Sunteți pe pagina 1din 96

Boala renala cronica

Camelia Achim
Catedra de Nefrologie, IC Fundeni, UMF Carol Davila
APP recente: durere flancul dr; operat cu
diagnosticul de apendicita acuta, cu
evolutie postoperatorie dificila cu ascita si
neinchiderea plagii chirurgicale de peste
LM, 22 ani 3 luni de zile.
Motivele prezentarii:
Edeme (1 an)
Clinic si paraclinic: Punctie biopsie renala
TA=145/95mmHg
Hematurie
Proteinurie
Diureza=2000ml/zi
Valori normale uree si
creatinina serica (34mg/dl; 0,7mg/dl)
PBR IF (Anti IgG)
PBR IF (Anti C3)
PBR MO (HE)
PBR MO (HE)
PBR MO (HE)
PBR MO (HE)
Diagnostic?

GN mezangiocapilara tip 1
Sd. Nefrotic
HTA secundara reno-parenchimatoasa

IRA? IRC? Functie renala normala?


Definitii

- IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau


totala a functiilor rinichiului ca urmare a unor modificari
functionale sau leziuni organice prezente bilateral sau pe
rinichi unic functional.

- IRC este un sindrom cronic caracterizat prin


scaderea capacitatii rinichiului de a-si asigura functiile ca
urmare a unor leziuni organice ireversibile bilaterale sau
unilaterale pe rinichi unic.

IRC Boala renala cronica


Chronic kidney disease CKD, Boala cronica de rinichi
(BCR) - definita in 2002 de "The Kidney Disease Outcome
Quality Initiative (K/DOQI)
A inlocuit termenul consacrat de insuficienta renala
cronica
Boala renala cronica (BRC) este mai degraba un concept
epidemiologic decat unul clinic:
- evidentiaza existenta afectarii renale cronice si la
pacientii cu RFG normala
- include pacientii cu transplant renal.
Stadializarea 2002 NKF K/DOQI

Stadiul Denumire RFG


(ml.min/1,73m2)
0 Risc crescut > 90 + factori de risc

1 Afectare renala cu > 90


RFG normal sau
crescut
2 BCR usoara 60 - 89
3 BCR moderata 30 - 59

4 BCR severa 15 - 29
5 Insuficienta renala < 15 sau dializa
IRC Boala cronica renala

KDIGO 2012
Stadiul III: IIIA si IIIB
Rolul proteinuriei in clasificarea riscului
Stadializarea KDIGO 2012
Categorii de albuminurie persistenta :descriere si intervale
A1 A2 A3
Albuminurie Albuminurie Albuminurie severa
usoara/absenta moderata
<30mg/g 30-300mg/g >300mg/g
<3mg/mmol 3-30mg/mmol >30mg/mmol
GFR G1 Normal/ 90
crescut
G2 Usor scazut 60-89

G3a Usor/moderat 45-59


scazut
G3b Moderat/sever 30-44
scazut
G4 Sever scazut 15-29

G5 Insuficienta <15
renala
BRC se defineste prin:

- scaderea ratei filtrarii glomerulare (RFG) sub 60


ml/min/1.73m2, persistenta minimum 3 luni;

sau
- prezenta unei leziuni renale mai mult de 3 luni demonstrata
prin modificari morfopatologice sau prezenta markerilor de
leziune (albuminurie/proteinurie, sediment urinar patologic
sau modificari renale decelabile imagistic).
Stadializarea BRC

CKD ESRD
End Stage Renal Disease

Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3 Stadiul 4 Stadiul 5

>90 60-89 30-59 15-29 <15


(& afectare renala) (dializa)
eGFR* (mL/min/1.73m2)

Adapted from F Dreke, WCN Presentation 2005


0,3

0,4 15-29

7,6 30-59

5,3

5,9
Milioane de pacieni
Boala cronica de
rinichi este de tip
iceberg

> 60 milioane de
oameni au boala
cronica de rinichi
in lume, cu risc
inalt pentru BCV,
AVC si DZ.
Remuzzi and Weening. Lancet 2005; 365:556557
GFR 15-29

