CONSIDERENTE CLINICE PRIVIND

PREVENIA ORO-DENTAR
A PACIENILOR CU
AFECIUNI GENERALE
PACIENI CU AFECIUNI
CARDIO-VASCULARE

Considerente clinice privind tratamentul stomatologic

Cardiopatia ischemic
Hipertensiunea arterial
Disritmiile i pace-makerele cardiace
Cardiopatia valvular
Medicaia anticoagulant
Cardiopatia congenital
 medicul dentist important s recunoasc i s identifice
simptomatologia afeciunilor cardiace

evaluarea antecedentelor personale patologice din anamnez

etap iniial esenial a oricrui plan terapeutic stomatologic
tipul efeciunii cardiace
medicaia indicat
alergii
posibile interaciuni ale medicaiei cardiovasculare cu tratamentul dentar

baza unui
medic dentist COMUNICAREA medic cardiolog = tratament
medical
SIGUR
CARDIOPATIA ISCHEMIC
Insuficiena cardiac

Descrie incapacitatea cordului de a asigura un debit cardiac suficient

pentru nevoile metabolice
Frecvent la persoanele n vrst
Simptomele clinice caracteristice dominante:
- respiraie dificil
- letargie
- edem la nivelul gleznelor
Terapia medicamentoas
- anticoagulante
- vasodilatatoare
- beta-blocante
- blocani ai canalelor de calciu CCBs
CARDIOPATIA ISCHEMIC
Angina pectoral

Durerea
precipitat de factori care mresc cererea de oxigen miocardic
apare la efort fizic, dispare dup cteva minute de odihn
resimit de obicei retrosternal
iradiaz la nivelul gtului i braelor
precipitat de anxietate, stress
cedeaz spontan la repaus sau la coronarodilatatoare
nu trebuie uitat faptul c durerea de angin poate fi
resimit n mandibul, cu iradiere secundar la nivelul gtului
CARDIOPATIA ISCHEMIC
Angina pectoral

Stadiile clinice
STABIL
caracteristicele crizelor dureroase relativ neschimbate pentru
perioade de mai multe luni de zile
prognostic bun

INSTABIL
crizele dureroase cresc n:
- frecven
- intensitate
- durat
prognostic rezervat - sugestiv infarct miocardic
CARDIOPATIA ISCHEMIC
Angina pectoral
Medicaia
nitroderivai (gliceril trinitrat-GTN)
betablocante
cardioselective
nonselective
blocani ai canalelor de calciu CCBs (nifedipin, verapamil)
anticoagulante

Tratamentul chirurgical
grefarea by-pass a arterei coronare (CABG)
angioplastii coronariene
Considerente clinice privind tratamentul stomatologic
la pacieni cu cardiopatie ischemic
RISCUL HEMORAGIC
datorat medicaiei anticoagulant i antiplaketar

RECOMANDRI PROFILACTICE
privind tratamentul stomatologic la pacieni cu cardiopatie ischemic

informarea medicului dentist despre tipul i dozele medicaiei

anticoagulante
timpul de protrombin PT, exprimat ca INR (International Normalization
Ratio), meninut la valori cuprinse ntre 2 - 3,5
INR trebuie efectuat imediat naintea interveniei stomatologice sngernde
naintea tratamentelor dentare uzuale nu se recomand ntreruperea:
- tratamentului cu aspirin sau alte inflamatoare nesteroidiene
- terapiei cu doze obinuite de anticoagulante orale
(riscul de trombembolie poate fi mai mare dect cel de sngerare)
RECOMANDRI PROFILACTICE
privind tratamentul stomatologic la pacieni cu cardiopatie ischemic

hemostaza local
-pansament compresiv
- suturi cu fire irezorbabile
-burei gelatinoi
- trombin pulbere
-colagem microfibrilar

tratamentul stomatologic poate crete probabilitatea unui atac de angin

pectoral datorit:
- fricii
- anxietii
- durerii asociate anterior tratamentului stomatologic

