Sunteți pe pagina 1din 60

Durerea regional -

membrul superior

Ileana Filipescu
Clinica de Reumatologie,Universitatea de Medicina si Farmacie
Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca
Durerea
de umr
Omalgia importana problemei

Omalgia (durere la nivelul umrului) este a 3 cauz de


durere musculoscheletal din cabinetul MF

Prevalena: 16-26%
Factori de risc:micri repetitive cu braul ridicat, vibraii,
sporturi (rugby, arte mariale, inot), coafeze, zidari, etc.

Poate sa apar:
izolat: afeciune periarticular (tendoane, ligamente,
burse)
durerea referat:ischemie cardiac, spondilatroz
cervical, afeciuni ale colecistului, tu lob superior plamn.
n cadrul altor afeciuni sistemice
Anatomia funcional
Anatomia funcional
Cauzele durerii de umr:

Tendinite de supra Durere localizat n umr


i infraspinos- - Frecvent nocturn, nu poate dormi pe partea afectat
bursite Agravat de abducie
subacromiale
Teste diagnostice specifice
Tendinit capului Durere localizat la nivelul umrului anterior i 1/3
lung al bicepsului superioar a braului
Agravat de flexie
Teste diagnostice specifice
Capsulita adeziv Durere difuz n umr
("frozen shoulder") Mobilitate activ i pasiv limitat in toate planurile
Ruptura de
supraspinos Abducia activ complet este imposibil
Durerea referat Difuz
Nu este condiionat de micare
Examenul obiectiv este normal
Cauzele durerii de umr (2)

Artrita articulaiei Durere cu caracter inflamator


glenohumerale - Durerea apare la micare activ i pasiv
- Limitarea mobilitii active i pasive
- Exist i alte articulaii afectate

Afectarea Durere mecanic


articulaiei - Localizat n partea superioar a umrului
acromio-claviculare Agravat la abducia forat

Instabilitatea
gleno-humeral Frecvent la tineri
- Recurent
Prezentare caz 1

Larisa, coafez de 33 ani se prezint la consultaie


pentru dureri la nivelul umrului drept. Acuzele au
debutat n urm cu 2 luni, dar s-au accentuat n ultimele
2 saptmni.
Acuzele se intensific n timpul activitii de la salon cnd
efectueaz micri de uscare-periere.
Durerea se amelioreaza n repaus, dar este accentuat
nocturn i o impiedic s doarm pe partea dreapt. Nu
are redoare matinal.

Neag traumatisme recente, nu practic sporturi, nu are


alte boli semnificative.
Anamneza
Ce fel de durere este ?

Omalgie declanat de micri repetitive ntr-o


poziie forat

Omalgie inflamatoare
Evaluare simptome i semne de artrit cu alte localizri
Identificare manifestri sistemice

Omalgie mecanic omartroz

Omalgie referat
Anamneza
Ce fel de durere este ?

Durere declanat de micri repetitive ntr-o


poziie forat

Omalgie inflamatoare
Evaluare simptome i semne de artrit cu alte localizri
Identificare manifestri sistemice

Omalgie mecanic omartroz

Durere referat
Anamneza

Unde este localizat durerea ?

Localizarea durerii
ofer indicaii cu
privire la sursa cea
mai probabil a
durerii
Examenul obiectiv regional
Inspecie:
Normal
Atrofia musculaturii umerilor (afeciuni vechi, rupturi
musculare)
Tumefiere local (bursite, artrite): rar
Palpare/mobilizare: !!!! important
Activ:
Dac este normal, fr durere: durerea are alte cauze
Pasiv:
Mai puin dureroas i mai puin limitat dect cea
activ=afectare periarticular-tendinita
Contra unei rezistene: durere intens la nivelul tendoanelor
i burselor
Examenul obiectiv: mobilizare
activ

