Cirrosis heptica

Cirrosis heptica
Definicin

Etapa final de la enfermedad heptica

crnica (EHC)
Histolgicamente caracterizada por ndulos
regenerativos rodeados por tejido fibroso
La OMS la clasifica:
Micronodular
Macronodular
Mixta

NEJM 2004;350:1646-54
 Cirrosis heptica
Epidemiologa
Quinta causa de muerte en Mxico.
Tercera en poblacin de 20 a 45 aos.
2 veces mas frecuente en hombres que en
mujeres.
Frecuencia mas alta en el sur y sureste de
Mxico.
En USA doceava causa de muerte.

Salud:Mxico 2003
 Cirrosis heptica
Epidemiologa

Salud:Mxico 2003
 Cirrosis heptica
Fisiopatologa
 Cirrosis heptica

Liver International 2005;25:1079-90

 Cirrosis heptica

Liver International 2005;25:1079-90

 Cirrosis heptica

Etiologa
Alcohol Metablicas:
Hemocromatosis
Hepatitis viral
Enf de Wilson
Autoinmune Def de 1 antitripsina
Enfermedad Biliar Fibrosis Qustica
Obst. Extraheptica Depsito de glucgeno
Obs. Intraheptica Galactosemia
Cirrosis biliar primaria Tirosinemia hereditaria
Telangiectasia hemorrgica
Colangitis esclerosante
hereditaria
primaria
Sfilis
Drogas y toxinas
Cx de obesidad
Sarcoidosis
Obesidad
 Cirrosis heptica
Etiologa
Diabetes mellitus
Obstruccin venosa
Enfermedad veno-
oclusiva
Budd-Chiari
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis criptognica

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edicin

 Cirrosis heptica
Historia natural de la Enfermedad
Heptica Crnica

EHC Cirrosis Cirrosis Muerte

Compensada Descompensada

Sangrado variceal
Ascitis
Complicaciones
Encefalopata
Ictericia
 Cirrosis heptica

Complicaciones de la cirrosis

Sangrado variceal
Hipertensin Ascitis
Portal
Encefalopata
Cirrosis
Insuficiencia
Heptica
Ictericia
 Cirrosis heptica
Hallazgos clnicos

Complicaciones hematolgicas
Anemia
Alteraciones en la coagulacin (equimosis,
gingivorragia, prpura, epistaxis)
Complicaciones endcrinas
Feminizacin
Hipogonadismo
Alteraciones en el metabolismo de la glucosa
 Cirrosis heptica
Hallazgos clnicos
Complicaciones pulmonares
Disnea
Sd. Hepatopulmonar
Hipertensin pulmonar
Complicaciones cardiacas
Litiasis
Ulcera pptica 10-15%
Carcinoma hepatocelular

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edicin

 Cirrosis heptica
Diagnstico
Histolgico
Hallazgos clnicos que sugieren cirrosis
Estudios no invasivos:
De imagen
Elastografa
Marcadores sricos Directos
Indirectos

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edicin

 Cirrosis heptica
En quin sospechar cirrosis?

Hallazgos clnicos
Hgado normal, pequeo o aumentado de
tamao
Esplenomegalia 20-60% de los casos
Telangiectasias
Eritema palmar
Leuconiquia
Hipocratismo digital
 Cirrosis heptica
En quin sospechar cirrosis?

Contractura de Dupuytren
Circulacin colateral
Fetor hepaticus
Encefalopata
Ascitis
ictericia

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edicin

 Cirrosis heptica
En quin sospechar cirrosis?
Datos de laboratorio

Transaminasas anormales (AST>ALT)

GGT
Fosfatasa alcalina (elevada 70%)
Hipoalbuminemia/Globulinas elevadas
Pruebas de coagulacin

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edicin

 Cirrosis heptica
En quin sospechar cirrosis?

