ITU EN GESTANTES

IM. ELAR CERNA TAFUR

 INFECCION URINARIA

Se define como la
colonización
microbiana de cualquier
punto
del tracto urinario, desde
el
extremo distal de la
uretra
hasta la corteza renal.
 INFORMACION GENERAL

• SON LAS INFECCIONES BACTERIANAS MAS COMUNES EN EL EMBARAZO

• 15% DE LAS MUJERES TENDRAN INFECCION URINARIA EN ALGUNA EPOCA

• 10% ES LA INCIDENCIA DURANTE EL EMBARAZO

• BACTERIURIA ASINTOMATICA PUEDE DESENCADENAR PIELONEFRITIS

• BACTERIURIA ASINTOMATICA, CISTITIS Y LA PIELONEFRITIS SON LAS INFECCIONES

BACTERIANAS MAS FRECUENTES QUE COMPLICAN EL EMBARAZO

• LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO SON MAS FRECUENTES EN LAS MUJERES QUE EN
LOS HOMBRES

• 66% DE LAS PIELONEFRITIS TIENEN COMO SUSTRATO UNA BACTERIURIA ASINTOMATICA

• VIRULENCIA BACTERIANA
 Infección Urinaria
Frecuencia 3 a 12 %- 29% Dilatación uretero-
Modificaciones Embarazo: pelvica

Disminución
peristaltismo Aumento volumen
ureteral urinario uréteres pH
de 2-4 a 50 ml elevado

Disminución tono Hipertrofia e

vesical con aumento Hiperplasia del
volumen trígono
residual de 5 -15 a vesical
20 - 60 ml
+ Reflujo hacia el riñón
Modificaciones funcionales:

Aumento Filtración Glomerular(30-40%) y reabsorción

*Glucosuria y pérdida de proteínas

Incremento del FPR (80%)

Riesgo presenta Desde 6 semanas

Máximo 22- 24
semanas
Último trimestre
 INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
ETIOLOGIA
BACILOS GRAMNEGATIVOS (más habituales)
- Escherichia coli (80%)
- Proteus
- Klebsiella
- Enterobacter
Infecciones no complicadas
- Serratia
- Pseudomonas

Infecciones recurrentes o
complicadas
 INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
ETIOLOGIA

COCOS GRAMPOSITIVOS
Sthaphylococcus saprophyticus (10- 15%)
Sthaphylococcus aureus

Agentes de transmisión sexual:

Chamydea thachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Virus del herpes simple
VULNERABILIDAD DEL TRACTO GENITAL
FEMENINO

Uretra corta
Proximidad de vulva, vagina y recto
Mala higiene
Coito
Pérdida de estrógeno
Variaciones inmunológicas personales
 FACTORES DE RIESGO

• AUMENTO DEL FLUJO SANGUINEO RENAL

• URETRA CORTA

• EDEMA DEL TRIGONO

• REFLUJO URETRO VESICAL

• ACCION DE LA PROGESTERONA

• CONSTIPACION

• INMUNO SUPRESION

• OBSTRUCCION PROGRESIVA DE LOS URETERES

• MENOR CAPACIDAD FAGOCITICA Y BACTERICIDA DE LOS LEUCOCITOS.

• GLUCOSURIA (70%) DE EMBARAZADAS FOMENTA CRECIMIENTO BACTERIANO
 FACTORES ASOCIADOS.

• Trauma del parto, Analgesia espinal en puerperio inmediato:

• Disminuyen sensibilidad vesical a la tension del liquido intravesical.

• Grandes episiotomias, laceraciones periuretrales y hematomas de pared vaginal

causan mismo efecto.

• Luego del parto, cuando se suspende la infusion de oxitocina aparece una diuresis
copiosa y distension vesical.

• La sobredistension, junto con la cateterizacion vesical para producir alivio

conducen a infeccion urinaria.
 DEFENSAS NATURALES DEL SISTEMA URINARIO

• PROPIEDADES ANTIBACTERIANAS DE LA ORINA

• CELULAS FAGOCITARIAS

• MECANISMO ANTIADHERENTE BACTEARIANO

• PROPIEDADES ANTIBACTERIANA DE LA MUCOSA

• MECANISMO PROPIO DE INMUNIDAD

 IMPACTO EN EL EMBARAZO

• ANEMIA

• NACIMIENTO DE PRETERMINO

• CORIAMNIONITIS

• BAJO PESO

• AUMENTO DE ADMISION

• AUMENTO DE COSTO

• AUSENTISMO LABORAL
 MECANISMO DE PRODUCCION DEL PARTO PRETEMINO EN LA
BACTERIURIA ASINTOMATICA.