GFR 30-59 Died


RRT
Event Free
GFR 60-89; + Proteinuria Disenrolled

GFR 60-89, No Proteinuria

0% 20 40 60 80 100
Diagnosticul bolii renale de baza la pacientii care incep dializa

Altele Glomerulonefrite
10% 13% Nr. pacienti
700 Estimare
Nr. Pacienti in dializa (mii)

Diabet Hipertensiune IC 95%


600
50.1% 27%
500

400

300 520,240
281,355
200
243,524
100 r2=99.8%

0
1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008

United States Renal Data System. Annual data report. 2000.


DZ 2
Diabet

Macroangiopatie Microangiopatie
IGT Glicemie

Deficienta secretorie
Toleranta
Microalbuminur. Dislipidemie
normala la
glucoza Insulino-
Obezitate visc. HTA
Rezistenta
Gene Mediu
IGT CKD
The number of adults with
hypertension in 2025 was predicted
to increase by about 60% to a total
of 1.56 billion.

Lancet, 2005;365: 217


Factori de risc pentru BCR

Factori modificabili Factori nemodificabili


HTA Vrsta
Proteinuria Sexul
Diabetul zaharat Etnicitatea
Dislipidemia Genetici
Fumatul
Obezitatea
Anemia
Hiperhomocisteinemia
Hiperuricemia
Tulburrile metabolismului fosfo-
calcic
Nivelul socio-economic redus
Anatomie patologica

In stadiile initiale: leziunile bolii de baza


In stadii avansate:
- Macroscopic:
Rinichi cu dimensiuni reduse
Consistenta crescuta
Chiste corticale si medulare
- Microscopic:
Numar redus de anse glomerulare
Proliferari celulare si medulare
Fibroza: fibroblasti, cresterea matricei mezangiale, lipide
Insule Bright: nefroni aproximativ normali
GLOMERUL GLOMERUL
SANATOS BOLNAV
Rinichi sanatos Rinichi bolnav
Patogeneza

Teoria nefronului patologic


Teoria nefronului intact
Screeningul pentru depistarea BCR

Grupurile de populaie cu risc crescut de


apariie a BCR:
- diabet zaharat,
- hipertensiune arterial,
- unele boli sistemice (lupus eritematos
sistemic etc),
- istoric familial de boal renal
Metode de screening al BCR

raportul albumina/creatinina sau a raportului


proteine/creatinina intr-o proba de urina randomizata;
ureea si creatinina serice si estimarea ratei de filtrare
glomerulara (RFG);
ultrasonografia;
examenul sedimentului urinar (leucocituria, hematuria,
cilindruria);
glicemia;
masurarea tensiunii arteriale;
inaltime, greutate cu calcularea indicelui de masa
corporala (IMC).
Rata filtrarii glomerulare - 1

Formula Cockroft - Gault.

RFG (ml/min) =140-vrsta (ani) x greutatea (kg)/72


x creatinina seric (mg/dl).

Valoarea se multiplic cu 0,85 dac pacientul este de


sex feminin
sCr 120, CrCl 29 ml/min sCr 120, CrCl 130 ml/min
Rata filtrarii glomerulare - 2

Formula MDRD 4

RFG (ml/min/1,73m2) = 186 x (creatinina serica in


mmol/l /88.4) -1,154) x varsta (ani) 0,203) x 0,742
pentru sexul feminin x 1,21 pentru afro-americani.

