CANCER DE MAMA

12/7/2017 1
 ANATOMIA

Eje vertical: Entre la 2-6 costilla

Eje horizontal: Entre reborde esternal

y lnea medio axilar.

Cola de Spencer: Proyeccin axilar.

Dimetro: 10 a 12 cm.
Grosor: 5 a 7 cm

Parnquima: formado por 15 a 20

lbulos que contienen lobulillos. Cada
lbulo tiene un conducto galactoforo
independiente que se abre en el pezn.
Estroma: formado por tejido adiposo y
conectivo.

Lig. De Cooper: Medio natural de sostn

2
 Vasos Sanguneos y Linfticos

60 % partes medial y central ramas perforantes anteriores de la

Arteria Mamaria interna

40% ,principalmente el CSE irrigados por la Arteria Torcica lateral

3% del drenaje procedente de la mama se dirige a la cadena

mamaria interna.

97% del flujo se dirige a los ganglios axilares que se divide en

Ganglios Subclaviculares, Ganglios de la vena Axilar, Ganglios
Interpectorales, Grupo de la escpula y Ganglios centrales

3
 Distribucin Ganglionar

NIVEL I : (INFERIOR) Situados

lateralmente al msculo pectoral
menor contiene
aproximadamente 12 a 13
ganglios.

NIVEL II:(CENTRAL)
detrs del msculo pectoral
menor y contiene 5 ganglios

NIVEL III:(APICAL)
entre el borde medial del
msculo pectoral menor, la 1ra
costilla y la vena axilar y
contiene 2 ganglios

4
 Epidemiologa

A nivel mundial el cncer de mama representa el segundo

cncer de mayor presentacin en el 10.4%.
1 de cada 8 mujeres tiene el Riesgo de sufrir cncer de
mama en un 12.5%
Se estim para el ao 2004 215,990 nuevos casos de
Cncer de Mama y 40,110 muertes relacionadas a esta causa.
En Nicaragua representa la segunda causa de muerte entre
las mujeres.
2/3 de los Tumores encontrados en mujeres durante su
edad frtil son benignos(quistes, fibroadenomas )
Sin embargo el 50% de masas palpables en la perimenopausia
y la mayor parte en la postmenopausia son Malignos

Clinical Update in Women Health

Care, January 2005.
 FACTORES RIESGO

NO FAMILIAR FACTORES DE ALTO RIESGO

Sexo: 99% en mujeres Edad mayor de 40 aos
Primer embarazo >34a: Historia Familiar: de primer
4/1 grado
Nulpara vrs multpara: Paridad Tarda: ms de 35
3/1 aos
Menarca <12a: 1.3/1 Cncer previo en una mama
Menopausia > 50a: 1.5/1 Alteraciones fibroqusticas:
Edad: 85% en mayores de
tipo proliferativo
40a.
Consumo de alcohol
Inmunodepresin
Exposicin a radiacin

6
 FACTORES RIESGO

Parentesco de primer grado

Indice de caso RR
Premenopausia
unilateral 1.8
bilateral 8.8
Post-menopausia
unilateral 1.2
bilateral 4.0

50% de pacientes no tienen factores de riesgo

5-10% de los cancer de mama son atribuibles a causa

heredo-familiar

7
 ENFERMEDAD PROLIFERATIVA Y
RIESGO DE CA MAMA

CARACTERISTICA RIESGO

Enfermedad Proliferativa sin atipia 1,9

Hiperplasia Atpica (HA) 4,5
HA e Historia familiar de Ca 11
Quistes slamente 1,5
Quistes e Historia Familiar de Ca 3

8
Deteccin Temprana Cncer de Mama
FINALIDAD DE UN ESTUDIO

TAMIZAJE o DETECCIN cuando es con el objetivo

de encontrar anomalas en poblacin de pacientes
aparentemente sanas.

DIAGNOSTICO cuando es para caracterizar la

anomala como benigna o maligna.

El beneficio de la deteccin temprana se relaciona con

la deteccin de tumores pequeos y la ausencia de
metstasis ganglionares.