• Citoquinas proinflamatorias.

• Secretada por monocitos-macrofagos de madre o feto.

• En respuesta a los productos bacterianos como las endotoxinas:

• Son los responsables del inicio de la labor de parto prematura.

• Ademas la infeccion intrauterina se asocia al parto pretermino.

• Los microbios pueden producir acido araquidonico, fosfolipasa A y prostaglandinas

que causan ablandamiento del cervix, aumentan contenido de calcio libre
miometrial estimulando el tono uterino y las contracciones.
 CLASIFICACION CLINICA

ABSCESO RENAL
• ALTA PIELONEFRITIS
ABSCESO PERINEFRITICO

BACTERIURIA ASINTOMATICA
• BAJA URETRITIS
CISTITIS
 Clasificación
• Infección Urinaria Baja: Cuando se localiza en Uretra, vejiga
y porción inferior del uréter.

• Infección Urinaria Alta: Su localización es a nivel del

parénquima renal, sistema pielocalicial y uréter.

• Pielonefritis: Enfermedad que afecta la pelvis renal, los cálices

renales y parénquima renal a consecuencia de los efectos de la
infección urinaria. Puede ser aguda, crónica o adoptar ambas
formas.

• Bacteriuria asintomática: Es la activa multiplicación de las

bacterias en el tracto urinario, desprovistas de síntomas de
infección urinaria, con crecimiento de más de 100000 colonias
de un solo microorganismo por ml. de orina asépticamente
recogida.
 DIAGNOSTICO CLINICO
Anamnesis.- Sintomas.
• Disuria.
• Polaquiuria.
• Urgencia urinaria.
• Tenesmo.
• Alteraciones de las características de la orina.
 Dolor supra pubico.
 Fiebre.
 DIAGNOSTICO
EXPLORACION FISICA

Suelen ser datos insignificantes

• Aumento del dolor supra pubico.

• Puño percusión renal positiva.

• Fiebre.
 Diagnóstico

Urocultivo: Urocultivo: Sedimento

>100.000 UFC/ml de Cualquier recuento de urinario
un único gérmen un único gérmen alterado
uropatógeno en orina uropatógeno en orina
de segundo chorro de punción vesical

Con síntomas Sin síntomas Sólo sugiere

infección,
pero no es
Cistitis Bacteriuria confirmatorio
asintomática (sensibilidad
+ Pielonefritis 70%)
fiebre "Liderando el cuidado en salud sexual y reproductiva"
 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Examen general de orina.
• 90% certeza para detectar bacetriuria significativa
• Piuria arbitrariamente >5 leucocitos
• Piuria+bacterias+hematuria= infeccion
• Piuria+sin bacterias = inflamación no bacteriana
• Cilindros indican enfermedad del parénquima renal
 DIAGNÓSTICO
LABORATORIO
Examen general de orina.
Nitritos positivo .
Especificidad > 90 %
Sensibilidad 30 – 50 % (# B, Tiempo de orina en vejiga)
Bacteriuria.
Criterios de Kass. Concentracion de bacterias > de 100.000
ufc/ml
Criterios de Stamm: Concentración de bacterias entre 1.000 y
100.000 ufc/ml, junto a leucocituria y /o sintomatología.
Urocultivo. Examen de laboratorio mas importante.
Confirma:
a.- El diagnóstico.
b.- El agente causal, sensibilidad
a los antibióticos.
c.- Efectividad del tratamiento.

Tres técnicas:
Con técnica 80% certeza
Cateterización
Punción suprapúbica
Criterios de Hospitalización

BAsignificativa
significativa ITUalta
ITU altano
no
BA complicada
persistente
persistente complicada

ITUaguda
ITU aguda ITUcrónica
ITU crónica
complicada
complicada

Encaso
En casodedecompromiso
compromisodeldelestado
estado
general,signos
general, signosinsuficiencia
insuficienciacrónica,
crónica,
alt.UFP
alt. UFP
 BACTERIURIA ASINTOMATICA

• COLONIZACION PERSISTENTE DE BACTERIAS EN EL TRACTO

UARINARIO EN AUSENCIA DE SINTOMAS ESPECIFICOS.

