Investigacin y Anlisis de Perdidas

reales, potenciales y desvos

Acto de buscar,
identificar y
registrar las
causas-races y
contribuyentes.

Lecciones
Aprendidas .

1
Investigacin y Anlisis de Perdidas reales, potenciales y desvos
OBJETIVO GENERAL

Promover y dar seguimiento a que exista un ambiente de apertura

en los diferentes niveles para que el personal reporte todos los

incidentes y se fomente la oportuna investigacin de los accidentes

y de los cuasi accidentes (incidentes potenciales) para que se

definan las causas que los originaron y se identifiquen

recomendaciones que prevengan repeticin. As como rendir

cuentas.
Investigacin y Anlisis de Perdidas reales, potenciales y desvos
OBJETIVOS ESPECIFICOS
A travs de un proceso formal para reportar, investigar y difundir
los incidentes y accidentes, as como las causas fundamentales
que los ocasionaron.
Que establezcan la definicin de medidas para corregir las
desviaciones y establecer controles que eviten la recurrencia de
incidentes iguales o similares, tanto en la instalacin donde se
haya presentado como en otras instalaciones donde exista el
potencial de que pueda ocurrir.
Con directrices para dar entrenamiento a los directamente
involucrados en la IAI para que haya uniformidad en las
investigaciones y se llegue efectivamente a la identificacin de las
causas fundamentales de los incidentes y accidentes.
Con una definicin clara de las responsabilidades de los
participantes en el trabajo.
Investigacin y Anlisis de Perdidas reales, potenciales y desvos
IMPORTANCIA
Se investigan a fondo las lesiones y los incidentes y se informa
sobre ellos.
Se pueden determinar las causas raz subyacentes de las lesiones
y de los incidentes para eliminarlas y, as prevenir que se repitan.
Se realizan investigaciones completas y minuciosas,
compartiendo los aprendizajes obtenidos entre todas las
unidades de negocio para mejorar continuamente el
desempeo en Seguridad.
Investigacin y Anlisis de Perdidas reales, potenciales y desvos
ELEMENTOS CLAVES:
Reportar TODOS los incidentes
Fomentar un ambiente de apertura e iniciar la investigacin de
inmediato
Tomar acciones correctivas inmediatas
Analizar las causas bsicas o raz
Evaluar las partes del sistema que fallaron y permitieron que
sucediera el incidente.
Recomendar acciones preventivas y correctivas
Ejecutar cabal y oportunamente las recomendaciones
Dar seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones
Elaborar reportes y comunicarlos a toda la organizacin
Analizar las tendencias
Investigacin y Anlisis de Perdidas reales, potenciales y desvos