Ultrasonido
Rutina en la evaluacin de cirrosis
Vigilancia para deteccin de hepatocarcinoma
Evala el tamao, los bordes, esteatosis, ascitis
Prominencia de lbulo izquierdo (segmentos II
y III)
Atrofia de segmentos posteriores LHD (VI y
VII)
 Cirrosis heptica
En quin sospechar cirrosis?
Hipertrofia del lbulo de Spigel (Segmento I)
Mrgenes nodulares
Ecogenicidad aumentada e irregular
dimetro de la porta (>15mm S/E 50/100%)
Venas colaterales, coronaria,
umbilical,paraumbilica y esplenorenales
Esplenomegalia
Vescula grande, con pared engrosada y litos en
20-30%
 Cirrosis heptica
En quin sospechar cirrosis?
TAC
No de rutina, excepto ante la sospecha de
hepatocarcinoma
Densidad heterognea, esteatosis, hipodensidad
Visualizacin del trombo en la porta
Menos sensible y especfico que el US en la evaluacin
de Hipertensin portal
Arteriografa
Evaluacin anatmica pretransplante
Evaluacin de hepatocarcinoma
 Cirrosis heptica
Diagnstico
Endoscopa
Bsqueda de vrices, tamao y apariencia
Deteccin de hipertensin portal
Gammagrama
No utilizado
Captacin de Tc99 hetergenea con esplenomegalia
RMN
Cuantificacin de hierro
Diferenciar entre ndulo y hepatocarcinoma

Clin Liver Dis 9 (2005)667-683

 Cirrosis heptica
Diagnstico
Biopsia heptica
No es necesaria en presencia de cirrosis
descompensada
Cuadro clnico y estudio de imagen
Valoracin pre-transplante
Puede ser percutnea, transyugular,
laparoscpica y con aguja fina (citologa)
Se requieren especmenes de 1.5 cm de long.
Contener 6-8 triadas portales
Biopsia Heptica
Indicaciones Absolutas
de biopsia heptica.
Biopsia Heptica
Molestias, dolor.
En Francia la mitad de los pacientes con
virus C rechazaron el ser referidos al
hepatlogo por temor a la realizacin de la
biopsia heptica.
.

Rayssag,Gastroenterol clin biol,2003

Complicaciones
El dolor en el punto de puncin o referido al hombro, ocurre en algo
ms de un tercio de los pacientes.
Las complicaciones mayores:
1.- Hemoperitoneo.
2.- Hematoma intraheptico y hemobilia, son afortunadamente
infrecuentes.
3.-Sncope vasovagal.
4.-Infeccin.
5.-Neumotrax.
6.-Mortalidad 1/10,000
Biopsia heptica
Para una biosia objetiva se han diseado
sistemas de estadiaje que valoran 3
aspectos:
Inflamacin de tractos portales
Necrosis y apoptosis del parnquima
Fibrosis heptica
Diagnstico

NEJM Vol 344 no. 7;2001

Biopsia heptica
Marcadores bioqumicos
Marcador ideal:
Exacto.
Rpido.
Econmico.
Fcil de realizar.
Accesible y reproducible.
Paul A. Schmeltzer, MD, Jayant A. Talwalkar, MD,Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 507521
 Fcil de realizar.
Sin costo agregado al paciente.
Forma parte de los exmenes normales
solicitados.

Sin embargo debemos tener en cuenta..

 Utiliza 5 marcadores bioqumicos del suero para predecir la fibrosis.
Alfa -2 macroglobulina.
Haptoglobina.
Gama-glutamil transpeptidasa.
Bilirrubina total.
Apolipoproteina A1.
Marcadores de inflamacin NO de fibrosis.
En la HVC crnica, inflamacin es paralela a la fibrosis.
Puede diferenciar etapas de fibrosis 0-1 de 2-4.
8 estudios AUROC 0,75-0,85 para diferenciar F0-F1 v.s. F2,F3,F4
 F0 sin fibrosis
F1 fibrosis portal
F2 pocos septos
F3 muchos septos
F4 cirrosis
 Valores 0.0-0.1
100%VPN para fibrosis
significativa (>F2).

Valores 0.6 a 1, 90% VPP

para fibrosis significativa.
Estudios de Imagen
Pobre sensibilidad para detectar etapas
tempranas de fibrosis.
Alta especificidad en etapas avanzadas de
cirrosis mediante los hallazgos hepticos o
datos de hipertensin portal.
Tcnicas Radiolgicas
Estudios de Imagen
Elastografa mediante resonancia
magntica.
Medicin del coeficiente de difusin.
Esto es influenciado por la hidratacin y el estado
metablico del hgado.
Muestra una reduccin en el hgado cirrtico.
Sensibilidad 86%, Especificidad 85%.
Pocos estudios.
COSTO? TIEMPO?
Resonancia Magntica (ERM)

NIBIB,imagen cortesia Richard Ehman

Resonancia Magntica. (ERM)

