Tulburarea obsesiv-

compulsiv

ROCA ELIZA
STAFIE MARINELA
MIRON IOLANDA
Descriere
Tulburarea obsesiv-compulsiv se
caracterizeaz prin obsesii (care
cauzeaz o anxietate sau detres
marcat) i/sau prin compulsii (care
servesc la neutralizarea anxietii).
Criterii de diagnostic
A. Prezena obsesiilor, compulsiilor sau ambelor:
Obsesiile se definesc prin (1) i (2):
1 gnduri, impulsuri sau imagini persistente i recurente care sunt resimite, la un moment dat
n cursul perturbrii, ca intrusive i nedorite,i care, pentru majoritatea indivizilor provoac
anxietate sau disconfort marcat;
2 Individul ncearc s ignore sau s suprime astfel de gnduri, impulsuri sau imagini ori s le
neutralizeze prin alt gnd sau aciune (prin realizarea unei compulsii)
Compulsiile sunt definite prin (1) i (2)
1 Comportamente repetitive (splatul minilor, ordonare) sau aciuni mentale(rugciune, numrare,
repetarea cuvintelor n gnd) pe care individul se simte nevoit s le realizeze ca rspuns la o obsesie
sau conform unor reguli care trebuie aplicate n mod rigid.
2 Comportamentele sau actele mentale urmresc s previn sau s reduc anxietatea sau disconfortul,
ori s previn un eveniment sau o situaie ce provoac team; totui, aceste comportamente sau acte
mentale nu au o legtur realist cu ceea ce sunt destinate s previn sau s neutraliyeye ori sunt clar
excesive.
B. Obsesiile sau compulsiile, sunt consumatoare de timp (iau mai mult
de o or pe zi) sau cauzeaz un disconfort semnificativ clinic sau deficit
n domeniile social, profesional sau n alte domenii de funcionare.

C. Simptomele obsesiv-compulsive nu pot fi atribuite efectelor

psihologice ale unei substane(de ex., un drog de abuz, un medicament)
ori ale unei afeciuni medicale.
D. Pertubarea nu poate fi explicat mai bine prin simptomele unei alte
tulburri mintale(de ex.,griji execive, ca n tulburarea anxioas generalizat;
preocuparea referitoare la aspect ca n tulburarea dismorfic corporal;
dificultatea de a se debarasa ori despri de bunurile personale, ca n tulburarea
de tezaurizare compulsiv; smulgerea prului, ca n tricotilomanie; gratajul
cutanat, ca n tulburarea de provocare a excoriaiilor(dermatilomanie); steriotipii,
ca n tulburarea cu micri steriotipe; comportamentul de alimentare ritualizat,
ca n tulburrile de comportament alimentar; preocupri referitoare la substane
sau pentru jocurile de n oroc, ca n tulburrile legate de consumul de substane i
dependene; ngrijorarea de a avea o boal, ca n tulburarea nosofobic;
impulsuri sau fantezii sexuale, ca n tulburrile parafilice; impulsuri, ca n
tulburrile de comportament disruptiv, de control al impulsurilor i de conduit;
ruminaii din spectrul de vinovie ca n tulburarea depresiv major; inseria
gndurilor sau preocupri derilante, ca n n tulburrile din spectrul schizofreniei
i alte tulburri psihotice; sau modele repetitive de comportament, ca n
tulburrile din spectrul autismului.
A se specifica dac:
Cu contientizare bun sau parial: Individul este contient c n
cadrul tulburrii obsesiv compulsive, convingerile sale sunt cu
certitudine sau probabil false sau c ar putea fi sau nu adevrate
Cu contientizare redus: Individul consider convingerile din
tulburarea obsesiv-compulsiv ca fiind probabil adevrat.
Cu contientizarea absent/convingeri delirante: Individul este
complet convins de adevrul convingerilor din tulburarea obsesiv
compulsiv.
A se specifica dac:
Asociat cu ticuri: Individul are un istoric recent sau ndeprtat de
boal a ticurilor.
Obsesiile
Calitatea intrusiv i inadecvat a obsesiilor a fost definit ca
egodistonic. Aceasta se refer la convingerea individului c
coninutul obsesiilor i este strin, nu se afl sub controlul propriu
i nu sunt tipurile de gnduri pe care ar fi dorit s le aib.

