PSIHOTERAPIA

COGNITIV-COMPORTAMENTALA

IN
TULBURARILE DE
COMPORTAMENT ALIMENTAR
THE NORMAL BODY
 UN PIC DE ISTORIE

Antropologic, popoarele nomade migrau din loc in loc, iar capacitatea biologica de
a-si controla apetitul avea valoare adaptativa, cu rol in supravietuire
 ANOREXIA MIRABILIS

Posturile negre, in mai multe culturi, aveau rol de auto-

disciplina si apropiere de spiritualitate

Forme extreme de abstinenta alimentara erau folosite ca si

penitenta in numele religiei

Exp:Catherina de Siena
 ANOREXIA NERVOASA

Anorexia nervoas a fost descris prima dat n 1694 de ctre Richard

Morton(1637 - 1698), n tratatul su despre ceea ce numea el atrofia nervoas
(nervousatrophy), n care a semnalat ntre altele i apariia amenoreei

n 1861 psihiatrul britanic Forbes Benignus Winslow, n cartea sa Boli obscure ale
creierului i ale sufletului a descris aa-numita boal a refuzului de a mnca (refusal of
food), dar cazurile descrise de el par s fi avut psihoze coexistente (schizofrenie sau alte
boli psihotice), unde starvaia voluntar se datora unor deliruri de otrvire sau unor
halucinaii imperative
.
 n 1868 Sir William Wilthey Gull a dedicat i el bolii un tratat i i-a dat numele
folosit pn astzi, de anorexia nervoas. n diagnosticul diferenial el a menionat
tuberculoza, tulburri mezenterice, i a susinut c n acest caz e vorba de o apepsie
isterica (hysteric apepsia).
Francezul Ernest Charles Lasgue a descris o triad caracteristic, dup opinia lui,
acestei boli, pe care a denumit-o anorexie isteric: post, amenoree i hiperactivitate

Dup cum se vede, amndoi, Gull i Lasgue au fost convini de existena unor
cauze psihice i au legat aceast boal de isterie
 n 1914 Morris Simmonds din Germania, pe baza unor date anatomo-patologice ntr-un
caz de emaciere extrem a unei tinere, lanseaz ipoteza endocrin - cea a unei insuficiene
hipofizare - cachexia hypophyseopriva- sau sindromul Simmonds - numai c ipoteza
aceasta conduce pe terapeui ntr-o direcie greit.

Asociaia American de Psihiatrie n manualul ei diagnostic DSM III, precum i psihiatrul

Paul Gurfinkel, antropologul David Gamer de la Toronto i John Feigner de la St Louis n
SUA (mai restrictiv) au definit criterii mai precise de diagnostic ale anorexiei nervoase.
 Psihanaliti au emis ipoteze diverse despre originile restriciei voluntare a alimentrii
la bolnavele de anorexie, dorina incontient de a fi impregnate (a induce sarcina)
prin nsmnare oral, urmate de sentimente de vinovie care determin abinerea de
la alimentare.

Secolul al XX-lea, mai ales n a doua jumtate a lui, a cunoscut o cretere a incidenei
tulburrilor de alimentare, inclusiv a anorexiei nervoase. Creterea a fost confirmat de
studii n SUA i n Europa de vest, de pild, n Elveia (Willi i Grossman 1983).
n etiologie au fost implicai factori culturali ca:

1. noile standarde de frumusee feminin impuse n diverse societi

vestice,

2. dar i factori traumatici ca de exemplu abuzurile sexuale suferite n

copilrie
 EPIDEMIOLOGIE

DSM IV- AN femei- 0,5%-3,7% /raport barbati:femei 1:10-1:20

BN femei- 1%-4% / raport 1:10
(pe durata vietii)
DSM V AN-0,4% ; BN 1-4% (pe parcursul ultimului an); se pastreaza raportul

Un sondaj fcut pe 10.000 de cititori ai unei reviste a scos la iveal c:

30% ar prefera s fie slabi dect sntoi

50% dintre femeile cu vrste cuprinse ntre 18 si 25 de ani ar prefera s fie clcate de un
autobuz dect s fie grase
66% ar prefera s fie proaste sau rele dect grase
oamenii care se uit la televizor de 3 sau mai multe ori pe sptmn au cu 50% mai mult
probabilitatea de a se simi prea grase.
 COMPARATIE DSM IV - DSM V

DSM IV TR
recunoaste doua tca principale: anorexia si bulimia nervoasa
impreuna cu o categorie reziduala de diagnostic, tulburarea de
comportament alimentar fara alta specificatie(FAS)

DSM V
pe langa AN,BN introduce tulburarea de tip binge eating(BE,mancat
compulsiv)
Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder

A. O tulburare legata de hranire sau alimentatie (lipsa interesului in a manca sau

despre mancare;evitarea alimentelor bazata pe anumite caracteristici;ingrijorarea pe
baza dezavantajelor mancatului) ca manifestari ale esecului in a avea planul nutritional
optim si/sau de a intampina nivelul de energie necesar toate asociate cu una sau mai
multe dintre:
1. Pierderi in greutate care sunt semnificative (sau esecul de a pune greutate ori de
a creste suficient in copilarie).
2. Deficienta nutritionala semnificativa.
3. Dependenta de nutritia enterala sau de suplimente alimentare orale.
4. Interferenta marcanta cu functionarea psihosociala.
B. Tulburarea nu poate fi explicata prin lipsa mancarurilor potrivite sau cu asocierea
unei practici nutritioanle blamate de traditii/religii etc.
C. Tulburarea alimentara nu are ca punct de plecare in simptome anorexia nervosa sau
bulimia nervosa, si nu exista vreo dovada care sa ateste o posibila legatura cu forma
corpului
D. Tulburarea alimentara nu poate fi atribuita unei conditii medicale concomitente cu
aceasta sau nu poate fi explicata de catre o alta boala pe plan psihic. Cand tulburarea
alimentara are loc in timpul unei alte conditii sau tulburari, severitatea ei intrece modul
ei normal de operare si necesita mai multa atentie clinica.
 ANOREXIA NERVOASA

A. Restrictia (inlocuieste refuzul/dsm 4)energiei luate din alimentatie in

proportii cu cerintele corpului duce la o greutate mica a corpului in contextul varstei,
sexului, al traiectoriei dezvoltarii si al sanatatii fizica. Greutatea prea mica a corpului
asociata cu tot ce este sub minimul varstei sau pt copii si adolescenti, mai putin decat
a fost asteptat.
B.Frica intensa de a pune in greutate sau de obezitate, sau un
comportament persistent care se interfereaza cu punerea in greutate, chiar daca
persoana are o greutate mica.
C.Perturbare a modului in care este perceputa greutatea sau forma(silueta)
corpului,influenta exagerata a formei sau greutatii asupra auto-evaluarii sau negarea
gravitatii greutatii curente scazute

Specificati tipul:
Tip restrictiv-
Tip binge/purjare-
Model functional ANOREXIE
 BULIMIA NERVOASA

A. Episoade recurente manifestate prin un chefacel binge = chef,

sau pofta de a manca caracterizat prin ambele din urmatoarele puncte:

1. Consumarea intr-un timp scurt (2 ore) unei cantitati de alimente

mari comparativ cu obiceiurile nutritionale ale altora
2. Sentimentul unei lipse de control cand vine vorba de consumul
de alimente (ex.:nu se poate opri din mancat ori controla alegerile
legate de tipul alimentelor consumate).

B. Comportamente nepotrivite si recurente care sa compenseze pt

punerea in greutate,cum ar fi voma indusa; folosirea
necorespunzatoare a laxativelor, diuretice sau alte medicamente;
postul; abuzul de exercitii fizice.

