Sunteți pe pagina 1din 45

Apendicita acuta

Ocluzia intestinala
Peritonitele
Apendicita acuta reprezinta inflamatia acuta a apendicelui
cecal. Apendicita acuta este cea mai comuna afectiune in
cadrul urgentelor chirurgicale abdominale. Ea survine cel mai
frecvent intre 10 si 20 de ani cu o usoara preponderenta
masculina la adolescentii si adultii tineri.
Infectia microbiana este principala cauza a apendicitei acute.
De la nivelul foliculilor limfatici infectia se propaga la toate
structurile peretelui in formele complicate depasind peretele
apendicelui.
Provin din lumenul colic si sunt:

Escherichia coli
Streptococcus viridans
Bacteroides
Pseudomonas
Obstructia segmentara a lumenului apendicelui determina
acumularea de mucus in interior transformat de germeni in puroi
ceea ce provoaca cresterea presiunii in lumenul apendicelui cu
aparitia edemului. Presiunea si inflamatia irita terminatiile
nervoase din peretele apendicelui care se transmite pe caile
viscerale de aici explicandu-se durerea difuza in regiunea
epigastrica sau periombilicala.
In momentul in care procesul inflamator (septic) depaseste
seroasa apendiculara, irita peritoneul durerea devenind intensa
si este insotita de contractura musculara.
Durerea abdominala- semn major al apendicitei acute, survine
de obicei in plina sanatate sau pe fondul unui usor disconfort
digestiv. Debutul durerii poate fi brusc sau insidios dar creste in
intensitate. Frecvent durerea este resimtita in epigastru sau
periombilical pentru ca apoi sa se localizeze in fosa iliaca
dreapta. Durerea este continua, dupa cateva ore miscarile si
mersul vor exacerba durerea. Pozitia antalgica: coapsa
dreapta in flexie si usoara abductie.
Anorexia- semn precoce dar nespecific. Ulterior bolnavul
prezinta greturi si varsaturi.
Tulburari de tranzit- constipatia frecventa, diareea survine mai
rar si anume in apendicitele pelvine in formele toxice si la copii.
Temperatura : se mentine de obicei sub 38 gr C. Frisonul si
febra peste 38 gr C sunt caracteristice perforatiei apendiculare
Tahicardia direct proportional cu gravitatea infectiei si
temperatura.
Repaosul, regimul hidric, antibioticele, punga de gheata pot determina
remisiunea temporara a simptomelor dar cu riscul aparitiei in orice moment a
complicatiilor grave:
Plastronul apendicular ( cand apendicita evolueaza mai lent, organismul are
timp sa se apere. Langa apendicele inflamat se aduna intestine subtiri cum
ar fi: epiploon sau prapurul, intestinul gros, organul bolnav fiind izolat
complet de restul abdomenului prin punti de fibrina. Local se palpeaza o
tumora neregulata si dureroasa. Daca apendicele inflamat nu perforeaza in
interiorul plastronului, atunci perfuziile cu antibiotic si antiinflamatoare duc la
disparitia treptata a tumorii, apendicele putand fi extirpat la rece peste
3 luni. Daca apare febra, starea generala a pacientului se agraveaza,
leucocitele din sange cresc de ordinul zecilor de mii, atunci probabil ca
apendicele a perforat si se intervine chirurgical de urgenta pentru a drena
puroiul).
Abcesul apendicular
Peritonita generalizata.
Manifestari de dependenta:
Durerea confirmata la palpare in fosa iliaca dreapta
Apararea musculara mai evidenta in stadiile mai avansate,
initial localizata in fosa iliaca dreapta pentru ca in timp ea sa
se extinda la nivelul intregului abdomen. Instalarea apararii
musculare este semn de peritonita acuta. Semnul Bloomberg-
exacerbarea durerii la decompresarea brusca a abdomenului
dupa palpare.
