NEUMONIA

ADQUIRIDA
EN LA
COMUNIDAD
 HISTORIA DE LA PALABRA NEUMONA

La palabra "neumonia" viene del griego derivada

de , (pulmon) y el sufijo - .
Es un equivalente mas tecnico del termino de origen latino
pulmonia (de pulmo, pulmonis, pulmon), usado ya en griego
clasico
La palabra , que disigna al principal organo
respiratorio, procede de (soplo, respiracion, a veces
viento), que a su vez se deriva del verbo (soplar,
respirar).Desde Hipocrates de Cos en el s. IV a. C. hasta
aproximadamente el ano 100 a.C. (fecha delltimo escrito del
corpus hipocratico), se gesta la teoria de los cuatro humores
( en griego) que intervenian en el equilibrio corporal.
 DEFINICIN

La Neumonia Adquirida en la Comunidad

(NAC) es una enfermedad inflamatoria aguda del
parenquima pulmonar de etiologia infecciosa que se origina
fuera del contexto hospitalario y puede diferenciarse de la
neumonia intrahospitalaria, la cual se define como aquella
que se desarrolla luego de la 48 72 horas de internacion y
hasta los 7 dias posteriores al alta medica
 EPIDEMIOLOGA

Incidencia
3-8 casos/ 1000 poblacin
Hombres > Mujeres
Ms personas con FR, en invierno, extremos de la vida
Mortalidad
Pacientes ambulatorios 1-5% Pacientes hosp 5,7-14%
Pacientes de UCI 34-50%
ETIOLOGA
ETIOLOGA
ETIOLOGA
ETIOLOGA
ETIOLOGA
ETIOLOGA
 ETIOLOGA

Paciente anciano: Haemophilus influenzae y neumona por

aspiracin(Anaerobios, S. aureus, H. influenzae, S.
pneumoniae )
Paciente con EPOC: H. Influenzae y Moxarella catarrhalis,
S. pneumoniae, enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa e
infecciones mixtas
Ingresados en la residencia y en la tercera edad: neumona
por aspiracin, H. influenzae, BEGN y S. aureus, as como
una frecuencia menor de Legionella spp
PATOGENIA
PATOGENIA
PATOGENIA
 FACTORES DE RIESGO

Consumo de tabaco (> 20 cigarrillos/da)

Enfermedades crnicas (diabetes, hepatopatas,
cardiopatas, enfermedad renal, neoplasias, EPOC)
Malnutricin
Demencia
Edad avanzada
Esplenectoma
Tratamiento crnico con corticoides
 FACTORES DE RIESGO POR
SOSPECHA DE GRMENES NO
HABITUALES
Senilidad
Comorbilidad
Falta de respuesta a tratamiento emprico correcto a las 48-72 horas de
iniciado
Presencia de signos radiolgicos indicativos de patgeno no habitual
(cavitacin)
Sospecha de aspiracin
Presentacin inicial muy grave
 FACTORES DE RIESGO+ MAYOR
MORTALIDAD
Edad avanzada
Comorbilidad mdica, especialmente enfermedad pulmonar
crnica, insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica,
insuficiencia renal crnica, enfermedad neurolgica, diabetes
mellitus, neoplasia, hepatopata crnica, etilismo, malnutricin,
esplenectoma
Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/minuto
Frecuencia cardiaca > 125 lpm
Tensin arterial sistlica < 90 mm Hg o tensin arterial
diastlica < 60 mm Hg
 FACTORES DE RIESGO+ MAYOR
MORTALIDAD
Confusin y/o disminucin del nivel de conciencia
Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mm Hg o PaCO2 > 0 mmHg
respirando aire ambiente)
Alteracin de la funcin renal (creatinina > 1,2 mg/dL)
Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/L
Leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 30.000 o neutropenia < 1.000
Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica
 FACTORES DE RIESGO+ MAYOR
MORTALIDAD
Evidencia de sepsis o disfuncin orgnica manifestada como coagulopata o
acidosis metablica
Afectacin bilateral o la implicacin de ms de un lbulo
Cavitacin o derrame pleural

Bacteriemia manifestada como hemocultivos positivos

 SINTOMATOLOGA

Por virus

Por Por
hongos bacterias
Por
agente
etiolgico
 SINTOMATOLOGA

Sin
Atpica orientacin
definida

Por
Tpica
Aspiracin
Por
clnica
SINTOMATOLOGA
SINTOMATOLOGA
SINTOMATOLOGA
DIAGNSTICO
 DIAGNSTICO