INDICE
I. TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS
II. BUSCANDO LAS CAUSAS
III. INFORMACION
IV. MEDIDAS PROVISORIAS
V. RECOMENDACIONES
VI. SUBCOMITE DE CONTROL DE PERDIDAS
I. TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS
I. TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS
QUIEN ES EL RESPONSABLE DE ANALIZAR LOS ACCIDENTES?
La lnea ejecutiva
Un sistema de anlisis de accidentes funciona si
Se aprovecha lo aprendido gracias a dichos sucesos no deseados
Involucra a todos los trabajadores en la prevencin de otros
accidentes.
Contribuye a gestionar los problemas que pueden desembocar en
accidentes
Los anlisis de accidentes son una responsabilidad de la lnea
ejecutiva (inmediato superior), quien tiene que aplicar las medidas
de seguridad, sern por tanto los mandos intermedios los que
tengan que llevar a cabo los anlisis en el sector o rea de
competencia.
I. TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS
QUIEN ES EL RESPONSABLE DE ANALIZAR LOS ACCIDENTES?
El papel del coordinador de seguridad
El coordinador es un punto de apoyo y no como un ente que
desempee el trabajo de la lnea ejecutiva
Pone a su servicio su propia experiencia
Plantea preguntas pertinentes
Identifica otras posibles causas que pudieran haber contribuido y
pasar desapercibida
El personal de seguridad puede aclarar tambin determinadas
cuestiones sobre seguridad buscando en fuentes exteriores mas
informaciones complementarias.
I. TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS
QUIEN ES EL RESPONSABLE DE ANALIZAR LOS ACCIDENTES?
Subcomit de anlisis de accidentes
Lo realizan los subcomits temporales a los que se suman de otros
niveles jerrquicos y de la direccin. Inicia la investigacin el jefe
directo del lesionado o, sino ha habido heridos, el mando
responsable del rea en la que ha tenido lugar el accidente.
Cualquiera de ellos puede pedir la colaboracin de otro especialista.
La participacin del lesionado o de sus compaeros, deber formar
parte de este proceso ya que su aportacin puede ser importante:
1. Sus afirmaciones sobre los hechos acontecidos y sobre las causas
bsicas pueden ser muy valiosas e incluso indispensables
2. Su apoyo puede favorecer la formulacin de recomendaciones
pertinentes y aceptables para otros operarios que desarrollen un
trabajo similar.
I. TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS
QUIEN ES EL RESPONSABLE DE ANALIZAR LOS ACCIDENTES?
Otros participantes
Asimismo, en el proceso de anlisis participan normalmente:
1. El comit de SST que recibe los anlisis y establece los plazos
para implantar sus recomendaciones
2. El mando intermedio o el director del rea interesada (quizs
usted mismo) que tiene la responsabilidad de cerciorarse de que
las recomendaciones se hayan puesto en practica.
3. La cpula empresarial que proporciona los recursos para la
implantacin de las medidas de correccin y para la aplicacin
de los resultados
I. TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS
PREPARACION DE UN ANALISIS
Motivos por los que hay que analizar los accidentes
Los accidentes son una oportunidad de mejora, cuando ocurren hay
que intentar aprender de ellos al mximo posible. Los objetivos son:
1. Evitar que se repita
2. Mejorar su gestin de seguridad
En donde tiene que insistir mas en seguridad
Que cambios se deben aportar a los procedimientos de
seguridad, as como a los programas de formacin, para evitar
que los accidentes objeto de estudio se repitan
3. Demostrar su compromiso visible con la seguridad
Una reaccin inmediata por su parte en caso de accidente en su
rea, y el empeo para se lleve a cabo su anlisis profundo, son la
mejor demostracin por la seguridad
I. TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS
PREPARACION DE UN ANALISIS
Percepcin, por parte del personal, de los motivos para
analizar los accidentes
Para modificar las percepciones negativas sobre sus intenciones:
Ser positivo
Reconocer cuando el personal se ha comportado correctamente o
ha reaccionado bien ante la situacin en cuestin
Evitar criticar o poner en situacin de apuro a nadie durante un
anlisis
Actuar inmediatamente, si es posible, para corregir una situacin
peligrosa
Expresar compresin y simpata hacia quien haya sufrido lesin
Preocuparse sobretodo de la salud de quien haya sufrido lesin
I. TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS
COMUNICACIN DE LOS ACCIDENTES
Rapidez de la comunicacin
Debe insistir para que todos los accidentes, incluidos los que no
conllevan graves consecuencias, sean informados inmediatamente
al mando intermedio competente. Un accidente no comunicado
inmediatamente puede acarrear dos consecuencias:
Una herida puede agravarse si no se cura apropiadamente
Otro trabajador podra encontrarse en la misma situacin y sufrir
graves lesiones por que no se ha tomado ninguna medida para
eliminar la causa del accidente original. Si no se comunica un
accidente no se pueden llevar a cabo las averiguaciones
pertinentes.
I. TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS
COMUNICACIN DE LOS ACCIDENTES
Animar al personal para que comunique las pequeas lesiones
1. Comunicar los accidentes de los nuevos contratados.
2. Analizar inmediatamente todas las comunicaciones de lesiones.
3. Durante el anlisis al trabajador involucrado, averiguar los hechos
4. Evitar poner en ridculo al trabajador involucrado dando a entender
que su lesin ha dependido de su ingenuidad
5. Si es posible, tomar medidas inmediatas para aportar los remedios
necesarios
6. Revisar con el personal otros accidentes que sucedieron en el rea y/o
en la planta
I. TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS
Prontitud en el anlisis: El anlisis de un accidente debe hacerse
inmediatamente, tan pronto como haya sido comunicado porque:
1. Preservar la informacin.
2. Los testigos del accidente pueden no estar disponibles
3. Los implicados en el accidente pueden conjeturar y opinar en lugar
de describir los hechos reales
4. Los testigos pueden discutir entre si e influirse recprocamente en
la versin de los detalles del accidente
5. Un trabajador implicado puede ocultar una grave accin peligrosa.
El trabajador que ha sufrido lesin puede estar mal fsicamente, hay
que buscarlo en el hospital o en su casa. Si un trabajador se muestra
reacio a colaborar, puede creer que se le esta echando la culpa. Para
estimularlo habr que aclarar que la direccin esta interesada,
exclusivamente, en prevenir otro incidente de este tipo
I. TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS
Gua para el anlisis
El subcomit debe llevar a cabo las cinco fases de un accidente:
1. Recopilar los datos de todos los hechos.
2. Determinar las causas del accidente
3. Expresar las recomendaciones para evitar la recurrencia
4. Informar por escrito
Los resultados del anlisis
Las sugerencias expresadas para evitar que se repita el
accidente
5. Asegurar un seguimiento de las implantaciones recomendadas.
II. BUSCANDO LAS CAUSAS
II. BUSCANDO LAS CAUSAS
I. RECOPILACION DE LOS DATOS DE LOS HECHOS
1. Entrevista con el trabajador lesionado: El mando inmediato superior ha
de preguntar al accidentado:
Lo que estaba haciendo
Como lo estaba haciendo
Por que cree que ha ocurrido el accidente o lesin
La entrevista debe ser en el sitio del accidente para que indique donde se
encontraba exactamente
Se debe proporcionar una entrevista sincera y honesta dejando en claro la
finalidad de la investigacin y que no se busca culpables
No interrumpir al entrevistado cuando esta relatando lo que ocurri
Evitar tomar demasiadas notas para no poner nervioso al entrevistado
Hacer preguntas que permitan establecer los hechos
II. BUSCANDO LAS CAUSAS
I. RECOPILACION DE LOS DATOS DE LOS HECHOS
2. Entrevista con todos los testigos del accidente: contrastar los
hechos tales como los mtodos de trabajo empleados, las herramientas
utilizadas, las practicas operativas, etc.
3. Inspeccin del lugar del accidente y del equipo involucrado para
comprobar si existen condiciones de riesgo
4. Revisin de cualquier proceso operativo escrito para comprobar si
contiene instrucciones especificas que se refieren a los riesgos del
trabajo
5. Revisin de la formacin recibida por el trabajador accidentado
para comprobar si era adecuado para el trabajo realizado
II. BUSCANDO LAS CAUSAS
II. DETERMINACION DE LAS CAUSAS
Causas Posibles
1. Responsabilidad de seguridad: Omisin del uso de equipo de
proteccin apropiado haba tomado las medidas necesarias
despus de haber descubierto algunas carencias en relacin con
los puntos precedentes? ha reaccionado con prontitud ante las
seales que indicaban el funcionamiento imperfecto de algn
equipo o herramienta en el rea del accidente?
2. Por qu el operario se comporto de manera insegura?
Intentaba ganar tiempo o reducir el esfuerzo
Esteba estresado
Tenia que respetar un plazo?
Tenis dificultades para trabajar de manera segura
3. Si exista una condicin peligrosa los mandos intermedios de
determinar el origen y poner en marcha las medidas de
correccin necesarias
Investigacin y Anlisis de Perdidas reales, potenciales y desvos
II. DETERMINACION DE LAS CAUSAS
Importancia de determinar las causas
Se investigan a fondo las lesiones y los incidentes y se informa sobre
ellos.
Se pueden determinar las causas raz subyacentes de las lesiones y de
los incidentes para eliminarlas y, as prevenir que se repitan.
Se realizan investigaciones completas y minuciosas, compartiendo los
aprendizajes obtenidos entre todas las unidades de negocio para
mejorar continuamente el desempeo en Seguridad.
II. BUSCANDO LAS CAUSAS
III. FORMULACION DE RECOMENDACIONES
Cuando examine las recomendaciones sugeridas, debe:
1. Cercirese de que cada recomendacin precisa:
1. El responsable para su aplicacin
2. El plazo dentro del cual se deber ejecutar
2. Comprobar que las recomendaciones indican lo que deben hacer los
mandos responsables, no lo que debe hacer el trabajador.
3. Comprobar que las recomendaciones son realistas y practicas

