Patologia intestinului

Manifestri de baz

Svetlana urcan,
profesor disciplina
gastrologie, doctor habilitat
n tiine medicale
Diarea
 Diareea este un sindrom ce se caracterizeaz prin creterea
numrului de evacuri intestinale (mai mult de 3 ori/zi) i/sau
emisia unor scaune semiformate sau neformate cu coninut
majorat (mai mult de 200-300 g n zi).

Semnul diferenial pentru diareea este majorarea coninutului

de ap n masele fecale de la 60-75% pn la 85-90%.

Este posibil o variant a

diareei cu emisia unic a
scaunului, dar cu materii
fecale semioformate sau Diarea fals- emisia frecvent
neoformate n volum mare. a materiilor mucoase sau
muco-hemoragice far materii
fecale
Pe de alt parte, frecvena
scaunului mai mult de 1-2
ori/zi, dar cu emisia unui
coninut obinuit al materiilor
fecale oformate nu se include
n sindromul diareic.
 Date epidemiologice
Diareea reprezint unul dintre cele mai frecvente
sindroame n clinica bolilor interne.

Dup frecven, diareea acut ocup locul doi dup bolile

respiratorii acute.

n medie se nregistreaz 1,2 - 1,9 episoade de diaree pe

an la un locuitor n rile dezvoltate i mai mult de 2,5 - 5
n rile n curs de dezvoltare.

Diareea reprezint o problem de sntate public de o

deosebit importan pentru rile n curs de dezvoltare.
 Date epidemiologice
Conform datelor OMS diferite forme de diaree
cauzeaz 2-3 mln de decese anual
 Etiologia diareei (1)
Exogen
Infecioas: Neinfecioas:
bacterian: E. Coli alimentar: alcool, abuz
enteropatogen (55-75%), alimentar, cafea, fibre vegetale
Campylobacter jejuni, Clostridium etc.;
difficile, Shigella, Salmonella,
Tropheryma whippelli (boala medicamentoas: laxative,
Whipple) etc.; diuretice tiazidice, furosemid,
colinergice etc. (n total - mai mult
viral: Rotavirus, Norwalk virus de 600);
etc.;
toxic: substane
parazitar: Giardia lamblia, organofosforice, arsen etc.
Entamoeba histolitica,
Cryptosporidium, Isospora belli
etc.;

sindromul intestinului subire

contaminat i disbioza intestinal.
 Etiologia diareei (2)
Endogen

Patologia intestinului: Patologia pancreasului

colita ulceroas i boala Crohn; cu insuficiena pancreatic
sindromul intestinului iritabil; exocrin.
colitele microscopice; Bolile endocrine:
colita ischemic; hipertiroidism;
enteropatia glutenic; diabet zaharat;
limfangiectazia intestinal; hipoparatiroidism etc.
insuficiena disaharidazic i Stri dup intervenii
alte enzimopatii selective;
neoplaziile intestinale, inclusiv
chirurgicale:
tumoare secretorii (VIPom, intestinul subire scurt;
carcinoid) etc. operaii by-pass etc.
 Fiziopatologia diareei (1)
Diareea este manifestarea clinic a
dereglrii absorbiei apei i a electroliilor
n intestin, de aceea patogenia diareei de
genez divers are multe n comun.

Mucoasa intestinal are 2 funcii

principale: absorbie i secreie. Absorbia
se produce de ctre celulele vilozitare, iar
secreia de ctre celulele epiteliale din
cripte.

ncondiii normale, n duodenul unui om sntos ptrund zilnic aproximativ 9

l de lichid, dintre care numai 1,5 2 l revin produselor alimentare, iar restul
fac parte din compoziia secreiilor glandelor salivare, gastrice, ale
pancreasului, intestinului i din compoziia bilei.
 Fiziopatologia diareei (2)
Cea mai mare parte a absorbiei apei (mai mult de 80%)
are loc n intestinul subire i numai 1 2 l de ap ptrund
n colon, de unde ulterior este absorbit.

Cu scaunul se elimin aproximativ 100-200 ml lichid cu un

coninut de 3 mmol/l Na, 8 mmol/l K i 2 mmol/l Cl.

n condiiile unor tulburri de absorbie a apei n

segmentele proximale ale intestinului, colonul poate s
absoarb zilnic maxim 5 6 l de lichid.
 Fiziopatologia diareei (3)
Diareea este definit ca o cretere a coninutului de ap
n materiile fecale, care poate fi cauzat de:
scderea absorbiei apei i a electroliilor ca urmare a unor
tulburri ale mecanismului de transport epitelial sau a prezenei unei
substane osmotic active neabsorbabile),

secreia crescut de ap i de electrolii

perturbarea motilitii intestinale

combinaii ale acestor mecanisme.

 CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGIC

Osmotic Exudativ
(hiperosmolar)

Secretorie Prin hiper- i hipomotilitate

n majoritatea cazurilor n patogeneza bolii sunt mplicate diverse

mecanisme fiziopatologice. De exemplu, n bolile inflamatorii intestinale
diareea are caracter exudativ (prin inflamaie), osmotic (hiperosmolaritatea
coninutului datorit substanelor inflamatorie) i prin hipermotilitate.
 Diareea osmotic
se produce din cauza creterii presiunii osmotice a chimului;
astfel, apa i substanele hidrosolubile rmn n lumenul
intestinului
FACTORII CE PRODUC DIAREEA OSMOTIC

Sindromul de maldigestie i de malabsorbie:

Insuficiena pancreatic exocrin
Enteropatia glutenic i alte forme de enteropatii
Carena dizaharidazic, primar i secundar i alte enzimopatii intestinale

Ptrunderea excesiv n intestin a substanelor osmotice active:

laxative saline (sulfat de magneziu)
manitol, sorbitol, lactuloz etc.
alcool

Scaunul este abundent, cu un coninut mare de produse semidigerate

(steatoree, creatoree). Presiunea osmotic a chimului depete
presiunea osmotic a plasmei sanguine.
Proba cu foame este pozitiv
 Diareea secretorie
apare ca o consecin a predominrii secreiei apei asupra
absorbiei ei n lumenul intestinului.
FACTORII CE PRODUC DIAREEA SECRETORIE
Factorii exogeni Factori endogeni
Substane laxative (antrachinone) Substane endogene (acizi biliari
Medicamente (mai mult de 600 de dehidroxilai n sindromul intestinului
denumiri) subire contaminat)
Substane toxice (alcool, arsen, Tumori productoare de
s.organofosforice) hormoni (peptidul intestinal vasoactiv
n VIP-omul pancreatic, gastrina n
Toxine ale microorganismelor sindromul Zollinger-Ellison, substana
ce ptrund mpreun cu alimentele P n carcinomul medular al tiroidei,
(S.aureus, Clostridium botulinum) serotonina n sindromul carcinoid)
Enterotoxine bacteriene i Factori genetici (malabsorbia
virale (V. cholerae, E. coli selectiv, clorhidroreea)
enterotoxigen, Campylobacter jejuni,
Yersinia enterocolitica)
Diaree abundent, apoas (deseori mai mult de 1l), indolor, care duce la
dereglarea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic. Presiunea osmotic a
coninutului intestinal este considerabil mai mic n comparaie cu presiunea
osmotic a plasmei sanguine.
Proba cu foame este negativ
 Diareea exudativ (inflamatorie)
se produce n rezultatul secreiei n lumenul intestinului a
exudatului inflamator, ce conine proteine, snge i mucus

FACTORII CE PRODUC DIAREEA EXUDATIV

Maladiile inflamatorii ale intestinului
De genez cunoscut (bacterial, viral etc.)
De genez necunoscut (CUN, BC)
Tumorile maligne
Boala ischemic a intestinului etc.

Scaunul este lichid, neabundent, deseori cu snge i puroi, presiunea

osmotic a materiilor fecale depete presiunea osmotic a plasmei.
Sunt caracteristici dureri i febr.
Proba cu foame este negativ
 Diareea prin hiper- i hipomotilitate
se produce prin dereglarea vitezei de tranzit a coninutului intestinal

Accelerarea tranzitului chimului n

intestinul subire duce la faptul c
mecanismele de absorbie de rezerv
a colonului nu sunt n stare s Diareea prin hipomotilitate,
compenseze insuficiena absorbiei n majoritatea cazurilor, este
apei i a electroliilor n segmentele legat de colonizarea intestinului
proximale ale intestinului. cu microorganisme condiionat
Cauzele de baz patogene (sindromul intestinului
dereglri neuroumorale (diareea subire contaminat) n condiiile
funcional, sindromul colonului stazei coninutului intestinal.
iritabil),
modificri anatomice
(postoperatorii)

Scaunul este n form de terci sau lichid, neabundent, osmolaritatea sa

corespunde celei plasmatice
 Clasificarea diareei
Acut
se nstaleaz n majoritatea
cazurilor brusc avnd o durat
pn la 2 sptmni
cauzele sunt exogene, n
majoritatea cazurilor infeciose
n majoritatea cazurilor are o
evoluie autolimitat i nu necesit
tratament etiopategenetic
poate cauza dehidratarea sever i
tulburrile hidroelectrolitice grave
ce dicteaz necesitatea
tratamentului simptomatic adecvat.
Cronic
are o durat > de 4 sptmni
se ntlnete ca simptom ntr-un
ir extrem de larg de patologii,
ncepnd cu bolile intestinale
cronice de divers etiopatogenie
i terminnd cu bolile sistemice,
endocrine, metabolice etc.
n majoritatea cazurilor are
evoluia progresiv i necesit
tratament etiopatogenetic
adecvat.
 Algoritmul aciunilor n diareea
acut
Simptome de alarm

Nu Da

(A 9-a Sptmna European de

Gastroenterologie, Amsterdam, 2001)
 Diarea acut
Semne de alarm
Sindrom inflamator sever:
hiperpirexie (>38-39o);
snge n scaun;
dureri abdominale pronunate cu/fr semne
peritoneale
Dehidratare important:
hipotensiune arterial;
manifestri renale: oligurie, oligoanurie;
dereglrile contiinei : somnolen, agitaie, com
etc..