De reinut
Atenionai pacientul s informeze medicul dentist dac simte
o durere n torace n timpul tratamentului stomatologic.
 RECOMANDRI PROFILACTICE
privind tratamentul stomatologic la pacieni cu angin pectoral stabil

discuia medicului dentist cu pacientul despre modalitile de reducere a stressului n

timpul tratamentului stomatologic
evaluare cardiac preoperatorie, consultul medicului dentist cu specialistul cardiolog
tratamentele stomatologice se planific dimineaa
durata tratamentului stomatologic maxim 30 min.
bolnavul este plasat pe fotoliul stomatologic n poziie lejer care s nu-i ngreuneze
respiraia
pentru manoperele stomatologice mai laborioase, preventiv se poate aplica:
- sublingual o tablet de gliceril trinitrat (GNT)
- spray GNT sublingual
la pacienii cu medicaia beta-blocant se indic administrarea cu pruden a
anestezicelor cu vasoconstrictor (1:100.000 epinephrine - riscul potenial de interaciune
medicamentoas n timpul tratamentului dentar poate induce o cretere marcat a tensiunii
arteriale)
RECOMANDRI PROFILACTICE
privind tratamentul stomatologic la pacieni cu angin pectoral instabil

clasic tratamentul stomatologic se amn pentru o perioad de 6 luni

prevenirea durerii dentare, a stressului operator
tratamentul stomatologic trebuie efectuat sub monitorizare cardiac permanent n
condiii de spitalizare
urgenele stomatologice se rezum la combaterea durerii dentare cu analgezice pe
cale general i local
contraindicaia anestezicelor cu vasoconstrictor
dac pacientul sufer o criz de angin n fotoliul dentar
tratamentul stomatologic trebuie s nceteze
pacientului i se administreaz o tablet de nitroglicerin sublingual sau
spray GNT sublingual
RECOMANDRI PROFILACTICE
privind tratamentul stomatologic la pacieni cu infarct miocardic > 4-6 sptmni

prevenirea durerii dentare, stressul operator

limitarea tratamentului stomatologic la maximum 30 minute
programarea tratamentului stomatologic dimineaa
premedicaie
anxiolitice; seara i cu o or naintea tratamentului
nitroglicerin profilactic
anestezie local pruden n administrarea vasoconstrictor
medicul dentist s dispun de oxigen i nitroderivai n timpul
edinei de tratament
RECOMANDRI PROFILACTICE
privind tratamentul stomatologic la pacieni cu infarct miocardic < 3 sptmni

temporizarea tratamentelor dentare pn la 6 luni de la infarctul acut

SAU
tratamentele stomatologice se administreaz doar n condiii de spitalizare
unde este posibil monitorizarea cardiac i exist medicaia i echipamentul
de urgen
contraindicaia tratamentelor dentare elective
tratamentul de urgen se rezum la manopere conservative
controlul infeciei
combaterea durerii cu analgezice pe cale general (aspirin, paracetamol) i
local
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Considerente clinice privind tratamentul stomatologic

stressul provocat de vizita la cabinetul dentar ar putea crete artificial

tensiunea arterial
TA este variabil i exist un ritm circadian
- minim n timpul nopii
- maxim la prima or a dimineii
TA crete cu vrsta i cu anxietatea.
antihipertensivele pot determina efecte secundare la nivelul cavitii orale
- blocani de canale de calciu - nifedipin, verapamil

De reinut
Medicul dentist este obligat s se informeze despre tratamentul
antihipertensiv al pacientului.
 RECOMANDRI PROFILACTICE privind tratamentul stomatologic
la pacieni cu HTA

sedare
Diazepam 5-10 mg
Dormicum 0,5 mg/kg corp, cu 1 or nainte de tratament
eliminarea stresului n timpul terapiei dentare
anestezie loco-regional eficient
necesitatea tratamentului stomatologic n colaborare cu specialistul cardiolog
privind :
gravitatea HTA
controlul HTA
existena complicaiilor HTA (atac cerebral, angin pectoral, boli renale etc.)
n cazul HTA netratate, necontrolate, contraindicaia major a administrrii
anestezicelor cu vasoconstrictor
verificarea TA a tuturor pacienilor care urmeaz un tratament dentar
Reacii orale adverse la antihipertensive

