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Paciente adulta mayor del sexo femenino con 98 aos de edad de iniciales S.S.F.

ingresa por el servicio de


emergencia del hospital Guillermo Almenara; acompaada de su hijo; presentando hipertermia,
estreimiento y trastorno de conciencia desde hace dos das; de lo cual se hospitaliza con diagnostic de
ulceras por presin mltiples, IRA (infeccin respiratoria aguda), anemia e ITU (infeccin del tracto urinario).
A la entrevista de enfermera nieta refiere: Srta. Siento sus manos de mi abuelita caliente, desd que llego
al hospital no quiere comer, me da pena la situacin de mi abuelita, la veo mal, s que ella necesita de
muchos cuidados, pero ninguno de mi tos se quiere hacer cargo de ella, solo pelean por las cosas
materiales, yo no puedo hacerme cargo de ella porque trabajo y estudio. Cuando tose mi abuelita la siento
con mucha flema .Mi abuelita no camina desde hace tres aos por eso siempre esta con el problema de sus
heridas, no entiendo cuando me habla parece que le doliera algo, cuando estaba en la casa solo dorma en
las noches cuatro horas, mi abuelita hace aos necesita alguien para poder vestirse, somos una familia
catlica.
En la actualidad se encuentra hospitalizada en el servicio de geriatra en cuidados intermedios. A la
observacin paciente se encuentra quejumbrosa, desorientada, afsica con Glasgow 8/15( ao=3 rv=2 rm= 3).
Con mucosa oral seca, piel seca y plida , febril ; caliente al tacto ; postrada en posicin decbito dorsal, Con
sonda nasogstrica para alimentacin, ausencia de dentadura en maxilar superior e inferior, se encuentra
ventilando espontneamente ,a la auscultacin sonidos roncantes en A.C.P manejando abundantes
secreciones blanquecinas densas en va traqueobronquial; con presencia de horas de sueo superficial.
con va perifrica salinizada en miembro superior izquierdo para tratamiento indicado; presentando edema
+++ en miembro superior e inferior, con articulaciones anquilosada, dolor y rigidez a la extensin.
Presentando ulceras por presin en zona sacra coccgeo de5x4 en grado II con secreciones serosas ,
trocnter en grado II4x5 con secreciones cerohematica, taln izquierdo grado II 6x5 con secreciones serosas
y en omoplato grado II de 5x4 con secreciones purulentas .hace uso de paal por incontinencia vesical y
fecal .se observa en la parte superior de la cama una estampilla de la virgen mara.
CONTROL DE FUNCIONES VITALES:
P.A.= 130/60 T= 38,5C F.C.=90 X 1` F.R.=25X 1` SAT 93% .
TIPO DE DATOS NECESIDADES HUMANAS DE VIRGINIA
HERDERSSON
Dato objetivo:
Paciente febril ( 38.5 C) , caliente al tacto .

Dato subjetivo:
nieta refiere: Srta. Siento a mi abuelita sus manos
7.- Necesidad de temperatura
caliente

Dato objetivo:
A la auscultacin sonidos roncantes en A.C.P
manejando abundantes secreciones blanquecinas
densas en va traqueobronquial SAT=93%
1.- Necesidad de Respiracin
Dato subjetivo:
Nieta refiere: Srta. Cuando tose mi abuelita le
siento mucha flema

Dato objetivo:
mucosa oral seca, piel seca , con va perifrica en
miembro superior izquierdo para medicacin.
Presentando ulceras por presin en zona sacra
coccgeo de5x4 en grado II con secreciones serosas ,
trocnter en grado II4x5 con secreciones 8.- NECESIDAD DE HIGIENE / PIEL
cerohematica, taln izquierdo grado II 6x5 con
secreciones serosas y en omoplato grado II de 5x4
ORINA COMPLETO HEMOGRAMA
COMPLETO
Leucocitos: 6,45 mil/mm3
Color : amarillo
Eritrocito: 2,75 mil/mm3
Aspecto: turbio
Hemoglobina:7,80 g/dl
Reaccin: (pH) 5.5
Plaquetas: 199,00 mil/mm3
Densidad: 1020
Mielocitos: 0,0%
Clulas epiteliales: escasas
Abastonados: 4,00%