- ecuatia MDRD subestimeaza RFG in stadiile 1 si 2


ale BCR.
Rata filtrarii glomerulare - 3

Formula CKD-EPI 2009

Ref: Levey AS, Stevens LA, et al. A New Equation to Estimate


Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med 2009;150:604-612
Estimarea RFG cu Cystatin C

proteina cu greutate moleculara mica, produsa de toate


celulele nucleate, cu o rata de productie constanta,
neinfluentata de dieta, varsta sau masa musculara a
pacientului.
Cystatin C indeplineste criteriile de marker endogen al
RFG.
nu a intrat in practica nefrologica curenta, fiind folosita
doar in scop de cercetare.
Detectarea proteinuriei

- din urina /24 ore sau dintr-o proba spontana de urina


- testul testul bandeletelor reactive tip dipstick
pozitiv 1+ sau mai mult intr-o proba din urina
matinala impune determinarea raportului
proteine/ creatinina urinara
- pacientii cu doua sau mai multe teste pozitive pentru
proteinurie, spaiate la 1 sau 2 saptamani, pot fi
diagnosticati ca avand proteinurie persistenta
- proteinuria masiva (posibil de tip nefrotic) necesita
dozarea proteinuriei/24 ore
Detectarea microalbuminuriei

- cu bandelete din prima urina de dimineata


- microalbuminuria se estimeaza ideal ca un
raport albumina/creatinina urinara de:
25 mg/mmol la barbat;
35 mg/mmol la femeie;
- se repeta la 1- 3 luni.
Diagnosticul BCR

Circumstantele depistarii BCR :


anomalii ale examenului de urina: proteinurie,
hematurie, leucociturie;
anomalii ale analizelor sangvine: retentie
azotata, diselectrolitemie, acidoza metabolica;
anomalii ale investigaiilor imagistice renale;
leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia
renala.
Diagnosticul BCR

Implica doua etape:

- diagnosticul pozitiv al BCR - clinic,


bioumoral, imagistic si stadializarea BCR;

- identificarea nefropatiei de baza.


APP recente: durere flancul dr; operat cu
diagnosticul de apendicita acuta, cu
evolutie postoperatorie dificila cu ascita si
neinchiderea plagii chirurgicale de peste
LM, 22 ani 3 luni de zile.
Motivele prezentarii:
Edeme (1 an)
Clinic si paraclinic: Punctie biopsie renala
TA=145/95mmHg
Hematurie
Proteinurie
Diureza=2000ml/zi
Valori normale uree si
creatinina serica
eRFG=134ml/min (CKD-EPI)
Diagnostic?

Boala renala cronica st I


GN mezangiocapilara tip 1
Sd. Nefrotic
HTA secundara reno-parenchimatoasa
Stadiul eRFG Manifestri clinice ale BCR
BCR
1 90 -manifestrispecifice bolii renale primare
-HTA mai frecvent comparativ cu pacientii fr
BCR
2 60-89 -manifestri specifice bolii renale primare
- HTA frecvent
3 30-59 - HTA (de regul, 50-60%)
- scderea absorbiei calciului
- reducerea excreiei fosfatului
- creterea PTH
- reducerea nivelului 25(OH)D i/sau 1,25(OH) 2D
- reducerea spontan a aportului proteic
- anemie renal
- hipertrofie ventricular stang
Stadiu eRFG Manifestri clinice ale BCR
BCR
Manifestri din stadiul precedent, mai pronunate, plus:
4 15-29 - acidoz metabolic
- hiperkaliemie
- malnutriie
- scderea libidoului
Manifestri din stadiul precedent, dar cu severitate sporit,
5 <15 plus:
- retenie hidro-salin determinnd aparent IC
- anorexie
- vrsturi
- prurit
Diagnosticul BCR in stadiul 5 (uremic)

Tabloul clinic este dominat de simptome si


semne care se datoreaz decompensrii
renale (eRFG < 15ml/min/1,73m2), disfunctiei
multiple de organe si sisteme, in contextul
sindromului uremic manifest, sever.
Explorarea paraclinica in BCR (1)

