ADHD

Tema 1
Etiologie
Studiile recente scot n eviden faptul c
hiperactivitatea cu deficit de atenie este o
tulburare de spectru.
Acest lucru nseamn c n familiile copiilor
diagnosticai cu ADHD exist i alte persoane care
prezint o parte dintre simptomele tulburrii,
chiar dac nu ndeplinesc n totalitate criteriile
DSM-IV-TR pentru diagnostic.
 Hiperactivitatea cu deficit de atenie are att o determinare
genetic, ct i de mediu.
Evoluia tulburrii este afectat de relaiile interpersonale,
evenimentele de via i tratament.
Tulburarea are o puternic baz neurologic i este asociat
cu complicaii prenatale sau din timpul naterii mai mari
dect normal, iar n unele cazuri apare ca un rezultat direct
al unor boli sau traume la nivelul sistemului nervos central.
Factori genetici n ADHD
Studiile de psihopatologie n familiile cu cazuri de
hiperactivitate cu deficit de atenie, studiile de adopie i
studiile pe gemeni sugereaz prezena unei contribuii
genetice n etiologia acestei tulburri.
Studiile pe gemeni au fost utilizate pentru a estima
contribuia relativ a factorilor genetici i a mediului la
variana fenotipic a ADHD-ului n populaie. Estimarea se
face prin compararea ratelor de concordan a
diagnosticului de ADHD, sau a trasturilor specifice
tulburrii, la gemenii monozigoi i dizigoi. Datele
rezultate din 20 de astfel de studii au artat c datele
genetice explic aproximativ 76% din variana tulburrii la
copii i adolesceni, n timp ce la aduli aceast rat este
doar de 30% (Faraone & all, 2005).
 O alt metod utilizat pentru a testa dac factorii
genetici au influen asupra transmiterii familiale a
tulburrii a fost cea a studiilor de adopie. Rata
apariiei ADHD la rudele biologice ale copiilor
diagosticai cu ADHD a fost mai mare dect la familiile
adoptive.
Nikolas i Burt public n anul 2010 rezultatele unei
metaanalize n care au selectat 79 de studii pe gemeni
i studii de adopie realizate pe copii diagnosticai cu
ADHD, att tipul inatenie, ct i tipul hiperactivitate-
impulsivitate. Din aceste studii, autorii au reinut
pentru analiz 13 eantioane cu ADHD tipul inatenie
i 9 eantioane de copii diagnosticai cu ADHD tipul
hiperactivitate-impulsivitate.
 Rezultatele au relevat faptul c ambele dimensiuni ale
tulburrii au o foarte ridicat component de
determinare genetic. Astfel, factorii genetici s-au
dovedit relevani pentru 71% dintre pacienii cu ADHD
tipul inatenie i pentru 73% dintre pacienii cu ADHD
tipul hiperactivitate-impulsivitate. n schimb, efectele
factorilor de mediu s-au dovedit a fi neglijabile pentru
ambele dimensiuni ale tulburrii.
Efectele genetice nonaditive (de exemplu,
interaciunile dintre alele ntre i n cadrul locilor) au
influente mai puternice asupra inateniei, comparativ
cu hiperactivitatea (15% versus 2%), ceea ce sugereaz
ideea c fiecare dimensiune a tulburrii este
influenat de factori etiologici specifici. (Nikolas &
Burt, 2010)
Kaplan, Sadock, 2000
Ratele de concordan pentru ADHD sunt ntre 51 i 80
% pentru gemenii monozigoi i ntre 29 i 33% pentru
gemenii dizigoi.
Caracterul erditar al hiperactivitii a fost calculat n
studiile pe gemeni ca fiind ntre 64 i 77%, iar cel al
comportamentelor legate de inatenie ntre 76 i 98%.
 Expunerea prenatal la substane (alcool, nicotin),
greutatea mic la natere, complicaii ale sarcinii i din
timpul naterii au fost corelate cu tulburri n controlul
comportamentului i reglarea emoional. Studii mai
recente dezvluie o legtur complex ntre leziunile
cerebrale severe i problemele de atenie i de
comportament la copii i adolesceni. n aceste studii s-au
luat n considerare: severitatea leziunii, deteriorarea
esutului creierului i vrsta la momentul leziunii.
Elemente semnificative n dezvoltarea tulburrilor de
comportament disruptiv au fost identificate ca fiind
leziunile severe i vrsta mic avut la momentul leziunii,