• 100.000 COLONIAS AL MENOS DE UN SOLO UROPATOGENO

POR MILILITRO DE ORINA, ES DIAGNOSTICO.
 Bacteriuria Asintomática (BA)

Define : Urocultivos (+) >100.000 col. Sin

sintomatología.

Frecuencia 3 a 10 %. Grupo con factores de riesgo

alcanza un 18% aprox.

Origen nivel riñón

El 40% BA transforma Pielonefritis, aumento

prematurez y RN bajo peso

Detección de rutina : 12 a 16 semanas

No utilizar Ampicilina por resistencia
(20 a 30% a E. Coli)
 Bacteriuria Asintomática
EVOLUCIÓN
• 10 - 30 % desarrollaran pielonefritis aguda si
no son tratadas (Walley 1967)
• Factores predisponentes
 MANEJO
1. Iniciar tratamiento antibiótico con Cefradina 500mg
oral cada 6 horas por 7 días
2. Cuando no se dispone de la anterior, utilizar
Nitrofurantoína 100mg oral cada 8 hrs. por 7 días.
3. Cultivo de control a los 2-3 días de terminado el
tratamiento antibiótico.
4. Resistencia utilizar antibiótico según antibiograma.
5. Fracaso del tratamiento y bacteria sensible repetir la
terapia con Cefradina o Nitrofurantoína.
6. Nuevo fracaso usar Gentamicina 180/día IM (2 a4
mg/kg/día) por 7 días.
Bacteriuria asintomática Morbilidad

• Parto pretermino
• Bajo peso al nacer (Romero 1989)
• Pielonefritis
 TRATAMIENTO

• TENER COBERTURA PARA GRAM NEGATIVOS

• SEGURO PARA LA MADRE Y EL FETO

• BUENA TOLERANCIA

• NO ASOCIADO A RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

• CAPAZ DE MANTENER NIVELES ADECUADOS EN EL SUERO Y LOS

TEJIDOS

• BARATO
 FARMACOS

• AMPICILINA, 20-30% DE RESISTENCIA EN CASOS DE E. COLI

• NITROFURANTOINA, ALCANZA BUENA CONCENTRACION EN
ORINA
• CEFALOSPORINA, ES LA ELECCION EN EL TERCER TRIMESTRE
• SULFONAMIDAS, EN EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE,
NO ASI EN EL TERCER TRIMESTRE
• NUNCA ADMINISTRAR FLUROQUINOLONAS NI
TETRACICLINAS
• SE RECOMINDAN CURSOS DE TRATAMIENTO
DE 7-10 DIAS
 Otros esquemas de tratamiento de la bacteriuria.

• TRATAMIENTOS CON DOSIS UNICA:

• Amoxicilina, 3 gramos.

• Ampicilina, 2 gramos.

• Cefalosporina, 2 gramos
• .
• Nitrofurantoina, 200 miligramos.

• Trimetoprina-sulfametoxazol, 320/1600 miligramos.

 Tratamiento de 3 dias.

• Amoxicilina, 500 mg. tres veces al dia.

• Ampicilina, 250 mg. 4 veces al dia.

• Cefalosporina, 250 mgr. 4 veces al dia.

• Ciprofloxacina, 250 mgr 2 veces al dia.

• Levofloxacina 250 mgr. al dia.

• Nitrofurantoina, 50 a 100 mgr. 4 veces al dia, 100 mgr. 2 veces al dia.

 Mas sobre tratamien to de tres dias

• Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg. 2 veces al dia.

• Otro: ,Nitrofurantoina, 100 mgr 4 veces al dia por 10 dias.

• Nitrofurantoina, 100 mgr. al acostarse durante 10 dias.

• Fracaso del tratamiento: Nitrofurantoina 100 mgr. 4 veces al dia por 10 dias.