Biologic (sangvin):
- uree, creatinina i acid uric crescute,
- anemie normocroma, normocitara constant
- nr. trombocite normal sau usor scazut, dar cu alterarea
functiilor trombocitare (capacitate redus de agregare
plachetar i de aderare a plachetelor la peretele vascular);
- timp de sangerare prelungit
- factorii de coagulare i de fibrinoliza au valori normale
- antitrombina III crete
Explorarea paraclinica in BCR (2)

- leucocitoza moderata
- VSH i proteina C reactiva crescute (sd. inflamator cronic)
- fibrinogen crescut
- hiperglicemie / hipoglicemie
- eventual dislipidemie (hipercolesterolemie si/sau
hipertrigliceridemie)
- tulburari electrolitice:
- hipo/hipernatremie
- hiperpotasemie
- hipocalcemie
- hiperfosfatemie,
- creterea iPTH
Explorarea paraclinica in BCR (3)

- hipoalbuminemie (reflecta malnutritia protein-calorica)


- rezerva alcalina scazuta (acidoza metabolica).
- determinarea prezentei virusurilor hepatitice (VHB: AgHbs,
anti HBc, anti HBs) si C (anti VHC) si HIV (anti HIV).

Examenul sumar de urina este sarac si necaracteristic


pentru nefropatia de baza care a generat BCR in stadiul 5:
- izostenurie/subizostenurie
- proteinurie non-nefrotica/proteinuria nefrotica
- sediment urinar leucociturie,cilindrurie;
- calculi.
Explorarea imagistica in BCR

Ecografia renala este metoda imagistica neinvaziva,


accesibila, repetabila si fara riscuri pentru pacient.
Ecografia evideniaz de obicei rinichi subdimensionati,
cu indice parenchimatos redus si stergerea diferentierii
intre corticala si medulara.
Explorarile imagistice cu substanta de contrast (CT,
urografie) sunt contraindicate datorita accentuarii
declinului RFG.
Tratamentul BCR

Obiective:
1. Tratamentul acutizarilor
2. Incetinirea ratei de alterare a functiei renale
3. Incetinirea aparitiei simptomelor uremiei; profilaxia si
tratamentul complicatiilor
Stadializarea 2002 NKF K/DOQI
Stadiul Denumire RFG Recomandari
(ml.min/1,73m2)
0 Risc crescut > 90 + factori de risc Screening si reducerea
factorilor de risc
1 Afectare renala cu > 90 Diagnostic si tratament
RFG normal sau Tratamentul comorbid.
crescut Reducerea progresiei
Reducerea riscului CV
2 BCR usoara 60 - 89 Estimarea progresiei

3 BCR moderata 30 - 59 Evaluarea si tratamentul


complicatiilor
4 BCR severa 15 - 29 Pregatiri pentru
substitutia renala
5 IRC-st. uremic < 15 sau dializa Substitutie renala*
Tratamentul BCR
Tratamentul episoadelor de acutizare

a) Indepartarea factorilor obstructivi


b) Tratamentul infectiilor
c) Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice
d) Interzicerea medicamentelor nefrotoxice
e) Corectarea valorilor TA
Tratamentul BCR
Regimul igieno-dietetic

a) Limitarea eforturilor fizice


b) Modularea administrarii medicamentelor
c) Contraindicarea vaccinarilor (exceptie bolnavii dializati)
d) Evitarea interventiilor chirurgicale
e) Protejarea sistemului venos al bratelor
f) Regim alimentar hipoproteic
Tratamentul BCR
Regimul alimentar

Aport caloric: Aport proteic:


- subnutriti 40 - 45 kcal/kg/zi - creatinina serica:
- normoponderali 35 kcal/kg/zi - 1,5 - 3 mg% 1 g/kgc/zi
- supraponderali 30 kcal/kg/zi - 3 6 mg% 0,5 0,6 g/kgc/zi
Aport glucidic: - > 6 mg% 0.3 0,4 g/kgc/zi
- 350-450 g/zi ! RISC DE DENUTRITIE
Aport lipidic:
- 80-90 g/zi Optim:
- albumina > 3,5 g%
Tratamentul BCR
Regimul alimentar