Greturi si varsaturi
Constipatia care poate alterna cu diareea
Subfebrilitatea ( 37- 38 gr C)
Tahicardia
Problemele pacientului:
Durerea in fosa iliaca dreapta
Deshidratarea
Hipertermia
Anxietatea
Obiectivele de ingrijire. Pacientul:
Sa-si exprime diminuarea durerii
Sa fie echilibrat hidroelectrolitic
Sa prezinte temperatura in limite normale
Sa inteleaga necesitatea interventiei chirurgicale si sa aibe
incredere in echipa de ingrijire
Interventii proprii si delegate ale asistentului medical:
Asigura repaosul la pat bolnavului, suprima alimentatia per os
La indicatia medicului, recolteaza sange pentru examinarile
paraclinice: HLG, hematocrit, glicemie, uree, transaminaze, examen
sumar urina, grup sanguin si Rh.
Aplica punga cu gheata in regiunea fosei iliace drepte
Hidrateaza pacientul parenteral prin perfuzie i.v cu solutii hidratante
pentru corectarea volemiei si combaterea acidozei.
Administreaza la indicatia medicului medicatie antiinfectioasa si
antialgica
Pregateste pacientul pentru interventie chirugicala, atat local cat si
general.
Discuta cu bolnavul si il face sa inteleaga necesitatea interventiei
chirurgicale si sa aibe incredere in echipa de ingrijire
Conduce bolnavul la sala de operatie si il sustine psihic.
Este un sindrom rezultat in urma opririi tranzitului
intestinal (ocludere = inchidere). Ocluzia intestinala
este o urgenta chirurgicala. Aproape intotdeauna
sindromul ocluziv este grav prin consecintele sale, el
necesitand un diagnostic precoce, terapie de urgenta
(reechilibrare hidroelectrolitica riguroasa si interventie
chirurgicala al carui obiectiv este rezolvarea ocluziei).
Ocluzii dinamice sau functionale - fara obstacol in lumenul
intestinal, au o etiologie diversa si sunt paralitice(inhibarea
contractiilor musculaturii netede a intestinului) sau spastice,
secundare spasmului musculaturii intestinale. Sunt produse de :
traumatisme diverse, infectii abdominala, afectiuni vasculare,
intoxicatii profesionale.
Ocluzii prin obstructii - pot aparea prin: leziuni intestinale
congenitale, leziuni intestinale inflamatorii, leziuni traumatice,
tumori benigne sau maligne.
Ocluzii prin strangulare: - in functie de existenta
suferintei vasculare. Apar perturbari ale homeostaziei
(proprietate a organismului de a menine, n limite foarte
apropiate, constantele mediului intern) si fiziologiei intestinului
reprezentate de:
Tulburari de irigatie datorita distensiei anselor
Tulburari de motilitate intestinala produse de obstacol
Tulburari de absorbtie intestinala ca urmare a stazei.
Acidoza respiratorie ca urmare a polipneei si apoi acidoza
metabolica prin irigatie deficitara a organelor si prin
oligoanurie (acidoza respiratorie sau acidoza gazoasa este o
dereglare a echilibrului acidobazic al organismului care se
produce atunci cand prin respiratie nu se realizeaza eliminarea
bioxidului de carbon in cantitate suficienta; excesul de bioxid
de carbon ramas in sange se va dizolva in el, formand acid
carbonic si provocand astfel cresterea aciditatii sangvine.
Acidoza metabolica este o dereglare a echilibrului acidobazic
al organismului poate fi provocata de o productie crescuta de
acizi in organism sau printr-o pierdere de baze (bicarbonatul
de sodiu, de exemplu)
Alcaloza - este consecinta scaderii productiei de acid clorhidric
din organism
Oliguria - este definita ca diminuarea cantitatii de urina
eliminata in 24 ore (un debit urinar mai mic de 400 ml/24 ore)
- datorita deshidratarii.
