Sunteți pe pagina 1din 73

USMF “N.

Testemiţanu”

Şef Catedră 2 Chirurgie


Om Emerit, DHŞM, profesor universitar
V.Hotineanu

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ
A DIAFRAGMEI
Patologia chirurgicală a diafragmei
(structura prelegerii conform programului analitic).

Herniile diafragmatice.
Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul
pozitiv. Tratamentul.
Hernii retro-costo-
Herniile hiatusului esofagean. xifoidiene.
 1. hernii hiatale prin Etiopatogenie. Tabloul clinic.
alunecare. Diagnosticul pozitiv. Tratament.
 2. hernii hiatale
paraesofagiene. Relaxaţia diafragmei.
 3. hernii hiatale cu esofag
Etiopatogenie. Tabloul clinic.
Diagnosticul pozitiv. Procedeele
scurt. chirurgicale de tratament.
Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul
pozitiv. Tratament.
Diafragma
(generalităţi anatomo-fiziologice)

 Reprezintă un sept musculo-


membranos la limita a 2 cavităţi
anatomice: torace şi abdomen, ce
funcţionează cu regimuri de
presiune diferite:
► toracele- negativ
►abdomenul- pozitiv
 Datorită superiorităţii presiunii
intraabdominale diafragma
dobîndeşte dispoziţia în formă de
boltă spre torace.
Diafragma
 E formată din 2
jumătăţi ce trec una în
alta fără limitare.
 Începe de la apertura
toracică inferioară şi
vertebrele lombare.
 Se distinge:
- Centrum tendineum
- Partea musculară

pars sternalis
pars costalis
pars liumbalis
Diafragma
 E supusă unor forţe ce
determină şi afectează :
►forma
►poziţia
►structura
►arhitectura
 Forţele implicate:
de suspendare, dinspre
torace
de ancorare, inserţia
periferică a diafragmei
de rezistenţă propriu-zisă
a diafragmei
de contracţie a
musculaturii diafragmei
Diafragma
 Are un rol important în
mecanica ventilaţiei

 Raporturile către organele


adiacente (faţa superioară -
inima şi plămînul), (faţa
inferioară- ficatul, fornixul
gastric, esofagul inferior,
splina, unghiul stîng al
colonului) explică
interesarea diafragmei
în procesele patologice
congenitale sau dobîndite
ale toracelui sau
abdomenului.
Diafragma
(aspecte anatomice)
1. Centrul tendineum
2. For. v. cavae
3. Hiatusul esofagean
4. Hiatusul aortal
5. Lig. arcuat medial
6. Lig. arcuat lateral
7. Triunghiul lumbo-
costal
8. Crus sinistrum
9. Crus dextrum
Punctele slabe ale diafragmei
(zone potenţial herniare cu interes chirurgical)

 1- fanta Larrey (pe


stînga), hiatul Morgagni
(pe dreapta)
 2- triunghiul Bochdalek
 3 –pars tendineum al
diafragmei.
Larrey J.D., (1819)
Morgagni G.B. (1762)
Bochdalek V.A. (1848)
Herniile diafragmatice

Noţiune:
reprezintă pătrunderea unui viscer abdominal
în cavitatea toracică fie printr-un orificiu
anatomic preformat, fie ca urmare a unui
traumatism diafragmatic.
Clasificarea herniilor diafragmului (HD):

În funcţie de embriogeneză
Congenitale Dobîndite

•hiatale
•Embrionare •ventrale
•retro-costoxifoidiene
•Fetale •hernii ale cupolei
•diafragmului
Clasificarea herniilor diafragmului :

În funcţie de prezenţa În funcţie de mecanismul de


sacului hernial evoluţie
 Traumatice
 Netraumatice
 HD vera,
1. Hernii prin defecte congenitale ale
adevărate (cu
diafragmului (hernii false)
sac)
2. Hernii prin punctele slabe ale
 HD spuria , muşchiului diafragmal sau prin
false (fără sac) dispicăturile acestueia (hernii
veridice)
3. Hernii ale hiatusului esofagean şi
al orificiilor naturale preformate
Herniile congenitale ale diafragmului- (HCD)

 Incidenţa- 1 la 2500 nounăscuţi per an. [1]


