Laporan kasus

Paraparesis e.c. Spondilitis

Pembimbing: Presentan:
dr. Ika Marlia, M. Sc, Sp. S Muhammad Heakal
 Pendahuluan

Potts disease of the spine atau tuberculous

vertebral osteomyelitis
Kasus Pertama Spinal TB mumi mesir
5.000 tahun lalu. Dokumentasi Spinal TB
pertama Percival Pott (1779)
< 1% pasien TB, 50% dari semua kasus TB
Skeletal, paling sering dan berbahaya.
Paling sering: Thoracolumbar junction
insidensi komplikasi neurologis 10% - 43%.
Epidemiologi

Sumber morbiditas dan mortalitas utama negara berkembang, terutama di

Asia
Insidensi dalam negara maju mengalami penurunan secara dramatis
dalam kurun waktu 30 tahun terakhir
Di Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia mengenai dewasa (40-50
tahun)
Asia dan Afrika mengenai anak-anak dan dewasa muda(1-20 tahun)
penyebab tersering paraplegia non traumatik. lebih tinggi pada orang
dewasa dibandingkan dengan anak-anak.
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Desa Suka Rame
Tanggal Masuk RS : 04/12/2017
Tanggal Periksa : 12/12/2017
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RSUD fauziah Bierun pada tanggal 12
Desember 2017. dengan keluhan kelemahan anggota gerak
bawah sejak 4 bulan yang lalu dan memberat 5 hari SMRS.

Keluhan ini timbul secara perlahan lahan, awalnya kedua

kaki terasa lemah. Kemudian kebas dirasakan pada kaki kanan,
setelah itu menjalar ke atas hingga pusat, hingga mencapai
kaki kiri.

Pasien tidak merasakan adanya penurunan berat badan, tidak

ada sesak nafas, demam maupun mual dan muntah. BAB &
BAK tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma disangkal

Riwayat batuk batuk lama disangkal
Riwayat diabetes disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit keluarga disangkal
Pemeriksaan Fisik Umum (12/12/2017)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tingkat Kesadaran : Compos mentis
Tanda tanda vital :
TD : 120/90 mmhg RR : 20 x/min
HR : 76 x/min S : 36.8 o C
Mata : CA -/-, SI -/-, Pupil isokor, 3/3 mm, RCL+/+, RCTL
+/+
Mulut : Mukosa oral basah, simetris
Leher : Pembesaran KGB -
Paru : I : Gerakan napas terlihat simetris
P : Gerakan napas teraba simetris
P : Sonor
A :Vesikular, Rhonki -/-. Wheezing -/-
Jantung : I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Kesan kardiomegali -
A : Bunyi S1 S2 regular, murmur -, gallop -
Abdomen : I : Perut tampak datar
P : Nyeri tekan -, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
P : Timpani pada seluruh regio abdomen
A : Bising usus 5x/ menit
Punggung : Terdapat gibbus (tonjolan keras, bulat , setinggi
vertebra torakal VIII-X)
Akral : Akral hangat, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk :- Babinski II : -/-
Babinski I : -/- Kernig : -/-

