cretere a aderenei la
tratamentul antiastmatic
-recomandare de a se vaccina antigripal, n
scopul reducerii intercurenelor respiratorii
-continuarea terapiei cu corticosteroid
inhalator + beta2 agonist inhalator
-meninerea prednisonului oral pe
parcursul a minim o sptmn, cu
precauii dietetice legate de consumul de
sare
-un beta2 agonist cu aciune rapid
combinat cu un antimuscarinic pentru
situaiile de urgen
(Fenoterol/Ipratropium 50/20 g/puff)
 Meniuni:
-teofilina este mai puin recomandat de
ghidurile actuale ca agent administrabil n
urgen din cauza efectelor adverse, totui n
cazul pacienilor internai n ATI i monitorizai ea
poate reprezenta o opiune eficient;
-pentru a fi externat, pacientul trebuie s fie
stabil sub medicaie minim 24 de ore, s aib un
PEF de minim 75% din valoare anticipat, s fie
pe medicaie corticosteroid oral i inhalatorie
plus bronhodilatatoare, s se stabileasc o
reevaluare dup 7 zile, s fie verificat tehnica
de administrare a medicaiei inhalatorii
(Ghidurile Oxford, 2014)
 Unui pacient cu astm bronic la care
tratamentul actual cu corticosteroid
inhalator i un agonist beta2 cu aciune
scurt nu controleaz suficient crizele, cea
mai bine susinut recomandare este pentru
administrarea:
A. unui corticosteroid oral
B. teofilinei
C. omalizumabului
D. unui beta2 agonist cu aciune lung
E. aspirinei
 n cazul unui pacient cu astm intermitent
se ia decizia administrrii unui beta2
agonist cu aciune scurt n caz de
apariie a crizelor. Care din urmtorii
ageni nu corespunde acestei decizii:
A. albuterol
B. fenoterol
C. pirbuterol
D. terbutalin
E. indacaterol
 n cazul unui astm cu simptome insuficient
controlate de tratamentul cu beta2 agonist
cu aciune scurt, clinicianul recomand
un corticosteroid inhalator. Care din
urmtoarele medicamente nu este o
alegere corect:
A. beclometazon
B. budesonid
C. fluticazon
D. prednison
E. ciclesonid
 Ce recomandai de obicei pentru controlul
simptomelor la un pacient cu astm indus de
aspirin, pe lng beta2 agonist:
A. doze mari de teofilin
B. montelukast
C. nalmefen
D. omalizumab
E. internare n ATI
 La un pacient cu criz de astm, la care se
dorete controlul rapid al simptomelor, se
recomand de prim intenie:
A. un beta2 agonist cu aciune lung
B. un antagonist al leucotrienelor
C. un beta2 agonist cu aciune scurt
D. un stabilizator al celulelor mastocitare
E. un corticosteroid oral