Individul este capabil ns s recunoasc faptul c obsesiile sunt

produsul propriei sale mini i nu i sunt impuse din afar (ca n
inseria de gnduri).
Compulsiile
Scopul acestora este cel de a preveni sau reduce anxietatea sau
detresa si nu cel de a obine plcere sau gratificare.

Tririle obsesiv-compulsive sunt prin definiie ego-distone, criticate de

subiect, care le consider iraionale, absurde, desolidarizndu-se de ele.

Acest aspect e indicat prin expresia insight. Dar, s-a constatat c n

unele cazuri insight-ul poate fi sczut, mai ales n cazurile cu evoluie
ndelungat. Clasificarea american difereniaz ntre 2 subtipuri de
TOC :
- cu insight crescut
- cu insight sczut.
 Comorbiditi
La aduli, TOC poate fi asociat cu: La copii, aceasta poate fi asociat
cu
tulburarea depresiv major,
tulburri de nvare
alte tulburri anxioase (adic, cu fobia
specific, fobia social, panica, anxietatea tulburri de comportament
generalizat) disruptive
tulburrile de comportament alimentar
unele tulburri de personalitate ( tulburarea
de personalitate obsesivo-compulsiv,
tulburarea de personalitate evitant,)
Schizofrenie, tulburarea bipolara
abuzul de substante si alcool
 Impactul comorbiditilor asupra interveniei
Aproximativ 50-60% dintre pacienii cu TOC, au i o tulburare
comorbid.
TOC este diagnosticat principal n majoritatea cazurilor.
n cazul depresiei, nu este afectat rezultatul TCC n mod negativ (
se amelioreaz o dat cu simptomele TOC).
Excepie face depresia sever, n aceast situaie apare recidiva.
n cazul abuzului de substane, trebuie tratat nti dependena i
apoi intervenit cu terapia pentru TOC.
Tulburarile de personalitate necesit tratament ndelungat.
n cazul anxietii( generalizat i stres posttraumatic) poate
aprea ncheierea prematur a terapiei.
Test
Rspundei cu adevrat sau fals la urmtoarele ntrebri:

1.Obsesiile sunt comportamente repetitive (ex: splatul minilor, ordonatul,

verificatul) sau acte mentale (ex: rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte n gnd).
2. . Un criteriu de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiv afirm c
obsesiile sau compulsiile sunt consumatoare de timp.
3. Insight-ul sczut se refer la faptul c indivizii diagnosticai cu tulburare obsesiv-
compulsiv recunosc credinele disfuncionale i le pot considera a fi sau nu
adevrate.
4.n tulburarea anxioas generalizat, ngrijorarile sunt legate de probleme de via
reale, iar n tulburarea obsesiv- compulsiv, ruminaiile sunt ireale, iraionale.
5.Reducerea anxietii i evitarea unui rezultat temut, au loc n urma angajrii
individului n comportamente i acte mentale repetitive i sistematice.
6. Compulsiile sunt gnduri recurente i persistente, impulsuri sau imagini, care sunt
experimentate la un moment dat n cursul tulburrii ca fiind intruzive i nedorite.
 Spectrul TOC
TOC, ca tulburare psihopatologic are o mare specificitate. n perspectiv clinic se cere
evaluat att comorbiditatea categorial cu alte tulburri psihiatrice ct i eventuala
prezen a unor tulburri neuropsihice cu care TOC este nrudit, care sunt cuprinse n
acelai spectru i cu care se poate stabili o corelaie dimensional.
Tulburrile care n prezent sunt incluse n spectrul TOC au fost ordonate de Hollander
(Hollander,1993, Hollanderi Benzaquen, 1996, McElroy et al., 1994) dup trei axe,
fiecare dintre acestea ordonate de doi poli. Ordonarea lui Hollander este urmtoarea :