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Sakit kepala :- Papil Edema :-
Pandangan Kabur :- Bradikardia :-
Motorik
Lengan atas Antefleksi : 5/5 Retrofleksi : 5/5
Abduksi : 5/5 Aduksi : 5/5
Lengan bawah Fleksi : 5/5 Ekstensi : 5/5
Tangan Fleksi : 5/5 Ekstensi : 5/5
Jari-jari Fleksi : 5/5 Ekstensi : 5/5
Abduksi : 5/5 Aduksi : 5/5
Tungkai atas Antefleksi : 2/2 Retrofleksi : 2/2
Abduksi : 2/2 Aduksi : 2/2
Tungkai bawah Fleksi : 2/2 Ekstensi : 2/2
Kaki Plantar fleksi : 2/2 Dorsofleksi : 2/2
Jari-jari Fleksi : 2/2 Ekstensi : 2/2
Berjalan Langkah : SD Lenggang lengan : SD
Di atas tumit : SD Jinjit : SD
Refleks fisiologis
Biseps : +/+ Triseps : +/+
Patella : 3/3 Achiles : 3/3
Refleks patologis
Hoffman Tromner : -/- Babinski : +/+
Chaddock : +/+ Oppenheim : +/+
Gordon : +/+ Schaeffer : +/+
Klonus
Lutut : +/+
Tumit : +/+
Tonus
Lengan
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif : normotonus / normotonus
Tungkai
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif : normotonus / normotonus
Trofik : eutrofik
Sensibilitas
Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan : +/+
Tungkai : /
Tubuh : +/+
Sistem otonom
Miksi :+
Defekasi :+
Sekresi keringat :+
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (04/12/2017)
)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 13.2 12.0 - 16.0 g/dL

Hematokrit 41.7 40.0 - 54.0 %

Leukosit 10.5 4.0 - 10.0 103/uL

Trombosit 342 150 400 103/uL

Eritrosit 5.4 4.00 - 5.50 106/uL

MCV 77.1 80.0 - 100.0 fL

MCH 24.4 27.0 - 34.0 pg

MCHC 31.7 32.0 - 36.0 g/dL

Laboratorium (04/12/2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia Darah

SGOT 34 0-37 U/L

SGPT 17 0-42 U/L

Ureum 11.5 10-50 Mg/dL

Kreatinin 0.56 0.5-1.2 Mg/dL

Asam Urat 9.57 3.4-7.0 Mg/dL

Natrium 139.0 135-155 Mg/dL

Kalium 3.5 3.6-5.5 Mg/dL

Kalsium 9.9 8.1-10.4 Mg/dL

Klorida 99.0 94-111 Mg/dL

Laporan Pemeriksaan Rontgen
(04/09/2017)

Foto torakolumbal AP/Lateral

Cor & Pulmo tidak tampak kelainan
Foto torakolumbal AP/Lateral
Kesimpulan : Susp. Spondilits TB
DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Paraparesis inferior UMN

Diagnosis topis : Dermatom segmen medula
spinalis thorakalis VIII-IX
Diagnosis etiologi : - Suspeck Infeksi DD : Spondilitis
Tb, myelitis Suspek Massa Medula Spinalis
Diagnosis Kerja : Paraparese inferior tipe UMN +
Hipoestesi setinggi thorakal VIII-X e.c. Spondlitis TB
FARMAKOTERAPI

IVFD RL 20 tetes per menit

Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam
Inj. Omeprazole 20mg/12 jam
Inj. Citicolin 1000 mg/12 jam
Mecobalamin 2x500mg
Gabapentin 2x300 mg
Perencanaan Regimen OAT 9 Bulan (TB Ekstrapulmonum)
Kajian Teori

ANATOMI SPINAL
ANATOMI

Tulang belakang terdiri

atas :
7 tulang vertebra
cervicalis
12 tulang vertebra
thoracalis
5 tulang vertebra lumbalis
5 tulang vertebra sacrum
4 tulang vertebra
coccygeus
 VERTEBRA CERVICALIS

Terbentuk dari 7
ruang tulang vertebra
Vertebra cervicalis 1
& 2 dimodifikasikan
untuk menyangga
dan menggerakan
kepala
 VERTEBRA THORACALIS

Terdiri dari 12 ruas

tulang vertebra
Merupakan regio
columna vertebralis
yang paling stabil
 VERTEBRA LUMBALIS

Terdiri dari 5 ruas

tulang vertebra
Merupakan bagian
columna vertebralis
yang terpanjang dan
terkuat
 VERTEBRA SACRALIS

Berbentuk triangular
Kelima ruas tulang
bergabung dan tidak
memiliki celah atau
diskus intervertebra
satu sama lainnya
Spondylitis korpus vertebra dibagi menjadi tiga
bentuk :