Semne de alarm se ntlnesc rareori (mai puin de 5-10%), dar impun

recurgerea la msuri diagnostice i terapeutice active
 Algoritmul aciunilor n diareea
acut
Simptome de alarm

Nu Da

Diareea de genez neinflamatorie Diareea de genez inflamatorie

Tratament simptomatic Coprobacteriologie

Analiza scaunului (helmini i
nsntoire Lipsa protozoare)
ameliorrii Determinarea toxinei a C.difficile
timp de (dac bolnavul a administrat
48 ore antibiotice)

Tratament specific etiologic

(A 9-a Sptmna European de
Gastroenterologie, Amsterdam, 2001)
 Tratamentul diareei acute (1)

Diareea acut, n majoritatea cazurilor, este o boal

autolimitant, negrav.
n legtur cu acest fapt, de regul, este suficient:

respectarea recomandrilor dietetice;

terapia de rehidratare;
administrarea preparatelor antidiareice (n caz de
necesitate).
 Tratamentul diareei acute (2)
Recomandrile dietetice
Abinere complet de la mncare nu este recomandat.
Se recomand alimentaia fracionat.

Se exclude produsele care intensific procesele de

fermentaie, care stimuleaz peristaltica intestinal i
secreia gastric, pancreatic etc.: lactoza (lapte), cofein,
fructoz, sorbitol, alcool, piper, alimente flatulente,
afumate, marinate, murate.

La substanele care diminueaz peristaltismul se refer:

produsele bogate n tanina (ceaiul concetrat, cacao),
substanele mucilaginoase (supe, terciuri, jeleuri etc.)
 Tratamentul diareei acute (3)
Terapia de rehidratare
Forma uoar Forma medie
Administrarea suplimentar a Soluii speciale de rehidratare
lichidului, ce conine glucoz i cu un coninut electrolitic,
electrolii (ceai, ap mineral, recomandat de OMS (4 g
sucuri etc.) NaCl, 2 g KCl, 2 g bicarbonat
Soluie de rehidratare: un pahar de Na i 20 g glucoz pe 1000
de suc de portocale (conine 1,5 ml de ap): rehidron, gastrolit
g KCl), linguri de sare de etc.
buctrie (3,5 g NaCl), 1 linguri Volumul total al lichidului
bicarbonat de sodiu (2,5 g) i ap administrat pe cale oral
fiart pn la volumul total 1 litru. trebuie s fie nu mai puin de
2-3 litri/zi.
Forma grav
Introducere parenteral a soluiilor electrolitice (disol, trisol,
chlosol etc.).
 Tratamentul diareei acute (4)
Medicamente antidiareice
Medicamente ce micoreaz tonusul i
peristaltismul intestinal
Loperamid (imodium, lopedium)
Doza iniial - 4 mg (2 capsule) cu administrarea ulterioar a unei capsule dup
fiecare scaun lichid.

Doza nictimeral maximal pentru aduli 16 mg (8 capsule).

Dac scaunul este normal sau lipsete timp de 12 ore, tratamentul se anuleaz.

Dac diareea continu timp de 2-3 zile, administrarea ulterioar a loperamidei

se sisteaz.

Loperamidul este contraindicat n tratamentul diareei acute, care

evolueaz cu febr nalt, intoxicaie exprimat, emisie de snge
cu scaunul, deoarece se ncetinete eliberarea organismului de
agentul cauzal.
 Tratamentul diareei acute (5)
Medicamente antidiareice
Medicamente cu aciune predominant
absorbant i mucilaginoas
Diosmectit (Smecta) - silicat de aluminiu i de magneziu natural
se indic cte 3g (1 pacheel) 3 ori/zi cu 15-20 minute nainte de mas n form de
suspensie, dezolvnd coninutul n 50 ml ap.
Attapulggite(neointestopan) - amestec natural al hidrailor silicatului de
magneziu i de aluminiu
nu se absoarbe n tractul gastrointestinal;
absorb o cantitate de ap ce depete de 8 ori masa substane;
se indic adulilor cte 4 tablete (fiecare cte 0,63g) dup primul episod de scaun
lichid i apoi cte 2 tablete dup fiecare act de defecare, maximal pn la 14
tablete pe zi; durata administrrii preparatului nu trebuie s depeasc 2 zile.
Carbonat de calciu, crbune activat
aciune antidiareic apare peste 2-5 zile.
 Tratamentul diareei acute (6)
Tratamentul antibacterian

Actualmenteeste revizuit esenial raionalitatea i durata

tratamentului etiologic n diareea infecioas acut.