Precisa
ingreso
hospitalario
Precisa
Ambulatorio ingreso a
UCI

Tipo de
paciente
 DIAGNSTICO

Hemograma y Bioqumica sangunea con marcadores de

inflamacin, Serologa

Radiologa( repetir en 4 -12 semanas)

Cultivo de esputo y Gram, otros cultivos de material biolgico

Los hemocultivos
DIAGNSTICO RADIOLGICO
DIAGNSTICO RADIOLGICO

Aspiracin
DIAGNSTICO RADIOLGICO

Histoplasma
 DIAGNSTICO RADIOLGICO

Infiltrado parenquimatoso
En LSD, con imgenes
cavitadas y brnqios de
paredes engrosadas

Pseudomona
Valoracin pronostica DE LA GRAVEDAD.
Manejo del paciente con nac .

Valoracin inicial de la gravedad.

Objetivar la probabilidad de fallecimiento (estratificar riesgo de

muerte).

Decidir el lugar ms apropiado donde tratar al paciente.

Estimar la posibilidad de ingreso hospitalario.

Exploraciones complementarias a solicitar.

Iniciar diferentes tipos de tratamiento segn la gravedad.

 EVALUACION DE LA GRAVEDAD.
ESCALAS PRONOSTICAS

Escala de FINE o Pneumonia Severity Index

(PSI)

Escala CURB-65 (British Thoracic Society,

BTS)
 escala cURB-65. PUNTUACION
Acrnimo de:

Confusin (desorientacin T/E) +1

Urea > 7 mmol/l (41 mg/dl) +1

Frecuencia respiratoria 30 rpm +1

PAS < 90 mmHg o PAD <60 mmHg +1

Edad > 65 aos +1

 Grupos de riesgo segn escala
CURB-65

Grupos riesgo Puntuacin Probabilidad mortalidad Actitud

1 0-1 < 3% Tratamiento ambulatorio

2 2 9,2 % Ingreso U.C.E.
3 3-5 31 % Ingreso hospitalario/UCI

Variante: CRB-65 (Utilidad en Atencion primaria)

 ESCALA CURB-65
Estratificacin de Opcin de
Valoracin Tratamiento
Riesgo

Confusin Mortalidad Tratamiento

(desorientacin temporo- Baja
espacial) Ambulatorio
(0-1) (1.5%)

Urea (> 41 mg/dl)

Mortalidad Tratamiento
Respiratory rate Intermedia
( 30 rpm) Hospitalario
(2) (9.2%)

Blood Pressure
(PAS < 90 mm Hg, PAD < 60
mm Hg).
Mortalidad Unidad de
Elevada Cuidados
65 aos o ms. (3) (22%) Intensivos
ESCALA
FINE
 ESCALA FINE PSI
FINE: clasifica a los pacientes en 5 clases segun su riesgo de mortalidad.
 Criterios de ingreso en la uci
Se han desarrollado diferentes escalas pronsticas:

Escala ATS/IDSA (American Thoracic Society / Infectious

Diseases Society of America). Mayor validacin.

Escala SMART-COP

Escala SCAP (Severity Community Acquired Pneumonia)

 Escala ATS/IDSA

ESCALA ATS / IDSA ( UCI )

Se recomienda ingreso (neumona grave) si: 1 criterio mayor o 3 criterios menores

CRITERIOS PARA NAC GRAVE
Escala SMART-COP (UCI)
 Tratamiento.
cONSIDERACIONES GENERALES
Primera dosis a administrar: inicio temprano (primeras 6-8 horas de su llegada a
Urgencias). Disminuye la mortalidad. Acorta la estancia media.
Si traslado a planta de hospitalizacin, administrar en Urgencias la primera dosis.
Inicialmente: tratamiento antibitico emprico (tras valorar gravedad, etiologias ms
probables y prevalencia de microorganismos).
Duracin pauta estndar: 7-10 das.
Reevaluacin clnica a las 48-72 h (sin modificacin del tratamiento, salvo
empeoramiento importante o datos de sensibilidad antibitica que as lo indique).
 NAC TRATADA DE FORMA
AMBULATORIA

Debe cubrir principales etiologas: S. pneumoniae, M.

pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila.

Resistencias del neumococo a macrlidos:25% NO

SE RECOMIENDA SU USO EN MONOTERAPIA.