Hiperplazia gingival
Cauze
blocani de canale de calciu (BBCs) :
- knifedipin
- verapamil
igiena oral deficitar

Aspect clinic
papile interdentare de aspect lobulat
localizare simetric
predominant la grupul frontal
 RECOMANDRI STOMATOLOGICE PROFILACTICE
la pacieni cu hiperplazie gingival

gingivoplastie sau gingivectomie - dac exist dificulti la masticaie

instruciuni detailate de igien oral

- periaj dentar regulat cel puin de dou ori pe zi dup mese i nainte de culcare
- cltiri orale zilnice cu ape de gur cu clorhexidin 0,2%
-interval de timp ntre periajul dentar i cltirile orale de aprox.30 minute

edine de igienizare profesional (3 luni)

nlocuirea sau excluderea BBCs n consens cu medicul cardiolog

Reacii orale adverse la antihipertensive

Ulceraii ale mucoasei orale

Cauze
blocani de canale de calciu (CCBs): nifedipin, verapamil
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE inhibitor) : Captoptil

Aspect clinic
ulceraii
- rezistente la tratament
- dimensiuni mari
- izolate
- situate frecvent pe marginile limbii
- prezint halou alb
RECOMANDRI STOMATOLOGICE PROFILACTICE
la pacieni cu ulceraii ale mucoasei orale

excluderea BBCs n consens cu medicul cardiolog

eliminarea alimentelor dure, acide, fierbini
anestezice topice - lidocain 2% gel
colutorii cu analgezice (Orabase, Orajel), corticosteroizi topici, antibiotice
- dicyclomine hydrochloride (Dyclone) 0,5% - 1%, 2 min seara
- dexamethazon (Decadron) 0,5mg/5ml, gargar de 3 ori /zi
- triamcinolon (Kenalog In)
Reacii orale adverse la antihipertensive

Xerostomia i Disgeuzia

cauze
blocani de canale de calciu
- nifedipin, verapamil
diureticele
- Furosemid, Furantril, Spironolactona
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE-inhibitor)
- Captopril
antiaritmice
- Chinidina
 Xerostomia i Disgeuzia

anamnez
senzia de gur uscat
lipsa salivei
tulburri de masticaie, degluie, fonaie
modificri n percepia gustativ
mucoasa oral
apare mai mult sau mai putin uscat
roie-congestiv
fin - plicaturat sau albicioas
aspect mucoid
limba
uor depapilat
aspect plicaturat, lobulat
pot aparea ragade pericomisurale, perle
saliva foarte puin, de aspect mucoid
Xerostomia i Disgeuzia

complicaii
suprainfecii cu Candida Albicans sau ali germeni
carii dentare
demineralizri ale smalului
simple i complicate cu afeciuni pulpare
extinse
de regul apar la nivelul feelor proximale
la nivelul parodoniului
gingivite cronice
parodontopatii marginale
tulburri funcionale de
fonaie
masticaie
deglutiie
n cazul pacientului protezat adjunct
probleme de stabilitate a protezelor
halen oral.
RECOMANDRI STOMATOLOGICE PROFILACTICE
la pacieni cu xerostomie

igien oral optim

periaj dentar regulat, tehnici de periaj adecvate, obligatoriu de dou ori pe zi sau
dup fiecare mas
paste de dini CPP-ACP (casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate)
PLUS fluor (GC -Tooth Mousse)
paste de dini cu fluor, calciu, sistem enzimatic antibacterian (Biotene)
periue dentare moi sau extramoi, pentru a evita lezarea esuturilor moi gingivale
manuale
electrice
 RECOMANDRI STOMATOLOGICE PROFILACTICE
la pacieni cu xerostomie