NIBIB,imagen cortesia Richard Ehman

 Utiliza la elastografa transitoria.
Probada en pacientes con HVC crnica.
Puede diferenciar etapas de fibrosis 3-4 de las
etapas 0-2.
Su certeza diagnstica es razonable en el
paciente con NAFLD (valor de corte de 7.9
Kpa).
Dig Liver Dis. 2008 May;40(5):371-8.
Hepatology. 2010 Feb;51(2):454-62.
The probe induces an The velocity of the wave is evaluated
elastic wave through in a region located from 2.5 to 6.5 cm
the liver below the skin surface

2.5 Explored
cm volume
1 cm
4 cm

LB: 1/50,000 of the liver

FibroScan: 1/500 of the liver
FibroScan
Diagnstico de cirrosis

L.Castera,M.Pinzani,Lancet Vol 375,Abril 24,2010

Conclusiones.
Biopsia Heptica.

Ventajas. Desventajas.
Muestra directa de la fibrosis. Invasiva y dolorosa (10-
Bien establecidos sistemas de 30%).
estadiaje. Complicaciones serias 0.03%
Evaluacin de lesiones Mortalidad 0.01%
asociadas. Contraindicada en presencia de
ascitis, coagulopata y
trombocitopenia.
Variabilidad.

L.Castera,M.Pinzani,Gut 2010:59:861-866
Conclusiones.
Marcadores Sricos.

Ventajas. Desventajas.
No invasivo.
Fcil de repetir. Incapaz de discriminar en
Sin riesgo. etapas intermedias.
Sin contraindicacin. Marcadores no especficos.
Se realiza en forma Limitaciones (artritis
ambulatoria. reumatoide, Sd.Gilbert,
Reproducible. Hemolisis.)Inmunosupresin
En combinacin con FS
postransplante.
incrementa su rendimiento.

L.Castera,M.Pinzani,Gut 2010:59:861-866
Conclusiones.
Debe destacarse tambin que la BH no es un estndar de referencia
perfecto, y su inexactitud puede ser responsable de la imperfeccin
diagnstica de mtodos no invasivos cuando se intenta validar a travs
de estudios transversales.

Las pequeas diferencias en el AUROC no indican necesariamente que

un modelo no invasivo tenga un rendimiento inferior al de los dems
modelos, porque no puede saberse si esta diferencia en el AUROC se
debe al modelo no invasivo, a la BH como mtodo de referencia, o a
los dos.

Tor J, Muga R. Evaluacin de la fibrosis heptica por mtodos no invasivos. Med Clin (Barc). 2011
Conclusiones.
Los rendimientos de estos mtodos no invasivos en ltima instancia
deben ser comparados y evaluados mediante estudios de seguimiento
longitudinal a largo plazo, en base a desenlaces clnicos relacionados
con la fibrosis heptica, tales como:

Descompensacin heptica.
Aparicin de carcinoma hepatocelular.
Muerte de causa heptica.

Tor J, Muga R. Evaluacin de la fibrosis heptica por mtodos no invasivos. Med Clin (Barc). 2011
 Cirrosis heptica
Pronstico

Despus de una descompensacin sobrevida

21% a 5 aos
La escala de Child-Pugh Turcotte es
utilizada desde 1964
Tiene la desventaja de utilizar 2 variables
subjetivas, la encefalopata y la ascitis
Tiene pobre discriminacin para la
gravedad
 Cirrosis heptica
Clasificacin de Child-Pugh

Puntaje 1 2 3
Ascitis ausente Leve Mod
Encefalopata No GI-II III-IV
Albmina (g/L) >3.5 2.8-3.5 <2.8
Bilirrubina <2 2-3 >3
(mg/dL)
TP/INR <1.7 1.8-2.3 >2.3
 Cirrosis heptica
Clasificacin de Child

Clase Puntaje Sobrevida Sobrevida

1ao (%) 2 aos

A 5-6 100 85
B 7-9 80 60
C 10-15 45 35
 Cirrosis heptica

MELD
En USA > 18 000 pacientes con cirrosis en
lista de espera para transplante, slo 5000
rganos
Surge MELD
Ecuacin matemtica
9.57 Log(creat)+3.78Log(Bil)+11.2Log(INR+6.43)
 Cirrosis heptica

Ascitis persistente y Na < 135 factores

predictivos independientes de mortalidad en
MELD <21

Hepatology 2004;40:802-10