Sunteți pe pagina 1din 119

METODE DE TRATAMENT

MINIM INVAZIV IN
HERNIA DE DISC LOMBARA
SI
STENOZA DE CANAL
VERTEBRAL LOMBAR
INTRODUCERE

Modificrile degenerative ale coloanei vertebrale nsoite de


durere sunt:

una din cele mai comune boli ale civilizaiei moderne,


cea mai frecvent cauz a absenei de la munc,
cea mai costisitoare problem de sntate;
Degenerarea poate fi rezultatul:
procesului natural de mbtrnire,
injuriei discului intervertebral,
altor factori (metabolici);

Rezultatul degenerrii coloanei este durerea cronic de spate


care apare la toate grupele de vrst i ocupaionale.
RAPEL ANATOMIC

DISCUL INTERVERTEBRAL (DIV):


exist 23 DIV:
primul situat ntre axis i C3;
ultimul situat ntre L5 i S1;

forma discului este de lentil biconvex


cu nlimea:
10-12 mm n regiunea lombar;

totalitatea DIV constituie 25 % din


nlimea rahisului;
RAPEL
ANATOMIC

Elementele componente ale


discului intervertebral:

inelul fibros;

nucleul pulpos;

plci cartilaginoase;
RAPEL ANATOMIC

INELUL FIBROS:

este compus din lamele concentrice:


15-20 lamele naintea nucleului
pulpos;
7-10 lamele napoia nucleului pulpos;

inelul fibros mpiedic deplasrile


orizontale ntre vertebre;

n procesul de degenerare apar rupturi ale


fibrelor din inelul fibros:
radiale,
circumfereniale,
marginale;
RAPEL ANATOMIC
NUCLEUL PULPOS:

diametrul de 1.2-2 cm n regiunea


lombar;
conine ap i dezvolt o anumit
presiune prin umflare;
tinde s ndeprteze dou vertebre
nvecinate;
rol n meninerea metabolismului DIV,
funcionnd ca o pomp;
n caz de degenerare:
devine uscat, cauciucos;

se reduce cantitatea de ap;

se contract;

se decoloreaz;
RAPEL ANATOMIC

PLACILE TERMINALE:

sunt situate la limita dintre


disc i corpul vertebral;

au rol de
cartilaj epifizar de cretere

cartilaj articular

sub influena ocurilor repetate cartilajul hialin se calcific, ele


devin rigide i se fisureaz;

calcificarea cartilajului hialin duce la scderea porozitii i


mpiedic difuziunea substanelor nutritive n disc;
VERTEBRA LOMBARA:

Vertebra lombar - repere anatomice


VASCULARIZATIA VERTEBRELOR:
LIGAMENTE:
ELEMENTE NERVOASE:

la nivel lombar sacul dural


conine coada de cal:

11 perechi de rdcini
nervoase care prsesc
canalul rahidian prin
foramenul intervertebral;
FIECARE NERV SPINAL:

i are originea n mduv i este format dintr-o:

rdcin
anterioar
motorie;
rdcin
posterioar
senzitiv;
DEGENERAREA COLOANEI

Un proces continuu de degenerare mecanic:

a unitii funcionale spinale (faete, disc, plci


cartilaginoase);

secundar unor etiologii multiple (mbtrnire,


traumatisme, factori metabolici, etc.);
poate fi sau nu simptomatic (durere mecanic, durere
inflamatorie, durere radicular, simptome stenotice);
Definiii:

Prin hernie de disc se nelege o


deplasare a discului vertebral;
Lombalgia (low back pain)
durere mecanic sau durere
lombar musculo-scheletal:

rezult din tensiunea muchilor


scheletali i/ sau a
ligamentelor, ct i iritaia
faetelor articulare;

cea mai obisnuit form de


durere de spate;
exclude cauze anatomice
identificabile: hernia de disc,
tumora, etc.;
Radiculopatia
disfuncia unei rdcini
nervoase manifestat
prin:

durere n teritoriul de
distribuie al acelei
rdcini;

pareza muchilor
inervai de ea;

diminuarea/
dispariia ROT ale
acelor muchi;
Sciatica:

durere n teritoriul de distribuie al nervului sciatic;


radiculopatie a rdcinilor care contribuie la formarea
nervului sciatic (L4, L5, S1, S2);