PRE-CONTACTO CONTACTO POST-CONTACTO

II. BUSCANDO LAS CAUSAS
Anlisis de causas de accidentes
AS: Actuacin equivocada de las persona al ejecutar una actividad
CS: Permitidas por las personas durante la ejecucin de una actividad,
pueden ser permanentes o temporales
En los 2 casos las personas tienen el poder de decidir la aceptacin del riesgo
o simplemente no tienen una percepcin adecuada del mismo, en forma y
efecto.
Las 2 causas generan que un objeto de dao (recurso productivo) se exponga
(Personal, Equipo, Materiales, Instalaciones, etc.) y que exista la liberacin sin
control de cierto tipo de energa que al contacto con el objeto lo daara
Como el accidente ocurre cuando los recursos expuestos y la energa entran
en contacto la diferencia entre un accidente y un incidente se llega a medir
en segundos o milmetros de diferencia
El contacto entre el recurso expuesto y la energa liberada siempre
ocasionara una prdida, dependiendo su impacto en la productividad y
objetivo de la actividad, de las condiciones en que se encuentren
II. BUSCANDO LAS CAUSAS
Que es el Mtodo del Ar bol de Causas?
Es un mtodo resultante de un
procedimiento cientfico:

Permite confrontarse a los hechos de

manera rigurosa
Facilita una mejor gestin de la
prevencin y disminuye los accidentes
Establece una practica de trabajo
colectivo.
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Para qu sirve este mtodo?

Permite el anlisis de los accidentes de

trabajo en vistas a su prevencin
Introduce una lgica diferente a aquella
que va en bsqueda del culpable.
Posibilita la deteccin de factores
recurrentes en la produccin de los
mismoscon el fin de controlar o eliminar
los riesgos en su misma fuente.
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Cmo surgi este mtodo?

Los primeros estudios en Francia fueron
realizados por el INRS (Institut National
de Recherche en Segurit) 1970.
El ergnomo Robert Villate el IMPAC
(Instituto para el mejoramiento de las
condiciones de trabajo) de la CFDT
(Confederacin Francesa Democrtica
del Trabajo), publico posteriormente el
libro sobre el MACy autoriz a Cesar
Neffa para hacer la traduccin del mismo.
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Qu es el accidente segn este mtodo?

El accidente es un sntoma del mal

funcionamiento del sistema de
trabajo en la empresa.
El accidente es debido a la
causalidad y no a la casualidad.
Adems, el accidente no puede ser
explicado por la infraccin de normas
deseguridad.
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Origen de la inseguridad
No existen errores meramente humanos
No existen errores meramente tcnicos
La tcnica es concebida por el hombre y controlada
porl.
La ausencia de seguridad tiene por tanto su origen
humano pero ese origen no siempre est all donde
setiende aponerlo espontneamente.
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS

CONSTA DE TRES FASES:

1RA FASE 2DA FASE 3RA FASE

Recoleccin Construcci Administraci

de la n del rbol n de la
informacin informacin
Metodologia Mtodo lgico- Medidas
para la recoleccin grfico correctivas
Calidad de la Anlisis de Medidas
informacin accidentes preventivas
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Primera fase del mtodo

La recoleccn de la informacin debe
realizarse:

Lo ms temprano posible
En el lugar del accidente
Por una persona que tenga conocimiento del
trabajo y de su forma habitual de ejecucin.
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Condiciones para la 1er fase

Recolectar hechos concretos y objetivos y no
interpretaciones y juicios de valor.
Utilizar un cuadro de observacin que
descompone la situacin de trabajo en
elementosde indagacin.
Investigar prioritariamente las variaciones, es
decir lo que no ocurri como antes
Empezar por la lesin y remontar lo ms lejos
posible.
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

1ra face: Calidad de la informacin

Acontinuacin nos referiremos sobre un mismo
tema de tres maneras distintas.

