Sunteți pe pagina 1din 59

Definiie

LES este o boal autoimun cu manifestri


multisistemice, mediate de anticopri
antitisulari i de complexe imune.
Epidemiologie

incidena bolii = 4-250 / 100.000

raport femei: brbai= 8/1 - 13/1

grupa de vrst cea mai afectat = decada II-IV de via


Etiologie Necunoscut!
1. Predispoziie genetic
- agregarea familial
- gemeni monozigoi
- asocierea cu HLA-DR2, DR3, A1, B8

2. Factori hormonali
- niveluri mai crescute ale metaboliilor estrogenilor
- agravare dup administrare de contraceptive
Etiologie
3. Factori de mediu
- ageni infecioi (virali, microbieni)
superantigenele microbiene: grup de toxine microbiene ce
acioneaz fr intermediul celulelor prezentatoare de antigeni, induc
activarea LiT, stimularea LiB, eliberarea de limfokine

- radiaii UV

- medicamente: hidralazin, procainamid, izoniazid,

clorpromazin, alfa-metildopa, fenitoin


Patogenie
1. Autoanticorpi
- antinucleari (95%); specifici: AAN ce reacioneaz cu ADN dublu catenar
- mpotriva unor anitgene nucleare extractibile (anti-RNP, anti-Sm)
- atc anti SS-A (anti-Ro), anti SS-B (anti-La)
- anticelule sanguine circulante
- antiproteine solubile (anticardiolipin, anticoagulani circulani,
antireceptor de insulin)
Patogenie
2. Leziuni imune
- Produse de autoatc specifici
determin liz celular (celule circulante, renale, nervoase)

- Produse de complexe imune


- acestea se depun n diverse esuturi, este afectat epurarea lor
- apare activarea complementului care devine citotoxic i duce la
leziunile inflamatorii caracteristice
Morfopatologie
Procesele imune perturbate determin o inflamaie
cronic, localizat n diverse organe i esuturi:
- rinichi: glomerulonefrit mezangial, proliferativ,
membranoas i sclerozant
- vase sanguine
- articulaii
- seroase
- sistem nervos: microinfarcte, hemoragii
- cord: miocardit, endocardit, pericardit, coronarit
- tegumente
Morfopatologie
Leziunile histologice caracteristice:
- corpi hematoxilinici: resturi nucleare ce provin din
necroze celulare, cu aspectul unor mase rotunde omogene
colorate n rou cu hematoxilin, trstura histologic
specific a LES

- necroza fibrinoid i fibrinoidul: un material amorf


eozinofil, localizat pe vasele sanguine, de-a lungul fibrelor
de colagen, pe suprafaa seroaselor, n compoziia sa
intrnd fibrin, imunoglobuline, complement i corpi
hematoxilinici
Tablou clinic
1. Debut
- acut (mai frecvent) sau insidios
- dup expunere la soare, infecii, vaccinri, sarcin,
- apar
- febr/subfebriliti, astenie, scdere ponderal,
anorexie
- artralgii, artrite, leziuni cutanate
Tablou clinic
Perioada de stare

1. Sindromul febril (constant):


- subfebrilitate sau febr pn la 39-40 grade Celsius

- orice tip de curb posibil


Tablou clinic
Perioada de stare
2. Manifestri cutaneo-mucoase (80%)
- manifestri acute: eritem n fluture la eminenele malare i
piramida nazal, respectnd anul nazo-labial,
fotosensibilitate
- leziuni subacute: iniial eritematoase, apoi papuloscuamoase
- leziuni cronice discoide: eritem, urmat de hipercheratoz i
atrofie, zonele afectate rmn hipopigmentate
- leziuni vasculitice: purpur palpabil, eritem periunghial,
ulceraii pe suprafeele de extensie ale antebraului, la pulpa
degetelor, erupii urticariene;
- fenomen Raynaud i livedo reticularis (30% dintre pacieni);
- alopecie: n formele active, frecvent reversibil, poate fi i
permanent, cnd nsoete leziunile discoide;
- pr uscat, lipsit de luciu, friabil;
- leziuni ale mucoaselor: peteii, ulceraii la nivelul palatului dur
i moale, uneori, la nivelul septului nazal, frecvent
nedureroase
eritem in fluture (vespertilio)
Lupus discoid
Tablou clinic
Perioada de stare