Acromioclavicular joint

Rotator cuff
Subacromial
bursa
Examenul obiectiv: mobilizare
pasiv
Pacientul relaxat!!!
Durere mai redus,
mobilizarea crescut
comparativ cu
mobilizarea
activ=tendinit
Tendinit de
supraspinos-abducia
dureroas
Tendinit de biceps-
flexie dureroas
Examenul obiectiv: mobilizare
contra unei rezistene

Durere intens la
nivelul umrului
afectat

Dac apare durere


n alt parte:
hiperreactivitatea
pacientului (ex
fibromialgie)
Examenul obiectiv: palpare

Durere intens la
nivelul inserie pe
marea
tuberozitate:
tendinit de
supraspinos/
bursit
subacromial
Examen obiectiv: caz 1
= 158 cm, G = 60 kg
Limitarea dureroas a abduciei membrului superior
drept
Durere mai redus, mobilizarea pasiva crescut comparativ
cu mobilizarea activ
Durere intens n umr la manevrele efectuate contra
unei rezistene
Durere intens la nivelul marii tuberoziti
Fr hipotrofie muscular-fr cracmente
Ce diagnostic vei formula ?

1. Tendinit de supraspinos

2. Capsulit adeziv

3. Artrit glenohumeral
Ce diagnostic vei formula ?

1. Tendinit de supraspinos

2. Capsulit adeziv

3. Artrit glenohumeral
Aveti nevoie de investigaii
speciale?

Da

Nu
Aveti nevoie de investigaii
speciale?

Da

Nu
Ce investigaie vei solicita ?

1. Radiografie umr

2. Tomografie computerizat

3. RMN

4. Ecografie umr
Radiografie de umr: normal
Ultrasonografia

-neinvaziv
-reproductibil
-permite
examinarea n
timpul micrii
Tratament
Msuri nonfarmacologice

Evitarea efortului fizic intens i a meninerii ndelungate a


unei poziii forate
Adaptarea locului de munc
Meninerea activitii exerciii fizice regulate, streching,
inot
Fiziokinetoterapie

Msuri farmacologice
AINS COX2 selectiv oral sau topic (fastum gel, Deep relief)
Analgezice (Paracetamol +/- Codein sau Tramadol)
Miorelaxante musculare
Infiltraie local cu corticosteroizi (eco ghidat)
Mesaje pentru acasa Recunoaterea
i tratamentul omalgiei cronice simple
Omalgia poate s apar i la tineri n condiii speciale (sport, micri
repetitive, etc ).
Dac recidiveaz se are n vedere o instabilitate glenohumeral
Durerea este frecvent unilateral, in timpul abduciei, se accentueaz
nocturn, nu poate dormi pe partea afectat
Rar iradiaz
Micrile sunt limitate n special flexia lateral i rotaia.

De obicei apar izolat (tendinita supraspinos+bursita subacromial)

Nu sunt necesare investigaii speciale mai ales la primele episoade,


ecografia este de ajutor

Tratamentul este conservator


Evitarea efortului excesiv, a poziiilor fixe
AINS, analgezice, miorelaxante, infiltraii

Prognosticul este favorabil, rar se impune intervenie chirurgical


Prezentare caz 2
(continuare caz 1)
Dup 4 ani pacienta revine n clinic acuznd durere
intens i limitarea marcat a mobilitii la nivelul
umrului stng
Acuzele sunt accentuate de 7 saptmni, sunt constante
ziua i noaptea i se accentueaza la orice micare
i-a ntrerupt activitatea profesional
n acest interval a fost la FKT, dar acuzele s-au
intensificat
I s-a efectuat 1 infiltraie cu Diprophos, fr ameliorare
Recunoate c a czut n urma cu 2 luni
De 2 ani a fost diagnosticat cu diabet zaharat tratat cu
ADO.
Anamneza
Ce fel de durere este ?

Omalgie declanat de micri repetitive ntr-o


poziie forat

Omalgie inflamatoare
Evaluare simptome i semne de artrit cu alte localizri
Identificare manifestri sistemice

Omalgie secundar unei capsulite adezive

Omalgie referat
Anamneza
Ce fel de durere este ?