Pol compulsive Pol impulsiv

Pol cognitive Pol motor

Incertitudine Certitudine
 Spectrul compulsiv/impulsiv (Hollander, 1993)
Pol compulsiv Pol impulsive

TOC TDC AN DEP HYP ST TRICH CCA O K JPN CAR CSC TPB TPA

Aversiune fa de risc Cutarea riscului

Evitarea prejudiciilor Minimalizarea prejudiciilor

TOC= tulburare obsesiv-compulsiv CCA= consum compulsiv de alimente

TDC= tulburare dismorfic corporal (accese/episoade bulimice)
O= oniomanie (cumprturi
AN= anorexie nervoas compulsive)
DEP= tulburare de depersonalizare JPN= joc patologic de noroc
CAR= comportament autoagresiv
HYP= hipocondrie
repetitive
ST= sindrom Tourette CSC= comportament sexual compulsiv
TRICH= tricotilomanie TPB= tulburare de personalitatetip
borderline
K= cleptomanie
TPA= tulburare de personalitatetip
antisocial
 Exemple de simptome
OBSESII
Teama legat de contactarea unei boli
Teama de contaminare cu microbi sau otrav
Teama de a rni pe cineva, sau de a pierde controlul
Teama de a nu efectua un anume comportament de a nu comite o fapt condamnabil

COMPULSII

Splare sau curare excesiv

Verificare, repetare (dac am stins gazul, dac am nchis ua)
Adunarea obiectelor, repetare

DISPOZIIE ANXIOAS
Palpitaii, dificulti de respiraie, dureri n piept, grea, ameeli, senzaie de lein, transpiraie, tremur, amoreal, furnicturi
Simptome cognitive: blocaj mental, dificulti de vorbire, dificulti de concentrare, derealizare, depersonalizare
Evitare
PRINCIPALELE MANIFESTRI

Curenia (obsesia de contaminare i compulsia de a cura)

Simetria (obsesia simetriei, repetiiei, ordonrii i compulsia de a

numra)

Gndurile taboo sau interzise (obsesii agresive, sexuale sau religioase)

Rnirea (frica de a se rni sau de a rni alte persoane, compulsia de

verificare)
EPIDEMIOLOGIE
Conform APA (2013), prevalena tulburrii obsesiv-compulsive n decursul unui an este cuprins ntre 1.1 i
1.8%. Tulburarea este mai frecvent la femei la vrsta adult, dar mai frecvent la biei n copilrie. Vrsta
medie de debut este de 19.5 ani, iar n 25% dintre cazuri acesta are loc timpuriu (nainte de 14 ani); debutul dup
35 de ani este mai puin obinuit.

Probabilitatea debutului timpuriu e mai mare la brbai (25% nainte de 10 ani). Instalarea timpurie a
tulburrii este asociat cu o probabilitate mai mare de a tri singur, cu un nivel educaional mai sczut,
simptomatologie mai sever, comorbiditate mai mare cu ADHD i cu tulburri de spectru bipolar. Simptomele
se instaleaz de obicei gradual, dar au fost raportate i cazuri de debut acut.