3. Manifestri osteo-articulare i musculare


artrit i atralgii (95% dintre pacieni):
- artrit frecvent simetric, afectnd mai ales
articulaiile mici (interfalangiene proximale,
metacarpofalangiene, pumni), dar i coatele sau
genunchii

- posibil caracter migrator

- adesea reversibil

- redoare matinal de scurt durat (minute)


Tablou clinic
Perioada de stare

4. Poliserozit
- pleurezie (1/3 dintre bolnavi), deseori bilateral, cu
exsudatul pleural n cantitate mic, biopsia
pleural: corpi hematoxilinici

-pericardit frecvent nediagnosticat, ducnd rar la


tamponad

-peritonit (5-10% dintre pacienii cu


pleuropericardit au concomitent i peritonit):
dureri abdominale, anorexie, varsturi, ascit
(rar)
Tablou clinic
Perioada de stare

5. Semne renale (50% dintre pacieni)


- depind de forma morfologic
- cele mai frecvente:
- proteinurie
- hematurie
- insuficien renal
Tablou clinic
Perioada de stare
6. Manifestri cardiovasculare
-pericardit: n cadrul poliserozitei

-miocardit: tahicardie neexplicat de febr sau anemie

-endocardit verucoas Libman-Sacks: n special la valva mitral

-afectarea coronarelor: mai des cauzat de ateroscleroz dect de


vasculit

-vasculit: ulceraii la nivelul tegumentului, purpur palpabil,


afectarea vasa nervorum cu manifestri de tip nevritic etc.

-tromboze arteriale: la arterele cerebrale i, rar, la marile trunchiuri


arteriale

-tromboze venoase: venele profunde ale membrelor inferioare


Tablou clinic
Perioada de stare

7. Simptome pulmonare
-pneumonia acut lupic: febr, dispnee, tuse,
hemoptizii radiologic: infiltrate bazale sau zone
de atelectazie

-pneumopatia cronic lupic (prin afectarea difuz a


interstiiului pulmonar) de regul, asimptomatic
clinic i, mai rar, cu dispnee de efort, tuse
neproductiv, cianoz, raluri subcrepitante
radiologic: uneori infiltrate difuze la nivelul
bazelor pulmonare
Tablou clinic
Perioada de stare

8. Manifestri nervoase (30% dintre pacieni)


-tulburri neurologice: convulsii localizate sau
generalizate, cefalee sever, neuropatii
periferice, afectarea nervilor cranieni, accidente
vasculare cerebrale, meningit aseptic
limfocitar

-tulburri psihice: psihoze, sindrom organic


cerebral (tulburri de funcie intelectual,
orientare, percepie, memorie)
Tablou clinic
Perioada de stare

9. Manifestri oculare
-corpii citoizi reflect vasculita capilarelor retiniene
i microinfarctele localizate; se ntlnesc n
formele active de boal cu afectarea sistemului
nervos central;

-keratoconjunctivita sicca (uscat) (10% dintre


bolnavi).
Tablou clinic
Perioada de stare

10. Simptome digestive


- interesarea peritoneului, a arterei mezenterice, uneori
pancreatit

-se exprim prin anorexie, grea, vrsturi, dureri


abdominale

-hepatomegalie: 30% dintre pacieni, biopsia hepatic


poate fi normal sau poate evidenia ncrcare gras
i fibroz

-splenomegalie: prin leziuni arteriolare sau infarcte


splenice
Tablou clinic
Perioada de stare

11. Adenopatii
-prezente, uneori, n asociere cu splenomegalia, n forme
active

12. Menstruaie i sarcin


- menstruaie abundent
- dup menopauz, LES i reduce activitatea
- avort spontan (25-30% dintre sarcini)
- natere prematur
Explorri paraclinice
Investigaii imunologice