Tratamentul antibacterian nu este totdeauna necesar (lund

n consideraie caracterul autolimitant al evoluiei bolii) i/sau
nu este eficace n diareea acut infecioas.

Preparatele antibacteriene, dereglnd microecologia

intestinului, pot provoca diaree.
 Tratamentul diareei acute (9)
Tratamentul antibacterian
n cazul evoluiei moderate i grave a diareei acute, preparatele
antibacteriene pot fi indicate timp de 3-5 zile.

Rifaximin poate fi recomandat ca medicament de prima elecie pentru

tratamentul diareei acute, inclusiv a diareei cltorilor.

Preparate de alternativ n aceste cazuri sunt chinolonele

(ciprofloxacina 500mg 2ori/zi, norfloxacina 400mg 2 ori/zi, pefloxacina,
ofloxacina) i cotrimoxazolul (960mg 2 ori/zi).

Administrarea macrolidelor, tetraciclinelor i preparatelor de penicilina nu

se recomand din cauza rezistenei bacteriilor (tulpini patogene de E.
coli .a.) la aceste antibiotice
 Tratamentul diareei acute (10)
Tratamentul antibacterian

Un efect benefic n diareea infecioas acut poate fi obinut la

administrarea antisepticului intestinal nifuroxazid. Medicamentul se
indic cte 200 mg 4ori/zi, 5-7 zile

Preparate de bismut: bismut subnitric (denol) i bismut subsalicilat au o

dubl aciune: antisecretoare i antimicrobian, inhibnd creterea unui
mare numr de germeni: E.coli, Salmonelle, Shigelle, Campylobacter,
Bacteroides, dar i replicarea virusurilor enterotropi. Posologie: 1-2 g/zi,
timp de cinci zile.
 Diarea cronic

Spre deosebire de diareea acut, n forma

cronic este necesar investigarea detaliat i
diagnosticul diferenial, cu scopul determinrii
formei nozologice a bolii
 Algoritm de diagnostic n diaree cronic
De exclus:
Factori exogeni: medicamente, sub. toxice, alcool etc.
Operaii anterioare la TGI, chimio- i radioterapia
Invazii cu helmini i parazii

Leucocite n scaun, scaunul la snge ocult, RRS, irigoscopia (colonoscopia)

Patologie Norm

BII: CUN, BC Forma. maligne Volumul zilnic al scaunului, aprecierea steatoreei

Vol. N / ; steatoree abs Vol. / ; steatoree Polifecalie >1l; steatoree abs

Sindr. colonului iritabil S. de malabsorbie Diaree secretorie

Diaree funcional Insuficien pancreatic Enterotoxine bacteriene i
virale
Enteropatii, enzimopatii
Tumori productoare de
SISC
hormoni etc.
 Diagnostic i diagnostic
diferenial n diareea cronic (1)
Date anamnestice
Specificul sindromului coprologic: volumul i consistena scaunului,
frecvena i timpul actelor de defecare, proba cu foame.
Investigarea coprologic este obligatorie n sindromul diareei cronice:
Prezena n materiile fecale a leucocitelor, a sngelui denot geneza inflamatorie
sau infecioas a bolii, mai rar o formaiune malign.
Prezena steatoreei relev diareea cronic cu sindrom de malabsorbie .
Scaunul abundent apos (mai mult de 1 l) cu osmolaritate redus i proba cu foame
negativ sgereaz o diaree secretorie (medicamente laxative; aciunea
substanelor toxice; compui fosfororganici; arseniu; tumori ce produc hormoni
etc.).
Lipsa semnelor de inflamaie i a steatoreei, cu un coninut normal al
materiilor fecale este specific pentru diareea funcional n sindromul
colonului iritabil.
 Diagnostic i diagnostic diferenial n
diareea cronic (2)
Investigarea parazitologic a scaunului (la protozoare, parazii, ou de
helmini) trebuie efectuat de 2-3 ori, deoarece eliminarea paraziilor i a
oulor lor poate fi intermitent.

Un ir de infecii bacteriene intestinale pot avea evoluie trenant i

cronic, de aceea, n cazul diareei cu semne de inflamaie mai mult de 3
sptmni, e necesar investigarea bacteriologic a scaunului pentru
depistarea tulpinelor enteropatogene de E. coli, a diferitor tipuri de
Camplylobacter, Yersinia enterocolitica, Shigella etc.