Hemates : 12 -14 x campo Eosinofilos: 0,00%


Linfocito :16,00%
Leucocitos: 50 x 60 por campo Segmentados: 74,00%

Basofilos:0,00%
Bacterias : 3+
Monocitos: 6,00%
TRATAMIENTO MEDICO
DIAGNOSTICO MEDICO
Dieta lquida hiperproteica VT:1000CC en
24 horas en dos tomas por gastroclisis
Imipenen 250mg Ev c/24h
Infeccion del tracto
Vancomicina 1g Ev c/48h urinario (ITU)
Digoxina 0.25mg vo Ulceras por presion
Amlodipina 5mg vo c/24h multiples
Enoxaparina 40mg sc c/24h Infeccion respiratoria
cido flico 0.5mg vo c/24h
Omeprazol 20mg Ev c/24h
aguda(IRA)
Metamizol 1g Ev > 38 Anemia
Curacin de UPP c/12h + movilizacin
c/2h
Nebulizacin con 3gts fenoterol + 5cc de
suero fisiolgico c/12h
Lactulosa 30cc vo c/12h
Control de funciones vitales c/6h
Balance hdrico
VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADO
DE ENFERMERIA ESPERADO
Dato objetivo: GENERAL: 1.- medidas de Paciente
Paciente febril Termoregulacion Paciente bioseguridad presenta
(38.5 C) , caliente R/A Hipertermia recuperara su 2.- control de valores
funciones vitales
al tacto. E/P T=38.5C , termoregulacion normales de
3.- interactuar con el
caliente al tacto. dentro de los paciente temperatura
parmetros 4.- aplicar medios ( T=36,9C)
normales fsicos.
Dato subjetivo: durante su 5.-administracion de
estancia metamizol 1g Ev
nieta refiere: Srta.
hospitalaria. por indicacin medica.
Siento a mi abuelita 6.- controlar la
sus manos caliente temperatura luego de
ESPECIFICO:
30min de haber
paciente administrado el
presentara medicamento
temperatura de 7.- administrar
37 C mediante tratamiento indicado
los cuidados de por el medico:
enfermera al Vancomicina 1g Ev en
cabo de 60min. 60 min.
Imipenen 250 mg Ev
en 60 min
8.- registro de
enfermera
VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADOS
DE ENFERMERIA ESPERADO
Dato objetivo: Limpieza ineficaz GENERAL: 1.- medida de Paciente
A la auscultacin de las vas areas Paciente bioseguridad. logra
sonidos roncantes R/A acumulo de presentara 2.- control de eliminar
en A.C.P secreciones E/P a vas areas funciones vitales. secreciones.
manejando la auscultacin permeables 3.-interactuar con el
abundantes sonidos roncantes durante su paciente
secreciones en A.C.P estancia 4.- colocar en
blanquecinas manejando hospitalaria. posicin semifowler.
densas en va abundantes 5.- nebulizar con 4
traqueobronquial secreciones ESPECIFICO: gotas de fenoterol
SAT=93% blanquecinas Lograr que la mas 5cc de suero
densas en va paciente fisiolgico segn
Dato subjetivo: traqueobronquial elimine prescripcin medica.
Nieta refiere: SAT=93% secreciones 6.-realizar
Srta. Cuando tose con la ayuda vibroterapia
mi abuelita le del personal 7.- colocar posicin
siento mucha de enfermera de drenaje postural.
flema. durante el 8.- administrar
turno. lquidos tibios ( si no
esta contraindicado).
9.- registro de
enfermera.
VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADOS
DE ENFERMERIA ESPERADO

Dato objetivo: Deterioro de la GENERAL: 1.- medidas de Paciente en


mucosa oral seca, piel integridad Paciente bioseguridad. proceso de
seca , con va cutnea R/A recuperara su 2.- control de funciones cicatrizacin
perifrica en integridad vitales.
inmovilizacin de
miembro superior cutnea durante 3.-interactuar con el
fsica E/P paciente. integridad
izquierdo para su estada en el
medicacin lesiones de la hospital con la 4.-curacion de herida con cutnea,
Presentando ulceras dermis y ayuda del tcnica asptica y registrar presentando
por presin en zona epidermis en personal de caracterstica. complicacio
sacra coccgeo de5x4 zona sacra enfermera. 5.-verificar en caso de nes.
en grado II con coccgeo en presentar signos y
secreciones serosas , grado II, taln ESPECIFICO: sntomas de infeccin en
trocnter en grado Paciente ser lesiones drmicas.
izquierdo en
II4x5 con secreciones movilizado cada 6.- movilizacin cada dos
grado II y horas
cerohematica, taln 2h para lograr
izquierdo grado II 6x5 omoplato en desarrollar un 7.-dar masajes en zonas de
con secreciones grado II. prominencias.
proceso de
serosas y en cicatrizacin 8.- colocar rodetes en
omoplato grado II de favorable sin zonas de prominencia.
5x4 con secreciones presentar 9.- colocar sabanas sin
purulentas . complicaciones arrugas, sin humedad y
con ayuda de las limpios ( dar confort).
Dato subjetivo: intervenciones 10.- administrar dieta
nieta refiere: Srta. de enfermera hiperproteica.
Mi abuelita no durante el 11.- registro de enfermera
(SAN CAMILO DE LELIS)

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