Segn el INDEC, la desocupacin es del 17%

La cifras de desocupacin estn creciendo
La desocupacin enArgentina es muy
injusta.
Hechos, Interpretaciones o juicios de valor?
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Hechos, interpretaciones y juicios de valor

Hechos: son las afirmaciones, (igual que los datos).
Pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy
caractersticas, son una unidad de informacin. Se
encargan de describir o mentir.
Interpretaciones: son una evaluacin. Unhecho o un dato
es evaluado por un cuerpo de conocimientos jurdicos,
legislativos o cientficos. Estos ltimos son los que el
conjunto acepta como norma.
Los juicios: son una evaluacin, pero con un calificativo. El
que emite el juicio se constituye a l mismo comonorma o
ley. El juicio es lo subjetivo.
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Qu analizar?

Analizar
HECHOS
Ni..
INTERPRETACIONES
No
JUICIOS DE VALOR
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Hecho, interpretacin o juicio de valor?

Trabaja en posicin poco segura Interpretation
Estaba distrado Juicio
Se cay de la escalera Hecho
Resbalo frente a la mquina Hecho
Negligencia para utilizar EPP Juicio
Fallecimiento fsico Hecho
Formacin profesional insuficiente Interpretacin
Acto inseguro Juicio
II. BUSCANDO LAS CAUSAS
Gua de observacin
RECOLECCION DE LA INFORMACION
En el momento del accidente: Normalmente:
Lugar de
Variaciones:
trabajo
Momento En el momento del accidente: Normalmente:
Variaciones:
Tarea En el momento del accidente: Normalmente:
Variaciones:
En el momento del accidente: Normalmente:
Mquinas y
Variaciones:
equipos
Individuo En el momento del accidente: Normalmente:
Variaciones:
Ambiente fsico En el momento del accidente: Normalmente:
Variaciones:
Organizacin En el momento del accidente: Normalmente:
Variaciones:
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

2da fase construccin del rbol

Se construye partiendo del suceso

ltimo (dao o lesin) y delimitando sus
antecedentes inmediatos con el
propsito de evidenciar grficamente las
relaciones entre los hechos que han
contribuido a la produccin del
accidente. (usar lista de hechos)
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

CONFECCIN DEL ARBOL

DEBE CONFECCIONARSE DE DERECHA A
IZQUIERDA PARA LUEGO PODER SER
LEIDO DE FORMA CRONOLOGICA.

CODIGO GRAFICO:
HECHO

HECHO PERMANENTE

VINCULACION

VINCULACION APARENTE
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

TRES PREGUNTAS CLAVES:

1.Cul es el ltimo hecho?

2-Qu fue necesario para que
se produzca ese ltimo hecho?

3- Fue necesario algn otro

hecho ms?
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Relacin lgica de los hechos:

En la bsqueda de los distintos
antecedentes de cada uno de los
hechos se pueden presentar las
siguientes situaciones:
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Encadenamiento o cadena:
Para que se produzca el hecho (x) basta
con una sola causa (y) y su relacin es
tal que sin esta causa el hecho no se
hubiera producido. Lo representaremos
de esta manera:

Y X

Ejemplo 1:
Lluvia Suelo hmedo
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Ejemplo 2 en cadena
El conductor de un coche deja las luces de
su coche encendidas por la noche, por lo
que a la maana siguiente se encuentra con
la batera descargada
Hechos:
1 luces encendidas por la noche
2 batera descargada a la maana siguiente

1 2
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Conjuncin
El hecho x no se producira si el hecho y no
se hubiera producido previamente, pero la
sola aparicin del hecho y no entraa la
produccin del primero, sino para que se
produzca es necesario que concurran y y z

Y Suelas de
goma lisas
X Resbala
Z Suelo hmedo
Y y Z son hechos independientes, no estn relacionados entre si,
Para que se produzca y no es necesario Z y viceversa.
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Ejemplos
Mariel recibe una llamada telefnica de un
amigo que habla mucho. La conversacin es
extensa y no apaga el horno de la cocina,
como consecuencia se quema el pollo que
estaba asando.