Cercetri serologice i/sau bacteriologice ale sngelui, coninutului

duodenal sunt recomandate n diareea cronic cu semne generale
inportante.
 Diagnostic i diagnostic diferenial n
diareea cronic (3)
Metode imagisticee de diagnostic
Examenul radiologic

Tomografia computerizat, inclusiv tomografia prin rezonana

magnetic nuclear (enteroCT i entroMRI)

Endoscopia, inclusiv cu videoenterocapsula

Examenul radiologic cu dublu
contrast n enterita cronic
Tomografia computerizat a
Capsula video pentru
intestinului subire (ngroarea
enteroendoscopie
difuz a peretelui intestinului subire,
ascita)
 PRINCIPIILE DE TRATAMENT AL DIAREEI CRONICE
Managementul bolnavului cu sindromul diareei cronice const n
stabilirea formei nozologice a bolii i n administrarea unui tratament
etiopatogenetic adecvat

Patologia intestinal infecioas Terapie antibacterian corespunztoare

boala Whipple
tuberculoza intestinal
colita pseudomemranoas
Patologia inflamatorie nespecific
colita ulceroas nespecific
boala Crohn
Enteropatia glutenic
Tumorile maligne
Insufuciena pancreatic
Sindromul colonului iritabil
Preparatele acidului 5-aminosalicilic
Corticosteroizi
Diet aglutenic
Tratament chirurgical
Chimio-, radioterapia
Enzime pancreatice (creon, pancreatin,
mezim-forte) n doze adecvate
Analgetice, spasmolitice
Anxiolitice, antidepresante
 SINDROM DE
MALABSORBIE
 SINDROMUL DE MALABSORBIE
simptomocomplex de manifestri clinice i paraclinice,
cauzat de tulburri de utilizare digestiv a produselor alimentare

Termenul de sindrom
de malabsorbie a
fost propus n 1953,
ns pn n prezent n
diverse surse de
specialitate nu se d o
interpretare unic a lui
i nu se delimiteaz
strict de sindroamele
de maldigestie,
malnutriie .a.
 Asimilarea nutrienilor
Proces de asimilare a nutrienilor include:
Faza de digestie luminal hidrolizarea nutrienilor sub aciunea
enzimelor digestive - hidroliza polimerilor pn la oligo- i monomeri;
Faza de absorbie parietal simplificarea ulterioar pe membrana
enterocitelor;
Faza de transport transportul nutrienilor
prin sis. venos sau limfatic

Suc gastric

Enzime
Saliv pancreatice

Bil
 Dereglri de nutriie
Maldigestie - simptomocomplex de manifestri clinice
i paraclinice, cauzat de tulburri de digestie intraluminar

Maldigestie

Malabsorbie

Malabsorbie (malasimilaie) - simptomocomplex de

manifestri clinice i paraclinice, cauzat de
tulburri Mal-
Mal- de utilizare Mal- alimentare
digestiv a produselor
digestie absorbie nutriie
Malnutriie - insuficien nutritiv exogen i endogen
 Absorbia intestinal
stomac
bil
Ca
Mg enzime
Fe pancreatice
glucoza

xiloza
vitamina A vitamine
vitamina D
liposolubile
tiamina
riboflavina
vitamine piridoxina
proteine
hidrosolubil acid folic lipide
e acid ascorbic

vitamina B12
acizi biliari
colon

Booth C.C., 1968

 CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC A
SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Sindrom de malabsorbie prin insuficiena digestiei intraluminale

o Asociat cu patologia stomacului

o Rezecie gastric
o Aclorhidrie
o Sindrom Zollinger-Ellison
o Asociat cu insuficiena exocrin a
pancreasului
o Pancreatit cronic
o Tumori pancreatice
o Rezecia pancreasului etc.
o Asociat cu patologia hepatic i biliar
o Afectri parenchimatoase grave a ficatului
o Colestaz intra-i extrahepatic
 CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC A
SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Sindrom de malabsorbie prin insuficiena digestiei intraluminale

o Asociat cu patologia intestinului subire

o SISC
o Caren dizaharidazic primar i
secundar
o Deficitul congenital al enterochinazei
o Rezecia intestinului sau operaii by-pass
o Tranzit rapid
o Alte condiii
o Aciunea medicamentelor (precipitarea sau
sechestrarea srurilor biliare sub aciunea
neomicinei, colesteraminei, etc.)
 CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC A
SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Sindrom de malabsorbie prin tulburri de absorbie

o Asociat cu reducerea semnificativ a

suprafeei de absorbie
o rezecia intestinului subire
o operaii by-pass
o fistule ale intestinului subire
o Asociat cu afeciuni ale intestinului subire
o Enteropatie glutenic
o Boala Crohn
o Enteropatii infecioase (boala Whipple,
tuberculoza intestinal, sprue tropical)
o Enteropatii parazitare (lamblioz,
strongiloidoz .a.) etc.
 CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC A
SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Sindrom de malabsorbie prin tulburri de absorbie i de transport
o Obstacol n drenajul limfatic al intestinului (limfadenopatii infecioase
i neoplastice, limfangiectazie .a.)
o Malabsorbie ereditar selectiv
o Boala Hartnup (tulburarea transportului aminoacizilor neutri)
o Malabsorbia triptofanului (boala scutecelor albastre colorare cu indigotin),
malabsorbia metioninei, cistinuria etc.
o Abetalipoproteinemia, hipolipoproteinemia familial
o Clorhidroreea congenital, malabsorbia zincului, cuprului etc.