 Incidenţa HCD e comparabilă cu cea a
oncopatologiei pediatrice. [2]
 Costul tratamentului anual la copii
1. Langham MR et al.
supravieţuitori ce include corecţia chirurgicală cu (1996)
suport terapeutic intensiv se estimează la circa 2. Gurney JG et al.
(1997)
230 milioane $ [3,4] 3. Metkus AP et al.
 Mortalitatea e definitivată de defectul (1995)
4. Harrison MR et
diafragamatic cu consecinţe devastatoare, ce al.(1994)
conduce spre hipoplazie pulmonară cu insuficienţă 5. Adzick NS et al.
respiratorie postnatală. [5,6]. (1985)
6. Bohn D. et al. (1987)
Hernie Bochdaleck strangulată
(gastrotorax stîng). Radiografii frontală şi de
profil stîng
Herniile diafragmatice traumatice

În funcţie de agentul vulnerant


Mecanism direct Mecanism indirect

•Arme de foc •Contuzie toraco-abdominală


•Arme albe forte
•Desfacerea unei •Travaliul la femeie cu
creşterea bruscă a presiunii
frenorafii
intraabdominale
Caracteristicile generale ale herniilor
diafragmale traumatice
 Absenţa sacului herniar
 Plăgile prin armă pot interesa orice zonă a diafragmei
 Rupturile prin contuzie sunt de 6 ori mai frecvente pe
hemidiafragmul stîng comparativ cu cel drept -datorită
rolului de “scut” al ficatului.
 E rară, dar foarte gravă ruptura ambelor cupole
diafragmatice
 O raritate reprezintă hernia diafragmatică
posttraumatică realizată prin spaţiul intercostal vecin
(hernia Moreaux).
 Conţinutul herniei poate constitui stomacul, splina,
epiploonul, intestinul subţire, uneori lobul stîng al
ficatului.
Herniile diafragmului
(Tabloul clinic)
• E polimorf, cu o simptomatologie mixtă digestivă
şi toracică.
• E determinat de compresia şi strangularea
organelor abdominale transpoziţionate în
cavitatea toracică cu sindrom gastrointestinal.
• Compresiunea pulmonului şi deplasarea
mediastinului de către organele herniate, conduce
spre sindromul cardiorespirator.
• Prezenţa herniei induce tulburări ale funcţiilor
diafragmei propriu-zise.
Herniile diafragmatice traumatice
Simptomatologie (Carter,Giuseffi):

 Etapa acută- semne de şoc traumatic sau hemoragic

 Etapa cronică- e îndelungată, oligosimptomatică


(epizoade periodice de dispnee, tuse, palpitaţii,
disfagie, tulburări dispeptice)

 Etapa complicaţiilor- (ocluzie intestinală,


insuficienţă cardiorespiratorie)
Herniile diafragmului
(Explorările paraclinice)

 Radiografia şi Rg-scopia toracică


 Examenul radiologic baritat
 Ecografia
 Tomografia computerizată axială
 RMN
Tratamentul chirurgical
al herniilor diafragmei (principii)
 Hernia diafragmatică descoperită are indicaţie
chirurgicală, datorită pericolului şi gravităţii
strangulării
 Contraindicaţii reprezintă vîrsta precară sau terenul
biologic precar
 Tehnica chirurgicală constă în reducerea viscerelor
abdominale herniate şi repararea defectului cu suturi
nerezorbabile. În herniile voluminoase se aplică plastii
cu material biologic sau proteze sintetice.
 E preferabil abordul toracic, calea mixtă toraco-
abdominală e indicată în cazul cînd nu se pot elibera
aderenţele viscero-abdominale.
Herniile hiatale
Definiţie:
reprezintă pătrunderea stomacului
în torace printr-un defect al
hiatusului esofagean al muşchiului
diafragmal.
Clasificarea herniilor hiatale

 Congenitale
 Dobîndite

► Hernii hiatale
prin alunecare (axiale)
► Hernii paraesofageale
Clasificarea herniilor prin
alunecare
(după B.V.Petrovschii, N.N.Kanşin )
 Esofagiene
 Cardiale
 Se delimitează esofagul cu
 Cardiofundice scurtare dobîndită
 Gigantice (hernii √ grI- cardia dispusă deasupra
subtotale şi totale de diafragmului la nivelulde 4
gastru) cm
√ grII- peste această limită
■ de tracţiune
■ de pulsiune  Esofag congenital scurt
■ combinate (stomac toracic)
Diverse tupuri de hernii hiatale