• SUPRESION PARA PERSISTENCIA O RECURRENCIA DE BACTERIAS:

• Nitrofurantoina, 100 mgr. al acostarse, durante el resto del emb.
 CISTITIS (ITU Baja)

“Infección de la vía urinaria baja con

poliaquiuria, disuria, malestar pélvico de grado
variable, ausencia fiebre y orina turbia de mal
olor. Puede haber hematuria.”

La ITU baja puede originar PNA si no se trata. Los

episodios repetidos y mal tratados pueden producir
daño renal.
INCIDENCIA: 2 a 6% de los embarazos.

DIAGNOSTICO: Cuadro clínico compatible.

Urocultivo (+), recuento colonias > 100.000/ml.
Sedimento orina alterado (leucocitos aumentados,
bacterias (+) y nitritos (+)

• Se establece con sintomatología (+) aunque

cultivo < 100.000 col
 MANEJO

1. Con síntomas y sedimento urinario alterado

se comienza tratamiento con Cefradina 500
mg oral cada 6 hrs por 7 días
2. Cuando no se dispone de la anterior,
utilizar Nitrofurantoína 100mg oral cada 8
hrs. por 7 días.
•Resistencia utilizar antibiótico según antibiograma
• Cultivo de control a los 2-3 días de terminado el tratamiento
antibiótico y 28 días término antibiótico
• Si es positivo, se trata nuevamente según antibiograma
• Fracaso usa Gentamicina 180 mg/día IM (2 a 4 mg/Kg/día)
por 7 días. Tratar infecciones cévicovaginales si están
presentes
• Tratamiento profiláctico después 2° infección tratada.
Nitrofurantoína 100 mg/día oral o Cefradina 500 mg/día
PIELONEFRITIS AGUDA (ITU Alta)(2%)

“Cuadro Clínico caracterizado por fiebre hasta

39–40°C, calosfríos intensos, nauseas, vómitos,
dolor región costo-lumbar y molestias urinarias

10 a 15% de las embarazadas presentan

bacteriemia.
Asociada a parto prematuro, muerte fetal, bajo
peso al nacer y discapacidad neurológica de los
fetos.
 PIELONEFRITIS AGUDA

• 1-2% EN EL EMBARAZO
• COMPLICACION MEDICA GRAVE MAS FRECUENTE EN EL
EMBARAZO
• DOS TERCIOS DE LOS CASOS SE ORIGINAN CON
BACTERIURIA PREEXISTENTE
• EN EL EMBARAZO SE AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE EL
RIESGO DE PADECERLA
• MOTIVO PRINCIPAL ES LA UROPATIA OBSTRUCTIVA
• MOYORIA DE CASOS OCURREN EN EL SEGUNDO Y TERCER
TRIMESTRE
• Se produce 2° y 3° trimestre = 67%,
• 20% puerperio
• El 28% desarrolla bacteriuria recurrente y 10%
nueva PA en el mismo embarazo
• Unilateral, lado derecho Dextrorrotación Uterina

FRECUENCIA: 2 a 3% de los embarazos

Representa el 5% de las
hospitalizaciones en ARO

DIAGNOSTICO: Cuadro clínico sugerente y

sedimento orina compatible .
 Pielonefritis
• Compromiso estado • Polaquiuria.
general. • Palpación y percusión
• Fiebre 39 c. en el ángulo costo
(escalofríos) vertebral positivo.
• Dolor lumbar. • Orina turbia.
• Nauseas. • Orina con olor fuerte
• Vómitos. o fétido
• Disuria.
 Pielonefritis
COMPLICACIONES
• Pielonefritis enfisematosa.
• Necrosis papilar aguda.
• Nefritis bacteriana focal.
• Abscesos renales y perinefricos.
• Abscesos corticales.
• Pielonefritis xantogranulomatosa.
 MANEJO
• A menos que el examen físico y EGO
(bacteriuria) claramente demuestren ITU, se
debe diferir inicio tx hasta urocultivo+PSA

• Hidratación.

• Vaciamiento vesical frecuente.

• Acidificar orina: vit C, no usar carbonatados ni

grapefruit.
 DIAGNOSTICO

• SIGNOS Y SINTOMAS SISTEMICOS

FIEBRE
ESCALOFRIOS
NAUSEAS
VOMITOS
DOLOR A LA PALPACION DEL ANGULO COSTOVERTEBRAL

• UROCULTIVO POSITIVO
Complicaciones que la Acompañan:

• Shock séptico (endotoxinas) y Sindrome de

Dificultad Respiratoria del Adulto

• Anemia, Disfunción Renal Transitoria y

Absceso Perinefrítico
 IMPLICANCIAS CLÍNICAS

• INFECCIÓN OVULAR CLÍNICA.

