Sunteți pe pagina 1din 40

Nervii oculomotori

Obiective:
• Paraliziile de tip NMP
• Nervul oculomotor comun (perechea a IIIa de nervi cranieni)
• Nervul trochlear (per. a IVa)
• Nervul abducens (per. a VIa)

• Paraliziile de tip NMC


• Paraliziile miscarilor conjugate pe verticala
• Paraliziile miscarilor conjugate pe orizontala

• Inervatia pupilara : calea (orto)simpatica


Nervul oculomotor comun
• Fibre motorii somatice
1. Isi au originea in complexul nuclear situat
In vecinatatea apeductului cerebral(exista un
subnucleu pentru fiecare grup muscular)
2.Strabat mezencefalul in sens postero- ant N III
intersectand ncl rosu, substanta neagra si
pedunculul cerebral (calea corticospinala)
3.Ies din trunchiul cerebral in fosa interpedunculara, 1
intre a. cerebrala posterioara (1) si a. cerebeloasa postero- superioara(2)
2
• Fibre PS (parasimpatice)
• Au originea in ncl. Edinger- Westphall (fibre preganglionare)
• Fibrele se gasesc la suprafata nervului
N. Oculomotor comun; teritoriul de inervatie

Fibrele parasimpatice preganglionare isi au originea in nucleul Edinger- Westphal; fac sinapsa in gg
ciliar; fibrele postganglionare (nervi ciliari scurti) inerveaza mm ciliari si irisul si produc mioza
N. Oculomotor comun : traiect
4. Are un traseu scurt pe baza de craniu, in spatiul
subarahnoidian 6. Intra in orbita prin fisura orbitara
superioara si se distribuie mm. extrinseci
ai globului ocular
5. Patrunde in sinusul cavernos
unde se gaseste in peretele
sinusului alaturi de nervii IV si V a,b

www.wikidoc.org http://www.medicalook.com
Nerv oculomotor
comun: teritoriul de
inervatie
Fibrele somatice inerveaza musculatura
extrinseca a globului ocular:
M. ridicator al pleoapei superioare :
ridica pleoapa superioara
M. drept superior: deplasarea globului
ocular pe verticala in sus
M. drept inferior: deplasarea globului
ocular pe vertical in jos
M. drept intern: adductia globului
ocular
M. oblic inferior (oblicul mic):
deplasarea globului ocular in sus si in
afara

M. Ridicator al pleoapei superioare primeste inervatie bilaterala, iar m. Drept superior este singurul care primeste
fibre de la n. oculomotor comun contralateral; restul fibrelor inerveaza musculatura globului ocular ipsilateral
Modul de examinare al nervilor oculomotori
• Inspectia:
• Observam daca fantele palpebrale sunt egale, daca exista devieri ale globului
ocular, daca pupilele sunt egale
• Examinam reflexul fotomotor
• Examinatorul se plaseaza fata in fata cu pacientul
• Pacientul este rugat sa urmareasca cu privirea (fara sa miste capul) o
tinta mobila (un creion sau degetul examinatorului)
• Examinatorul plaseaza tinta mobila la o distanta de cel putin 30 cm
fata de pacient (asfel incat pacientul sa poata vedea clar obiectul-
! atentie la persoanele mai varstnice care au nevoie de o distanta mai mare
Modul de examinare al nervilor oculomotori
• Tinta este deplasata sus, jos, stanga, dreapta; o miscare completa a
globului ocular inseamna ca irisul sa atinga marginile orbitei si sclera sa nu
mai fie vizibila
• Observam daca miscarea este completa; intrebam pacientul cate obiecte vede; in
cazul aparitiei unei imagini duble (diplopie) intrebam daca diplopia este orizontala
sau verticala
• Uneori pacientul se plange de vedere neclara, cauza fiind o dublare incompleta a
imaginii; rugam pacientul sa isi acopere pe rand cate un ochi si vedem daca la
privirea monoculara diplopia dispare
• Examenul cu sticla rosie ne poate ajuta sa evidentiem o diplopie care nu poate fi
identificata prin simpla examinare clinica
• La final se examineaza miscarea de convergenta. Pacientul urmareste cu
privirea tinta, care este deplasata catre varful nasului sau. Observam
adductia globilor oculari si reflexul de convergenta (acomodare) ; implica
convergenta globilor oculari, mioza si curbarea cristalinului
Paralizia de nerv oculomotor comun
• Paralizia completa:
Ptoza palpebrala
Imobilitatea globului ocular in toate directiile cu exceptia abductiei
Strabism divergent
Diplopie orizontala
Midriaza