 1- esofag, diafragm şi gastru dispuse normal


 2- esofageană
 3- cardială
 4- cardiofundică
Diverse tupuri de hernii hiatale

 5- gastrică subtotală
 6- gastrică totală
 7- esofag cu scurtare achiziţionată
 8- esofag congenital scurt
Diverse tupuri de hernii hiatale

 9- hernie gastrică subtotală


 10- antrală
 11- intestinală
 12- hernie epiploică
Herniile hiatale
(Etiopatogenie)
 Afecţiuni ce cresc presiunea intraabdominală-
constipaţie, colici biliare, pancreatita cronică,
obezitate, sarcini multiple, traumatisme
toracoabdominale etc.
 Afecţiuni ce conduc spre creşterea presiunii
intragastrice- stenoza pilorică, prolapsul mucos
antral, etc.
 Lărgirea congenitală sau dobîndită a inelului
hiatal
 Cauze iatrogene- gastrectomie, vagotomie
Tabloul clinic în herniile hiatale
prin alunecare

E dominat de refluxul gastroesofagean:

 algii epigastrale si retrosternale


 pirozisul si regurgitatiile postprandiale
 “semnul siretului”
 crize pseudo-anginoase
 tulburari cardio-respiratorii (tuse, cianoză)
 anemie de tip feripriv
Tabloul clinic în herniile hiatale
paraesofagiene
E dominat de sindromul de compresiune:

 Dureri epigastrice sau în hipocondrul stîng


 Dureri în hemitoracele stîng

 Dispepsii, balonări, constipaţii

 Hemoragii digestive superioare

 Tulburări funcţionale cardio-respiratorii (tuse,


cianoză)
Explorările paraclinice în
herniile hiatale

 Examenul radiologic baritat


 Examenul endoscopic

 pH-metria esofageană

 Testul Bernstein Fruin şi Pacini

 Manometria esofageană

 Esocinematografia
Hernie hiatală prin alunecare
(aspect endoscopic)

a. coletul sacului hernial

b. pliurile gastrice
prolabate în colet.

c. linia Z iregulată

d. mucoasa esofageană
Hernie paraesofageală
(aspect endoscopic)

a. Endoscop

b. Sacul herniei
paraesofagiene

c. Prolabarea pliurilor
gastrice în torace
prin hiatul
diafragmal
Hernie hiatală prin alunecare
(aspect endoscopic)

a. coletul sacului hernial

b. pliurile gastrice
prolabate în colet.

c. linia Z deplasată în
torace

d. mucoasa esofageană
Hernie esofageală prin alunecare
(aspect endoscopic)

a. Hiatusul esofagean

b. Mucoasa gastrică mai


sus de hiat, erodată.

c. Deplasarea liniei Z
Hernie esofageală prin alunecare
(Semn endoscopic de clopot)

a. endoscop
b. sfincterul esofagean
inferior
c. mucoasa gastrică
d. coletul herniar
Herniile hiatale
(Diagnosticul diferenţial)

 Abcesele pulmonare cronice


 Tumorile mediastinale
 Tumorile chistice diafragmatice
 Herniile retro-costo-xifoidiene
 Cancerul esofagean
 Cancerul stomacal
 Ulcere gastro-duodenale
Complicaţiile herniilor hiatale

