Sunteți pe pagina 1din 51

CHIRURGIE - continuare

Litiaza biliara
Notiuni de anatomie:
Caile biliare extra-hepatice sunt alcatuite din calea biliara
principala si aparatul diverticular. Calea biliara principala
cuprinde canalul hepatic comun format din unirea canalului
hepatic drept si stang in hilul hepatic si canalul coledoc.
Aparatul diverticular este format din vezicula biliara si
canalul cistic, care se deschide in calea biliara principala.
Locul sau de varsare marcheaza limita conventionala dintre
canalul hepatic comun si coledoc. De interes chirurgical este
faptul ca exista o mare variabilitate anatomica a alcatuirii
cailor biliare extrahepatice, indeosebi a modalitatii de varsare
a canalului cistic in calea biliara principala.
Anatomie
Definitie
Patologie biliara determinata de aparitia unor calculi in
vezicula biliara de dimensiuni mici, unici sau multipli, intalniti
frecvent la sexul feminin dupa varsta de 40 de ani.
Fiziopatologie

In formarea calculilor intervin factori multipli dar


este absolut necesara existenta unei interfete care
sa favorizeze cristalizarea, adica existenta de
leucocite, epitelii, germeni, paraziti.. Aceste nuclee
de cristalizare se vor transforma in calculi doar in
cazul in care se asociaza si o insuficienta
evacuatorie veziculara (hiposistolia rezervorului
sau obstructia sifonului vezicular).
Manifestari clinice:

Sindrom dureros si dispeptic de tip biliar - durerea


este localizata mai frecvent in epigastru, cu
iradiere in hipocondrul drept, regiunea scapulara
sau umarul drept. Cel mai adesea este colicativa,
dar alteori se manifesta ca o jena dureroasa surda,
continua, persistenta. Este importanta precizarea
factorului declansator al durerii - alimentele
colecistokinetice si a celor care amelioreaza -
medicatia antispastica si antialgica.
Manifestari clinice:

Gustul amar matinal


Greturile
Varsaturile bilioase
Balonarile post-prandiale
Cefaleea.
Asocierea febrei, frisoanelor si a icterului ( TRIADA
CHARCOT) - sugereaza o complicatie obstructiva interesand
calea biliara principala.
Simptomatologia clinica
sistematizata in 3 faze:
Faza tulburarilor dispeptice manifestata prin: disconfort
digestiv postprandial, balonari, senzatie de greata, astenie
psiho-fizica, tulburari de tranzit. Aceasta etapa poate dura ani
de zile.
Faza durerilor paroxistice - colica biliara(contractura a
musculaturii netede veziculare), generata de un calcul sau de
infectie. Durerea este violenta in hipocondrul drept cu
iradiere epigastrica. Bolnavul este agitat, poate avea greturi
si varsaturi.
Faza complicatiilor este un stadiu chirurgical.
Simptomatologia va fi dictata de natura complicatiilor, forma
clinica si evolutia bolii.
Complicatiile litiazei veziculare:

Hidropsul vezicular (hidrocolecistul)


Substratul patogen este reprezentat de
inclavarea unui calcul la nivelul infundibulului. Drept
urmare colecistul se comporta ca o cavitate inchisa
in care se produce resorbtia pigmentilor biliari (la
punctie bila este clara, incolora), hipersecretia de
mucus si distensia progresiva a veziculei biliare.
Complicatiile litiazei veziculare:

Colecistita acuta:
Este o complicatie a litiazei biliare, fiind o urgenta
chirurgicala.
Debutul clinic este zgomotos, survine la 2-3 zile dupa o
masa copioasa, bogata in grasimi; apare cu precadere la sexul
feminin.
Debutul este marcat de o colica biliara prelungita,
eventual febril, pacientul avand tendinta de a apela la
automedicatie. Acuza dureri permanente in hipocondrul drept
cu iradiere epigastrica asociate cu intoleranta gastrica la
alimente si varsaturi bilio-gastrice episodice.
Colecistita acuta este cea mai frecventa cauza de abdomen
acut de origine biliara. Asocierea dintre infectie si obstructie a
sifonului vezicular determina o cavitate septica inchisa
propice proliferarii microbiene. Peretele vezicular sufera
alterari graduale, cu aparitia de microabcese parietale si
zone de gangrena.
Uneori in jurul colecistitului adera o serie de elemente
viscerale(colonul transvers, duodenul) care impreuna
formeaza plastronul vezicular ce se poate transforma intr-un
abces numit piocolecist.
In aceste forme interventia chirurgicala este de urgenta,
obligatoriu precedata si urmata de antibioticoterapie pentru a
reduce sepsisul local, dar si bacteriemia cu rasunet general.
Complicatiile litiazei veziculare:
Ileusul biliar
Complicatie care poate aparea la pacientii varstnici, cu
o indelungata istorie de litiaza veziculara simptomatica, cu
calculi mari. In urma unor pusee repetate de colecistita acuta,
remise spontan sau sub tratament medicamentos, se
organizeaza un proces inflamator dens care inglobeaza
colecistul si duodenul. In timp se poate constitui o comunicare
intre aceste doua segmente numita fistula bilio-digestiva, pe
unde un calcul poate migra in duoden. De aici este antrenat de
peristaltica si se poate inclava intr-o zona ingustata cum ar fi
unghiul duodeno-jejunal, determinand o ocluzie digestiva inalta
sau la nivelul valvei ileo-cecale generand o ocluzie intestinala
joasa.
Tratament
Tratamentul litiazei veziculare este cu predilectie operator
chiar si in conditiile unei simptomatologii minime, datorita
potentialului evolutiv. - COLECISTECTOMIE
Hernia abdominala
Hernia abdominala

Definitie : Hernia reprezinta o perforare sau


slabire in peretele unui muschi, tesut sau
membrana care in mod normal tine un organ in
cavitatea sa naturala.
In cazul unei hernii abdominale, organele din
abdomen(in special intestinul subtire) ies din
cavitatea abdominala prin zonele slabe ale
stratului de muschi care formeaza peretele.
Hernia formeaza o tumefactie (umflatura) mai mult sau mai
putin voluminoasa pe abdomen; se poate accentua (tuse,
stranut, efort fizic) sau reduce(intins in pat); poate fi
reductibila (impinsa cu usurinta inapoi), supla la palpare si de
cele mai multe ori nedureroasa.
In cazul herniilor mari, acestea se pot complica brusc printr-o
strangulare si pot provoca ocluzie intestinala(oprirea
tranzitului, varsaturi, balonare), daca hernia este formata de
un fragment de intestin. In aceasta situatie hernia iese in
permanenta, nu poate fi redusa si ramane tare si sensibila la
palpare, semne carora li se adauga cele ale unei ocluzii
intestinale.
Tipuri de eforturi si solicitari ale
corpului care pot provoca hernii:
Tuse violenta si persistenta sau stranut;
Obezitate sau crestere brusca in greutate;
Sarcina;
Ridicarea unor obiecte grele;
Diareea sau constipatia ce solicita muschii abdominali.
Tipuri de hernii

1. Hernia epigastrica - situatia este chirurgicala, apare cel


mai frecvent la barbati.
2. Hernia ombilicala - se intalneste la nou-nascuti si copii
mici pala la 6 luni si destul de rar la maturi, la obezi sau
persoane cu ascita.
3. Hernia provocata de incizii - se poate rupe peretele
abdominal in jurul cicatricilor chirurgicale si ies organele
abdominale printr-un orificiu din peretele abdominal.
4. Hernia inghinala - are o frecventa de 70% dintre toate
tipurile de hernii.
5. Hernia femurala - este hernia situata la radacina coapsei.
6. Hernia hiatala - apare in jurul varstei de 50 de ani.
Tratament