9
 Tamizaje Para el Cncer de Mama

El tamizaje del cncer es efectivo si tiene

un efecto favorable sobre la mortalidad
relacionada con la enfermedad

Diagnstico precoz

Reduce Mortalidad

Mejor Calidad de Vida.

10
 Tamizaje de Cncer de Mama
Es uno de los cnceres ms frecuente en la mujer.
La enfermedad tiene una larga fase preclnica:
a. 4-7 aos alcanza 1cm de dimetro
b. Deteccin mamogrfica precede a la clnica
en 2-3 aos.
70-80% de los cnceres de mama detectados tienen
buen pronstico.
20% carcinoma in situ
20 a un 25% invasivas < 1cm
25% invasivas entre 1 y 2 cm

11
 Diagnostico

CLINICO
MAMOGRAFIA
US
BAAF
BIOPSIA EXCISIONAL O INCISIONAL
TRIADA DIAGNOSTICA: Exploracin
Fsica, Mamografa, Biopsia por Aguja Fina

12
 Examen Clnico de Mama
Parte integral de la deteccin del cncer de mama.
Varios estudios aleatorizados lo han incorporado en los
programas de deteccin (3 a 57%)
Cuando se combina con la mamografa el rango de
deteccin mejora al 74%.
Mtodo barato de deteccin de cncer de mama.
Ha sido estimulado por los proveedores de cuidado de
salud por dcadas.
Beneficios en sociedades donde el tamizaje
mamogrfico de rutina no est disponible, pero no lo
sustituye

13
 MAMOGRAFIA
NORMAS ESTABLECIDAS POR AMERICAN CANCER
SOCIETY, NATIONAL CANCER INSTITUTE Y LA ACOG.

Se debe aconsejar a toda paciente el autoexamen de

mamas mensual.
Se debe aconsejar a todo mdico que realice
exploraciones de la mama a toda mujer que se somete a
revisiones peridicas.
Mamografa basal entre los 35 y 40 aos
Mamografa cada 1 a 2 aos entre los 40 y los 50 Aos.
Mamografa anual despus de los 50 aos
No realizar Mamografa en menores de 35 aos .
Detecta 90% de Ca en mayores de 60 aos y solo el
60% en menores de 45 Aos.

14
 MAMOGRAFIA

La mamografa a disminuido la
mortalidad hasta un 35% en
pacientes 50-76 aos.
30% de todas la lesiones son
maligna.
80% se diagnosticaran por
mamografa:
a. CSE : 50%
b. CSI : 15%
c. CIE : 11%
d. CII : 06%
e. REGION AREOLAR : 18%

15
BIRADS (Breast imaging reporting and
data system) ACR
BIRADS 0: Estudio insuficiente o tcnicamente
deficiente
BIRADS 1: Mama normal
BIRADS 2: Hallazgos benignos
BIRADS 3 a-b: Hallazgos probablemente benignos
(es conveniente el seguimiento radiolgico cada 6
meses durante 2 aos o biopsia con aguja de corte)
BIRADS 4: Hallazgos probablemente malignos en lesin no
palpable (se sugiere biopsia escisional o con previo
marcaje)
BIRADS 5: Hallazgo maligno (se sugiere biopsia)
BIRADS 6: Hallazgos malignos ya conocidos, en
seguimiento

16
 HALLAZGOS MAMOGRAFICOS
Signos primarios: Signos secundarios:
Masa dominante Engrosamiento de la
Deformacin de la piel
arquitectura Permeabilidad
Micro linftica
calcificaciones:
asociadas a cncer < Aumento de la
0.5 mm y >2 mm es vascularizacin
muy probable que Compromiso de
sean benignas.
ganglios linfticos.

17
 ULTRASONIDO

VENTAJAS
AUSENCIA DE RADIACION IONIZANTE
NO INVASIVO
SU PRINCIPAL USO:
DIFERENCIA UNA LESION QUISTICA DE UNA
SLIDA.