- anticorpii antinucleari (AAN) (>95%)


- celula LE = PMN neutrofil cu nucleul mpins la periferie de o mas
mare omogen (colorat n rou cu eozin), ce reprezint nucleul
denaturat al altor leucocite. Nucleul celulei agresate i pierde
structura cromatinei, devine inert i se transform n corpuscul
omogen sau corp hematoxilinic. Acesta este apoi fagocitat de PMN
intacte care devin celule LE;
- ali atc: atc mpotriva determinanilor antigenici de suprafa ai
celulelor hematopoetice, atc antifosfolipide (30%), responsabili de
apariia fenomenelor trombotice. Anticorpii din LES sunt, n
special, de tip IgG;
- gamaglobulinele: crescute la majoritatea bolnavilor;
- CI circulante i crioglobulinele: cresc n special n perioadele active
de boal;
- complementul i fraciile sale (mai ales C3): sczute, reflectnd
activarea i fixarea lor de ctre CI;
- teste fals pozitive pentru sifilis (25%), ce pot aprea cu ani nainte de
semnele clinice ale LES.
Celula lupic
Explorri paraclinice
Teste hematologice
- anemia: urmarea hemolizei autoimune (test Coombs pozitiv), a unor
infecii i/sau a insuficienei renale cronice;
-leucopenia (<4.000 elemente/mm3): nsoit de limfopenie, urmarea
aciunii anticorpilor limfocitotoxici, poate lipsi sau, uneori, exist
leucocitoz;
- trombocitopenia (<100.000/mm3): produs prin mecanism autoimun;
- anomaliile coagulrii: urmarea anticoagulanilor circulani (atc.
antifosfolipide). Prezena acestora se asociaz cu prelungirea
APTT, cu detectarea atc. anticardiolipin, cu reacie VDRL fals
pozitiv pentru lues, iar clinic, cu tromboze arteriale i venoase

Teste inflamatorii
- VSH, fibrinogenul, 2 globulinele: frecvent crescute n fazele acute
de boal
- Proteina C reactiv: valori normale chiar n fazele cele mai active
Diagnostic pozitiv criteriile ACR, 1982
Criteriu Definirea criteriului

1. Rash malar Eritem facial fix, plat sau n relief pe suprafeele malare,
respectnd anul nazo-labial
2. Lupus discoid Plci eritematoase cu cruste cheratozice
aderente, cu astuparea foliculilor, uneori atrofie
cicatriceal pe leziuni vechi
3. Fotosensibilitate Rash cutanat dup expunere la soare, observat de
medic/pacient
4. Ulceraii orale Ulceraii orale sau nazofaringiene, de obicei
nedureroase, observate de medic
5. Artrit Artrit neeroziv, afectnd dou sau mai multe articulaii
periferice, caracterizat prin durere, tumefacie sau
exsudat
6. Serozit a) Pleurit, istoric de durere pleural sau frectur
pleural ascultat de medic sau revrsat pleural
sau
b) Pericardit, afirmat pe ECG, prin frectur
pericardic sau prin identificarea lichidului pericardic
7. Afectare renal a) Proteinurie persistent peste 0,5 g/24 de ore
sau peste 3+ dac nu se poate determina cantitativ
sau
b) Cilindri celulari (hematici, granuloi, tubulari, micti)
Diagnostic pozitiv criteriile ACR, 1982
Criteriu Definirea criteriului