Sciatalagia:

durerea radicular este cauzat de: inflamaie, compresiune


mecanic, discontinuitatea transportului axoplasmatic,
edem, demielinizare;
iradiaz n funcie de rdcina comprimat;
este exacerbat de tuse, strnut, scremut;
pacienii adopt poziii antalgice: camptocormic, flecteaz
genunchiul i l sprijin pe o pern, scolioz/ cifoz;
HERNIA DE DISC
LOMBAR
Produs prin:

hernierea paramedian
postero-lateral a DIV
producnd sciatica;

prin hernierea central a


DIV producnd:
sindrom de coad de
cal;
stenoz de canal
lombar (claudicaie
neurogen);
SIMPTOMATOLOGIE
INVESTIGAII PARACLINICE

EVALUAREA:

radiologic:
radiografie coloan vertebral lombar standard;
mielografie;
discografie;

imagistic:
computer tomograf (CT);
mieloscan;
imagini de rezonan magnetic;
Timing-ul investigaiilor radiologice:

Imediat, n caz de:


sindrom de coad de cal;
deficit motor major;

Dup 3-6 sptmani de tratament conservator, n caz de:


durere;
deficit motor minor;
Imagini de rezonan magnetic (IRM):

imaginile IRM normale:

ponderate n T1 ponderate n T2
arat discurile de arat discurile de
culoare nchis culoare deschis
Pun n eviden:

modificrile discale care apar n procesul de mbtrnire discal;

NORMAL DESICARE

T2 T2
IRM pune n eviden:

Umfltura discal (disc bulging):


nu este o herniere a discului;
se caracterizeaz prin prezena esutului discal extins difuz sau
circumferenial dincolo de marginile spaiului discal;
definit n mod arbitrar ca o extensie mai mare de 50% a
periferiei discului;
Reprezentare schematic a umflturii discale

Disc normal Umfltura discal simetric


(a)

Fisuri ale inelului fibros:

hipointense n T1;

hiperintense n T2
(HIZ);

pot capta contrastul;

(a): IRM lombar seciune sagital n T2: zon de hiperintensitate


(HIZ) la nivelul anulusului posterior L4-L5;
(b): IRM lombar seciune axial n T2: zon de hiperintensitate
(HIZ) la nivelul anulusului posterior L4-L5;
Reprezentare schematic a rupturii inelului fibros i a
hernierii discale
1. Protruzie

baza > extensia dural;


poate fi:
o focal (sub 25%);
o baz larg (sub 50% din circumferina discului);
Reprezentare schematic a protruziei discale

Protruzie focal Protruzie cu baz larg


2. Extruzie

baza < apexul;

protruzie extruzie

Reprezentare schematic a extruziei discale


3. Sechestrare

materialul discal deplasat nu mai are continuitate cu discul;


Pe de alt parte, herniile de disc pot fi:

coninute:
protruzii discale;
hernii exteriorizate subligamentar;

neconinute:
hernii excluse;
sechestre;
Localizarea herniilor de disc:

posterioar:
central;
paracentral;

postero-lateral: foraminal (cnd apare ntre marginea


medial i lateral a pediculului);

lateral: extraforaminal;

anterioar;

intravertebral: noduli Schmorl;


Herniile de disc
paramediane i foraminale:
comprim rdcina care
traverseaz foramenul;
exemplu: hernia discului
L4-L5 comprim
rdcina L5;

Herniile extraforaminale
(far lateral):
comprim rdcina care
iese prin foramenul
corespunztor;
exemplu: hernia discului
L4-L5 extraforaminal
comprim rdcina L4; Relaia discului herniat cu rdcina care iese prin foramenul
corespunztor i cea care l traverseaz
Radiologic, o hernie de disc poate diminua sau chiar
disprea n timp.