Hechos: 1
1Mariel recibe la llamada
telefnica 3 4
2Conversacin extensa
3- No apaga el horno 2
4- Se quema el pollo
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Disyuncin
Dos o ms hechos (x1,x2 etc) tienen una
sola causa y sta es necesaria y suficiente
para que se produzcan x1,x2,etc.

El camin se estrella
x1 contra la pared
Los frenos
y no responden
El camin atropella a
x2
un camin
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Ejemplo
Las luces de un coche quedan encendidas
por la noche, de tal forma que a la maana
siguiente la bocina no funciona ni el
encendido del coche. La batera se ha
descargado
Hechos: 2
1- luces del coche
encendidas toda la noche
2- bocina no funciona 1 4
3- encendido no funciona 3
4- batera descagada
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Hechos independientes
Tambin puede darse el caso de que
no exista ninguna relacin entre dos
hechos, es decir que sean
independientes.
Ejemplo:
1
1 Escalera deficiente
2 suelo hmedo

2
II. BUSCANDO LAS CAUSAS
3ra fase administrar la informacin
A- Elaboracin de medidas correctoras:
buscan prevenir de manera inmediata y
directa las causas que han provocado el
accidente.
B- Elaboracin de medidas preventivas
generalizadas al conjunto de todas las
situaciones de trabajo de la empresa.
II. BUSCANDO LAS CAUSAS
Planilla 1

ACCIDENTE N
Factores del Medidas Factores
accidente correctoras potenciales de
accidente
FPA-
- Enchufe en -Reparar enchufe -Falta de
mal estado -Cambiar por mantenimiento
uno nuevo de los
elementos de
electricidad
II. BUSCANDO LAS CAUSAS
Planilla 2

Puestos, equipos, Medidas preventivas

local
- Operario de taller - Revisar peridicamente
- Operario de todas los elementos elctricos

hormigonera - Establecer mecanismos

de informacin y rpida
- Operario de sierra reparacin de elementos
circular deteriorados.
- Implementar con una
persona responsable e idnea
controles semanales de los
elementos elctricos
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Planilla 3 Puesto o equipo

Factores Medidas
potenciales de de
accidente FPA- prevenci
n
Falta de -Revisar peridicamente todas
s elementos elctricos
mantenimiento en los -Establecer mecanismos de
elementos elctricos informacin y rpida reparacin
de elementos deteriorados.

- Implementar con una persona

responsable e idnea controles
semanales de los elementos
elctricos
II. BUSCANDO LAS CAUSAS
Control y seguimiento de las
medidas preventivas
Registro y almacenamiento control

Medid Medid Puest Plazo Responsable Costo fecha aplicacin Razone

as as ya o, s de nsable previsto De la no
adopt propu equip realiza s de Aplicacion
adas estas o cin realiza aplica

previst rlo si no cin

os
II. BUSCANDO LAS CAUSAS
Ejemplo informe de accidente
Extraer los hechos y componer el rbol
El conductor Gonzles, utiliza un camin para
trasportar materiales en una obra en
construccin. En sus recorridos toma
habitualmente una estrecha pista de una sola
mano. El camin sufre una avera. Gonzles
utiliza entonces un camin de reemplazo y lo
carga. Como la pista habitual se ha vuelto
intransitable por la presencia del camin
averiado, se ve obligado a tomar otro itinerario
que tiene una pendiente pronunciada. Para
reducir la velocidad en la bajada, aprieta el
freno. Este no responde. El camin choca
II. BUSCANDO LAS CAUSAS

Hechos producidos
1. Camin averiado 1. Pendiente pronunciada
del nuevo itinerario
2. Pista de una mano
2. Camin de reemplazo
3. Pista habitual no revisado
intransitable 3. Frenos que no
4. Toma otro camino responden
5. Necesidad de 4. Choca contra la pared
compensar el 5. Herida leve en la cabeza
tiempo perdido por
rotura de camin
6. Sobrecarga de
camin de
reemplazo
 1
Camin
averiado 3 4 7
Pista Toma otro Pendiente
intransitable camino pronunciada
2
Pista una
mano