• Paralizii incomplete:
• Diferite combinatii, cu afectarea izolata a m. Drept intern, drept superior, ridicatorul pleoapei etc.

• Paraliziile de oculomotor sunt de regula unilaterale, ipsilaterale cu leziunea (este o


afectare de NMP), dar exista si situatii in care afectarea nerilor oculomotori este
bilaterala
Ptoza palpebrala ochi drept
Ptoza palpebrala ochi stang

Imposibilitatea adductiei globului ocular drept la privirea


Strabism divergent ochi stang laterala spre stg
Nervul oculomotor comun
Diagnostic topografic
• Paralizii intranevraxiale
1. Paralizii nucleare: (sunt afectati separat
doar anumiti nuclei din complexul nuclear
al oculomotorului comun; pot fi uni- sau
bilaterale)

Modelul vascular (ischemic): Aa.


Teritoriul aa. paramediane: rr care ajung la Circumferen.
fiecare nucleu din complexul nuclear al n. lungi
oculomotor sunt vase de calibru mic.
Boli de vase mici (microangiopatii) ???
Diabet zaharat Aa.
Neurosifilis (sifilis secundar sau tertiar); poate Circumferentiale
determina pareze multiple de nervi cranieni
Alte vasculite Aa paramediane scurte
A. bazilara
Paralizii nucleare
Alte etiologii:
Encefalopatia Gayet- Wernicke (carenta acuta de tiamina*)
Cel mai frecvent sunt pacienti alcoolici, care sunt denutriti;
Alte circumstante: hiperemeza gravidica, denutritia prelungita de alte cauze,
pacientii cu SIDA, chirurgia bariatrica, uneori sugari care primesc formule
lactate inadecvate
Intoxicatie acuta cu etanol- daca la camera de garda pacientii primesc PEV cu
glucoza, fara vitamina B1 –este precipitata o carenta acuta de tiamina
Metabolizarea glucozei este un proces care implica consumul de tiamina;
tiamina este un co- factor esential pentru enzime din ciclul Krebs si ciclul
pentozo-fosfatilor.
Metabolismul cerebral este dependent de consumul de glucoza; carenta de
tiamina inhiba activitatea celulara si poate determina chiar moartea celulara,
in regiuni cu nevoi metabolice crescute

* Vitamina B1
Encefalopatia Gayet- Wernicke
Manifestari clinice:
• confuzie acuta, ataxie, oftalmoplegie, nistagmus, tulburari de
memorie, hipotermie cu hipotensiune si delirium tremens.
• O mare parte dintre pacientii care supravietuiesc unei encefalopatii
Gayet- Wernicke acute vor dezvolta un sindrom Korsakoff caracterizat
de amnezie retrograda (inabilitatea de a-si aminti lucruri memorate
anterior) si amnezie anterograda (inabilitatea de a asimila noi
informatii), ambele potential ireversibile asociate cu diferite grade ale
altor deficite cognitive .
Nervul oculomotor comun
Paralizii intranevraxiale
• Paralizii extranucleare
Model vascular (ischemic): Sdr. Weber
Sindrom altern de trunchi cerebral
Ipsilateral leziunii: paralizie completa de N. III
(afectarea tuturor fibrelor nervoase, inclusiv cele vegetative PS)
Contralateral leziunii: Hemipareza sau hemiplegie
(afectarea tractului corticospinal)