Dac tulburarea nu este tratat, evoluia este n general cronic i ciclic, perioadele de accentuare a
simptomelor fiind urmate de ameliorarea acestora. Fr tratament, ratele de remisiune la aduli sunt reduse
(aproximativ 20%).
 CONSECINE FUNCIONALE

Tulburarea obsesiv-compulsiv este asociat cu afectarea funcionrii, niveluri ridicate de dizabilitate,

utilizarea mai frecvent a serviciilor de sntate i probleme financiare (Bobes et al., 2001; Koran, 2000).

n copilrie - este asociat cu dificulti n perioada adult tulburarea obsesiv-

la coal i cu probleme relaionale. compulsiv este asociat cu niveluri
Aproape 90% dintre copiii i adolescenii semnificativ mai reduse ale calitii vieii
care sufer de tulburare raporteaz cel i dificulti de funcionare n domeniul
puin o problem semnificativ n profesional, familial i social n general
funcionare i aproape jumtate dintre ei (Hupper et l., 2009).
descriu probleme semnificative la nivelul
celor trei domenii de funcionare
(Piacentini, Bergman, Keller &
McCraken, 2003).
 Datele indic c timpul consumat cu obsesiile i compulsiile
poate ajunge pn la 4,6, respectiv, 5,9 ore/zi (Ruscio, Stein,
Chiu, & Kessler, 2010).

Exist studii epidemiologice mari ce arat c 59.4 % dintre

persoanele cu tulburare obsesiv-compulsiv raporteaz un nivel
ridicat de interferare al simptomelor cu activitile sociale, iar
74.5% raporteaz afectare crescut la nivel ocupaional i al
sarcinilor cotidiene (Torres et al., 2006).
 FACTORI DE VULNERABILITATE
Factori genetici
Studiile pe gemeni indic procente de 45-65% de eritabilitate a simptomelor la
copii i 27-47% n cazul adulilor
Nu au fost identificate diferene de sex n ceea ce privete eritabilitatea
Cele mai multe gene care par a fi relevante aceasta au legtur cu activitatea
serotoninei i dopaminei.
Factori de mediu
ntre 53 i 73% din variana simptomelor poate fi atribuit mediului
Traumele i neglijarea emoional n copilrie
Abuzul emoional i abuzul sexual n copilrie
 1.Teoria biochimic (dezechilibrul serotoninei)

2. Teoria genetic (motenit genetic)

3. Teoria nvrii (n urma unui proces de

Principalele teorii condiionare)
4. Teoria cognitiv (toi oamenii au gnduri intruzive,
doar c cei cu TOC le ataeaz o semnificaie
negativ gndurilor sau imaginilor)

5. Teoria psihanalitic (apare n urma reprimrii

impulsurilor din subcontient)
 Teorii comportamentale
Teoria comportamental susine i demonstreaz c un rol crucial n
meninerea obsesiei l are compulsia.

Salkovskis (1991) puncteaz caracteristicile modelului:

1. Obsesiile sunt stimuli condiionai cu caracteristici anxiogene,
rezisteni la extincie (habituare).
2. Comportamentul compulsiv este ntrit prin scderea anxietii i
disconfortului gndurilor, tinznd s devin mai frecvente.
3. O suit de comportamente evitante au tendina s se dezvolte n
timp, avnd rolul de a reduce ocurena gndurilor obsesive.
 Teorii cognitive ale TOC
Compulsiile sunt generate de anumite cogniii disfuncionale, a cror
trie influeneaz riscul ca o persoan s dezvolte simptomele

Salkovskis susine c obsesiile i compulsiile se dezvolt atunci cnd

persoana interpreteaz intruziunile, care apar n mod normal n minte, ca
fiind ameninri pentru care ea este personal responsabil

Compulsiile sunt conceptualizate ca ncercri de a elimina gndurile

intruzive i de a preveni apariia consecinelor negative nedorite. Aceste
ncercri au ns un efect paradoxal i duc la creterea frecvenei
intruziunilor
Exemplu
Imaginai-v o imagine intruziv n care cineva se vede aruncndu-i
bebeluul de la balcon. Majoritatea oamenilor ar interpreta aceast
intruziune ca fiind neplcut, dar lipsit de importan i neavnd
legtur cu realitatea. Ea poate deveni ns o obsesie dac persoana o
interpreteaz ca fiind extrem de important i amenintoare (de ex.,
Dac am astfel de imagini n minte nseamn c o s mi pierd
controlul i mi voi ucide copilul)
 Obsessive
thought