Suplimente:
- vitamine hidrosolubile
- acid folic
- fier
Aportul de lichide-saruri:
- Faza poliurica fara restrictie lichidiana
- Faza de reducere a diurezei
- aportul de lichide = diureza + 500 - 700 ml + alte pierderi (varsaturi, diaree)
- NaCl: in functie de: - natremie
- eliminari urinare de Na
Tratamentul BCR
Hipertensiunea arteriala

Diuretic
IEC/Sartan
Beta blocant
TA 130/85 mmHg
Blocant canale Ca
Blocant central
Alfa blocant
Dializa
Tratamentul BCR
Anemia

Epoetina
Fe
Ac. Folic Hb = 11 12g/dl
Vit B12
Dializa
Tratamentul BCR
Tratamentul hiperpotasemiei
usoara: K+: 5,5 6,5 mEq/l (fara modificari EKG)
- reducerea aportului
- rasini schimbatoare de ioni (KAYEXALAT) 15 20 g x 3/zi
- sorbitol 70% - 20 ml

medie: K+: 6,5 -7,5 mEq/l (EKG: T inalt,ascutit)


- glucoza hipertona 10% + insulina bicarbonat de Na

severa: K+ > 7,5 mEq/l (EKG: absenta P, QRS largit, aritmii)


! DIALIZA
Tratamentul BCR
Tratamentul acidozei metabolice

- reducerea aportului de echivalenti acizi


- rezerva alcalina < 15 mEq/l corectie p.o. citrat /
carbonat de Ca 1-2 g/zi
- bicarbonat de Na 1,5 2,5 g/zi
! Corectare prealabila a:
- calcemiei
- anemiei
Tratamentul BCR
Tratamentul osteodistrofiei renale
a) mentinerea fosfatemiei intre 4,5 5,5 mg%
- regim hipoproteic, hipofosfatic
- chelatori de fosfati:
- saruri de Al
- saruri de Ca (carbonat, acetat)
- Sevelamer (Renagel)
b) cresterea aportului de Ca
- carbonat, lactat, citrat, acetat de Ca
! Fosfatemie > 6 mg% Ca x PO4
risc de calcificari extraosoase
Obiectiv: calcemie 9 10 mg
Tratamentul BCR
Tratamentul osteodistrofiei renale

c) tratamentul cu derivati de vit. D


Indicatii:
- BRC st IV/V, IRC in program de dializa
- osteomalacie
- HPT manifest
- miopatoa proximala
- hipocalcemie severa

Alfa D3, Calcitriol - 0,25 0,5 g/zi


Paricalcitol (Zemplar) 1-2mg/zi
Cinacalcet, AMG 416
Tratamentul BCR
Paratiroidectomie

Hipercalcemia persistenta dupa TR (hiperparatiroidism tertiar)


Hipercalcemii persistente
Prurit neresponsiv la alte trepii
Calcificari cutanate, ulcere ischemice
Dureri osoase, fracturi spontane
Hiperparatiroidism clinic si paraclinic evident
Tratamentul BCR
Boala renala in stadiul final

*Conform NKF K/DOQI 2002: la clearence sub 15 ml/min


se indica supleere renala.
Hemodializa (HD) folosete procesele de difuziune i convecie printr-o
membran semipermeabil pentru a ndeprta din organism compuii toxici i
suprasarcina de volum acumulat datorit scderii funciei renale.

Sistemul de dializ const n trei componente principale: sistemul de furnizare


a sngelui, dializatorul i sistemul de furnizare a soluiei dializate.

Pentru a nlocui funcia excretorie a rinichiului, sngele i dializatul circul n


contracurent pe prile opuse ale membranei semipermebile a dializatorului ce
permite solviilor nedorii (potasiu, uree, fosfor etc.) s difuzeze n dializat i
anumitor compui s treac n snge (bicarbonat, calciu etc.).