8. Afectare a) Convulsii, n absena medicaiei responsabile sau a unor


neurologic cauze metabolice (uremie, cetoacidoz, diselectrolitemii) sau
b) Psihoz, n absena medicaiei responsabile sau a unor
cauze metabolice (uremie, cetoacidoz, diselectrolitemii)
9. Afectare a) Anemie hemolitic cu reticulocitoz sau
hematologic b) Leucopenie (<4.000/mm3), la 2 sau mai multe determinri
sau
c) Limfopenie (<1.500/mm3), la 2 sau mai multe determinri
sau
d) Trombocitopenie (<100.000/mm3), necauzat de medicaie
10. Anomalii a) Celule LE prezente sau
imunologice b) titru anormal de anticorpi anti ADNds, nativ sau
c) prezena de anticorpi anti-Sm sau
d) teste serologice fals pozitive pentru lues de cel puin 6 luni
11. Anticorpi Titru anormal de AAN determinai prin imunofluorescen sau
alt
antinucleari tehnic, n absena medicamentelor ce pot induce lupus
Diagnostic pozitiv

Pentru diagnosticul de LES trebuie s


fie prezente simultan sau succesiv cel
puin
4 dintre cele 11 criterii.
Diagnostic diferenial
-Boli reumatismale inflamatorii: poliartrit reumatoid (sinovit
proliferativ, cu apariia eroziunilor osoase, complement seric
normal, AAN prezeni doar la 10% dintre pacieni), sindrom
Felty (apare, de regul, n cazuri de poliatrit reumatoid cu
evoluie prelungit, cnd diagnosticul este cert),
sclerodermie, reumatism articular acut, polimiozit, vasculite
sistemice;
Boli metabolice: porfirie (fotosensibilitate, manifestri
neurologice, hepatice etc.);
Afeciuni infecioase: endocardit bacterian, artrite virale
(parvovirus B19, hepatita B, HIV-1), pneumopatii diverse,
tuberculoz;
Altele: boli dermatologice (lichen plan, eritem multiform,
psoriazis), boli neuropsihice (epilepsie, psihoze), nefropatii
diverse, tiroidit autoimun, neoplazii (leucemia), sindroame
paraneoplazice
Evoluie i prognostic
- acutizri i remisiuni

- severitatea bolii depinde de: leziuni renale,


neurologice i cardiace

- complicaii tardive: insuficien renal, embolie


pulmonar, tromboze, osteonecroz, tulburri
neuropsihice, insuficien respiratorie

- deces prin: insuficien renal, complicaii vasculare


sau infecii
Tratament
Obiectiv terapeutic: meninerea funcionalitii i prevenirea
alterrii organice

Msuri generale
- interzicerea expunerii la soare sau alte radiaii ultraviolete
- evitarea infeciilor
- evitarea unor medicamente (sulfonamide, penicilin,
contraceptive orale, tetracicline)
- sarcina este permis dup o perioad de inactivitate a bolii de
trei ani i cnd nu exist afectrile severe renale, nervoase sau
cardiace (care o contraindic)
Tratament
Strategia terapeutic - reguli generale:
-anomaliile biologice fr manifestri clinice nu
se trateaz
- formele de boal cu manifestri articulare
moderat active pot beneficia de AINS sau
antimalarice
- formele clinice cu atingere visceral necesit
corticoterapie
- imunosupresoarele sunt indicate numai n
formele severe cu afectare renal i neurologic
Tratament
Terapie medicamentoas
Medicamentele folosite (AINS, antimalarice, corticoizi,
imunosupresoare) intervin, probabil, pe cile inflamaiei i
interfereaz cu mecanismele imunologice.

AINS:
- indicate n formele uoare, doar cu febr i manifestri articulare

Antimalaricele de sintez:
- efect favorabil asupra manifestrilor articulare i cutanate
- hidroxiclorochina, 400-600 mg/24 de ore, tratament de lung durat,
cu supraveghere oftalmologic la fiecare 6 luni, deoarece
medicamentul poate produce leziuni retiniene ireversibile
Tratament
Corticoterapia:

- folosit frecvent datorit proprietilor antiinflamatoare i


imunosupresive
- se utilizeaz preparate orale cu durat de aciune medie
(prednison, metilprednisolon, triamcinolon), ele fiind
indicate n cazurile febrile cu interesri viscerale multiple i
cnd nu s-a obinut ameliorarea simptomatologiei cu AINS
sau cu antimalarice
- doze: 0,5-2 mg/kg/24 de ore, dup ameliorarea simptomelor,
dozele se reduc treptat
- se poate ntrerupe la 6-12 luni dup dispariia simptomelor
- efectele adverse: frecvente, pentru prevenirea lor este
necesar regimul hiposodat, hipoglucidic, aport suplimentar
de potasiu, administrarea de calciu i alfa D3
Tratament
Imunosupresoarele:
- ciclofosfamida i azatioprina, administrndu-se n situaiile de
rezisten la corticoterapie, n afectrile renale severe sau nervoase
i la pacienii corticodependeni
- ciclofosfamida: cea mai eficient, dar i cea mai toxic. n formele
grave, se face pulsterapie, 1 g/lun, i.v., timp de 6-12 luni.
Medicamentul se poate administra i oral, 1,5-2,5 mg/kg/24 de ore.
Efectele adverse sunt: cistita hemoragice, intolerana digestiv,
alopecia, fibroza pulmonar.
- azatioprina: 1-2,5 mg/kg/24 de ore
- metotrexat: 10-25 mg, 1 dat/sptmn, util n special n cazul afectrii
cutanate i articulare

Imunoglobulinele i.v.:
- 400 mg/kg/24 de ore, 5 zile consecutiv
- indicate pentru tratamentul manifestrilor clinice severe, n special
pentru trombopenia refractar la tratament

Androgenii (Danazol) se folosesc n caz de hiperestrogenism


Tratament
Alte modaliti terapeutice

Plasmafereza: util la titruri serice ridicate de CI, AAN,


crioglobuline

Iradierea limfatic total: o terapie de excepie, determin


limfopenie marcat cu depleia LTh (CD4+) care poate
persista civa ani. Riscul complicaiilor infecioase, al
leucemiei acute i al tumorilor solide este crescut.

Anticorpi monoclonali anti CD4, care, prin depleia LTh,


determin scderea produciei de autoanticorpi
Tratament
Tratamentul complicaiilor

Infeciile: trebuie tratate cu promptitudine, macrolidele fiind


antibioticele de elecie pentru infeciile respiratorii banale sau
pentru cele din sfera ORL

Trombozele: necesit administrarea de heparin, asociat


corticoterapiei, urmat ulterior de administrarea de
anticoagulante orale i antiagregante

Hipertensiunea arterial rspunde la tratamentul cu inhibitori ai


canalelor de calciu

Insuficiena renal cronic sever impune hemodializ i transplant


renal
Sclerodermia
Este o afeciune cronic a esutului conjunctiv, caracterizat prin
obliterarea arterelor mici i a capilarelor, cu fibroz i leziuni
degenerative, care intereseaz tegumentul i unele viscere.
Epidemiologie

Incidena anual: 2/100.000 locuitori

Incidena crete cu vrsta (maxim: 20-40 de ani)

Prevalena: 19-75/100.000 locuitori

F/B: >3:1
Etiopatogenie
I. Etiologie

1. Imunologici
- AAN, Ac anticentromer i anti-Scl-70, crete activitatea LTh
(CD4+), scade activitatea LTs (CD8+), crete IL-2
2. Stres nervos
3. Toxici
- expunere la praf de siliciu, policlorur de vinil, hidrocarburi
aromatice, uleiuri toxice, medicamente (bleomicin,
pentazocin)
4. Genetici:
- anomalii cromozomiale, anumite antigene HLA (HLA B8)
Etiopatogenie
II. Patogenie

- Anomalii imune

- Alterri vasculare

- Fibroz

- Supraproducia i acumularea de
colagen
Morfopatologie

1. Tegumente:
la debut- aspect edemaiat, apoi indurat, infiltrat
2. Tub digestiv:
toate straturile (esofag n 2/3 inferioare, stomac, duoden, intestin subire i
colon): subierea mucoasei, atofierea musculaturii netede, creterea
cantitii de colagen n submucoas i seroas
3. Plmn:
fibroz interstiial difuz, ngroarea membranei alveolare, fibroz
peribronic
Morfopatologie
4. Rinichi:
hiperplazie intimal a arterelor interlobulare, necroz
fibrinoid a arteriolelor aferente, ngroarea membranei bazale
glomerulare
5. Cord:
degenerarea fibrelor miocardice, arii neregulate de fibroz
interstiial, fibroz a esutului de conducere, interesarea
pericardului
6. Sistem osteoarticular:
sinovit, colagenizare, osteoliz
7. Sistem muscular:
infiltrate limfocitare perivasculare, interstiiale, degenerarea
fibrelor musculare netede, fibroz interstiial
Tablou clinic