Fragmentele herniate pot fi resorbite mai mult dect


protruziile focale subligamentare.
TRATAMENT

Tratamentul herniei de disc - se adreseaz pacientului, nu


imaginilor radiologice.

Scopuri:
s scad durerea i suferina;

s amelioreze funcionarea fizic i mental;

s amelioreze calitatea vieii;


Indicaii operatorii:

Absolute i urgente:

sindrom de coad de cal (0.2 2%);

deficit motor progresiv (5 20%);

Relative:

deficit motor de durat necunoscut;

durere intratabil (80 95%);


Lombalgie Sciatalgie:

lombalgia este cel mai puin afectat de chirurgia discal;

operaia vindec sciatalgia;

discectomia lombar fcut numai pentru lombalgie poate


fi considerat malpraxis;
Deficitul motor minor:

se amelioreaz de obicei spontan; este greit/ incorect a


spune pacientului: vei rmne paralizat dac nu te operezi;

susine doar diagnosticul, nu i indicaia chirurgical;

excepie: deficitul motor minor la un pacient cu stenoz


spinal lombar;
Deficitul motor major:

plegie n. SPE (foot drop) operaie de urgen;

prognosticul este ru dac decompresia chirurgical nu


este facut n primele 24 de ore;
Scopurile tratamentului chirurgical:

dispariia durerii, asociat cu reducerea morbiditii,

conservarea anatomiei i

pstrarea micrii normale a segmentului afectat;


1. Tehnici chirurgicale deschise:

abord laminotomia
ipsilateral laminectomia
median
foraminotomia
Decompresiunea deschisa

abordul paraspinal
2. Tehnici chirurgicale intradiscale minim invazive:

a). Chemonucleoliza (Lyman Smith, 1963);


b). Nucleotomia manual percutan (Hijikata, 1975);
c). Discectomia lombar percutan automat (Onik, 1984);
d). Discetomia discal cu laser (Asher, Choy, 1986);
e). Discectomia endoscopic transforaminal (Ditworth, 1998);
f). Anuloplastia intradiscal electrotermal (IDET) (Saal, 2000);
g). Nucleoplastia (ArthroCare, 2000);
1. TEHNICI CHIRURGICALE
DESCHISE
Decompresiunea deschisa:

a reprezentat standardul de aur in tratarea radiculopatiei de la


introducerea foraminotomiei de Brigs si Krause in 1945;

paraspinal

abordul poate fi: sau

median
Abordul median ipsilateral conventional:

laminectomia
utilizat pentru o serie de
interventii cu eficienta laminotomia
dovedita
foraminotomia

in prezent, cel mai folosit abord in tratarea tuturor formelor


de stenoza spinala;
2. TEHNICI CHIRURGICALE
INTRADISCALE
MINIM INVAZIVE
Tehnicile minim invazive (MISS):

recent introduse ca forme de tratament chirurgical al


patologiei degenerative spinale;

difera de tehnicile deschise prin:

efectuarea unor incizii tegumentare mai mici;

utilizarea retractoarelor musculare tubulare;

prezervarea complexelor muscular si ligamentar


posterioare;
Avantajele tehnicilor minim invazive:

disectie tisulara minima, fara necesitatea fuziunii;

pierderi mai mici de sange;

dureri postoperatorii mai reduse;

diminuarea perioadei spitalizarii;

mobilizare mai rapida;


2. a). Chemonucleoliza

1963 - Lyman Smith,


ortoped din Chicago, a
administrat chimopapaina
percutan, intradiscal,
pacienilor cu sciatic
pentru a dizolva enzimatic
nucleul pulpos prin
dizolvarea mucoproteinei;