o Malabsorbie congenital global

o Mastocitoz sistemic

Sindrom de malabsorbie n afeciuni extradigestive

o Boli cardio-vasculare generatoare de staz sau de ischemie n
bazinul vaselor mezenterice
o Colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos .a.)
o Enteropatie asociat cu HIV
 CLASIFICAREA SINDROMULUI DE MALABSORBIE
DUP GRADUL DE SEVERITATE
Grad uor
o Sindrom astenic
o Deficit al nutrienilor,
microelementelor, vitaminelor
etc., apreciat numai la
investigaiile de laborator
o Pierderea n greutate uoar
Grad mediu
o Sindrom astenic manifest
o Deficit al nutrienilor,
microelementelor, vitaminelor
etc., manifestat clinic
o Reducerea moderat a masei
corporale (< 15%)
Grad sever
o Sindrom astenic, sindrom
depresiv i alte tulburri
psiho-emoionale
o Simptomatic clinic
manifest a
hipoproteinemiei,
dezechilibrului
microelementelor, a
hipovitaminozei,
dishormonozelor .a.
o Deficit ponderal (pn la
30% i mai mult, caexie)
 SPECTRUL EXPLORRILOR MORFOFUNCIONALE
N SINDROMUL DE MALABSORBIE
o Explorri funcionale ale organelor TGI
o explorarea funciei secretorii gastrice

o explorarea funciei exocrine a pancreasului

o explorarea funciei sistemului hepatobiliar

o explorarea funciei digestive i absorbtive a intestinului subire

o Explorri bacteriologice, virusologice, parazitologice

o Explorri endoscopice ale TGI
o Examen morfologic al mucoasei intestinale
o Examen radiologic al TGI
o Explorarea motilitii TGI
o Examen de laborator
o static (protein general, albumin, electrolii, vitamine, indice de
protrombin etc. n serul sangvin)
o teste de ncrcare (cu D-xiloz, testul respirator cu lactoz etc.)

o explorri imunologice (imunitatea celular i umoral, prezena

anticorpilor specifici i a autoanticorpilor etc.)
o Explorri genetice
 EXPLORRILE INSUFICIENEI FUNCIEI
DE DIGESTIE I DE ABSORBIE
I. Explorarea utilizrii grsimilor
o examenul coprologic (grsimi neutre, acizi grai)
o determinarea cantitativ a steatoreei (determinarea cantitii de grsimi n
materiile fecale, colectate timp de 24 ore sau 3 zile; patologic se
consider steatoreea zilnic mai mare de 5-7 g grsimi n dieta obinuit)
o teste cu utilizarea lipidelor marcate cu izotop (I131-acid oleic i I131-glicerino-
trioleat) . a.*
II. Explorarea utilizrii glucidelor
o examenul coprologic (pH<5, prezena amidonului extracelular)
o testul cu D-xiloz (fiziologic dup administrarea per oral a 25g de D-
xiloz, timp de 5 ore cu urina se elimin 5g de substan; eliminarea a
mai puin de 20% din D-xiloza administrat denot prezena dereglrilor de
absorbie a glucidelor)
o testul de ncrcare cu lactoz (permite relevarea deficitului de lactaz)
o teste respiratorii cu 14C-D-xiloz . a.*
 EXPLORRILE INSUFICIENEI FUNCIEI
DE DIGESTIE I DE ABSORBIE
III. Explorarea utilizrii proteinelor
o examenul coprologic (o cantitate mare de fibre musculare)
o determinarea azotului n materiile fecale (n norm, la utilizarea a 100-
120g proteine/24 ore, cu fecalele se elimin <2,5g/24 ore; valoarea
informativ a testului este relativ din cauza diferenierii complicate a
aportului exogen de azot)
IY. Explorarea absorbiei vitaminelor
o explorri statice a nivelului vitaminelor n serul sangvin (B12, acid folic,
acid ascorbic etc.)
o teste dinamice cu ncrcare cu vitamine, inclusiv cu radioizotopi marcai
(de exemplu B12, marcat cu Co58)
Y. Explorarea absorbiei acizilor biliari
o teste de ncrcare cu utilizarea acizilor biliari
o metoda cromatografiei lichide-gazoase*
 Tratament
Obiectivul terapeutic principal n sindromul de
malabsorbie const n tratamentul adecvat
etiopatogenetic al bolii de baz, consecina creia
este sindromul de malabsorbie.