Inapetenta cu scadere ponderala datorita absentei ingestiei si
absorbtiei de alimente
Soc toxico-septic datorat florei intestinale
Insuficiente multiple de organe.
Durere abdominala aparuta brusc, intensa si continua,
localizata la nivelul obstacolului, urmand mai apoi sa iradieze
pe intreaga arie abdominala
Varsaturile - apar precoce in ocluziile inalte si tardiv in ocluziile
joase.
Greturi
Intreruperea tranzitului pentru materiile fecale si gaze se
instaleaza precoce in ocluziile joase.
Distensia abdomenului (meteorismul) - este urmarea incetarii
peristalticii si acumularii de lichide si gaze in intestin.
Manifestari de dependenta:
Durere abdominala
Varsaturi precedate de greturi, sughit si eructatii
Absenta scaunului si a gazelor
Meteorism
Anxietate
Febra si/sau frison
Problemele de ingrijire ale pacientului:
Disconfort abdominal
Alterarea eliminarilor intestinale
Hipertermie
Anxietate
Deshidratare
Risc de complicatii: infectii peritoneale
Obiective nursing:
Pacientul sa prezinte stare de bine fizic
Pacientul sa prezinte tranzit intestinal pentru materii fecale si
gaze
Sa prezinte temperatura in limite normale
Sa fie echilibrat hidroelectrolitic
Sa nu fie anxios
Interventii nursing proprii si delegate:
Asistentul medical asigura repaus fizic si psihic pacientului
Introduce sonda de aspiratie intestinala si aspira lichidul intestinal
Instituie hidratare parenterala, la indicatia medicului
Opreste alimentatia per os
Masoara functiile vitale si vegetative pe care le trece in foaia de
observatie
Administreaza la indicatia medicului tratamentul antiinflamator
pentru reducerea riscului de complicatii
Recolteaza sange si urina pentru examene de laborator
Pregateste bolnavul pentru interventia chirurgicala
Acorda sprijin psihic bolnavului si apartinatorilor.
Definitie : reprezinta inflamatia acuta sau cronica a seroasei
peritoneale determinate de agenti infectiosi, chimici, traumatici
sau de radiatii. In practica clinica, prin termenul de peritonita
medicul intelege de obicei, doar infectia intraperitoneala acuta.
Peritonite primare denumite si primitive sau peritonite
bacteriene spontane sunt peritonitele in care integritatea
tractului gastrointestinal este pastrata, sursa de contaminare
aflandu-se la distanta de cavitatea peritoneala. Caile de
propagare sunt reprezentate de: cale hematogena(peritonita
primitive meningococica, pneumococica, stafilococica,
streptococica), limfatica (transdiafragmatic de la infectie
pleuro-pulmonare), transmurala (migrarea germenilor prin
peretele intestinal macroscopic integru) si genitala ascendenta
(peritonitele primitive gonococice). Peritonitele primare sunt cel
putin in faza initiala monomicrobiene. Germeni incriminati:
pneumococul, meningococul, stafilococul, streptococul, gonococul,
E-coli.
Peritonite secundare in care contaminarea peritoneului
este realizata direct. Apar in urmatoarele situatii:
perforatii sau procese inflamatorii acute ale viscerelor
cavitale(ulcer gastric sau duodenal, cancere gastrice sau colo-
rectale, apendicita acuta, colecistita acuta, diferticulita acuta,
boala Crohn).
peritonite cu origine pelvina
Peritonitele secundare sunt intotdeauna polimicrobiene.
Germeni incriminati: E-coli, enterococcus faecalis(gram +),
bacteroides fragilis (germeni anaerobi). Alti germeni: klepsiella,
stafilococul auriu, pseudomonas, proteus, clostridium.
Peritonite tertiare. Se manifesta printr-un raspuns inflamator
sistemic disproportionat aparut dupa o vindecare aparenta a
infectiei intraperitoneale. Cavitatea peritoneala este sterila sau
colonizata de germeni slab patogeni.