Eliminarea volumului de ap n exces se face prin controlarea gradientului


presiunii hidrostatice
Solute transport mechanism

Diffusion Convection

Transport force Transport force


Concentration gradient Transmembranar
pressure
BLOOD Semi permeable
membrane
Low MW Water Water
substances Na Na
K K
Mg Mg
Ca Ca
Cl Cl
Phosphate
Sulphate
Bicarbonate
Acetate
Urea (bicarbonate)
Creatinine
Uric acid
Glucose Glucose
Amino acids
Vit. B, B, B, C
Folic acid, egg.
Blood Semi permeable
membrane
Bilirubine Exotoxins
Medium MW Endotoxins
substances
B Vitamin
Peptide egg.

Macro- Albumin
molecular
substances Hemoglobin
Mioglobin
Globulins, egg.

Cells Erythrocytes
Microorganisms
Leucocytes
Platelets Dialysate
Inlocuirea apei

SANGE
Uree Apa
Creatinina
K
Fosfat

Membrana
semipermeabila

Procesul de hemofiltrare
Tratamentul BCR
Indicatiile hemodializei

Cl Creatinina < 15ml/min


In practica curenta medicala:
- Bolnav fara HTA sau boala sistemica:
- Cl Creatinina < 6 ml/min

- Bolnav cu HTA: TAD > 100 mmHg


- Cl creatinina 6 10 ml/min
Tratamentul BCR
Indicatiile hemodializei

3. Indicatii speciale:
- pericardita
- acidoza (pH < 7,2)
- hiperpotasemie > 7 MEq/l
- HTA necontrolabila
- retentie hidrosalina necontrolabila
- alterarea starii generale sau decompensarea unei boli
- neuropatie periferica sau tulburari ale SNC
- IR rapid progresiva
Tratamentul BCR
Contraindicatiile hemodializei

Absolute:
- alergia la heparina
- imposibilitatea unui abord vascular
Relative:
- neoplasme
- boli psihice majore
- sdr. Hemoragipare genetice sau dobandite
- boli sistemice decompensate
- ICC clasa IV
- hemoragia cerebrala recenta
- ciroza hepatica cu encefalopatie sau sdr. hepato-renal
Dializa peritoneal (DP) utilizeaz membrana peritoneal ca suprafa de
schimb pentru solvii i ap ntre vasele capilare i limfatice ale peritoneului
i soluia de purificare (dializat).

Metoda are la baz anumite principii fizice: difuziunea, osmoza i convecia.


Deplasarea solviilor (uree, creatinin etc.) se face dinspre capilarele
peritoneale spre cavitatea peritoneal prin difuziune, datorit gradientului
dintre cele dou compartimente i convecie, urmnd pasajul apei.

Soluiile folosite ca dializat folosesc glucoza ca agent osmotic pentru a


favoriza ultrafiltrarea. Volumul ultrafiltratului depinde de concentraia de
glucoz a soluiei folosite, durata de timp a schimbului i caracteristicile
individuale ale membranei peritoneale. Odat cu creterea duratei
schimbului, gradientul osmotic scade ca urmare a trecerii glucozei n
capilare, gradientul pentru solvii scade i eficacitatea metodei este redus.

n funcie de nevoile fizice, dar i sociale ale pacientului au fost dezvoltate


mai multe tehnici de DP
Dializa peritoneala este o modalitate foarte eficienta
de a inlatura produsi toxici si metaboliti din organism,
in conditiile in care aceste functii nu mai pot fi
indeplinite de catre rinichi.

Aceasta procedura foloseste peritoneul pe post de


membrana de filtrare, de-a lungul careia fluidele si
substantele dizolvate (uree, creatinina, glucoza,
albumina, electroliti) sunt filtrate din sange si astfel
nivelul electrolitilor este readus la normal.