Temporary
relief Anxiety

Compulsive
behavior
 Modelul lui Rachman (1998) vizeaz credinele legate de semnificaia
intruziunilor.
Un concept central este cel de fuziune gnd-aciune (thought-action
fusion). Fuziunea gnd-aciune implic dou distorsiuni cognitive:
(1) convingerea c gndurile legate de un eveniment negativ cresc
probabilitatea de manifestare a acestuia (de ex., dac m gndesc c o
s-i fac ru copilului meu, este foarte probabil ca acest lucru s se
ntmple) i
(2) credina c gndurile sunt echivalentul moral al aciunilor i
echivalarea gndurilor rele/imorale cu comportamente rele/imorale (de
ex. dac m gndesc c a putea omor pe cineva, este la fel de ru ca i
cum a face asta).
 Unul dintre cele mai importante demersuri de a explica apariia i
meninerea tulburrii obsesiv-compulsive este cel ntreprins de
Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG; 1997,
2002, 2003) i a evideniat urmtoarele caracteristici cognitive
importante ale tulburrii:

(1) convingeri privind responsabilitatea personal exagerat (credina

c individul are puteri speciale, care cauzeaz evenimentele negative
i/sau are datoria de a mpiedica lucrurile rele anticipate

(2) convingeri privind importana exagerat a gndurilor (credina c

simpla prezen a unui gnd arat c acel gnd este deosebit de
important)
 (3) convingeri privind importana controlului gndurilor (credina c este
necesar i posibil s i controlezi n totalitate gndurile)

(4) supraestimarea ameninrii (credina c este foarte probabil s se

ntmple ceva negativ i c acest lucru ar fi cu adevrat groaznic)

(5) intolerana la incertitudine (de ex., credina c este necesar i posibil

s fii absolut sigur c nimic ru nu se va ntmpla);

(6) perfecionismul (credina c greelile i imperfeciunile sunt

intolerabile).
 Tratamentul n TOC
Tratamentele validate tiinific n cazul TOC sunt farmacoterapia i terapia
cognitiv-comportamental. Mai multe studii clinice randomizate au artat c
inhibitorii recaptrii serotoninei (Serotonin Reuptake Inhibitors-SRI) i inhibitorii
selectivi ai recaptrii serotoninei (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors-SSRI)
reduc simptomele obsesiv-compulsive. Cu toate acestea, rata recderilor la
oprirea medicaiei este ridicat (Koran, Hanna, Hollander, Nestadt, & Simpson,
2007) i, cu toate c muli pacieni rspund bine la medicaie, aceasta reduce
doar parial simptomele.
 Intervenii psihologice n TOC

1. Terapia cognitiv comportamental este ce ma utilizat

modalitate de tratament n TOC.

1. Modalitatea cel mai frecvent utilizat a terapiei cognitiv

comportamentale este cea individual.

2. Intervenia cognitiv-comportamental vizeaz corectarea

cogniiilor i evalurilor disfuncionale, alturi de blocarea
evitrii i a ritualurilor compulsive care mpiedic
restructurarea cogniiilor disfuncionale i extincia anxietii.
Factori care prezic un rezultat pozitiv al
TCC
1. Factori demografici
2. Eficacitatea relativ a componentelor terapiei
3. Frecvena edintelor
4. Durata tratamentului
5. Durata expunerii
6. Formatul terapiei si implicarea terapeutului/ familiei
Planul general de interventie pentru TOC
Evaluare - Teste (Fia 8.1)
- Luarea n considerare a tratamentului medicamentos
Familiarizarea cu intervenia
Creterea motivaiei
Intervenii cognitive
Intervenii comportamentale - expunere
- prevenirea raspunsului
Finalizarea interventiei si prevenirea recidivei
Tehnici cognitive i cognitiv-comportamentale