SENSIBILIDAD DIAGNOSTICA ENTRE EL 95 Y 100%

EN LESIONES QUISTICAS

18
 ULTRASONIDO
Mujer menor de 35 aos con sintomatologa mamaria
Mama densa
Caracterizacin de un ndulo
Densidad asimtrica
Implantes mamarios
Embarazada con sintomatologa mamaria
Gua de procedimientos intervencionistas
Tumor qustico o slido
Mastitis o absceso

19
 CITOLOGIA DE ASPIRACION CON
AGUJA FINA
(BAAF)
Alternativa ideal para LESIONES PALPABLES.
Procedimiento rpido, sencillo, realizado en el
consultorio.
Debe seleccionarse adecuadamente al paciente.
Sensibilidad varia de 60-95%
Debe seleccionarse adecuadamente al paciente.
FALSOS NEGATIVOS : 60-70%

20
 Biopsia por Excision Local
Indicaciones
Tumores slidos sospechosos.
Tumores sospechosos despus de BAAF negativa.
Lesiones no palpables Diagnosticadas por
Mamografa.
Secrecin unilateral del pezn.
Adenopatas axilares sospechosas.
Inflamacin persistente de la mama.
Tratamiento local de mama.

21
 Biopsia por trucut

Biopsia con Trcar (Silverman o Trucut)

Ofrece mejores resultados en tumores
cerca de la piel , bien definidos , palpables
y no menores de 2 cms. Tiene Sensibilidad
95% Especificidad 100%

22
 CANCER DE MAMA

Una vez establecido y

confirmado el diagnstico de
cncer de mama.
Debe establecerse la
etapa clnica y su respectivo
tratamiento.
LA ESTADIFICACION ES
CLINICA .

23
 TNM

T1a: Tumor de ms de 0.1 cm pero no ms de 0.5 cm en su

mayor dimensin.
T1b: Tumor de ms de 0.5 cm pero no ms de 1.0 cm en su
mayor dimensin.
T1c: Tumor de ms de 1.0 cm pero no ms de 2.0 cm en su
mayor dimensin.
T2: Tumor de ms de 2.0 cm pero no ms de 5.0 cm en su
mayor dimensin
T3: Tumor mide ms de 5.0 cm en su mayor dimensin

24
 TNM

T4: Tumor de cualquier tamao con

extensin directa a la pared torcica
o la piel
T4a: Extensin a la pared torcica
T4b:Edema piel de naranja, ulceracin de
la piel de la mama o ndulos satlites
limitados a la misma.
T4c:Ambos casos mencionados arriba (T4a y
T4b)
T4d:Carcinoma inflamatorio
25
 TNM
N: Ganglios linfticos regionales
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales
(por ejemplo, porque fueron extrados previamente)
No: No hay metstasis regional de los ganglios linfticos
N1: Metstasis a ganglio(s) linftico(s) axilar(es)
ipsilateral(es) mvil(es)

26
 TNM

N2: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos

ipsilaterales unidos entre s u otras estructuras,
ganglios ipsilaterales de la mamaria interna en ausencia
de ganglios clnicos en axila
N2a: Metstasis a ganglio(s) linftico(s) ipsilateral(es)
unidos entre s u otras estructuras.
N2b: Metstasis a ganglios ipsilaterales de la mamaria
interna en ausencia de ganglios clnicos en axila

27
 TNM
N3: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos
ipsilaterales infraclaviculares, Metstasis a ganglios
linfaticos ipsilaterales supraclaviculares o ganglios
linfticos mamarios internos ipsilaterales con ganglios
axilares ipsilaterales.
N3a: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos
ipsilaterales infraclaviculares
N3b: Metstasis a ganglios linfticos mamarios internos
ipsilaterales con ganglios axilares ipsilaterales
N3c: Metstasis a ganglio linfticos ipsilaterales
supraclaviculares

28
 TNM
MX: No se puede evaluar la presencia de metstasis
distante

MO: No hay metstasis distante

M1: Presencia de metstasis distante (incluye

metstasis a los ganglios linfticos supraclaviculares
ipsilaterales)