aceasta sugernd faptul c leziunile timpurii pot mpiedica
dezvoltarea normal a creierului i pot afecta funcii
executive precum atenia (Kaplan, Sadock, 2000).
Neurofizioligia ADHD
Studiile anatomice la nivel cerebral realizate pe
pacienii cu ADHD au artat clar implicarea lobilor
frontali (Castellanos et al., 2002), parietali (Sowell et
al., 2003), ganglionilor bazali (Castellanos and Giedd,
1994), corpului chalos (Giedd et al., 1994) i
cerebelului (Berquin et al., 1998).
De asemenea, studiile imagistice de fiziologia
creierului sprijin ideea implicrii circuitului pe partea
dreapt lob frontal ganglioni bazali, cu o influen
modulatorie puternic din partea cerebelului. (Giedd
& Rapoport, 2010)
 Studiile longitudinale indic o ntrziere de dezvoltare
a grosimii corticale, n special n lobii frontali. Zona cu
cele mai mari diferene de dezvoltare nregistrate ntre
copiii cu ADHD i cei din grupul de control este cea a
cortexului prefrontal mijlociu, care atinge
dimensiunile expectate n jurul vrstei de 10.9 ani la
copiii cu ADHD, n timp ce la copiii normali ajunge la
aceleai dimensiuni n jurul vrstei de 5.9 ani.
Rezultate similare au fost observate i la nivelul
hipocampusului: la copiii cu ADHD care rspund la
tratament i simptomele se remit, dezvoltarea
hipocampusului este similar cu cea a copiilor normali,
n timp ce la copiii cu ADHD persistent se
nregistreaz o scdere progresiv n timp a volumului
hipocampusului. (Giedd & Rapoport, 2010)
Factorii de mediu
Capacitatea de a susine un nivel eficient de concentrare intelectual i
afectiv deriv, cel puin n parte, din abilitatea prinilor de a ntri
urmrirea unor scopuri cu sens. Copiii ce provin din cmine haotice nu
reuesc s-i dezvolte aceast capacitate.
Atenia unui copil poate fi fragmentat de un mediu extrem de
distractil sau de anxietate (n special legat de performana la sarcinile
colare dificile). Copiii cu ADHD provin deseori din familii
caracterizate prin interaciuni negative i conflicte printe-copil.
De asemenea, conflictele psihologice interne pot determina
preocupare, orientarea ateniei spre interior i deci disturbane ale
mecanismelor atenionale.
Contextul psihologic este variabil.
Mai nti, instabilitatea poate face parte dintr-o
stare reacional la o situaie traumatizant.
Cu ct copilul este mai mic, cu att modul n care
el exprim o dificultate motorie sau o tensiune
psihic trece mai uor prin corp, determinnd o
tensiune reacional.
Copilul de 2-3 ani i chiar mai mare prezint o
instabilitate natural, obinuit, manifestat prin
atenie labil i motricitate exploziv, legat
adesea de multiplicarea experienelor i
descoperirilor.
 Anturajul ns nu accept cu uurin aceast conduit
i nu o tolereaz. n faa atitudinilor intolerante ale
mediului, copilul cu instabilitate motorie i poate
exacerba simptomele i manifestrile, instalndu-se o
veritabil instabilitate reacional.
Deci se pune problema gradului de toleran al
anturajului, n special familiar, fa de simptomele
psihomotorii.
 Unii copii au ns o instabilitate cu semnificaie patologic
mai net, prezentnd conduite cvasiprovocatoare i
periculoase. Copilul se pune n situaii primejdioase sau de
reprimare, ca i cnd ar face-o pentru a fi pedepsit sau
pentru a se pedepsi el nsui.
Alteori instabilitatea poate fi un rspuns la o angoas
permanent, n particular atunci cnd predomin
mecanismele mentale proiectiv - persecutive. De
asemenea, poate fi un echivalent al aprrii maniace fa de
angoasele depresive sau de abandon.
Sunt cazuri cnd instabilitatea psihomotorie este doar un
element al unei organizri prepsihotice sau psihotice.
Criteriile de diagnostic
Conform criteriilor stabilite de American Psychiatric
Association n 2000 (DSM-IV-TR) un copil poate fi
diagnosticat ca avnd hiperactivitate cu deficit de
atenie dac:

A. Se ndeplinete fie condiia 1, fie condiia 2:

 Condiia 1: ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome
de inatenie sunt prezente pe o perioad de cel puin 6 luni, ntr-
un grad dezadaptativ i discrepant fa de nivelul de dezvoltare:
a) este incapabil adesea de a fi atent la detalii ori face erori prin
neglijen n efectuarea temelor colare sau n alte activiti;
b) adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau
activitilor de joc;
c) adesea pare a nu asculta ceea ce i se spune;
d) adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s-i
termine temele pentru acas (nedatorate comportamentului
opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile);
e) adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor;
f) adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze n
sarcini care necesit un efort mental susinut;
g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau
activiti;
h) adesea este uor de distras de stimuli irelevani;
i) adesea este uituc referitor la activitile cotidiene.
Condiia 2: ase (sau mai multe) dintre urmtoarele
simptome de hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente pe
o perioad de cel puin 6 luni ntr-un grad care este
dezadaptativ i n contradicie cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitatea:
a) adesea d din mini sau din picioare sau se foiete pe
scaun;
b) adesea i prsete locul atunci cnd este de dorit s
rmn aezat;
c) adesea alearg sau se car excesiv, n situaii n care acest
lucru este inadecvat;
d) adesea nu poate desfura activiti ludice sau distractive
n linite;
e) adesea este n continu micare sau acioneaz ca i cum
ar fi mpins de un motor;
f) adesea vorbete excesiv de mult;
Impulsivitatea:
g) adesea trntete rspunsuri la ntrebri nainte ca
acestea sa fie complet formulate;
h) are dificulti n a-i atepta rndul n jocuri sau n
activiti de grup;
i) adesea ntrerupe sau deranjeaz pe ceilali. (de
exemplu, se amestec n jocurile altor copii);
B. Debutul unor simptome nainte de etatea de 7 ani.
C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este
prezent n dou sau mai multe situaii (de exemplu,
la coal i acas).
D. Trebuie s fie clar proba deteriorrii semnificative
clinic n funcionarea colar, social.
E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei
tulburri de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al
altei tulburri psihotice i nu sunt explicate mai bine
de alt tulburare mental.
n funcie de patternul simptomului predominant (inatenie,
hiperactivitate /impulsivitate) n cursul ultimelor 6 luni
avem (DSM- IV-TR):

1. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat: dac

ase (sau mai multe) simptome de inatenie i ase (sau mai multe)
simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel puin 6
luni.

2. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de

inatenie: dac ase (sau mai multe) simptome de inatenie, dar mai
puin de ase simptome de hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente
pe o perioad de cel puin 6 luni.

3. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant

hiperactiv-impulsiv: dac ase (sau mai multe) simptome de
hiperactivitate-impulsivitate, dar mai puin de ase simptome de
inatenie, au persistat cel puin 6 luni.

La copiii i adolescenii cu aceast tulburare de hiperactivitate/deficit

de atenie, cel mai ntlnit este tipul combinat.
Manifestarea hiperactivitii cu deficit de
atenie
Elemementele eseniale ale acestei tulburri sunt
gradele neadecvate din punct de vedere al
dezvoltrii, ateniei, impulsivitii i
hiperactivitii. Subiectul prezint o tulburare n
fiecare dintre aceste arii, dar n grade diferite
(D.S.M.-TR).
Tulburarea se manifest de regul n majoritatea
situaiilor (cas, coal, situaii sociale), n grade
diferite. Unii pot prezenta semnele tulburrii doar
ntr-un anumit mediu.
 Simptomele se nrutesc n situaiile ce necesit o
atenie susinut (ex: audierea profesorului n clas,
efectuarea temelor, etc.). Semnele tulburrii pot fi
minime sau absente cnd persoana este stimulat
frecvent sau se afl sub control strict, ori se afl ntr-
un mediu nou sau ntr-o situaie de unu la unu.
n clas
Neatenia i impulsivitatea se manifest prin
insuficienta consecven n ndeplinirea sarcinilor i
dificulti n organizarea i efectuarea corect a
activitii.
Subiectul d impresia c nu ascult sau nu aude ceea
ce i se spune iar activitatea sa este dezordonat i
efectuat neglijent i impulsiv.
 Impulsivitatea se manifest prin rspunsuri
precipitate la ntrebri nainte ca acestea s fie
complet formulate, comentarii imprudente, nu-i
ateapt rndul la sarcinile de grup, nu se
concentreaz nainte de a ncepe s rspund la
teme, ntrerupe profesorul n timpul leciei,
ntrerupe sau vorbete cu ali colegi n timpul
perioadelor de activitate n linite.
Hiperactivitatea se manifest prin dificulti n a
rmne aezat, ridicatul excesiv n picioare,
alergatul prin clas, neastmpr, manipularea
obiectelor, rsucitul i mersul n zig-zag.
Acas
Nenatenia se manifest prin faptul c nu
rspunde la solicitri, nu urmeaz instruciunile
celorlali i prin treceri frecvente de la o activitate
neterminat la alta.
Impulsivitatea se manifest prin ntreruperea sau
deranjarea celorlali membri ai familiei i printr-
un comportament nclinat spre accidente (ex:
apucarea unei tigi ncinse de pe plit).
Hiperactivitatea se manifest prin incapacitatea de
a rmne aezat cnd este de ateptat s fac astfel
i prin activiti excesiv de zgomotoase.
Cu egalii
Neatenia se manifest prin incapacitatea de a
urma regulile unor jocuri structurate i
incapacitetea de a asculta ali copii.
Impulsivitatea se manifest prin incapacitatea de
a-i atepta rndul la jocuri, deranj, apucarea
obiectelor (fr intenii ru voitoare), angajarea n
activiti periculoase fr a lua n consideraie
consecinele posibile.
Hiperactivitatea se manifest prin vorbitul excesiv
de mult i prin incapacitatea de a se juca linitit i
de a-i regla activitatea n conformitate cu cerinele
jocului.