Alte cauze :
- Leziuni demielinizante/ inflamatorii
- Leziuni tumorale
- Hemoragii cerebrale

IRM de difuzie; se vizualizeaza edemul citotoxic intr-un AVC ischemic


acut in teritoriul aa. paramediane mezencefalice
Nervul oculomotor comun
Paralizii extranevraxiale
Segmentul subarahnoidian
• Anevrisme de ACP, A.
cerebeloasa postero- superioara
sau a. comunicanta posterioara.
• De regula sunt paralizii incomplete
• Au un grad de fluctuatie a
intensitatii simptomatologiei
• Pacientii au de regula afectare
pupilara, avand in vedere prezenta
fibrelor vegetative la suprafata
nervului

CT cerebral cu contrast; se observa o formatiune anevrismala la nivelul ACP stg. Pacienta s-a prezentat la camera de
garda cu diplopie, usoara ptoza palpebrala si midriaza la ochiul stg si frust deficit motor al membrelor drepte
N. Oculomotor comun
Paralizii extranevraxiale
Segmentul subarahnoidian

Angiografie cu sustractie digitala – vedere laterala


Se evidentiaza o formatiune anevrismala la
jonctiunea dintre ACI si a. Comunicanta posterioara
In cazul unui anevrism rupt pacientii vor prezenta semne de iritatie (sageata neagra)
meningeala, cefalee si uneori greata sau varsaturi
(simptomatologie sugestiva pentru hemoragia subarahnoidiana)
N. Oculomotor comun
Paralizii extranevraxiale
Segmentul subarahnoidian
• Alte cauze:
Boli infectioase
Meningite, in special meningite bacteriene (cel mai frecvent meningita tuberculoasa)
Boli inflamatorii:
Sarcoidoza
Boli neoplazice
Infiltrare carcinomatoasa a meningelui in leucemii acute sau cronice, metastaze meningeale
de la alte neoplasme, de ex melanomul
In cazul acestor afectiuni exista de regula afectare bilaterala, incompleta; pot fi afectati si alti
nervi cranieni; pot fi asociate semne de iritatie meningeala
Existenta unei afectari bilaterale impune pe langa investigatiile imagistice si efectuarea unei
punctii lombare. Examenul LCR poate evidentia leucocitoza, nivel crescut de proteine, nivel
scazut de glucoza, prezenta de celule neoplazice
Herniile intra/extra cerebrale

N oculomotor comun

Reprezinta deplasarea unor portiuni din parenchimul cerebral prin orificii pre- existente (hernii intracerebrale) sau
prin volete osoase (terapeutic) in cazul existentei unor pocese expansive intracraniene (hemoatoame subdurale sau
epidurale, tumori, accidente vasculare cerebrale masive, ischemice sau hemoragice)
Figure 2 T1-weighted MRI showing enhancement of the cisternal portion of the oculomotor nerve
(arrow).

Tentorium
cerebelli

Reilly G S , and Shin R K Neurology 2010;74:e65

© 2013 American Academy of Neurology


Hernia transtentoriala
• Hernierea polului orbitar al lobului temporal va deplasa trunchiul cerebral catre
partea contralaterala leziunii
• Nervul oculomotor comun contralateral va fi comprimat de marginea dura a
cortului cerebelului
• Fibrele PS aflate la suprafata nervului vor fi afectate
• Pacientul va prezenta midriaza (+/- alt semne date de afectarea fibrelor
somatice) contralaterala leziunii, deci, de aceeasi parte cu deficitul motor
• Aparitia in evolutia unui proces expansiv acut a midriazei ipsilaterale cu deficitul
motor reprezinta semn de sindrom de angajare transtentoriala si impune
interventia neurochirurgicala de decompresie, de maxima urgenta !
• RISC VITAL MAJOR !
Segmentul cavernos
Tromboza de sinus cavernos
• Oftalmoplegie completa (III, IV,VI)
• Chemosis
• Durere oculara (V)