29
 CANCER DE MAMA
Etapas Clnicas
Estado 0 TIS N0 M0
Estado I T1* N0 M0
Estado IIA TO-1 N1 MO
T2 NO MO
Estado IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estado IIIA TO-1*-2-3 N2 M0
T3 N1 M0
Estado IIIB T4 N0-1-2 M0
Estado IIIC CT N3 M0
Estado IV CT CN MI

30
 Factores Pronsticos
Tamao del tumor
Invasin ganglionar
Grado histolgico
Receptores hormonales
Estirpe histolgica
Indice de ploida
Receptores del factor de crecimiento
Oncogenes Her-2/neu Cathepsin d

31
 CANCER DE MAMA
TERAPIA MULTIMODAL

QUIMIOTERAPIA

CIRUGIA

RADIOTERAPIA

32
 Manejo Quirrgico
- Mastectoma Radical Halsted: Excresis de ambos
msculos pectorales y linfadenectoma axilar completa.

-Mastectoma Radical Urban: Excresis de los ganglios de

la mamaria interna ,la pared torcica de revestimiento y
la pleura parietal subyacente.

33
 Manejo Quirrgico
Mastectoma Supraradical de Veronesi: Idem ms
un 2do bloque con ganglios de la mamaria interna,
el mediastino anterior y la fosa supraclavicular.

Mastectoma Modificada de Patey: Excresis de la

fascia del pectoral subyacente, seccin del msculo
Pectoral menor y linfadenectoma axilar completa.

34
 Manejo Quirrgico
Mastectoma Modificada Madden: Se conservan
ambos msculos pectorales.

Mastectoma Simple: Amputacin completa de la

mama, sin excresis de la fascia subyacente.

Mastectoma con Reconstruccin: En la actualidad

se considera parte integral del tratamiento primario
del Cncer de Mama.

35
 Ciruga Conservadora
Propsitos
1.Igual o mayor sobrevida
2.Buen control local de la enfermedad.
3.Resultado cosmtico satisfactorio

Recurrencias del 12%.

Se ha demostrado que no hay mayor riesgo de
diseminacin a distancia

36
 Ciruga Conservadora

Contraindicaciones Absolutas
I-II trimestre del embarazo.

2 ms tumores macroscpico en cuadrantes

separados
Microcalcificaciones difusas de apariencia malignas

Historia de RT previa en la mama

37
 Ciruga Conservadora
Contraindicaciones relativas
Relacin mama tumor

Historia de enfermedad de tejido Conectivo

Mamas grandes

Localizacin detrs del pezn

38
 Manejo Quirrgico

Biopsia excisional: 1-2 cm margenes (Lumpectoma,

nodulectoma, segmentectoma, tilectoma)

Excisin local amplia: 3-5 cm margenes ( si se

extiende a resecar un sector cuadrantectoma)

39
 CANCER DE MAMA : AFECCION
GANGLIONAR

Tumor microscpico <5% de g(+)

<1cm 15-25% g (+)
5cm 60% g (+)

El 35-45% del Diagnstico tienen g(+)

40
MANEJO QUIRURGICO DE LA AXILA

Radical y Ciruga Conservadora

En InSitu con axila Clnicamente (+)
Obtener informacin pronstica del numero
de ganglios (+)
Definir la terapia adyuvante segn ganglios
(+) o (-)

41
 CANCER DE MAMA: GANGLIO
CENTINELA

Definicin:
1er ganglio en la cuenca linftica que recibe
flujo linftico primario.
60-70% de pacientes EC temprano no tienen
invasin a ganglio axilar.
Estudio temprano en cncer de mama para
evitar las complicaciones de la Diseccin
Radical de Axila.