n tehnicile cognitive se remarc un demers mai general, numit descoperirea

ghidat. Descoperirea ghidat nu este neaprat o tehnic, ea este mai degrab o
strategie prin care se faciliteaz insight-ul pacientului n propriul cadru de
referin.
Prin diferite tehnici (tehnici de intervievare, experimente comportamentale, joc
de rol etc.), pacientul exploreaz i descoper nelesuri i strategii noi, nva
mai uor i mai trainic alternative de comportament.
Foarte important este focalizarea pe schimbarea perspectivei asupra
problemei, demers n care pacientul este ajutat s neleag alternativ
experienele trite.
 Iat cteva exemple de cogniii n TOC:
S gndeti ceva e la fel de ru ca i cum ai face ceva
influen =responsabilitate
S m gndesc la ceva ru i imoral este anormal
normal = moral
M gndesc la aceasta, deci probabil c vreau s fac (s se ntmple)
aceasta
Evaluare negativ a ocurenei i coninutului gndurilor intruzive
Fuziunea gndaciunea gndi ceva i a face ceva
A gndi aceasta va face s se ntmple
A gndi aceasta nseamn c eu trebuie s previn acum s se
ntmple
Studiu de caz
Robert este un pacient de 25 de ani, necstorit. La prima edin s-a
prezentat cernd n mod specific tratament pentru tulburarea obsesiv-
compulsiv. Pacientul fusese diagnosticat deja de un psihiatru care i-a
prescris Prozac, ns pacientul nu a urmat tratamentul medicamentos
recomandat. Pacientul citise c senzaia de vom este printre efectele
secundare ale acestui medicament, iar una dintre temerile obsesive ale
pacientului era tocmai aceea de a vomita. ntrebat despre simptomele pe
care le avea, Robert a enumerat mai multe ritualuri pe care le-a efectuat de
la vrsta de 10 ani. Starea lui s-a agravat n utimii 3 ani. Avea ritualuri pentru
mbrcat, du, brbierit, care de regul durau cteva ore pe zi. n multe dintre
ritualuri obinuia s se plimbe prin camer dintr-un col n altul, atignd
anumite obiecte.
Obsesiile lui Robert se refereau la teama de a vomita, teama de a fi ucis sau
rnit ntr-un accident de main sau de avion, teama c un membru al
familiei ar putea muri. Se temea c, dac i-ar fi permis s aib unul dintre
aceste gnduri, acel eveniment s-ar fi ndeplinit.
Gnduri automate:
Obsesiile mele(cum ar fi acelea c voi vomita) se vo adeveri.
Dac nu realizez ritualul, mama va muri i va fi din vina mea.
Dac nu realizez ritualul, nseamn c vreau s mi se ntmple lucruri
rele.
Trebuie s-mi controlez gndurile n fiecare moment.
Sunt o persoan slab i imoral pentru faptul c am gnduri rele.
 Dialogul socratic- Presupune ghidarea prin ntrebri a pacientului,
pentru ca acesta s i neleag experienele, strategiile utilizate i s
gseasc alternative.

Exemplu pe baza textului:

Terapeutul l-a ajutat s neleag c obsesiile sunt fireti, mai mult

dect att cu ct se strduia mai mult s-i controleze gndurile, cu att
acestea reveneau mai puternic; cu ct i permitea mai mult s le aib, cu
att acestea se risipeau mai uor.
Identificarea i dezbaterea principalelor gnduri i
credine:
 Experimente cognitiv-comportamentale - Sunt prescripii prin care se testeaz de
ctre pacient diverse comportamente alternative, pentru a le explora (i exploata)
ulterior consecinele din punct de vedere cognitiv.