cltiri orale cu ap de gur

- 0,05 % NaF, utilizare zilnic

- 0,2% NaF, utilizare saptmnal (Duraphat-Colgate)
- 0,5% NaF, o dat sau de dou ori pe lun
- gluconat de clorhehidin (0,12 sau 0,2%) de 2 ori/zi,
dup mese
(Colgate, Oral-B, Lieterine)
 RECOMANDRI STOMATOLOGICE PROFILACTICE
la pacieni cu xerostomie

igienizare interdentar cel puin o dat pe zi

- floss, tape
- periuele interdentare
- stimulatoarele gingivale

balsam de buze cu glicerin

 RECOMANDRI STOMATOLOGICE PROFILACTICE
la pacieni cu xerostomie
fluorizarea profesional topic
fluorur de sodiu NaF 2% (Duraphat, Fluocal-gel)
fluorortofosfatul acidulat (APF) - 1,23%
- nu coloreaza smaltul
- nu irit esuturile moi, foarte eficace
Actiune: depozitarea ridicat a fluorului pe suprafaa
dentar n condiiile unui pH acid creat de fosfatul
acidulat, inhib formarea plcii bacteriene
silicofluorurile de Na n soluii apoase de 0,7 - 0,9%
aplicate n zonele de hiperestezie
geluri, lacuri cu SnF 0,4%-1% aplicat de 2 ori pe an
paste MI cu fosfat de calciu amorf (GC, Fluoridex,
Colgate,Septodont)
SnF 0,4%
RECOMANDRI STOMATOLOGICE PROFILACTICE
la pacieni cu xerostomie

stimularea mecanic a secreiei salivare

gume de mestecat fr zahr

(sorbitol, manitol, xylitol) (Biotene)
drageuri fr zahr (BioXtra)
 RECOMANDRI STOMATOLOGICE PROFILACTICE
la pacieni cu xerostomie

utilizarea produselor de saliv artificial

soluii sau spray (Salivart, Oramoist, Biotene)

- prezint vscozitate similar salivei naturale
- conine carboxymethylceluloz,
hydroxyethylceluloz, mucin

gelul conine ageni pe baz de glicerin

(Oralbalance - Biotene)
 Head and Neck Radiation Therapy Chemotherapy
Sjgrens Syndrome
Drug Therapies
Oral Surgery
RECOMANDRI STOMATOLOGICE PROFILACTICE
la pacieni cu xerostomie

consiliere dietetic
evitarea alimentelor bogate n carbohidrai
evitarea buturilor acidulate
indicaia alimentelor care favorizeaz o masticaie riguroas

controlul infeciilor fungice i bacteriene

oferirea medicaiei antihipertensive alternative n colaborare cu cardiologul

PACIENI CU PACE-MAKER CARDIAC

Considerente clinice privind tratamentul stomatologic

posibile interaciuni cu funcia pace-maker-ului:

diatermia (diatermia bipolar este preferat, corpul pacientului nefiind parte a
circuitului electric)
localizatoarele electronice de apex
aparatele de detartraj cu ultrasunete
bile de curare cu ultrasunete
dispozitivele electrice de testare a pulpei dentare
electrocauter
la ora actual, posibilitatea unei interaciuni este redus, stimulatorul
cardiac fiind ecranat n mod adecvat
atenie la medicaia anticoagulant INR n limite normale
RECOMANDRI PROFILACTICE
privind tratamentul stomatologic la pacieni cu pace-maker

sunt contraindicate dispozitivele ultrasonice magnetostrictive

contraindicaie pentru RMN
medicul dentist trebuie atent s confirme faptul c nu exist interaciuni
ntre aparatele electromagnetice din cabinetul stomatologic i pace-maker-ul
pacientului
tratamentele stomatologice trebuie efectuate cu avizul specialistului
cardiolog
indicaia profilaxiei antibiotice pentru tratamente dentare elective n
primele 3-4 luni de zile dup instalarea pace-maker-ului
(exist risc de infecie bacterian)
evitarea anestezicelor cu epinephrin la pacienii cu medicaie de digitalice
CARDIOPATIA VALVULAR
Considerente clinice privind tratamentul stomatologic