Aconsejable dosis elevadas de beta-lactmicos (1-2 g

amoxicilina v.o.): alcanzar niveles sricos que acten
eficazmente en caso de resistencias.
 NAC TRATADA DE FORMA AMBULATORIA.
EsQUemas terapeuticos
PSI clase I-II/CURB-65 grupo 1 (0-1 puntos). Va oral, 5-7 das.
Terapia combinada: Amoxicilina (1 g/8h, v.o.) Amoxi-clavulnico (875/125
mg cada 8h) + Macrlido (azitromicina 500 mg/24h, 3-5 das o Claritromicina
500 mg/12 h, 7das).
Alternativa (monoterapia): Levofloxacino 500 mg/24h moxifloxacino 400
mg/24h (7 das).
Alternativa: Cefditorn v.o. 400 mg/12h, (7 das) + Azitromicina
Claritromicina.
 NAC tratados en hospital pero sin
criterios de gravedad

Escala pronstica: PSI clase III/CURB-65 grupo 2 (2 puntos).

Levofloxacino 750 mg/24 h (V.O. I.V.) durante 5 das 500 mg/24 h durante 10
das, o bien Moxifloxacino 400 mg/24 h
Terapia combinada: Cefa. 3 g (cefotaxima 2 g/6-8 h o Ceftriaxona 2g/24 h)
Amoxicilina-c. Clavulnico i.v.(1-2 g/8 h) + Macrlido (azitromicina o
claritromicina)
NAC
TOque precisan hospitalizacion.
AMBULATORIO
EsQUema terapeutico

Escalas: PSI clase IV-V/ CURB-65 grupo 3 (3-5 puntos). Va i.v, 7-10 das.
Criterios de gravedad terapia antibitica ms agresiva. Aconsejable: terapia
combinada vs monoterapia.
Cubrir empricamente las diferentes etiologas: S.pneumoniae (con mayor
probabilidad de que sea resistente) como BGN entricos. Y tener presente a
patgenos atpicos, includa L. pneumophila.
Terapia combinada: Cefa. 3 g con actividad frente a neumococo (cefotaxima, 2
g/6-8 h ceftriaxona 2 g/24 h) amoxi-clavulnico (1 g/200 mg/8 h) + un
macrlido (azitromicina 500 mg/24 h claritromicina 500 mg/12 h)
Alternativa (monoterapia I.V.): Levofloxacino 750 mg/24h (7-10 das)
moxifloxacino 400 mg/24h (7-10 das)
ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DE
LA NAC
 Dosis y vias de administracion
Frmaco Va Dosis Imagen

Amoxicilina Oral 500 mg cada 8 h

Amoxicilina- Oral 875/125 mg cada 8 h

c.clavulnico I.V. 1 g cada 8 h

Azitromicina Oral/I.V. 500 mg al da

Claritromicina Oral/I.V. 500 mg cada 12 h

Ceftriaxona I.V. 1-2 g cada 24 h

Cefditoreno Oral 400 mg cada 12 h

 Dosis y vias de administracion
Frmaco Va Dosis Imagen

Levofloxacino Oral /I.V. 500 mg/12-24 h

Moxifloxacino Oral 400 mg al da

Imipenem I.V. 1 g cada 8 h

Meropenem I.V. 1 g cada 8 h

Ertapenem I.V. 1 g cada 24 h

 SOSPECHA DE NAC POR
P. AERUGINOSA

Factores de riesgo: bronquiectasias graves, EPOC avanzada

(FEV<30%), antibioterapia de amplio espectro en el ltimo mes,
corticoterapia, hospitalizacin reciente.

Esquema teraputico I.V.: Cefa. antipseudomnica (Cefepime), o

piperacilina-tazobactam o carbapenmico (imipenem/meropenem)
+ fluoroquinolona (ciprofloxacino, 400 mg/12 h/levofloxacino, 500
mg/12 h)
Alternativa: los aminoglucsidos (amikacina, tobramicina) y la colistina
pueden ser una alternativa.
SOSPECHA de NAC POR Anaerobios
y neumonia aspirativa

Recomendacin: admon emprica de amoxicilina-c. clavulnico

(dosis elevadas: 2 g/200 mg cada 8 h), clindamicina + cefa. 3
generacin (Cefotaxima o Ceftriaxona) piperacilina-
tazobactam.
Alternativa: monoterapia con moxifloxacino (400 mg/24 h)
ertapenem (1 g/24 h).
 EVOLUCION. Estabilidad clinica

Rta adecuada al tto: mejora clnica a los 2-3 das no modificar

pauta antimicrobiana antes de 72 h (salvo antibiograma determinante
o deterioro clnico significativo).
Criterios de estabilidad clnica:
Frecuencia cardiaca < 100 lpm
Frecuencia respiratoria < 24 rpm
Temperatura axilar mxima al da < 37.2C
PAS > 90 mmHg
SaO2 >90% pO2>60 mmHg
Buen nivel de conciencia. Recuperacin del estado mental basal.
Tolerancia a la va oral. Capacidad para alimentarse.