Chemonucleoliza
2. b). Nucleotomia manual percutan

1975 Hijikata;

Nucleotomia percutan
Metoda Stryker

1. ac Tuohy introdus n disc

2. aspiratorul Stryker introdus prin acul Tuohy


3. materialul discal este aspirat n camera
de colectare a aspiratorului Stryker

4. aspirarea materialului discal


reduce protruzia discului
2. c). Discectomia lombar percutan automat (APLD)

1984 Gary Onik, radiolog, a introdus tehnica APLD folosind


un sistem de aspiraie-taiere pentru ndeprtarea materialului
discal;

APLD
2. d). Discectomia laser

1986 - Peter Ascher,


neurochirurg i Daniel
Choy, radiolog, n Graz,
Austria, au introdus
discectomia cu laser Nd-
YAG (Niodinuim-Ytrium-
Aluminium-Garnet) cu
diametrul de 1.06 m;

Discectomia laser
2. e). Discectomia endoscopic percutan

1996 - Mathews i n 1998 - Ditsworth au folosit tehnica


endoscopic pentru abordul transforaminal spre DIV;

1997 - Smith i Foley combin tehnica microdiscectomiei


standard cu observaia endoscopic realiznd discectomia
microendoscopic (MED);
2. f). Anuloplastia electrotermic intradiscal (IDET)

2000 Saal;

1. ac Tuohy introdus n nucleul pulpos


2. un cateter termal este introdus prin
acul Tuohy

3. vrful cateterului este nclzit


4. cldura determin retracia i cicatrizarea esutului discal al inelului fibros

IDET poate fi luat n considerare la pacienii tineri, activi, cu


degenerare discal la un singur nivel i cu meninerea nlimii
discului
American Pain Society Low Back Pain Guideline Panel. Spine 2009; 34:1066-1077
2. g) NUCLEOPLASTIA

cea mai nou tehnic aprut n chirurgia spinal minim invaziv;

introdus prima oar n clinic n anul 2000 (ArthroCare


Corporation);

indicat n:

tratamentul durerii lombare joase, de cauz discogenic;


tratamentul radiculopatiei n cazul:
herniilor de disc protruzive sau sub form de
bulging,
coninute,
simptomatice;
Nucleoplastia folosete:

energia bipolar de radiofrecven de mare voltaj (100-300 V)


cu o frecven de 130 KHz;

tehnologia ablaiei controlate, pentru a abla i coagula esutul


moale;

o n timpul ablaiei, temperatura n nucleu de 45-55C;


o n timpul coagulrii termice, temperatura urc la 70C;

Scopul:

ndeprtarea materialului din nucleul pulpos;


crearea de mici canale n disc;
STENOZA DE CANAL
VERTEBRAL LOMBAR
DEFINITIE
Stenoza de canal vertebral lombar (SCL) :

ingustare osteo-ligamentara congenitala sau dobandita a


canalului spinal conflict radicular secundar;

afecteaza pacienti cu varste 60 ani dar se poate intalni


si la pacienti tineri;

diagnosticul: simptomatologia clinica sustinuta de


dovada imagistica (investigatia de electie: IRM);

cea mai frecventa cauza de chirurgie spinala lombara in


cazul pacientilor cu varste > 65 ani;
MORFOPATOLOGIE

Morfopatologia stenozei spinale degenerative:

combinatie intre:

protruzia discului intervertebral

hipertrofia fatetelor articulare

chisturi articulare

hipertrofia ligamentului galben


normal stenoza
CLASIFICARI

A. Clasificare anatomica:

SCL definita prin diametre:

antero-posterior < 15 mm (N: 15 25 mm) si

reces lateral < 3 mm;


1. stenoza centrala secundara ingrosarii ligamentului galben si a
fatetelor articulare, cu/ fara protruzie discala;

2. stenoza de reces lateral secundara inaltimii discului


intervertebral, hipertrofiei fatetelor articulare si/ sau
osteofitozei end-plate-urilor;