C. Pofta de mancare si comportamentele compensatorii au loc , in

medie, de cel putin odata pe saptamana timp de 3 luni.
 D. Autoevaluarea este excesiv(pe nedrept) influentata de forma corpului si
greutate.

E. Tulburarea nu apare doar in timpul episoadelor de anorexia nervosa.

Specifica tipul:

Tip purjare(evacuare)-in cursul episodului curent de BN persoana s-a angajat

cu regularitate in autoinducerea de varsaturi sau in abuzul de laxative,diuretice sau
clisme

Tip non-evacuator -in cursul episodului curent de BN persoana a folosit alte

comportamente compensatorii inadecvate,cum ar fi postul,nealimentarea sau
exercitii fizice excesive
Model functional BULIMIE
 BINGE EATING

A. Episoade recurente de mancat compulsiv marcate de:

1. Consumarea intr-un timp scurt (2 ore) unei cantitati de alimente mari

comparativ cu obiceiurile nutritionale ale altora
2. Sentimentul unei lipse de control cand vine vorba de consumul de
alimente (ex.:nu se poate opri din mancat ori controla alegerile legate de tipul
alimentelor consumate).

B. Aceste episoade sunt asociate cu 3 (sau mai multe) puncte din cele care
urmeaza:
1. Consumul mult mai rapid al alimentelor decat deobicei.
2. Consumul exagerat( pana cand apare sentimentul de mai mult decat
plin).
3. Consumul unei cantitati foarte mari de alimente cand corpul nu
simte nevoia exacta .
4.Consumul in solitudine din cauza faptului ca individul se simte
rusinat de cantitatea imensa de mancare pe care o va ingera.
5.Individul se simte dezgustat de sine, depresiv,sau foarte vinovat dupa
episod.
 C. Este prezenta suferinta legata de episod.

D. binge-urile au loc , in medie, de cel putin odata pe saptamana timp de 3

luni.

E. Aceste binge-uri nu trebuie asociate cu acele comportamente compensatorii

precum in bulimia nervosa si nu e obligatoriu ca ea sa se petreaca in timp ce
actioneaza bulimia nervosa sau anorexia nervosa
Model functional Binge Eating
 Aspectul cel mai interesant in legatura cu AN-BN-FAS-BE, nu se refera la
deosebirile dintre ele ci ,dinpotriva, la similitudini

Fairburn & Bohn 2005

realizeaza modelul transdiagnostic in TCA

 SOCIALIZARE CARACTERISTICI/SCHIMBARI
CULTURALA EXPERIENTE FIZICE
INTERPERSONALE TRASATURI DE PERSONALITATE
(modelare,tachinare,etc) (risc vs rezilienta)

IMAGINEA CORPORALA-ATITUDINI SI SCHEME

Evaluare
Investitie

EMOTII
Situatii si evenimente legate de imag corporala
activatoare Procesarea cognitiva si dialogul intern
(ganduri,comparatii sociale,interpretari,concluzii,etc)

Procesarea schematica a
infatisarii COMPORTAMENTE
(COPING SI AUTO-REGLARE)
Ce este imagine corporala?

Gandurile mele legate de ceea ce vad in oglinda, emotiile pe care le am fata

ceea ce cred si ceea ce fac

Perceptia,gandurile,emotiile si comportamentele unei persoane ,legate de

propriul corp
Studii-aceste persoane pot percepe corect forma obiectelor dar nu vad corect
propria forma

Ce este insatisfactia corporala ?