Concomitent se aplic msuri pentru corecia

tulburrilor hidro-electrolitice, a metabolismului
lipidic, glucidic, proteic, vitaminic etc.
Tratamentul sindromului de malabsorbie poate fi
arbitrar divizat n etiologic, patogenetic i
simptomatic.
 TRATAMENTUL ETIOLOGIC AL BOLILOR
ASOCIATE SINDROMULUI DE MALABSORBIE

Maladie Tratament

Enterite specifice, boala Whipple Tratament antibacterian

Sindrom de contaminare a Tratament antibacterian

intestinului subire Restabilirea eubiozei intestinului subire
(pre- i probiotice)

Enteropatii parazitare Remedii antiparazitare

Enteropatie glutenic Diet aglutenic

Insuficien dizaharidazic Excluderea dizaharidelor

Enteropatii alergice Excluderea alergenului

 TRATAMENTUL PATOGENETIC AL BOLILOR
ASOCIATE CU SINDROMULUI DE MALABSORBIE
Boal sau stare, ce provoac
Tratament
sindrom de malabsorbie
Sindrom de maldigestie Fermeni pancreatici (Creon 10000 , 25000)

Boli inflamatorii intestinale Tratament antiinflamator:

nespecifice preparate ale acidului sulfasalicilic i 5-
aminosalicilic (sulfasalazin, mesalazin)
corticosteroizi (prednisolon, budesonid)
tratament imunosupresiv (azatioprin,6-
mercaptopurin)
Boli intestinale cu substrat Tratament antiinflamator:
morfologic inflamator: preparate ale acidului sulfasalicilic i 5-aminosalicilic
colit de iradiere (sulfasalazin mesalazin)
diverticulit
Enteropatie glutenic Corticosteroizi i/sau tratament imunosupresiv (n caz
de neeficien a dietei aglutenice)
Tranzit accelerat pe intestinul Preparate antidiareice (loperamid)
subire
 TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
N SINDROMUL DE MALABSORBIE
Simptome sau stri Tratament
Sindrom dolor Spasmolitice selective i neselective (mebeverina etc.)
Analgetice (analgin, baralgin etc.)

Meteorism Simeticon (espumizan, metsil)

Rezisten redus a mucoasei, Preparate de bismut (carbonat, subnitrat sau subsalicilat
secreie diminuat a mucusului de bismut)
protectiv Sruri de aluminiu (almagel, fosfalugel)
Carbonat de calciu
Diaree Preparate antidiareice (loperamida)
Tulburri psiho-emoionale Preparate antidepresive (amitriptilina, mianserina,
venlafaxin etc.)
Anxiolitice
Tulburri endocrine Tratament hormonal de substituire
Msuri pentru corecia tulburrilor hidro-electrolitice,
a metabolismului lipidic, glucidic, proteic i vitaminic)
ENTEROPATIA
GLUTENIC
 ENTEROPATIA GLUTENIC
Enteropatia glutenic
(celiakia, sprue netropical)
o boal genetic determinat,
ce se caracterizeaz prin
atrofie hiperregeneratorie
a mucoasei intestinului subire
ca rspuns la gluten (proteina unor graminee:
gru, orz, ovz, secar) i se manifest prin
sindrom de malabsorbie de diferit grad
 EPIDEMIOLOGIE
Pn la introducerea metodelor imunologice specifice de
diagnostic rspndirea enteropatiei glutenice se
considera a fi rar (1:3000 1:6500 n rile europene),
cu o frecven mai mare n Suedia i Irlanda i minimal
n Asia de Sud-Vest i Africa.

Ulterior n diferite ri, au fost efectuate studii diagnostice

serologice n populaie care au demonstrat c
rspndirea enteropatiei glutenice este de 10 ori mai
mare i poate atinge 1:100 1:300.

Rspndirea maladiei printre rudele bolnavilor cu

celiakie constituie 1:10.
Concepia aisbergului n enteropatia glutenic

Predispoziie genetic

Semne
Evoluie histologice
manifest ale atrofiei
mucoasei
Evoluie subclinic

Evoluie latent
Mucoas
intact
Persoane sntoase
 PATOGENIE
Enteropatia glutenic se refer la maladiile, a cror etiologie este
cunoscut. Factor declanator n patogenia celiakiei este gliadina
(fracia proteinei grului a glutenului).

Celiakia este un caz clasic de afeciune genetic, legat de genele

complexului major de histocompatibilitate (HLA-DQ2 sau HLA-DQ8)
i de alte gene.

Dar enteropatia glutenic nu este compatibil cu o ereditare simpl

de tip mendelian, fiind vorba mai curnd de o ereditate poligenic n
cadrul unui model multifactorial, n care se combin predispoziia
genetic i factorii ai mediului extern.