Fluidul este introdus printr-un tub montat permanent


in abdomen si este eliminat apoi la interval de 6 8h
din organism sau in fiecare noapte, timp de 8-10h.
Dializa peritoneala continua
ambulatorie (DPCA)
Dializa peritoneala continua Dializa peritoneala automata
ambulatorie (DPCA) (DPA)
Dializa peritoneala se efectueaza de catre pacient
acasa, la locul de munca sau in timpul calatoriilor.
Pacientul necesita dexteritate manuala (sau un
insotitor adecvat instruit) si abilitatea de a se ingriji
singur acasa.

Fata de hemodializa necesarul de medicatie scade


si se poate utiliza o dieta mai putin restrictiva.

Dializa peritoneala prezerva functia renala


reziduala si se asociaza cu mortalitate si
morbiditate scazuta pe termen scurt (primii 2 ani),
dar si pe termen lung (peste 2 ani).
Dializa peritoneala automata este indicata la:

- bolnavi la care tintele de eficient a DPCA nu pot fi


atinse 3 luni consecutive;
- copii prescolari la care HD si DPCA sunt dificil de
aplicat din punct de vedere tehnic si cu multiple
posibile accidente si complicatii;
- bolnavi cu hernii sau eventratii abdominale care nu
suport presiunea intraabdominal crescut din
DPCA;
- bolnavi dializati care pot si vor s urmeze studiile
scolare si universitare;
- bolnavi dializati care pot si vor s presteze
activitate profesional;
- bolnavi cu dizabilitti care nu si pot efectua
schimburile manuale de dializ peritoneal continu
ambulatorie si la care familia sau asistenta la
domiciliu poate efectua conectarea si deconectarea
de la aparatul de dializ peritoneal automat.
MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, P A R T E A I
Anul XXII - Nr. 301/ 10 mai 2010
Tratamentul BCR
Dializa peritoneala

Indicatii:
- IRC la varste extreme: copii sau varstnici >60 ani
- IRC la bonavi cu capital vascular precar
- DZ
- alergie la heparina
- sangerare intracerebrala sau gastrointestinala recenta
- bolnavi cu IRC pana la transplant sau pana la maturarea fistulei
arterio-venoase
Tratamentul BCR
Dializa peritoneala

Contraindicatii:
1. Absolute:
- peritonita, carcinomatoza peritoneala, ascita, fibroza peritoneala
- interventii chirurgicale sau traumatisme abdominale recente
- boli inflamatorii intestinale
Tratamentul BCR
Dializa peritoneala

Contraindicatii:
2. Relative:
- infectii ale peretelui abdominal
- malformatii intraabdominale
- boli c-v si respiratorii severe
- colostomie
- nefrostomie
- rinichi polichistici
- handicapuri fizice si psihice mari
Abordarea DP ca prima optiune de substitutie renala
trebuie prezentata pacientului ca alegerea cea mai
logica, dar nu sunt dovezi suficient de puternice care sa
ia in considerare ca initierea in DP sa fie obligatorie

Prin urmare, preferinta pacientului ar trebui sa fie luata in


considerare ca factor principal, deoarece satisfactia
pacientului, complianta la tratament si calitatea vietii
sunt mai bune daca pacientul a avut posibilitatea de
face propria alegere
Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality
selection: clinical advice from the European Renal Best Practice
(ERBP) Advisory Board. Nephrol Dial Transplant. 2010 ;25(6):1757-9.
Este important ca un centru sa ofere toate cele trei
modalitati de supleere renala incluzand:

hemodializa,
dializa peritoneala,
transplantul renal.

Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality


selection: clinical advice from the European Renal Best Practice
(ERBP) Advisory Board. Nephrol Dial Transplant. 2010 ;25(6):1757-9.
Transplantul renal reprezint metoda optim de supleere a funciei renale,
dar este limitat de numrul de donatori.