Omalgie declanat de micri repetitive ntr-o


poziie forat

Omalgie inflamatoare
Evaluare simptome i semne de artrit cu alte localizri
Identificare manifestri sistemice

Omalgie secundar unei capsulite adezive

Omalgie referat
Anamneza
Unde este localizat durerea ?
Examenul obiectiv regional

Abductia braului este


limitat (<40 grade) i
foarte dureroas

Mobilizarea pasiv este


dureroas i limitat in toate
planurile
Ce diagnostic vei formula ?

1. Tendinit de supraspinos

2. Capsulit adeziv

3. Artrit glenohumeral
Ce diagnostic vei formula ?

1. Tendinit de supraspinos

2. Capsulit adeziv

3. Artrit glenohumeral
Ce investigaii paraclinice sunt
specifice pentru diagnostic?

1. Radiografie umr

2. Tomografie computerizat

3. RMN

4. Ecografie umr

5. Nici una
Ce investigaii paraclinice sunt
specifice pentru diagnostic?
1. Radiografie umr: exclude fracturi, poate fi normal

2. Tomografie computerizat: confirm dg, exclude alte


cauze (ex osteonecroz aseptic)

3. RMN

4. Ecografie umr: util, cost redus, confirm dg, exclude


alte cauze (ex artrite septice)

5. Nici una
Tratament
Msuri nonfarmacologice

Fiziokinetoterapie
Meninerea activitii exerciii fizice regulate, streching,
tonifiere muscular
Controlul factorilor agravani (DZ)

Msuri farmacologice
AINS COX2 selectiv oral
Analgezice (Paracetamol +/- Codein sau Tramadol)
Miorelaxante musculare
Infiltraie local cu corticosteroizi (eco ghidat)
manipulri sub anestezie
artroscopie
Mesaje pentru acasa
Recunoaterea "umrului ingheat"
Capsulita adeziv ("umrului ingheat") este o afeciune foarte
invalidant
Apare spontan sau secundar altor cauze ce determin
imobilizare prelungit (traumatisme repetate, fracturi, AVC,
DZ, etc)
Cauza este inflamaia i fibroza capsulei articulare

Este mai frecvent la femei, diabetici, pe bratul nedominant

Debutul este adesea insidios prin durere, rigiditate i pierderea


mobilitii

Diagnosticul pozitiv este clinic: limitarea marcat a mobilitii


umrului n toate planurile i n special a abduciei braului

Investigaiile paraclinice sunt necesare pentru excluderea altor


boli
Mesaje pentru acasa Recunoaterea
"umrului ingheat"
n 90% din cazuri poate remite spontan, acuzele pot persista pn la 3
ani

Faza 1
dureri generalizate severe asociate cu rigiditate
activiti de zi cu zi sunt limitate
dureaz pn la 9 luni .
Faza 2
durere, de obicei, dispare treptat, dar umrul este rigid
micarea devine mult mai limitat, rotaia extern este de
obicei foarte limitata
dureaza intre 4-12 luni
Faza 3
umrul devine mai puin rigid
exist o cretere n intervalul de micare
dureaza 1-3 ani

Arsenalul terapeutic: antialgice, AINS, infiltraii, FKT, exerciii


regulate. Artroscopia sau manipularile su anestezie se impun rar .
Durerea
de cot
Durerea de cot importana
problemei
Cotul este important n poziionarea i meninerea
funcionalitii membrului superior

Afectarea periarticular este cea mai frecvent

Artrita sau bursita pot s apar izolat sau n cadrul altor


afeciuni sitemice (PR, guta)

Factori de risc: ridicri de greuti, sporturi (tenis, golf,


box, baseball), etc.
Anatomia funcional
Cauzele durerii de cot:
Epicondilita lateral Durere localizat pe faa lateral a cotului i antebraului
("tennis elbow") -Agravat de extensie pumnului