42
CRITERIOS DE INOPERABILIDAD
HAGENSEN 1943

Criterios Menores:
-Ulceracin de la Mama.
-Edema menor de 1/3 de la mama
-Tumor fijo a la pared torcica
-Adenopata mayor de 2.5 cm. de dimetro

43
CRITERIOS DE INOPERABILIDAD
HAGENSEN 1943
Criterios Mayores:
-Edema de mama mayor de 1/3
-Presencia de Ndulos Satlites
-Adenopatas adheridas
-Edema del brazo
-Adenopatas Supraclaviculares o Paraesternal
-Carcinoma Inflamatorio
-Metstasis a distancia

44
 Quimioterapia
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE:
El Objetivo antes de la ciruga primaria es la
Reduccin de tamao de los grandes tumores y
conseguir mejores condiciones quirrgicas.
QUIMIOTERATIA ADYUVANTE:
Para la prevencin de la recidiva y aumento
de la supervivencia.
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA:
Su objetivo es el control de los sntomas.

45
CANCER DE MAMA: QUIMIOTERAPIA

NEOADYUVANTE : BASES TEORICAS

Tamao tumoral
Evitar el desarrollo de resistencia
Reduccin del nmero ganglios (+)
Mejor control local y enfermedad sistmica
Incrementar candidatas tratamiento conservador
3 a 6 ciclos
Respuesta clnica objetiva mxima 4-5 ciclos

46
 Cncer de Mama: Radioterapia

INDICACIONES
1. Ciruga Conservadora
2. Postmastectomia
Margen cercano o positivo
Tumor T3 y T4
Invasin intracapsular de los ganglios
Mas de 4 ganglios positivos

47
 Cncer de Mama: Radioterapia
Tumores mayores de 5 cm.
Con ganglios axilares ipsilaterales,Supraclaviculares
ipsilaterales o infraclaviculares fijos.
Tumores que producen edema del brazo
Invasin de msculo esqueltico
Tumores pobremente diferenciados
Permeabilidad linftica
4 ms ganglios axilares positivos.
Mrgenes quirrgicos inadecuados

48
 Radioterapia
Pacientes con mastectoma con factores pronsticos
desfavorable de recidiva local o de recada (valorar el tumor
previo a la quimioterapia)
Volumen tumoral mayor de 5 cm.
Fijacin del tumor a msculo o pared de Trax
Edema de piel
lceras
Ndulos Satlites
Pacientes mayores de 70 aos con contraindicacin mdica
quirrgica.

49
 Radioterapia

Diseccin axilar inadecuada con menos de cinco ganglios

Aglutinacin de ganglios
Afectacin del nivel tres o grasa axilar
Afectacin de ganglios de cadena mamaria interna por clnica o
patologa.
Margen quirrgico del tumor cercano menor de 5 mm.

50
 Radioterapia

RT para Metstasis a distancia, en especial para

pacientes con metstasis solitarias a Hueso,
Cerebro o pulmones.

Ayudar a disminuir el dolor en huesos y ayuda a la

Remineralizacin sea.

51
 Hormonoterapia

Hormonoterapia adyuvante: es el tratamiento

hormonal que se administra en etapas precoces, I,
II y III con receptores hormonales positivos o
desconocidos, independientemente de la edad

Hormonoterapia paliativa: es el tratamiento

hormonal que se administra cuando no es candidata
a otras alternativas de tratamiento, o en enfermedad
diseminada, con receptores hormonales positivos o
desconocidos

52
 Hormonoterapia
Tamoxifeno: uso exclusivo para Cncer de
Mama.

Inhibores de aromatasa: Anastrazole, Letrozole,

Arimidex.

Analagos de Gh-Rh: Goserelina, Buserelina o

Leoprolide. (La Goserelina ha sido aprobada
por la FDA americana para uso en cncer
avanzado en pacientes pre-menopusicas.)

53
 Pronstico en Cncer de mama
Estadio DX Sobrevivencia G(+) Recurrencia
Clnico a 5aos

% % % % %
I 5-10 70-97 0-20 20-30
II 29 55-75 50 40-60
III 20-60 20-35 60 75-90
IV 5-10 10-15 100 -

54
 Cncer de Mama
TRATAMIENTO PACIENTES %SV 5 AOS

QX 2453 36

RT 2386 29

QX + RT 4249 33

QT + QX+ RT 1923 63

textbook of Breast of Cancer. 55

Bonadona. 2002
56
57