Exemplu:
...Terapeutul l-a ndemnat pe Robert s citeasc dintr-o revist aflat n sala de
ateptare o relatare despre o persoan care suferise un accident de main. Ulterior, a
fost rugat s nu se mai gndeasc la relatare i s ndeprteze toate gndurile legate
de ea. Robert nefiind capabil s nu se gndeasc la relatere, a nceput s se simt
anxios. A fost rugat s schimbe strategia i s vizualizeze ntmplarea n mintea sa,
de la nceput pn la sfrit. Iniial nivelul anxietii sale a crescut, ns continund
s i imagineze, nivelul de anxietate a sczut.
 Grafice de tip plcint (Pie-charts) - Este o tehnic prin care
pacientului cu TOC i se solicit s gseasc explicaii (de ex.,
estimarea responsabilitii pentru consecine negative) sau scenarii
plauzibile alternative interpretrilor sau scenariilor anxiogene.

De exemplu, n cazul
unui pacient care are
teama c va uita un robinet
de la aragaz deschis
Metafora - se bazeaz pe analogie i presupune ca terapeutul s ofere pacientului construcii
verbale sugestive care s semnifice natura problemei sau a strategiilor utilizate

Analiza cost / beneficiu - Este o modalitate de a evalua strategiile utilizate sau alternative,
fiecare strategie fiind analizat n ce privete avantajele i dezavantajele ei
 Reducerea la absurd - Se propune, de exemplu, pacientului scenariul n care
toate temerile lui sunt presupuse a fi plauzibile i toate strategiile de
neutralizare eficiente, se exploreaz implicaiile care decurg de aici, implicaii
care duc, de obicei la contradicii evidente.

Hip-pocket technique- Ea presupune ca terapeutul s ofere pacientului

exemple de experiene, situaii, reacii, strategii etc. pe care le-a mai ntlnit n
practic sau despre care a auzit, dup care pacientul este chestionat dac
vreunul din exemplele prezentate seamn cu cele ntlnite sau gndite de el.
 Repetiie cognitiv(cognitive rehearsal). Pacientului i se propune s i
imagineze situaii care ar putea s apar n viitor i modul de abordare a lor,
dificultile care pot aprea, modalitile de a gestiona aceste dificulti etc.

Repetiia cognitiv poate fi dublat de repetiia comportamental, prin

care pacientului i se solicit s exerseze, de obicei n joc de rol, abordarea
respectivelor situaii.
 Tehnici comportamentale
Expunere cu prevenirea rspunsului

Expunerea vizeaz confruntarea sistematic, repetat i prelungit cu stimulii care

provoac anxietatea i nevoia de a realiza ritualurile compulsive.

Prevenirea rspunsului se refer la abinerea de la a realiza compulsiile (s amne s se

spele pe mini dup ce au atins diverse lucruri)

Scopul expunerii i prevenirii rspunsului este de a-i nva pe pacieni c obsesiile lor nu
vor persista pentru totdeauna i c evitarea i ritualurile compulsive nu sunt necesare pentru
prevenirea unui efect negativ.
 Etape
1. Conceperea unei ierahii cu gndurile obsesive ale pacientului, precum si a unei
ierarhii a situaiilor evitate, care provoac anxietate.
2. Expunerea la situaiile anxiogene ncepnd cu situaia cel mai puin anxiogen.
Expunerea poate fi:
- In vivo
- In imaginar
3. Prevenirea rspunsului
Pregtirea pentru implementarea prevenirii rspunului:
- efectuarea ncetinit a ritualului, astfel ritualul i pierde din intensitate;
- efectuarea de un numr diferit de ori a ritualului,
- amnarea ritualului ncepnd cu un timp mai mic si posibilitatea de a amna din nou ritualul
dup ce timpul s-a scurs ;
- eliminarea total a ritualului, care este de preferat.
Ca tehnic ajuttoare se poate utiliza modelarea. Terapeutul
poate efectua prin demonstraie anumite comportamente
alternative sau aplicarea tehnicilor de expunere.

Modelarea poate crete aderena la tehnicile de expunere, mai

ales la cele de expunere in vivo, cum este ERP; poate facilita
nvarea tehnicilor i a unor strategii adaptative de coping cu
anxietatea.