5 6 9 10 11
Compensar Sobrecarga Frenos
choca Herida
Tiempo camin no responden

8
Camin no
revisado
III. INFORMACION
III. INFORMACION
IV. Realizacin del informe del anlisis del accidente
Los formularios mas completos contienen las siguientes informaciones:
1. Informaciones relativas al accidentado
2. Informaciones generales relativas a la lesin
3. Descripcin del accidente
4. Lista de testigos del accidente
5. Lista de todas las condiciones peligrosas existentes y sus motivos
6. Descripcin de los AS que han provocado el accidente
7. Causas de la lesin incluidas las causas bsicas
8. Como el trabajador pudo haber evitado el accidente
9. Medidas de correccin adoptadas para evitar que el accidente
vuelva a repetirse
10. Firma del mando o del director que ha llevado a cargo la
investigacin
11. Clasificacin del accidente
III. INFORMACION
V. SEGUIMIENTO
El tiempo y el empeo dedicados en los anlisis de los accidentes no
servirn para mucho si no se garantiza un seguimiento de las
recomendaciones dadas
Para accidentes graves se ocupara el coordinador de seguridad o el
subcomit de investigacin de accidentes
Para casos menos graves este seguimiento lo debe garantizar el
representante mas calificado de la direccin que ha participado en la
investigacin.
III. INFORMACION
Medidas Correctivas
III. INFORMACION
MEDIDAS PREVENTIVAS
Deteccin precoz de los riesgos por factor
Factor Potencial de Accidente a observar: 1.-

Puesto, equipo, taller en que el factor Medidas de prevencin

est presente.

Deteccin precoz de los riesgos por puesto

Puesto, equipo, taller observado:

Factor Potencial de Accidente Medidas de prevencin

observado
IV. MEDIDAS PROVISORIAS
IV. MEDIDAS PROVISORIAS
DESPUES DEL ANALISIS DEL ACCIDENTE
Comunicacin de los resultados
Al final de un anlisis del accidente, debe cerciorarse de que todos
los trabajadores estn informados de los hechos y de las
recomendaciones para evitar que el mismo se repita.
Por lo tanto habr que preparar un mtodo para comunicar:
Hechos
Causas bsicas
Enseanzas aprendidas
Medidas de correccin recomendadas
El coordinador de seguridad deber enviar un informe breve e
impersonal a los mandos para permitirles que discutan el suceso no
deseado con sus subordinados
Una comunicacin eficaz de los resultados del anlisis favorecer la
prevencin de los accidentes
IV. MEDIDAS PROVISORIAS
DESPUES DEL ANALISIS DEL ACCIDENTE
Utilizacin de los resultados para mejorar la gestin de SSO
Calidad
Para evaluar la calidad de los informes debera preguntarse si:
Las informaciones son exactas?
Los hechos son definidos claramente?
Se han encontrado las causas bsicas?
Las recomendaciones relativas a la prevencin son adecuadas,
realistas y se estn aplicando ya?
Los mandos lideran la situacin con claridad?
Se ha involucrado a las personas adecuadas?
IV. MEDIDAS PROVISORIAS
DESPUES DEL ANALISIS DEL ACCIDENTE
Utilizacin de los resultados para mejorar la gestin de SSO
Informacin para los programas de prevencin de accidentes
Los accidentes constituyen un parmetro de evaluacin de su
gestin de seguridad. Las informaciones obtenidas por los anlisis
de los sucesos no deseados se deben utilizar para formular
decisiones y programas de accin en seguridad. Los anlisis
relacionados con los cuasi-accidentes ponen de relieve situaciones
potencialmente peligrosas que es posible corregir antes que ocurra la
lesin y por tanto, en esto se debe basar su inters por investigarlos
como si de un accidente se tratara.
V.
RECOMENDACIONES
V. RECOMENDACIONES
Proceso de investigacin
RECOMENDACIONES Y ACCIONES PREVENTIVAS

Desarrollarse para enfocarse en las causas

raz.
Deben ser claras:
Una clara descripcin de las acciones que
debern tomarse para prevenir recurrencia.
El nombre y posicin de la persona
responsable de su implantacin.
Fecha de cumplimiento o trmino.
Recomendaciones y acciones preventivas
VI. RECOMENDACIONES
Proceso de investigacin

Notas Importantes:

Recomendaciones que necesiten completarse antes de

que la operacin se reinicie, debern estar claramente
definidas.