• FIEBRE MATERNA POST-PARTO.
• PREECLAMPSIA E HIPERTENSIÓN.
• ANEMIA MATERNA.
• BAJO PESO AL NACER.
• SEPSIS NEONATAL M.O. = Producen
• 27% PARTO PREMATURO. Ac. Araquidónico,
Fosfolipasas A y
• ROTURA PREMATURA
Prostaglandinas =
DE MEMBRANAS Maduración cervical,
Aumento del
Calcio libre
Estimulación del tono uterino
intramiometrial
= Contracciones
 MANEJO

1. Hospitalización
2. Realizar exámenes de urgencia: Hemograma,
Sedimento de Orina y Urocultivo.
3. Hidratación
4. En casos graves solicitar hemocultivos, gases en
sangre, pruebas hepáticas y electrolitograma
• Tinción de Gram (+) y piocitos en el examen
microscópico de orina, se inicia TRATAMIENTO
INMEDIATO con Cefradina o Cefazolina por vía
EV, sin esperar resultado Urocultivo
• Llegado el resultado urocultivo y antibiograma,
comprobar sensibilidad del antibiótico
 TTO del la Pielonefritis Aguda
• Ingreso
• Tto. parenteral x 48- 72 horas
 Gentamicina 2-5mg/kg/dosis, continuar 1mg/kg/c/8h
 Amikacina 15mg/kg/día
 Ampicillín 1gr c/4h
 Combinaciones, B lactámicos, Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevalúo si mantiene sintomatología mantengo dicha vía.

Si los síntomas remiten:
• Alta: Nitrofurantoína 1tab c/8h x10días
• Sulfaprín 1tab c/12h x 3 ó 4 días
• Ac. Nalidíxico 1gr c/6h
• Mandelamina 1tab c/8h

Descansar 7 días y repetir urocultivo seriado.

Si Urocultivo + repito tto
Si Urocultivo – Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses después del parto.
ANTIBIOTICOTERAPIA

Cefradina11gr
Cefradina gr
EVc/6
EV c/6hrs
hrspor
por
33aa77días
días Cefradina 500 mg c/6 hrs
oral hasta completar
10 – 14 días
Cefazolina11gr
Cefazolina gr
EVc/8
EV c/8hrs
hrspor
por
33aa77días
días
Resistencia o Fracaso Clínico:

Persistencia Síntomas y Signos al 4° día

Cefotaxima11gr
Cefotaxima grEV
EV Cefotaxima 400 mg oral
c/6hrs
c/6 hrspor
por33aa77días
días hasta completar 10 – 14
días

Gentamicina22aa44
Gentamicina Gentamicina 180 mg IM
mg/Kg/díaEV
mg/Kg/día EVpor
por33 por 7 – 10 días (creatinina
días(180
días (180mg)
mg) < 1.4 mg/ml)
• Con la Terapia Intravenosa, el 85% de las pacientes se
hace afebril en 48 horas.

• El 97% se hace afebril en 96 horas.

• Solicitar cultivo control a los 3, y a los 28 días de

terminado el tratamiento antibiótico

• Si el cultivo es (+) se trata nuevamente según

antibiograma.

• Frente a persistencia o repetición de ITU solicitar Eco

renal ( litiasis, malformación renal o absceso).

• Buscar y tratar infecciones vaginales si se presentan

concurrentemente con una infección urinaria
 CONCLUSIONES
• 1.Las gestantes con bacteriuria asintomática presentan un mayor riesgo de
pielonefritis que la población no gestante.

• 2.La infección urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretérmino, de

recién nacidos con bajo peso y por todo ello aumento de la morbi-
mortalidad perinatal.

• 3.La existencia de pielonefritis aguda en la gestante implica un riesgo de

bacteremia, lo que ensombrece el pronóstico de materno-fetal

• 4.El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomática en la gestante

elimina casi todas las complicaciones que se observan en el último trimestre
de embarazo