Printre gemenii monozigoi concordana constituie aproximativ 70%,

la persoanele HLA-identice 30%.
 IMUNOPATOLOGIA CELIAKIEI
Gliadina
IgG IgM

IL

TH2
B
Plasmocit
TH0
Transglutaminaza
IgA

CAP HLA-DQ2 TH1

HLA-DQ8

TNF-a

Fibroblast Autoanticorpi
CAP celule antigen prezentatoare;
TH0 T-limfocit helher 0;
B B-limfocit
IL - interleukine
Tablou morfologic
 TABLOU CLINIC
Simptoame intestinale
Diaree cu polifecalie, steatoree
Dureri abdominale spastice
Balonare
Sindrom de malabsorbie
reducerea masei corpului
ntrzierea creterii i a dezvoltrii
carena vitaminic
atrofia muscular
hipotonia i alte manifestri
anemie feripriv
diatez hemoragic
insuficien endocrin etc.
 Forme clinice
Clasic Atipic Silenioas Latent

Manifestri
clasice Fr
Manidestri Fr
diaree cu manifestri
intestinale atipice: manifestri
polifecalie intestinale
constipaie intestinale
steatoree Fr sindrom
dispepsie Fr sindrom
meteorism de
Malabsorbia de
colica malabsorbie
atipic, selectiv malabsorbie
intestinal
Sindrom de anemie
osteoporos Histologie -
malabsorbie Histologie +
Neuropatie Ab -/+
Reducerea Ac +
HLA +
masei corporale HLA +
etc. Histologie +
Ac +
Histologie + HLA +
Ac +
HLA +
 TABLOU CLINIC

Tabloul clinic al bolii la aduli este puin

exprimat i se poate limita numai la
manifestri extraintestinale
Deficitul masei corporale
Anemie feripriv
Edeme
Osteoporoz
Dereglri endocrine
 EVOLUIA NATURAL
Sunt caracteristice perioade de remisiune spontan i de
recderi.

Formele clinice manifeste netratate evolueaz spre

instalarea unui sindrom de malabsorbie sever, ce poate
duce la sfritul letal.

Pe fundalul unei diete aglutenice stricte se atest o

evoluie regresiv pn la restabilirea mucoasei
funcional normale (n special n copilrie).

ns la 5-10% dintre bolnavi dieta aglutenic strict nu

contribuie ameliorarea strii, probabil din cauza apariiei
complicaiilor bolii:
Tumori maligne
Jejuno-ileita ulceroas etc.
 DIAGNOSTIC
poate fi confirmat prin prezena a 2 criterii majore:
modificrile histologice caracteristice n
bioptatele mucoasei intestinului subire sau ale
regiunii postbulbare a duodenului la bolnavii
netratai (atrofia mucoasei de tip
hiperregenerator);

ameliorare clinic i histologic cu tendin de

restabilire a structurii normale a mucoasei pe
fundalul unei diete aglutenice stricte (ameliorare
clinic timp de cteva sptmni, ameliorare
histologic 6-12 luni);

markeri imunologici.
 Anticorpii n enteropatia glutenic
Anticorpii antigliadinici (AAG) serici se refer la clasa IgA i
IgG. AAG IgG au sensibilitate nalt, dar o specificitate redus, iar AAG
IgA au specificitate mare, dar sensibilitate redus. n caz de respectare
ndelungat a dietei aglutenice cantitatea AAG se reduce pn la o
dispariie complet.

AAG, ns, se depisteaz nu la toi bolnavii cu celiakie netratat. Astfel

determinarea AAG nu este un test diagnostic sigur i se aplic n
cercetrile screening pentru depistarea primar a bolnavilor cu celiakie i
pentru controlul tratamentului (respectarea dietei aglutenice).

Mai specifici sunt anticorpii la proteinele mucoasei intestinului subire

anticorpii antiendomisiali (AEM),
anticorpii antireticulinici (AAR)
anticorpii la transglutaminaza tisular.
Nivelul lor coreleaz cu gradul afectrii mucoasei i se reduce pe msura
restabilirii membranei mucoase normale pe fundalul dietei aglutenice.
AEM i AAR nu se atest n cazul altor afeciuni, specificitatea lor constituie
95-100%.
 TRATAMENT
Msura terapeutic fundamental n EG o reprezint
respectarea strict a dietei aglutenice pe toat durata
vieii pacientului.
Se recomand excluderea total a alimentelor cu coninut de gluten
(gru, secar, orz) i limitarea produselor ce conin ovz. Se acord o
atenie deosebit preparatelor cu un coninut minimal al glutenului: crnai,
mezeluri, diferite conserve n sos, tocturi de carne, supe, creme etc., care
pot conine fain.
Se permite orez, hric, soia, porumb, cartof.
Tratamentul medicamentos al EG are o valoare secundar
pentru compensarea insuficienei n sindromul de malabsorbie
(preparate de fier, acid folic, kaliu, calciu, vitamine etc.).
preparate de fermeni pancreatici n caz de steatoree
preparate antidiareice simptomatice
Prednisolon (30-60 mg/zi, cu micorarea treptat a dozei,
timp de 6-8 sptmni) n caz de forma refractar a bolii.