Otras recomendaciones requieren a veces una fecha de

cumplimiento que se extienda ms all del arranque
(ejemplo:

Las relacionadas con mejoras a largo plazo.

VI. RECOMENDACIONES
Recomendaciones especiales
Recomendacin que no puedan cumplirse y se rechace o
decline, deber documentarse por escrito y estar basada
sobre una adecuada evidencia:
El anlisis sobre las que se basa al recomendacin
contiene material con errores

La recomendacin no es necesaria para proteger la SSO

La recomendacin no es factible, por lo que se deber

indicar una recomendacin alterna que enfoque ese
factor.

Nota: en todos los casos la documentacin deber

mantenerse como parte de la investigacin oficial
VII SUBCOMITE DE CONTROL DE PERDIDAS
VII. SUBCOMITE DE CONTROL DE PERDIDAS
Roles y Responsabilidades del Sub-Comit de IAI
Desarrollar los lineamientos que debern
ser cumplidos para implantar
efectivamente el programa de IAI en toda
la organizacin
Crear un ambiente en el que se promueva
la apertura y la confianza para reportar
incidentes, dando valor al aprendizaje que
se obtiene de ellos
Promover la implementacin de IAI para
su uso continuo y rutinario en todos los
incidentes que se presenten en la
organizacin, para asegurar su
institucionalizacin y sustentabilidad
VII. SUBCOMITE DE CONTROL DE PERDIDAS
Roles y Responsabilidades del Sub-Comit de IAI (cont.)
Promover que todas las reas cuenten con
un plan de implementacin y aplicacin
con calidad de la herramienta de IAI
Establecer lineamientos para definir los
niveles de la organizacin a los que se
deben reportar los incidentes y accidentes
de acuerdo a su severidad, indicando
tiempos lmite para comunicar reportes
iniciales, reportes finales y reportes de
cierre
VII. SUBCOMITE DE CONTROL DE PERDIDAS
Roles y Responsabilidades del Sub-Comit de IAI (cont.)

Monitorear la implementacin del

proceso de IAI en todas las reas de
la organizacin, a travs de
indicadores representativos
Definir los indicadores de IAI que
sern reportados por las funciones,
centros de trabajo y reas operativas
Asegurar que toda la organizacin
cuente con un plan de
implementacin y aplicacin con
calidad de la herramienta de IAI
VII. SUBCOMITE DE CONTROL DE PERDIDAS

Roles y Responsabilidades del Sub-Comit de IAI (cont.)

Monitorear el grado el cumplimiento a las
recomendaciones emitidas en las IAI
Comunicar los avances de IAI en las
reuniones del COSSOMAC
Dar apoyo a la capacitacin del personal en
el proceso de IAI
Evaluar la calidad de la ejecucin del proceso
de IAI
Identificar y corregir cualquier barrera u
obstculo en la implementacin el proceso
de IAI
VII. SUBCOMITE DE CONTROL DE PERDIDAS

FUNCIONAMIENTO DEL SUBCOMITE

Concentrar y retener los documentos generados que

puedan servir para el desarrollo de nuevos anlisis de
riesgo del proceso.
Da seguimiento a acciones correctivas del proceso de
implementacin
Rendir cuentas por las acciones y resultados en IAI al
Comit Operativo SSOMAC
VII. SUBCOMITE DE CONTROL DE PERDIDAS
FUNCIONAMIENTO DEL SUBCOMITE
Elabora su programa de reuniones
Cuenta con una Agenda de reunin que incluye:
Mensaje de Seguridad
Anlisis de tendencias (estadsticas) del desempeo en IAI
ndice del avances del Proyecto de implantacin de IAI
Seguimiento de las actividades de los Subcomits de IAI. de los respectivos niveles
Consolidacin de informacin para el Sub Comit de IAI de nivel superior
Acuerdos y compromisos.
Analizar las tendencias de los incidentes ocurridos y sus
consecuencias para definir y tomar acciones correctivas.
Revisa y ajusta los programas IAI
Dar seguimiento y cierre de las recomendaciones, as como la
verificacin en campo si dichas recomendaciones fueron efectivas
para prevenir incidentes.