Daca hernia este de mici dimensiuni si reductibila, se


recomanda un tratament conservator ce consta in exercitii
fizice ce vizeaza cresterea tonusului musculaturii
abdominale, purtarea unui brau si evitarea ridicarii de greutati
si a efortului de tuse.
Daca hernia este de mari dimensiuni sau ireductibila este
necesara interventia chirurgicala de urgenta.
Prevenirea aparitiei herniilor
abdominale:
-alimentatie bazata pe fibre vegetale din fructe, legume si
cereale. Ea asigura un tranzit normal, eliminand constipatia
si acumularea de gaze din intestin.
-atentie la greutatea corpului, hernia apare frecvent la
persoane obeze, de aceea este necesar un regim alimentar
sanatos si un program de exercitii fizice.
-ridicarea unor greutati poate cauza hernie, in special dupa o
interventie chirurgicala pe abdomen.
-unele afectiuni cronice , constipatia, balonarea, tusea
persistenta, pot solicita musculatura abdominala.
-tusea persistenta, datorata fumatului, poate afecta muschii
abdominali.
Manifestari de dependeta:
1. Piele uscata, mucoase uscate, buze uscate si crapate,
limba arsa
2. Ochi adanciti , sete, diureza scazuta, tahicardie,
hipotensiune arteriala
3. Cresterea hemoglobinei si hematocritului prin
hemoconcentratie
4. Creste ureea sanguina
5. Urina concentrata cu densitate mare
Interventii priprii si delegate ale
asistentului:

1. Masoara si noteaza zilnic ingestia si eliminarea


2. Cantareste zilnic bolnavul
3. Monitorizeaza semnele vitale
4. Mentine integritatea mucoaselor prin igiena
5. Asigura igiena tegumentelor si previne escarele de
compresiune prin masaj zilnic si mobilizare
6. Asigura aportul lichidian 2500 ml/24h.
Eventratia
Eventratia sau hernia incizionala

Def: Eventratia reprezinta protruzia viscerelor


abdominale invelite in peritoneu, prin bresele
musculoaponevrotice ale peretelui abdominal
aflate in zone slabe cunoscute sub tegument.
Apare atunci cand slabirea rezistentei musculaturii
abdominale (la persoane care au avut una sau mai
multe interventii chirurgicale abdominale) permite
iesirea structurilor din cavitatea abdominala prin
defectul parietal creat.
Clasificare dupa modul de
producere:
Spontane
Apar datorita unor boli care slabesc stratul musculoaponevrotic.
Sunt reprezentate de :
diastaza muschilor drepti abdominali
Diastaza abdominal nseamn separarea ntre partea dreapt i
cea stang a muchiului drept abdominal (rectus abdominis).
Aceasta afeciune apare n timpul sarcinii datorit presiunii mari
pe care dezvoltarea bebeluului o pune asupra peretelui
abdominal. Nu doar femeile gravide pot face diastaz ci i barbaii
care fac antrenamente de for cu greuti mari si nu protejeaz
corect abodomenul sau nou nscui, dar la acetia din urm de
regul se remediaz de la sine.
eventratiile abdominale
Posttraumatice
accidentale
operatorii hernia incizionale 3%
Clasificare dupa localizare

mediane si paramediane
dupa celiotomii oblice
lombare
din jurul anusului contranaturii
perineale
Clasificare dupa dimensiunile
defectului

mici diametrul sub 2.5 cm


mijlocii diametrul intre 2.5-5 cm
mari diametrul pana la 20-30 cm
Etiologie plurifactoriala
Factorii care tin de interventia chirurgicala
tipul de laparatomie cele care intercepteaza vascularizatia
si inervatia peretelui abd
greseli tehnice sutura parietala incorecta sau material
inadecvat
-- drenaj prin plaga de laparatomie
complicatii postoperatorii
pulmonare
digestive
urinare
infectie locala = tuse, varsaturi, mictiuni dificile
Etiologie
Factorii care tin de interventia chirurgicala
Stari fiziologice:
batranete
multiparitate
Stari patologice:
obezitate
diabet zaharat
hipoproteinemie
Corticoterapie
Clinic

Eventratie reductibila caracterele unei hernii


reductibile pentru o tumefactie centrata pe o
cicatrice postlaparatomie
Eventratia nereductibila eventratie
strangulate = flegmon piostercoral
Diagnostic
Anamneza ofera informatii despre natura
interventiei primare, eventualele complicatii
septice postoperatorii, momentul aparitiei
eventratiei. Examenul clinic evidentiaza o
formatiune pseudotumorala parietala,
reductibila, dureroasa mai ales in cazul
eventratiilor mici.
Tratament:

Este cu predilectie chirurgical. Tratamentul conservator


(purtare de brauri elastice) nu trebuie prelungit nejustificat
la cazurile ce nu contraindica interventia chirurgicala,
pentru ca accentueaza tulburarile de tonus si troficitate
parietala.
Obiectivele operatorii: disectia sacului, tratarea
continutului acestuia, reintegrarea viscerelor in abdomen,
refacerea peretelui abdominal.