Signos Rx: regresan mucho ms lentamente que el cuadro clnico.

 EVOLUCION. COMPLICACIONES.
NAC NO RESPONDEDORA.

Si no respuesta adecuada al tto: sospechar es

incorrecto, aparicin de complicaciones del
proceso infeccioso o se trate de un proceso
pulmonar no infeccioso dd con estos
cuadros clnicos y realizar estudios
complementarios adicionales.
Reevaluacin completa reconsiderando el
diagnstico de NAC y reevaluacin
microbiolgica.
NAC NO RESPONDEDORA.
NAC NO RESPONDEDORA.
 PREVENCION NAC

Vacuna antineumoccica
Vacuna polisacrida-23 valente
Vacuna conjugada

Vacuna antigripal: previene infeccin por virus influenzae

(eficacia 70-90%) evita la mayor parte de casos de
neumonas ocasionadas por el virus influenzae.

Medidas higinicas: lavado frecuente de manos, higiene

oral

Abandono hbito tabquico.

 PREVENCION NAC

Vacuna neumoccica polisacarida 23-valente:

A partir de antgenos polisacridos capsulares de 23 serotipos ms fr

causantes de infeccin neumoccica comunitaria.

Eficaz para disminuir severidad de la neumona neumoccica en

adultos inmunocompetentes menor incidencia de neumona
invasiva (bacteriemia) menor mortalidad.

Acs: disminucin progresiva tras 3-10 aosse recomienda una

revacunacin en pacientes vacunados antes de los 65 aos.
 PREVENCION NAC
Vacuna neumoccica conjugada 13-valente:

Recomendacin y uso preferencial (Sociedad Espaola de

Medicina Preventiva Salud Pblica e Higiene).

Altamente inmungena (respuesta inmune ms potente) y de

larga duracin (mayor memoria inmunolgica que la
polisacrida).

Indicacin grupos de riesgo:

Inmunodeficiencias primarias y secundarias
Asplenia (anatmica y funcional)
Enfermedades crnicas respiratorias (EPOC, asma, fibrosis pulmonar).
Enfermedades cardiovasculares (cardiopata coronaria crnica, ICC, ACV).
Enfermedades hepticas (cirrosis).
Diabetes Mellitus.
Tabaquismo
Enolismo crnico
Antecedente de enfermedad neumoccica invasiva.
Bibliografa:
1. Alvarez Gutierrez E.J., Daz Baquero A, Medina Gallardo JF, Romero Falcn A.
Neumonas adquiridas en la comunidad. Medicine 2010;10(67):4573-81.

2. Mora Cuesta VM, Agero Balbn R, Ciorba C, Martnez Meaca A, Espinoza

Prez JA. Protocolo diagnstico y teraputico de la neumona adquirida en la
comunidad en Urgencias. Criterios de ingreso. Medicine 2014; 11(66):3966-71

3. Julin-Jimnez A, Timn Zapata J, Laserna Mendieta EJ, Parejo Miguez R, Flores

Chacartegui M, Gallardo Schall, P. Med Cln (Barc) 2014; 142(7):285-292

4. Fluix Carrascosa C, Abaurrea Ortiz P. Gua teraputica: neumona adquirida

en la comunidad, tratamiento antituberculoso. AMF 2014; 10(11):659-661

5. LLor Vil C, Moragas Moreno A, Bayona Faro C. Infecciones del tracto

respiratorio inferior. AMF 2015; 11(4):184-190.

6. Torres A, Barbern J, Falguera M, Menndez R, Molina J, Olaechea P, Rodrguez

A. Gua multidisciplinar para la valoracin pronstica, diagnstico y tratamiento
de la neumona adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc) 2013; 140(5):223.e1-
223.e19

7.- Gonzlez del Castillo J, Martn-Snchez FJ, LLinares P, Menndez R, Mujal A,

Navas E, Barbern J. Gua de consenso para el abordaje de la neumona adquirida
en la comunidad en el paciente anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 2014; 49(6):279-
291.

8.- R. Menndez et al. Arch Bronconeumol 2010; 46(10):543558