3. stenoza foraminala secundara osteofitelor si/ sau hipertrofiei


fatetelor articulare;

4. stenoza extraforaminala
B. Clasificare etiologica:

1. SCL congenitala:

descrisa de Sarpyener la copii si de Verbiest la


adulti;

rara: 5 9% din cazuri;

se caracterizeaza prin prezenta:

pediculilor scurti si
laminelor scurte, groase, verticale;
2. SCL dobandita:

nespecifica:

modificari degenerative intalnite frecvent la


varstnici, secundare hipertrofiei asimetrice a
proceselor articulare;

include: stenoza centrala si de reces lateral


secundare:
o protruziei discale posterioare,
o hipertrofiei/ calcificarii ligamentului galben,
o spondilolistezisului degenerativ;
specifica:

traumatica,

procese sistemice: boala Paget, acromegalia,


spondilita anchilopioetica, osteodistrofia renala,
neoplasme, infectii;

iatrogena: modificari secundare procedurilor


chirurgicale (laminectomie, fuziune, discectomie);
C. Clasificare in functie de aspectul imagistic:

1. in functie de suprafata canalului spinal/ sacului dural


(masurat pe sectiunile axiale IRM, T2 sau CT)

2
suprafata < 100 mm - stenoza relativa
2
suprafata < 75 mm - stenoza absoluta
SIMPTOMATOLOGIE

claudicatie neurogena intermitenta (descrisa de Van


Glederen in 1948 si de Verbiest in 1950 cunocuta sub
denumirea de sindrom Verbiest) uneori poate fi absenta
+/- lombalgie,
+/- durere radiculara, parestezii;

ameliorarea durerii prin


flectarea coloanei inspre
anterior:
semnul shopping cart,
este preferat urcatul (ex.:
urcatul scarilor);
ortostatiunea statul in sezut sau
pacientii se apleaca inainte in timp de
determina apartitia aplecarea in fata
merg pentru a ameliora durerea
simptomelor: determina disparitia
lombalgie, simptomatologiei
radiculopatie,
parestezii
Diagnosticul diferential intre claudicatia neurogena si vasculara
Evaluare Claudicatie neurogena Claudicatie vasculara
Distanta de mers variabila fixa
Factor paliativ pozitia in sezut/ aplecarea ortostatiunea

Factor provocator mersul/ ortostatiunea mersul


durere radiculara,
contractura musculara
Caracterul durerii parestezii proximal spre
distal spre proximal
distal
Testul bicicletei negativ pozitiv (durere)

Testul mersului in panta nedureros dureros

Pulsul prezent absent

Lombalgia deseori prezenta rareori prezenta

Atrofia ocazionala rara


stralucitoare, pierderea
Aspectul pielii -
parului
Mobilizarea coloanei
limitata normala
vertebrale lombare
MANAGEMENT

1. CONSERVATOR

2. CHIRURGICAL
1. MANAGEMENTUL CONSERVATOR

Reprezinta strategia terapeutica initiala.

Include:
repaus fizic;
tratament antialgic;
medicatie neuromodulatoare;
prostaglandine;
infiltratii epidurale cu steroizi;
terapie mecanica;
educarea pacientului;
2. MANAGEMENTUL CHIRURGICAL

ESENTIAL DE RETINUT:

Operatia NU are efect asupra evolutiei bolii degenerative.

NICIUN pacient nu va fi complet lipsit de plangeri postoperator.

NICIUN pacient nu va avea o noua coloana lombara postoperator.