RISCUL HEMORAGIC
medicaia anticoagulant

RISCUL ENDOCARDITEI INFECIOASE (boala OSLER)

infecie sever, relativ rar a endocardului
se dezvolt de obicei la indivizii cu defecte cardiace structurale
care dezvolt bacteriemie
poate avea un prognostic grav
RECOMANDRI PROFILACTICE
privind tratamentul stomatologic la pacieni cu medicaie anticoagulant

cunoaterea de ctre medicul stomatolog al diagnosticului afeciunii de baz

anamneza detaliat
indicaia unor analize de laborator
comunicarea obligatorie cu medicul specialist generalist
msuri hemostatice locale
pansament postextracional compresiv
suturi hemostatice cu fire iresorbabile
utilizarea acelor atraumatice
aplicarea n alveol postextracional
bureilor gelatinoi
materialelor pe baz de celuloz: trombin, colagen microfibrilar

De reinut
Pentru sigurana maxim a acestor pacieni se recomand colaborarea
medicului stomatolog cu specialistul hematolog sau cardiolog.
 BACTERIEMIA
= flor bacterian n circulaia sanguin

bacteriemia poate aprea n mod spontan sau poate complica o infecie focal

unele proceduri dentare sngernde care implic suprafee mucozale, esuturile

contaminate determin o bacteriemie temporar de aproximativ 15 minute

bacteriile transportate de snge se pot instala pe valvulele cardiace anormale

sau pe endocard sau endoteliu, ducnd la endocardit sau endarterit bacterian

bacteriemia poate apare frecvent n timpul activitilor cotidiene: periajul

dentar individual sau masticaia

igiena dentar inadecvat, infeciile parodontale sau periapicale pot produce

bacteriemie chiar n absena tratamentelor dentare

incidena i amploarea bacteriemiilor de origine oral, sunt direct proporionale

cu gradul de inflamaie i infecie oral
RECOMANDRI PROFILACTICE
pentru reducerea incidenei bacteriemiei n vederea tratamentului stomatologic

pentru pacienii programai interveniei chirurgicale cardiace

evaluare dentar preoperatorie
tratamentul dentar realizat nainte de intervenia cardiac cu cel puin 14 zile
amnarea tratamente dentare elective cel puin 3 luni de la intervenia cardiac
igien oral bun
igienizare profesional regulat prin dispensarizare
periaj dentar individual corect, consecvent
utilizarea mijloacelor auxiliare de igien dentar
anterior tratamentului dentar se indic
apele de gur antiseptice care includ gluconatul de clorhexidin
cltiri orale timp de 1 minut cu gluconat de clorhexidin 0,2%
nu se recomand irigarea gingival
pentru pacienii edentai - pot dezvolta bacteriemie de la ulceraiile cauzate de
lucrrile protetice necorespunztoare
examen periodic pentru corectarea problemelor care ar putea determina ulceraia
mucozal
 BOLI CARDIACE ASOCIATE CU ENDOCARDITA

PROFILAXIA ENDOCARDITEI RECOMANDAT

CATEGORIA CU RISC CRESCUT

Valve cardiace protetice, incluznd valve bioprotetice i homogrefe
Endocardit bacterian anterioar
Boal cardiac congenital cianotic complex
(ex. ventricul unic, transpoziia vaselor mari, tetralogia Fallot)
unturi sau canale pulmonare sistemice construite chirurgical

CATEGORIA CU RISC MODERAT

Disfuncie valvular dobndit (ex. boal cardiac reumatic)
Cardiomiopatie hipertrofic
Prolaps de valv mitral cu regurgitare valvular i/sau ngroarea foielor

( American Heart Association, European Cardiac Society, British Cardiac Society )