Durere local la palpare


Epicondilita medial Durere localizat pe faa medial a cotului i
(golfers elbow") antebraului
- Agravat la flexia pumnului
Durere local la palpare
Bursita olecranian Durere i tumefiere la nivelul feei posterioare cotului

Traumatisme Istoric de traumatism

Artrita Durere cu caracter inflamator


Limitarea mobilitii active i pasive

Durere referat -Afeciuni cunoscute ale umrului, gtului


-Fr modificri la examenul local
Prezentare caz 3

Viorel, pensionar de boal de 53 ani se prezint la


consultaie pentru durere i tumefierea nivelul cotului
drept. Acuzele au debutat n urm cu 1 lun, dar s-au
accentuat n ultimele 2 saptmni i au devenit
permanente i invalidante.

Este hipertensiv si cunoscut cu gut de 15 ani.


A avut repetate episoade de artrit gutoas, la multiple
sedii, deformrile articulare i periarticulare aprute in
ultimii ani au impus pensionarea

Urmeaza tratament cu 300 mg-zi milurit si Arcoxia 120


mg-zi
Anamneza
Ce fel de durere este ?

Durere declanat de micri repetitive

Durere inflamatorie

Durere mecanic

Durere referat
Anamneza
Ce fel de durere este ?

Durere declanat de micri repetitive

Durere inflamatorie

Durere mecanic

Durere referat
Anamneza

Unde este localizat durerea ?

Localizarea durerii
ofer indicaii cu
privire la sursa cea
mai probabil a
durerii
Examenul obiectiv regional; caz
3

Inspecie
Tumefiere masiv la nivelul feei posterioare a cotului drept
Semne celsiene absente

Palpare
Formaiune tumoral imprecis delimitat, ce se ntinde din
1/3 mijlocie a braului pn la nivelul 1/3 proximale a
antebraului, de consisten sczut, dar cu mase
inomogene la palpare
Insensibil la palpare
Limitarea dureroas a articulaiei cotului stng
Ce diagnostic vei formula ?

1. Artrit cot stang

2. Bursit olecranian

3. Tendinit lateral
Ce diagnostic vei formula ?

1. Artrit cot stang

2. Bursit olecranian

3. Tendinit lateral
Ce investigaie vei solicita ?

1. Radiografie

2. Tomografie computerizat

3. RMN

4. Ecografie

5. Altele
Ce investigaie vei solicita ?

1. Radiografie: corpi straini,osteofiti, eroziuni,


calcifieri, exclude fracturi
2. Tomografie computerizat

3. RMN

4. Ecografie: puncionare eco ghidat

5. Altele: VSH, HLG, acid uric, creatinina, examen


urina, examen bacteriologic i n lumin
polarizat
Tratament
Msuri nonfarmacologice

Regim alimentar/ghea
Evitarea efortului fizic i a friciunilor locale

Msuri farmacologice-chirurgicale
Aspirare lichid (scop diagnostic si terapeutic)
AINS COX2 selectiv (Etoricoxib 120mg) oral,
Colchicina 1mg
Milurit 100-300 mg (acid uric <5 mg%)
Febuxostat 80 mg

Corticoizi (oral, infiltraii eco ghidat)


Analgezice (Paracetamol +/- Codein sau Tramadol)
Excizie chirurgical
Mesaje pentru acasa
Recunoaterea bursitei olecraniene
Bursita olecranian se caracterizeaz prin tumefiere i durere
la nivelul feei posterioare a olecranului

La palpare se evideniaz o mas fluctuent, de consisten


variabil

Apare mai rar izolat (traumatisme, infecii locale la


imunosupresai), cel mai frecvent reprezinta afectarea local n
alte boli (PR, gut)

Semnele celsiene locale sugereaz o bursit septic sau


microcristalin

Diagnosticul pozitiv este clinic: tumefiere i limitarea marcat


a mobilitii cotului, pentru cauz sau etiologie se impun
investigaii complementare

Bursita acut necesit medicaie specific de urgen


(antibiotic)
Va multumesc