Bentuk sentral
Dekstruksi awal terletak di sentral
korpus vertebra
Bentuk paradikus
Terletak di bagian korpus vertebra
yang bersebelahan dengan diskus
intervertebral
Bentuk anterior
Dengan lokus awal di korpus
vertebra bagian anterior, merupakan
penjalaran per kontinuitatum dari
vertebra di atasnya.
 Etiologi

Tersering Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium africanum
Bovine tubercle baccilus
non-tuberculous mycobacteria
Berbentuk batang,acid-fast non-
motile
Teknik Ziehl-Nielson
 Patofisiologi

Penyebaran hematogen atau limfogen

Sumber infeksi tersering: Sistem pulmoner dan genitourinarius.
Anak-anak fokus di paru-paru
Dewasa fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil).

Kolaps vertebra dengan sendi

Hilangnya kekuatan mekanis
Destruksi progresif tulang intervertebralis dan lengkung Deformitas berbentuk kifosis
tulang untuk menahan berat
syaraf posterior tetap intak
Diagnosis

Ditentukan berdasarkan Anamnesis, PF, PP

CT SCAN Melihat tulang
MRI Melihat soft tissue
Biopsi
PCR
Kultur
 Anamnesis dan PF
Gambaran penyakit sistemik TB : hilang BB, keringat malam, demam
malam, cachexia
Riwayat Batuk >3 minggu berdahak atau berdarah
Nyeri terlokalisir/ menjalar pada regio tulang belakang, punggung
menjadi kaku
Deformitas kifosis (gibbus) scoliosis
Defisit Neurologis paraplegia
Spastisitas alat gerak bawah, hiperaktif refleks tendon
 PP
Peningkatan LED >20 mm/jam
Tes tuberculin +
Kultur urin pagi
Sputum dan Bilas lambung
Rontgen dada mencari tb paru
Rontgen tulang belakang AP lateral
CT scan visualisasi region torakal
MRI kompresif atau non kompresif
Klasifikasi

Klasifikasi berdasarkan lokasi infeksi awal :

Peridiskal / paradiskal daerah sebelah diskus
Sentral sentral korpus vertebra
Anterior perkontinuitatum dari
vertebra atas bawah
Atipikal Tersebar terlalu luas
Klasifikasi

Mehta and Bhojraj (2001)

Group A Lesi anterior stabil dan tidak ada deformitas
kifosis anterior debridement dan strut grafting.
Group B lesi global, kifosis and instabilitas instrumentasi
posterior dan anterior strut grafting
Group C lesi anterior atau global dengan risiko tinggi
operasi karena komorbid medis dekompresi posterior
group D lesi posterior terisolasi posterior
decompression.
Klasifikasi ini hanya mengkategorisasikan lesi torakal saja
 Oguz et al.
Tipe I 1 diskus yang terkena dan infiltrasi jaringan tanpa abses
atau deficit neurologis
Type I-A, terbatas pada vertebra
Type I-B, abses melebihi vertebra
Type II > 1 degenerasi diskus, formasi abses dan kifosis ringan
yang dapat dikoreksi dengan operasi anterior. Dapat terdapat defisit
neurologis
Type III 1 degenerasi diskus, formasi abses dan kifosis berat yang
dikoreksi dengan operasi anterior. Terdapat defisit neurologis
Tatalaksana
Tujuan terapi pada kasus spondilitis tuberkulosa adalah :
Mengeradikasi infeksi atau setidaknya menahan progresifitas
penyakit
Mencegah atau mengkoreksi deformitas atau defisit neurologis
Jenis Terapi:
Terapi Konservatif
Terapi Bedah
Diklasifikasikan sebagai dua kelompok lesi
Dengan Komplikasi neurologis terapi medis merupakan pilihan
pertama, digabungkan dengan terapi bedah
Tanpa komplikasi neurologis terapi medis
Terapi Medis