Transplantul renal este o procedur chirurgical care presupune o tehnic


minuioas pentru a crea anastomoze cu vasele de snge i tractul urinar al
primitorului. Tipic pentru grefarea vascular sunt folosite artera i vena iliac
extern, iar pentru grefarea urinar se realizeaz o ureteroneocistostomie.

Grefa poate proveni de la donator n moarte cerebral, sau de la donator voluntar


viu, care de obicei este un membru al familiei pacientului.
Experienta personala Nefrologie IC Fundeni
Utilizam toate cele trei modalitati de supleere renala:
- Dializa peritoneala: 8/46 paturi
- DPCA
- DPA
- Hemodializa: 8 masini: 1 (VHB +), 1 (VHC+); 1 (HIV+)
- Transplant renal
GP, barbat, 36 ani (1999)

hematurie macroscopica - 1981


IRA - 1983
episoade hematurice repetate 1983-1996
IRC - st. uremic (creat = 9mg/dl) - nov 1996
HD - nov 1996 iun 1997
TR - donator viu inrudit mama - iun 1997

Preluat in evidenta Clinicii noastre in oct 1999


Oct 1999:
stare generala buna, edeme gambiere
TA =130/80mmHg, AV=80/min
grefon renal in fosa iliaca stg, dim.normale, nedureros,
consistenta normala, diureza = 2000ml/zi.

Probe biologice sangvine:


creatinina = 2,6 mg./dl; uree=110 mg./dl;
proteinurie = 3,7g/zi
hematurie = 63000/min
PBR grefa:

MO:
5 glomeruli usor mariti de volum cu
proliferare mezangiala masiva ce comprima
ansele capilare glomerulare. MBG ingrosata.
Capsula Bowman ingrosata prin fibroza.
Aprox 1/2 glomeruli complet sclerozati. Infiltrat
inflamator difuz limfoplasmocitar (macrofage,
fibroblaste, fibrocite si rare PMN); focare masive
periglomerulare si scleroza.
Arteriole cu depozite subendoteliale.
MBT ingrasate. Tubulita.
(glomerul cu proliferare mezangiala)
(arterita cu depozite)
(tubulita)
PBR:
IF:
IgA intens pozitiv, depozite granuloase
grunjoase in mesangiu si in unele capilare
glomerulare
IgG moderat pozitiv, depozite granuloase in MBG
IgM slab pozitiv, depozite granuloase in MBG si in
peretii arteriolelor
C3 intens pozitiv, depozite granulare in mesangiu si
polul vascular si foarte evident in peretii arteriolelor
C4 negativ, Alb negativ
Fbg moderat po., pe MBG si in mesangiu
PBR:

ME:
glomeruli cu proliferare mesangiala mixta
foarte intensa. Capilare glomerulare disparute
aproape in totalitate. Capsula Bowman ingrosata si
fibrozata.
Masiv infiltrat inflamator periglomerular cu
limfoplasmocite, macrofage si fibroblasti.
Diagnostic pozitiv (1999):

Transplant renal functional de la donator viu


inrudit
Nefropatie IgA pe grefa renala. Rejet cronic
IRC - st RAF pe grefa renala
Evolutie ulterioara:
BRC st V pe grefa 2006
BR st final in DPCA, ulterior DPA
Explant grefa
BR st final in HD - 2013
Peritonita sclerozanta secundara DP
Malnutritie protein-calorica
Decedat in dec 2014

Comorbiditati (1999 2012):


HC VHB cu evolutie spre CH VHB Child B, cu regresie
spre Child A (Lamivudina, explant)
In loc de concluzii:
Boala renala cronica se defineste prin scaderea ratei filtrarii
glomerulare (RFG) sub 60 ml/min/1.73m2, persistenta minim
3 luni sau prin prezenta unei leziuni renale mai mult de 3
luni demonstrata prin modificari morfopatologice sau
prezenta markerilor de leziune (albuminurie/proteinurie,
sediment urinar patologic sau modificari renale decelabile
imagistic).