Anevrisme de ACI in segmentul cavernos


Fistula carotido- cavernoasa (frecv. posttraumatica)
Sindromul Tolosa – Hunt (inflamatie granulomatoasa
a peretelui sinusului cavernos)
Fistula carotido- cavernoasa
Segmentul orbitar :
Leziuni orbitare : celulita orbitara, tumori, traumatisme

Alte situatii care pot determina pareze de nerv oculomotor comun


• Poliradiculonevrita acuta : forma Miller- Fischer
• Pareze de oculomotori, ataxie, ROT abolite
• Oftalmoplegia diabetica : infarcte in vasa nervorum; pot fi insotite de
durere; pareza este de intensitate medie; fibrele nervoase centrale
sunt mai afectate, cele vegetative situate la suprafata sunt de regula
intacte, astfel incat pacientul nu are modificari pupilare

• Migrena oftalmoplegica (rar) ; apare in copilarie cu episoade


recurente de cefalee si pareze ipsilaterale de nerv oculomotor comun,
care pot dura cateva saptamani.
Diagnostic diferential
• Miastenia oculara
• Deficite fluctuante, ameliorate de odihna, agravate de activitatea voluntara
• Se amelioreaza la administrarea de anticolinesterazice

• Miopatii extraoculare
• Hipotiroidism/Boala Basedow - Graves
• Imbibitie a tesuturilor, limitare mecanica a motilitatii oculare
• Se poate asocia cu un sindrom miastenic
• Inflamatii orbitare, boli de tesut conjunctiv
Nervul trochlear (perechea a IVa)

Nerv strict motor


1. Ncl de origine : in vecinatatea substantei cenusii
periapeductale, imediat inferior fata de ncl.
Oculomotorului comun.
2. Iese din mezencefal prin partea posterioara,
fiind singurul nerv cranian care se incuciseaza
3. Are un traiect lung pe baza de craniu, similar cu
ocuolmotorul comun; fiind subtire si avand acest
traiect lung pe baza de craniu este in mod
particular susceptibil la sdr HIC si la traumatisme
4. Este situat in peretele sinusului cavernos
5. Intra in orbita prin fisura orbitara superioara si
inereaza m. Oblic Superior
Pareza de nerv trochlear
• M. oblic superior deplaseaza globul
ocular in jos si spre exterior
• In pareza de trochlear globul ocular
se va deplasa in sus si spre interior
• Pacientul are diplopie verticala (in
special la urcatul sau coboratul
scarilor)
• Pacientul inclina capul de partea
contralaterala pentru a alinia axele
globilor oculari si a face sa dispara
diplopia
Inclinarea de partea m. paretic accentueaza diplopia;
Pareza de nerv trochlear: etiologie
• Paralizia congenitala
• Leziuni ischemice nucleare
• Leziuni inflamatorii sau tumorale mezencefalice
• Meningite sau infiltrari neoplazice meningeale
• Tromboza de sinus cavernos
Nervul abducens
• Nerv strict motor
• Ncl de origine: p. posterioara a
puntii, in vecinatatea Ventriculului
IV si a rad. Motorii a nervului facial
• Strabate puntea si iese prin partea
ant a trunchiului
• Traseu pe baza de craniu, trece pe
langa vf. stancii temporalului
• Intra in sinusul cavernos
• Fisura orbitara sup
• Inerveaza mm. Drept extern :
abductia globului ocular
Paralizia de abducens
• Strabism convergent
• Imposibilitatea abductiei
globului ocular
• Diplopie orizontala
Diagnostic topografic
• Paralizii intranevraxiale
Modelul vascular ischemic:
Sdr. Millard – Gubler (sdr. altern)
Ipsilateral: Paralizie de nerv
abducens si/sau paralizie faciala
periferica
Contralateral:
hemipareza/hemiplegie prin
afectarea tractului corticospinal
Paralizii extranevraxiale