Obat-obatan antituberkulosis memiliki peran utama

dalam pemulihan dan respon dari pasien.
Kombinasi RHZE selama dua bulan diikuti oleh
kombinasi rifampicin dan isoniazid untuk jangka waktu
total 6, 9, 12 atau 18 bulan
American Thoracic Society 9 bulan terapi RHZE 2
bulan + RH 7 Bulan
Canadian Thoracic Society 9 to 12 months.
Terapi Bedah

Indikasi untuk operasi dalam kasus Pott:

Terdapat deficit neurologis
Abses paravertebral
Kelainan kifosis (sudut kifosis > 50o)
resistensi obat-obatan antituberkulosis
Mencegah/mengobati komplikasi seperti paraplegia
Disarankan untuk melakukan intervensi bedah dini untuk
mencegah ketidakstabilan tulang belakang yang signifikan dan
neurologis defisit [39].
Prognosis

Menggunakan multidrug therapy, tingkat

kekambuhan TB skeletal adalah sekitar 2%,
meskipun angka kekambuhan lebih tinggi
ketika rejimen obat tunggal diresepkan.
Jangka panjang multidrug antituberculosis
rejimen kemungkinan akan mengurangi
angka kekambuhan dari tulang belakang TB.
Laporan Kasus

ANALISIS KASUS
Analisis Kasus

Kasus
Pasien dengan keluhan lemah pada
kedua tungkai sejak 4 bulan yang
lalu
Penjelasan
dapat mengarah pada kasus infeksi,
kongenital, neoplasma, trauma
maupun kelainan degeneratif di
daerah tulang belakang.
Sejak 6 bulan SMRS, kemungkinan
kelainan kongenital dapat
disingkirkan.
KASUS
adanya kifosis (gibbus/angulasi tulang belakang)
hipoestesi setinggi Th VIII-IX
pemeriksaan motorik anggota gerak bawah didapatkan peningkatan
reflex fisiologi
pemeriksaan radiologi thoracolumbal Ap/lat, tampak adanya
destruksi superior endplate VTh 8,9 dan inferior endplate Vth 8
dengan penyempitan intervertebralis membentuk gibbus.
 PENJELASAN
Gibus (Angulasi) merupakan penanda khas Spondilitis TB
. Timbulnya
paraparesis pada tungkai bawah disebabkan adanya destruksi
dan kompresi pada vertebra thorakal VIII dan IX
lesi transversal pada medula spinalis pada tingkat thorakal atau lumbal
dapat mengakibatkan kelumpuhan LMN pada tingkat terjadiinya lesi dan
kelumpuhan UMN di bawah tingkat lesi.
Dibawah lesi tersebut tanda-tanda UMN dapat ditemukan pada kedua
tungkai : otot abdomen (hipertonia)
Parestesia : rasa tebal dari kaki sampai ke perut merupakan batas defisit
sensorik yang biasanya muncul pada tingkat lesi transversal di medula
spinalis
ANALISIS KASUS
KASUS
IVFD RL 20 tetes per menit
Inj. Metilprednisolon 125 mg/12
jam
Inj. Omeprazole 20mg/12 jam
Inj. Citicolin 1000 mg/12 jam
Mecobalamin 2x500mg
Gabapentin 2x300 mg
Perencanaan Regimen OAT 9 Bulan
PENJELASAN
Terapi pada penyakit spondilitis
tuberkulosis adalah terapi konservatif
dan terapi pembedahan.
Terapi konservatif bertujuan untuk
memperbaiki keadaan umum dan
eliminasi kuman penyebab dengan
kombinasi antibiotik
Regimen OAT 9 Bulan dilakukan apabila
dari pemeriksaan kultur dahak & klinis
positif, pada kasus ekstrapulmonum
Laporan Kasus

Terima kasih