Este important ca n ERP s se evite asigurarea pacientului,

pentru a se menine eficiena tehnicii i n afara sesiunii de
psihoterapie.
 Antrenamentul de habituare

o tehnic de expunere util mai ales n cazul pacienilor cu demersuri

ascunse de neutralizare (ritualizri mentale, demersuri de substituire a
gndurilor, de balansare a lor cu alte gnduri) sau n cazul celor la care
predomin obsesiile.

presupune, expunerea la propriile gnduri intruzive i obinuirea cu

ele pn cnd disconfortul asociat lor scade.

o imageria ghidat cu cenarii anxiogene

o evocarea repetat a gndurilor intruzive
o scrierea repetat a gndurilor intruzive
o o nregistrare recurenta a acestor gnduri pe un suport tehnic
 Stoparea gndurilor

Procedur care vizeaz fragmentarea fluxului de gnduri

intruzive i reducerea duratei lor, fiind util acolo unde predomin
demersurile ascunse de neutralizare.
Tehnici adiionale
Tehnici de respiraie i relaxare

Imagerie ghidata

Jocul de rol

Rezolvarea de probleme
 Teme de cas
ntre sesiuni, temele de cas pot asigura continuitatea procesului terapeutic,. Iat cteva
recomandri:
Analizate i prelucrate cu clientul la fiecare edin.
Se ncepe cu teme uoare, susceptibile de a fi ndeplinite cu succes, pentru a crete
angajamentul.
Negociate atentrecadrare (reframing) n incidente critice.
Centrate pe:
- Socializare cu tratamentul (de ex., recomandri bibliografice, materiale pentru citit acas
etc.)
- Autoevaluare / auto-monitorizare
- Tehnici specifice i adiionale
- Generalizare a achiziiilor
Prevenirea recderilor

Printre obiectivele pe termen lung n abordarea cognitiv comportamental, prevenirea

recderilor este prioritar.

Cutia de instrumente (tool box) - terapeutul sumarizeaz mpreun cu pacientul

principalele tehnici i strategii achiziionate, precum i situaiile n care pot fi utilizate.

Tehnici cognitive -Se lucreaz mai mult pe identificarea i restructurarea credinelor

maladaptative, pe identificarea i modificarea schemelor maladaptative precoce.

Repetiia cognitiv i repetiia comportamental

Sesiuni de urmrire / monitorizare

Intervenii CBT specifice n TOC
Ruminatorii
Pacienii ruminatori, aproximativ 20 % dintre pacienii cu TOC (Freeston i Ladouceur,
1997, n Bouvard, 2003), prezint simptomatologie de tip obsesiv pur (gnduri obsesive
fr sau cu puine manifestri compulsive)
ntrebrile cele mai frecvente n ruminaii ncep cu De ce i Cum.
Iat cteva dintre tehnicile utilizate n cazul acestor pacieni:
- stoparea gndurilor
- tehnici de rezolvare de probleme i antrenamentul deciziilor
- tehnici de planificare a activitilor
- tehnici paradoxale-planificarea ruminaiilor
- tehnici cognitive,
n cazul n care nu este vorba de ruminaii n sens clasic, ci de gnduri intruzive recurente
n sens restrns pot fi utilizate, de asemenea, tehnicile urmtoare:
- Antrenamentul de habituare
- Imagerie ghidat / expunere imaginativ
Pacieni cu TOC, cu predominen a simptomelor compulsive
Tehnica de baz este expunerea cu prevenirea
rspunsului(ERP).
Alturi de aceast tehnic se mai utilizeaz:
- tehnici cognitive
- tehnici de rezolvare de probleme
- tehnici paradoxale
Uneori, cnd ponderea gandurilor intruzive este
semnificativ, mai pot fi adugate tehnici cum sunt:
- stoparea gndurilor
- antrenamentul de habituare