Implica o discrepanta intre autoevaluarea propriului corp si corpul ideal

BAZA DE DEZVOLTARE A IMAGINII CORPORALE e reprezentata de catre

Socializare culturala

Experiente personale

Caracteristici si schimbari fizice

Trasaturi de personalitate
 SOCIALIZAREA CULTURALA

ideal societal al frumusetii(context cultural specific)

se transmite pe diferite canale socio-culturale

(mass-media,internet)

este internalizat de catre individ

Satisfactia/insatisfactia ,privind aspectul fizic ,depinde de masura in care ma

apropii de acel ideal
 Caracteristici fizice dezirabile- atractivitate fizica, asteptari gender
Se dezvolta partial in copilarie

(IMAGINEA CORPORALA POZITIVA-roluri parentale)

 EXPERIENTELE INTERPERSONALE

Asteptari,opinii, comunicare verbala & non-verbala ce se exprima in

familie,generatie,prieteni/colegi,straini

(exp:bullyng,modelul fam, etc)

 CARACTERISTICI SI SCHIMBARI FIZICE

Copii draguti

Schimbari fiziologice la pubertate si adolescenta

sarcina

imbatranirea
 TRASATURI DE PERSONALITATE

Perfectionism

Trasaturi obsesiv-compulsive

Cluster B
 Evenimente activatoare

Interne : dispozitia, starea fizica, schimbarea aspectului fizic, etc

Externe: expunerea corpului,feed-back ul social,oglinda, cantarul, etc

 EVALUAREA IMAGINII CORPORALE

Satisfactie vs Insatisfactie + credinte evaluative

corporala
 INVESTITIA IN IMAGINE

Importanta cognitiva,comportamentala si emotionala a corpului in auto-

evaluarea de sine

Beck:atitudinile,regulile si credintele cuprind continutul schematic si determina

substanta gandurilor,emotiilor si comportamentelor noastre

Exp: primul lucru care-mi vine in minte e legat de cum arat

 DIALOGUL INTERN
(Private Body Talk)

Interpretari ,concluzii

Erori de gandire/distorsiuni

Ganduri automate negative

 Comportamente si Strategii de coping

1. Evitari

2. Verificari

3. Asigurari sociale

4. Ritualuri de corectare

5. Strategii de compensare
 EMOTII

Depresie

Anxietate

Vinovatie

Frustrare

Rusine

Stima de sine scazuta

 SIMPT FIZICE

Efectele comportamentelor compensatoare (vrsturi, laxative, diuretice, clisme, etc.)

asupra organismului; vrsturile autoprovocate pot cauza dezechilibru hidroelectrolitic care
poate duce la deces. Printre efectele secundare se mai numr:

mrirea glandelor salivare

dereglarea (sau lipsa) ciclului menstrual
distrugerea smalului dinilor (din cauza acidului gastric, n cazul vrsturilor)
tulburri ale tranzitului intestinal (ex. constipaie)
dureri abdominale intense
deshidratare sever (din cauza vrsturilor, diureticelor i laxativelor)
cderea prului
aritmii cardiace
Structura de plan terapeutic TCC-TCA
dezvoltare TCA Interventie
terapeutica

dieta
preocupare legata de
forma susuu
si greutate

Perfectionism / abuz
 SIMPT FIZICE corelate cu necesitateaMANAGEMENTului medical

Ce este IMC? Un indicator statistic al masei unei persoane, raportata la inaltimea sa

greutate ( kg)
IMC =
inaltime x inaltime(m)

IMC < 17,5 (pronuntat subponderal) /efecte de natura fizica si psihosociala

IMC 17,6-18,9 (subponderal) / in EU si SUA putine pers isi mentin ac IMC fara sa-si restrictioneze activ cons alimentar

IMC 19-19,9 (greutate scazuta) /scazut dar nu nesanatos

IMC 20,0-24,9 ( greutate optima)

IMC 25,0- 29,9 (supraponderal) / risc ridicat ptr sanatate

IMC > 30 (obezitate) / risc ridicat+ efecte fiz si psihosociale

 EVALUARE RISCURI

Comorbiditati asociate vs Riscuri asumate

(Fizice, psihologice, psihopatologice)