Scopuri:

restabilirea capacitatii functionale, actionand asupra


compresiei neuro-vasculare si limitand plangerile:
ameliorarea lombalgiei si a radiculopatiei,
cresterea distantei de mers fara durere;
imbunatatirea calitatii vietii utilizand o tehnica pentru
a obtine efectul maxim, cu minima trauma:
minimizarea leziunilor tisulare,
decompresia canalului spinal si a radacinilor
nervoase,
evitarea destabilizarii si a fixarii prin
instrumentatie,
reducerea duratei operatiei si a perioadei internarii,
minimizarea morbiditatii postoperatorii;
Indicatii:

dupa 3 luni de tratament conservator fara rezultate, indicatia


chirurgicala se stabileste in functie de :

gradul de stenoza,

concordanta intre aspectul imagistic si severitatea


simptomatologiei,

gradul de dizabilitate (ODI, VAS),

distanta de mers fara durere,

capacitatea conducerii activitatilor zilnice;


laminectomia
abord
ipsilateral laminotomia
median
foraminotomia

abordul paraspinal
Tratamentul chirurgical
(decompresiunea)
microforaminotomia
foraminotomia
endoscopica percutanata
laminotomia
microendoscopica (MEDL)
spacer-ul lombar
1. TEHNICI CHIRURGICALE
DESCHISE
Decompresiunea deschisa:

a reprezentat standardul de aur in tratarea radiculopatiei de la


introducerea foraminotomiei de Brigs si Krause in 1945;

paraspinal

abordul poate fi: sau

median
Abordul paraspinal: descris de Wiltse si Krause in 1968;

Ilustratie a abordului paraspinal lombar efectuata de Wiltse si Krause, 1968.


De notat cursul ramului posterior al nervului spinal in planul anatomic dintre partile
longissimus si multifidus ale muschiului sacrospinal.
Abordul median ipsilateral conventional:

laminectomia
utilizat pentru o serie de
interventii cu eficienta laminotomia
dovedita
foraminotomia

in prezent, cel mai folosit abord in tratarea tuturor formelor


de stenoza spinala;
Laminectomia lombara prin abord median conventional

incizie liniara mediana, se indeparteaza ligamentul ligamentul galben este detasat


deasupra proceselor interspinos si procesele de lamine si acestea se
spinoase spinoase cu ajutorul gujei indeparteaza in vederea
decomprimarii canalului spinal
Foraminotomia lombara prin abord median conventional

foraminotomia (sageata albastra) implica efectuarea unui orificiu in lamina si indepartarea


osului deasupra si dedesubtul acestuia; procesul spinos nu este indepartat

laminectomia (sageata portocalie) implica indepartarea intregii lamine si a ligamentului;


se pot indeparta mai multe lamine
Limitari majore ale decompresiunii deschise prin abordurile
paraspinal si median ipsilateral:

indepartarea partiala sau totala obligatorie a fatetelor


articulare pentru accesarea foramenului instabilitate
necesitatea de fuziune;

dificultati in vizualizarea continutului intraforaminal;

leziuni tisulare extensive;

pierderi semnificative de sange;


2. TEHNICI CHIRURGICALE
INTRADISCALE
MINIM INVAZIVE
1). Foraminotomia minim invaziva cu
retractoare tubulare prin abord contralateral

Accesul minim invaziv la coloana posterioara folosind


retractoare tubulare:

introdus de Foley in anii 1990;

utilizat din ce in ce mai des;


Abordul contralateral:

concept descris de Wiltse si Spencer in 1988, in special


pentru discectomiile intraforaminale L5-S1 unde abordul
far-lateral nu era posibil;

din perspectiva anatomica, ofera cel mai facil acces la


recesul lateral si spatiul intraforaminal;

cu ajutorul sau, pot fi accesate si decomprimate foramenul


contralateral, recesurile laterale bilaterale si canalul
central, utilizand o singura incizie si prezervand
stabilitatea mecanica;
diverse patologii stenotice ale
foramenului lombar:
o hernii de disc
o formare de osteofite
o hipertrofii osoase/ ligamentare
o spondilolistezis grad I
Indicatii:

stenoza unilaterala intraforaminala

stenoza centrala

stenoza uni/ bilaterala de reces lateral

Ideala pentru: stenoza foraminala L5 S1 (pozitia iliumului poate


ingreuna accesul abordului far lateral la foramen);
Decompresie + fuziune - considerata la pacientii cu:

stenoza foraminala severa asociata cu hernie de disc;

spondilolistezis cu grad 2
stenoza foraminala
datorata
spondilolistezisului, daca:
Rg in flexie si extensie
instabilitate
Contraindicatii:

spondilolistezis de grad mediu sau mare risc crescut de


instabilitate iatrogena;

stenoza foraminala far laterala nu poate fi accesata prin


abord unilateral;
2. b). Decompresiunea microchirurgicala bilaterala prin
abord unilateral:

Tehnica chirurgicala:

pacient IOT si VM, pozitionat in decubit ventral;


sub ghidaj fluoroscopic, se identifica nivelul/ nivelele afectate;
se efectueaza o incizie cutanata de 3 cm pe partea clinic
dominanta, la 5 mm de linia mediana;
dupa scheletizarea musculaturii paravertebrale lombare, se
pozitioneaza un mini-departator de tip Caspar (Medicon,
Germania);
se verifica, sub ecran fluoroscopic, daca nivelul este corect;

se efectueaza, cu ajutorul drill-ului, un orificiu la baza


procesului spinos si la nivelul marginii inferioare a laminei
craniale, in vederea expunerii bresei mediene dintre
ligamentele galbene;

initial, se rezeca cel ipsilateral, decomprimand sacul dural de


la nivelul marginii craniale a spatiului discal pana la nivelul
radacinii ventrale;
masa operatorie se inclina cu 30 de partea opusa chirurgului;

se efectueaza rezectia portiunii profunde a ligamentului


interspinos si astfel se obtine o vedere oblica a partii
contralaterale;

se efectueaza apoi decompresiunea sacului dural pe partea


contralaterala si se inspecteaza ambele radacini nervoase;
pozitionarea unui dren nu a fost de obicei necesara;

sutura in planuri anatomice;

pacientul s-a putut mobiliza in ziua operatiei;


2. c). Laminotomia decompresiva microendoscopica:

Tehnica chirurgicala:

pacient IOT si VM, pozitionat in decubit ventral;

sub ghidaj fluoroscopic, se marcheaza incizia la ~ 2.5 -3 cm de


linia mediana, pe partea abordului;

se efectueaza acest marcaj pentru a facilita identificarea


jonctiunii fateto laminare a nivelului ce urmeaza sa fie
decomprimat;
se efectueaza o incizie
de ~ 1cm in mijlocul
marcajului prin care se
introduce tija de
ghidare Steinman pana
la nivelul marginii
osoase a fatetei
mediale;

traiectoria si plasarea
sarmei de ghidare se
confirma prin control
fluoroscopic;
dupa plasarea sarmei de
ghidare, se mareste
incizia la piele deasupra
si dedesubtul acesteia,
masurand in total ~ 2 cm;

setul de dilatatoare ale


sistemului endoscopic
lombar METRx este
trecut peste tija de
ghidare Steinman pentru
scheletizarea
musculaturii lombare si
indepartarea fasciei
lombodorsale;
Plasarea secventiala a dilatatoarelor
pentru scheletizarea musculaturii si
indepartarea fasciei
in acest timp operator, este preferata o angulare mediala pentru
a asigura vizualizarea optima a spatiului interlaminar si a
recesului lateral in timpul procedurii;

ultimul canal de lucru de 18 mm este trecut peste dilatatoare


si securizat la bratul flexibil al retractorului METRx montat pe
partea laterala a mesei operatorii;
se confirma fluoroscopic pozitia canalului de lucru iar
dilatatoarele se extrag;

endoscopul este atasat de retractorul tubular, completand


astfel faza de pozitionare a procedurii;
un cauter Bovie cu varful lung este apoi folosit pentru
indepartarea musculaturii restante si a tesutului moale de
deasupra fatetei mediale si a laminei adiacente;