Abcesele intraabdominale pot sa apara dupa oricare dintre
cele 3 tipuri de peritonite reprezentand de fapt forma
localizata de peritonita.
Durerea- simptom de alarma constant cu debut brusc in plina
stare de sanatate aparenta. Sediul durerii cu mare valoare
diagnostica si localizare in regiunea ce corespunde organului
intern afectat. Apare in epigastru cu caracter violent sugerand
ulcer gastric sau duodenal perforat. Cand apare in hipocondrul
drept, durerea poate fi datorata unei colecistite acute. Durerea
isi schimba sediul ca si in peritonita apendiculara - initial in
epigastru si periombilical apoi in cadrul abdominal inferior in
final durerea fiind resimtita difuz abdominal.
Varsaturile - initial alimentare, bilioase apoi devenind
fecaloide in fazele tardive ale bolii.
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze
Sughitul - apare datorita iritatiei diafragmatice
Febra - 38-39 gr C
Tahicardie
Tensiune arteriala initial normala apoi hipotensiune cand se
instaleaza starea de soc.
Dispneea - ilustreaza insuficienta respiratorie
Icterul - survine tardive datorita insuficientei hepatice
Semnele socului :
Paloare
Transpiratii reci
Tahicardie
Hipotensiune
Starea generala alterata.
Diagnosticul peritonitei in stadiul precoce este dificil.
Tabloul clinic asociaza durerea abdominala sau varsaturi,
oprirea tranzitului intestinal.
Examenul clinic evidentiaza contracture abdominala si durere
vie a fundului de sac Douglas in tuseul rectal.
Bolnavul este febril, iar examenul de laborator arata
hiperleucocitoza.
Tabloul clinic evident de peritonita acuta difuza impune
interventia chirurgicala de urgenta.
Diagnosticul clinic este mai dificil in formele astenice ale
peritonitei, intalnita la varstnici, imunodepresivi, la bolnavii
spitalizati in unitatile de terapie intensiva.
Examenul radiologic al abdomenului pe gol, indica existent
pneumoperitoneului, traduce perforatia unui viscer cavitar si
necesitatea interventiei chirurgicale.
Ecografia abdominala poate evidentia colectia lichidiana
intraperitoneala.
Tomografia peritoneala aduce date suplimentare prin
posibilitatea aprecierii tractului digestiv si a existentei colectiei
lichidiene intraperitoneale.
Prognosticul peritonitelor ramane sever si variaza dupa
etiologie, durata evolutiei inaintea interventiei chirurgicale si
terenul pe care survine.
Tratamanetul chirurgical ramane metoda terapeutica cea mai
importanta, precedata de pregatirea preoperatorie, care sa
aduca bolnavul in conditii cat mai bune pentru interventia
chirurgicala.
Tratamentul peritonitelor este un tratament medico-chirurgical
de urgenta in care se asociaza simultan chirurgia, reanimarea si
antibioticoterapia.
Principiile tratamentului chirurgical:
Eliminarea sursei de contaminare
Reducerea contaminarii
Tratarea infectiei reziduale si prevenirea recurentei infectiei.
Reanimarea trebuie sa fie rapida si sustinuta. Restaurarea
volemiei este obiectivul prioritar al reanimarii.solutiile folosite: ser
fiziologic, solutie Ringer, albumina, plasma, Dextran, gelatina
fluida.
Antibioticoterapia are ca obiective: scaderea numarului si
a gravitatii bacteriilor perioperator, limitarea extensiei infectiei si
a recidivei, reducerea nivelului inocularii bacteriene inainte si
dupa operatie.
Intarzierea interventiei chirurgicale este un factor de gravitate
si creste proportional cu durata preoperatorie. Oricare ar fi
cauza peritonitei, eradicarea cauzei amelioreaza prognosticul.