!!!!!! Se lucreaza in echipa: terapeut, psihiatru, nutritionist

 PLAN PE SEDINTE

20 SAPTAMANI Cristopher Fairburn

Etapa de tratament nr saptamanii numarul sedintei de terapie

Etapa intai 1 sedinta initiala,1

2 2,3
3 4,5
4 6,7
Etapa a doua 5 8
6 9
Etapa a treia 7-14 10-17
Etapa a patra 15-20 18-20
Sedinta de evaluare la 20 sapt dupa tratament
Etapa intai, este o etapa intensiva, sedinte de doua ori pe saptamana
obiective:

angajarea clientului in procesul terapeutic fata de schimbare

realizarea unei formulari personalizate
oferirea de informatii relevante(psihoeducatie)
!! !!! Alimentatia regulata si cantaritul in cabinet

Etapa a doua
Se realizeaza un bilant, se evalueaza progresul si dificultatile, in functie de acestea se
ajusteaza formularea

Etapa a treia
Constituie corpul principal al terapiei, se abordeaza mecanismele principale care
contribuie la mentinerea TCA

Etapa a patra
Ne asiguram ca progresul obtinut va fi mentinut
Reducere a riscului de recadere
Stadiile schimbarii precontemplare

contemplare

recadere decizie

mentinere actiune

terminare
 exercitii cu rol de motivare si restructurare cognitiva

drumul schimbarii ,

scrisori din viitor,

placinta,

decizia de divort,

balanta decizionala
 STADIU CARACTERISTICI STADIU PROCES DE SCHIMBARE

PRECONTEMPLATIV Cl nu considera ca are o Cresterea constientizarii

problema:; apeleaza la servicii
sub presiunea unor factori Reevaluare ambientala
externi,si-I considera
responsabili de problema lor
CONTEMPLATIV Realizeaza ca e o problema, iau autoevaluare
in considerare posib de
schimbare: nu sunt pregatiti sa
faca un angajament ferm,fac
eforturi de a intelege problema
pe care o au, creste dicrepanta
BD
PREGATIRE Ia decizia,face mici schimbari,se Autoevaluare,autoeliberare
informeaza,evalueaza problema,
e centrat pe viitor
ACTIUNE Apar schimbari in Gestionarea posibilitatilor
comportament si in
mediu,necesita timp si
energie,stari de craving frecvent
MENTINERE Cl continua activ schimbaresa,il Contraconditionare
conserva,incearca prevenirea Relatii de sprijin
recaderilor(stadiul este marcat Controlul stimulilor
de frica recaderilor,poate
dobandi un stil rigid
STADIUL INTERVENTII
PRECONTEMPLATIV se castiga increderea clientului, se construieste
relatia
respectarea optiunilor, cu informare asupra
efectelor negative, constientizarea riscurilor

CONTEMPLATIV Toleranta fata de ambivalenta

Cresterea constientizarii si stimularii conflictului
motivational
Realizarea balantei decizionale

PREGATIRE Intarirea deciziei

Modalitati de punere in practica a deciziei
Strategii de rezolvare a ambivalentei

ACTIUNE Monitorizarea progreselor

Oferire de suport,construire abilitati

MENTINERE Stabilizarea noului comportament

Construirea/consolidarea de abilitati

RECADERE/ALUNECARE Ajutor ptr redobandirea increderii in sine

Modalitati de crestere a motivatiei ptr schimbare
 Experimente si expuneri comportamentale in TCA

Diversificarea alimentatiei

Identificare si reducere comportamente de evitare, asigurare,

verificare,compensatorii

Realizarea unor scenarii de expunere( obiective:cresterea tolerantei la

disconfort emotional si judecata,etc)

Monitorizare/automonitorizare
 RESTRUCTURARE COGNITIVA IN TCA

Intrebari specifice,

dialog socratic,

erori de gandire specifice

(anticiparea catastrofica, gandirea totul sau nimic, abstractia selectiva,

judecata emotionala,descalificarea binelui,etc)
Interviu ACASA TV- Laura Cosoi- exercitiu de identificare a itemilor
TCA(anorexie)