cu marginile osoase bine vizualizate, se utilizeaza o chiureta


dreapta pentru razuirea marginii inferioare a laminei adiacente
si marginii mediale a complexului fatetar;
aceasta expunere este apoi completata sub lamina si fateta cu
ajutorul unei chiurete angulate;

plasarea chiuretelor este confirmata fluoroscopic;


decolarea meticuloasa a ligamentului galben si a durei de pe os
este esentiala in prevenirea unei durotomii incidentale;

deoarece hipertrofia este des intalnita in stenozele spinale, se


utilizeaza un drill pentru subtierea laminei si a complexului
fatetar medial;
se utilizeaza un Kerrison angulat pentru continuarea
indepartarii laminei si a fatetei mediale;

se efectueaza astfel hemilaminotomie, fatetectomie si


foraminotomie in vederea decomprimarii radacinii nervoase;
atentia este apoi directionata catre indepartarea ligamentului
galben hipertrofiat;

se utilizeaza o chiureta angulara sau un carlig pentru


indepartarea ligamentului si identificarea planului intre acesta
si dura;

urmeaza apoi indepartarea ligamentului galben cu ajutorul


Kerrisonului, continuand medial spre jonctiunea spinolaminara;
endoscopul se poate balansa spre lateral pentru a obtine o
vedere buna contralaterala;

in plus, endoscopul poate fi rotat spre lateral pentru a utiliza


unghiul sau de vizualizare de 30;

rezultatul acestor manevre unghi de vizualizare de 60 -


75 in majoritatea cazurilor;
se obtine astfel o vedere contralaterala excelenta;

cu ajutorul chiuretei si Kerrisonului angulate, se continua


decompresiunea pana la marginea contralaterala a sacului tecal
si pediculului;
dupa inspectia sacului dural si a radacinilor nervoase, se
efectueaza hemostaza cu pensa bipolara si Gelaspon;

se plaseaza un Gelaspon imbibat in Solu-Medrol la nivelul


laminoforaminotomiei;

se plaseaza un dren epidural care se mentine timp de 2 3 zile;

retractorul tubular si endoscopul se retrag si se sutureaza plaga


operatorie in planuri anatomice;
2. d). Spacer-ul lombar interspinos

dispozitiv minim
invaziv plasat intre
doua procese
spinoase cu rolul de
a crea un grad de
distractie si de a
preveni extensia;

implantat prima data


in 1986 (device-ul
Wallis) de catre Abbot
Modelul Wallis - benzi de poliester trecute in
Spine, cu rezultate
jurul proceselor spinoase superior si inferior
bune;
Spacere ceramice de trei dimensiuni, alcatuite din fosfat de calciu.
Santul din mijloc este conceput pentru a preveni deplasarea postoperatorie.
Determina:

plasarea segmentului stenotic in usoara flexie fara


afectarea nivelelor adiacente;

minimalizarea incarcarii fatetare;

scaderea presiunii intradiscale;

cresterea inaltimii spatiului intervertebral anterior si


posterior;
Indicatii:

in urma unor interventii potential instabile: fatetectomie cu/


fara discectomie,

spondilolistezis minor;
stenoza spinala cu claudicatie neurogena intermitenta
(ameliorata in flexie);
protruzie discala cu lombalgie discogenica;
Contraindicatii:

stenoza spinala la mai multe nivele;


afectarea spatiului L5 S1;
fracturi;
spondilolistezis grad > II;
diformitati semnificative (scolioza);
interventii anterioare la nivelul de interes;
osteoporoza severa;
obezitate;
CONCLUZII

tratamentul de electie in stenoza spinala degenerativa este cel


chirurgical, cu rate mari de succes postoperatorii;

beneficiile abordurilor minim invazive spinale ce implica


retractoarele tubulare (rate scazute de infectie, pierderi
sangvine minime, recuperare postoperatorie rapida, fara
necesarul stabilizarii postoperatorii) cel putin la fel de
eficiente si sigure ca abordurile conventionale;