 BOLI CARDIACE ASOCIATE CU ENDOCARDITA

PROFILAXIA ENDOCARDITEI NERECOMANDAT

CATEGORIA CU RISC NEGLIJABIL

Defect de sept atrial secundum izolat

Reparaie chirurgical a defectului de sept atrial, defectului de sept
ventricular sau canal arterial permeabil
Gref by-pass anterioar de arter coronar
Prolaps de valv mitral fr regurgitare valvular
Suflu cardiac fiziologic, funcional sau inofensiv
Febr reumatic anterioar fr disfuncie valvular
Pace-maker cardiac i defibrilatoare implantate
 TRATAMENTE DENTARE I
PROFILAXIA ENDOCARDITEI RECOMANDAT*

Extracii dentare
Proceduri parodontale chirurgicale, detartraj i planare
radicular, sondare i tratament de ntreinere
Aplicarea de implanturi dentare
Reimplantarea dinilor extrai
Instrumentarea endodontic (cu trepanare apex)
Chirurgia periapical
Plasarea subgingival de fire de retracie sau benzi antibiotice
Plasarea iniial de inele ortodontice (dar nu brecketuri).
Injecii anestezice locale intraligamentare.
Igienizarea profesional a dinilor sau implanturilor cnd se anticipeaz
hemoragia

* profilaxia este recomandat n cazul pacienilor cu

afeciuni cardiace cu risc crescut i moderat
 TRATAMENTE DENTARE I
PROFILAXIA ENDOCARDITEI NERECOMANDAT

Tratamente dentare restaurative

Infiltraii anestezice locale (nu - intraligamentare)
Tratament endodontic
ndeprtarea firelor de sutur
Aplicarea de lucrri protetice sau ortodontice mobilizabile
Luarea de amprente orale
Aplicare dig, matrici dentare proximale
Aplicaii topice cu fluor
Realizarea de radiografii intraorale
Ajustarea dispozitivelor ortodontice
PROFILAXIA ANTIMICROBIAN PENTRU
TRATAMENTE DENTARE

administrat perioperator :

eficien maxim - asigur concentraii antibiotice adecvate n ser n

timpul procedurii i dup aceasta

reduce riscul de rezisten microbian

iniiat imediat naintea interveniei

 Profilaxia antimicrobian la pacienii cu boli cardiace
(dup Current American Heart Association Guidelines )

Regim: o doz cu 30-60 min nainte de intervenie

Situaie Agent
Adult Copil

Oral Amoxicillin 2g 50 mg/kg

Imposibilitatea administrrii
Ampicillin 2 g IM or IV 50 mg/kg IM or IV
orale

OR

Cefazolin or ceftriaxone 1 g IM or IV 50 mg/kg IM or IV

Alergie la penicilinoral Cephalexin 2g 50 mg/kg

OR

Clindamycin 600 mg 20 mg/kg

OR

Azithromycin or clarithromycin 500 mg 15 mg/kg

Alergie la penicilin i
imposibilitatea administrrii Cefazolin or ceftriaxone 1 g IM or IV 50 mg/kg IM or IV
orale

OR

Clindamycin 600 mg IM or IV 20 mg/kg IM or IV

 Regimuri profilactice pentru tratamente dentare i orale.

Vrsta
Populaia >10 ani 5 - 10 ani <5 ani Regim
amoxicillin amoxicillin amoxicillin 1h
Standart 2 g po 1,5 g po 500 mg
clindamycin clindamycin clindamycin 1h
Alergie la 600 mg po 300 mg po 150 mg po
penicillin azitromycin azitromycin azitromycin
(suspensie) (suspensie) (suspensie) 1h
500 mg po 300 mg po 200 mg po
Regimen amoxicillin amoxicillin amoxicillin mediat nainte de
intravenos 1 g iv 500 mg iv 250 mg iv tratament
Alergie la clindamycin clindamycin clindamycin nainte de tratament
penicillin i 300mg iv 150 mg iv 75 mg iv (ultimele 10 min)
regim iv.

(PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC COVERAGE FOR PREVENTION O BACTERIAL ENDOCARDITIS

Current American Heart Association GuidelinesPublished May 8, 2007, Circulation, Vol 115.)