Debut: necaracteristic
Perioada de stare:
1. Sindrom Raynaud (95%)
- faza sincopal asfixic reacia hiperemic
2. Manifestri tegumentare
- iniial edem al degetelor i minilor, apoi ndurarea i
infiltrarea tegumentului, apariia de ulceraii i cicatrici
- mini n ghear de pasre
- fa de icoan bizantin
- tegument fr pr, sebum i glande sudoripare, uscat
Tablou clinic
3. Manifestri osteoarticulare
- dureri, edeme i redoare la nivelul degetelor
- sindrom de tunel carpian
- artrite ale articulaiilor mici ale minii NEEROZIVE!
4. Manifestri musculare: rare (miozit)
5. Manifestri digestive
- plenitudine gastric, disfagie, arsur retrosternal,
regurgitaii
- dilatare gastric
- hipomotilitatea intestinului subire, sindrom de
malabsorbie
Tablou clinic
6. Manifestri pulmonare
- dispnee de efort, tuse seac
- pneumonie de aspiraie
- n final: cord pulmonar
7. Manifestri renale
- hipertensiune arterial, uneori malign
- insuficien renal
- hematurie, proteinurie
8. Manifestri cardiace
- pericardit, insuficien cardiac, bloc
atrioventricular, aritmii, angin pectoral
9. Alte:
- uscciunea ochiului i/sau a mucoasei bucale
- nevralgia de trigemen, de nerv median
Sindrom Raynaud
Mn n ghear
Mn cu ulceraie
Fa de icoan bizantin
Explorri paraclinice
1. Teste de inflamaie
2. Examen radiologic: pasaj baritat, radiografie
pulmonar
3. Anomalii imune
- gamaglobuline, IgG, crioglobuline
- AAN prezeni (95%), atc antitopoizomeraz (Scl 70)
4. Biopsie cutanat:
- proliferri endoteliale intimale, subierea mediei,
depunere de colagen n derm, infilitrat inflamator
perivascular
5. Anomalii hematologice: anemie multifactorial
6. Anomalii vasculare
- arteriografie, capilaroscopie, biopsia pulpei degetului
Esofag de sticl
Diagnostic pozitiv
Sindrom Raynaud
Esofag de sticl
Sindrom de malabsorie
Serologie imun
Biopsie cutanat
Capilaroscopia patului unghial
Diagnostic diferenial

1. Poliartit reumatoid

2. Lupus eritematos sistemic

3. Polimiozit

4. Boal mixt a esutului conjunctiv


Forme clinice

1. Sclerodermia cutanat difuz


2. Sclerodermia cutanat limitat (extremiti,
fa)
3. Sindromul CREST
Calcinoz subcutan, fenomen Raynaud, disfuncie
Esofagian, Sclerodactilie, Telangiectazii
4. Fibroza pulmonar idiopatic
Sindrom CREST
Tratament
1. Sindrom Raynaud
- msuri generale, blocante de calciu, unguente cu
nitroglicerin, antagoniti de ketanserin, prostaciclin
2. Modificrile cutanate
- D-penicilamin, vitamina E, colchicin
3. Afectarea esofagian
- antisecretorii, prokinetice
4. Sindromul de malabsorbie
- tetraciclin 2 g/zi
5. Afectarea pulmonar
- corticoterapie, vaccinri
6. HTA
- IECA
7. Afectarea cardiac
- tratamentul insuficienei cardiace, al afectrii
corornariene, al tulburrilor de ritm i de conducere