• Traseul pe baza de craniu (sp. subarahnoidian)


• Sdr de hipertensiune intracraniana
• Boli infectioase
• Boli inflamatorii
• Boli neoplazice Asemanator cu N. Oculomotor comun
• Traumatisme

• Sdr. Gradenigo (procese tumorale sau infectioase la vf stancii temporalului)


Pareza de abducens si nevralgie de trigemen ipsilaterale leziunii

Sdr de sinus cavernos, patologia de orbita : asemanator cu N. Oculomotor comun


Paraliziile miscarilor conjugate
• Pe verticala

Centrul miscarilor conjugate pe


verticala se afla in subst cenusie
periapeductala
Paralizia miscarilor conjugate pe
Verticala in sus : sdr Parinaud
Etiopatogenie :
Leziuni mezencefalice,
encefalopatia pancreatica,
encefalite
Paraliziile miscarilor conjugate
• Pe orizontala

• Aria 8 – comanda deplasarea


globilor oculari de partea opusa
PPRF : centru de releu, de unde comanda
se distribuie simultan catre ncl. abducens
(drept extern ipsilateral) si subnucleul ptr
drept intern contralateral
Paraliziile miscarilor conjugate Globii oculari deviati catre leziune A4

• Pe orizontala
O leziune intinsa care va afecta la
nivelul emisferelor atat calea corticospinala
cat si fibrele oculogire va determina
urmatorul aspect (sdr Foville tip I):
- Hemiplegie contralaterala leziunii
- Cap si globi oculari deviati de partea
opusa deficitului motor (ca si cum si-ar
privi leziunea emisferica)
Hemiplegie
contralaterala
Paraliziile miscarilor conjugate Globii oculari deviati catre mb. paralizate
A4

• Pe orizontala
O leziune la nivelul trunchiului, sub nivelul
Decusatiei fibrelor oculogire, va afecta Left PPRF

atat calea corticospinala cat si fibrele


oculogire (provenind insa din emisferul opus)
si va determina urmatorul aspect
(sdr Foville tip II):
- Hemiplegie contralaterala leziunii
- Cap si globi oculari deviati de partea
deficitului motor (ca si cum si-ar
privi membrele paralizate)
Hemiplegie
contralaterala
Paraliziile miscarilor conjugate
• Pe orizontala
Oftalmoplegia internucleara
Mica leziune la nivelul FLM (fasciculului
longitudinal medial)
De ex:
La deplasarea GO spre dr. pacientul va face
abductia cu OD, dar nu va face adductia
cu OS.
Miscarea de converenta se efectueaza
normal ceea ce permite diferentierea de o
pareza de drept intern printr-o leziune de
Nerv oculomotor comun
Calea simpatica
Origine: hipotalamus

Traiect descendent in partea laterala a


trunchiului cerebral pana in maduva spinarii

Ies din maduva la nivel C8- T1

Intra in lantul gg simpatic cervical

Fac sinapsa in gg cervical superior

Fibrele postgg formeaza plexul pericarotidian

Se alatura ram. oftalmic al n. Trigemen


Se distribuie m. Ciliari, irisului si m. tarsal
superior

Afectarea fibrelor OS oriunde pe traseu :


Sindrom Claude Bernard - Horner
Sindrom
Claude Bernard - Horner

Leziuni ale maduvei


Leziuni de plex brahial
Leziuni de apex pulmonar
Disectie de artera carotida interna
Sindrom Walenberg (reg. Laterala
a bulbului) Sdr Claude Bernard Horner stg:
• Ingustarea fantei palpebrale
• Anisocorie
• Mioza
• =/- Enoftalmie
Alte modificari pupilare

Mioza bilaterala Midriaza bilaterala


• Edem cerebral • Moartea cerebrala
• Intoxicatii cu compusi • Instilatii cu atropina
organofosforici • Botulism