 Esofagită peptică
 Hemoragie digestivă
 Ulcer peptic esofagean
 Gastrită hemoragică herniară
 Compresia plămînului; inimii
 Strangularea sau incarcerarea herniei
cu/fără perforarea pungii herniale
 Tromboflebite
Tratamentul medicamentos
 Igieno-dietetic
 Medicamentos
√ alcalinizante
√ blocatori H2 receptori
√ anticolinergice
√ blocatori ai pompei protonice
√ sedative etc.
Indicaţiile tratamentului chirurgical
 Hernii hiatale paraesofagiene (risc înalt al
complicaţiilor)
 Hernii hiatale voluminoase
 Hernii hiatale cu complicaţii
 Hernii hiatale cu reflux gastroesofagean
refracter către tratamentul medicamentos
 Hernii hiatale cu complicaţii respiratorii
 Hernii hiatale cu tulburări cardiace
 Hernii hiatale asociate cu litiază biliară şi
ulcer gastro-duodenal
 Hernii hiatale recidivante
Procedeele chirurgicale
în herniile hiatale prin alunecare
 Fundoplicaturi totale (360°)
√ Nissen- Rossetti
 Fundoplicaturi parţiale (270°- 180°)
√ prin abord abdominal (Toupet, Dor, Hill)
√ prin abord toracic (Belsey-Mark IV, Toupet,
Allisson)
 Fundoplicaturi laparoscopice
√ Nissen, Toupet
Corecţia transabdominală a HH
(procedeul Nissen-Rossetti)
Corecţia transtoracală a HH
(procedeul Belsey Mark IV)
Corecţia transtoracală a HH
(procedeul Allisson)
Corecţia transtoracală a HH
(procedeul Allisson)
Corecţia transabdominală a HH
(procedeul Hill)
Corecţia transtoracală a HH
(procedeul Collis)
Operaţia Lortat-Jacob
Operaţia Nissen prin abord
laparoscopic
Operaţia Nissen prin abord
laparoscopic
Incidente intraoperatorii şi
complicaţii postoperatorii
 În abordul abdominal  În abordul
sunt posibile: toracic sunt posibile:
 Perforarea esofagului  Leziuni ale pleurei şi
abdominal, ruptura splinei şi plămânului, hemoragii,
a ficatului, sângerări din colecţii pleurale, complicaţii
vasele scurte gastrice şi bronhopulmonare, tulburări
diafragmatice inferioare, de ritm cardiac, embolie
disfagie gastrostază pulmonară, şoc operator
prelungită,
Herniile retro-costo-xifoidiene

Noţiune:
se produc printr-o breşă diafragmatică
anterioară reprezentată de fanta Larrey (pe
stînga) sau hiatul Morgagni (pe dreapta) cu
angajarea unor viscere abdominale în cavitatea
toracică..
Herniile retro-costo-xifoidiene.

 Sinonime- hernii
diafragmatice anterioare,
hernii parasternale, hernii
prin fanta Morgagni-
Larrey
 Frecvenţa- 3% din
totalul herniilor
diafragmatice
Herniile retro-costo-xifoidiene
(etiopatogenie)
 Congenitale- agenezia sau insuficienţa de
dezvoltare a fasciilor de inserţie sternocostală

 Dobîndite - A. hipertensiunea abdominală


prin tuse şi efort
- B. presiunea negativă intratoracică

► Totdeauna au sac hernial,


sunt mai frecvent pe dreapta
Herniile retro-costo-xifoidiene
(Tabloul clinic)

1. Frecvent clinica e absentă sau oligosimptomatică


2. Debutul poate fi acut în forma strangulată cu
sindrom ocliziv
3. Poate prezenta o simptomatologie mixtă digestivă şi
toracică

 ►dureri moderate epigastrice sau retrosternale


 ►dureri la baza hemitoracelui, dispnee, tuse, cianoză
 ►palpitaţii, tulburări de ritm cardiac, dureri pseudoanginoase
 ►dureri sau disconfort abdominal, balonare,constipaţie
Herniile retro-costo-xifoidiene
(Explorările paraclinice)

 Radiografia toracică
 Examenul radiologic baritat
 Ecografia
 Tomografia computerizată axială
 RMN
 Peritoneoscintigrafie cu Tc-99
Herniile retro-costo-xifoidiene
(Diagnosticul diferenţial)
 Chistele pleuropericardice
 Chisturile dermoide, teratoamele
 Lipoamele din mediastinul inferior şi mediu
 Sechestraţiile pulmonare de formă chistică
 Chistul hidatic pulmonar bazal
 Chistele şi tumorile diafragmatice
 HH paraesofagiene voluminoase
 Cavităţile pulmonare reziduale
 Pericarditele
Herniile retro-costo-xifoidiene
(Evoluţie, Prognostic, Complicaţii)

 Evoluţia de regulă e îndelungată


 Pot fi atestate sindroame de compresiune
mediastinală
 Manifestări clinice de compresiune a
arborelui bronşic
 Strangularea herniei este rară şi se manifestă
prin semne ocluzive
Herniile retro-costo-xifoidiene
(Tratamentul chirurgical)

 E indicată în herniile
voluminoase fără acuze
digestive
 Calea toracică

 Sindromul aderenţial ridică


dificultăţi de disecţie
intraoperatorie a sacului
Corecţia chirurgicală transtoracică
în herniile retro-costo-xifoidiene
Herniile retro-costo-xifoidiene
(Tratamentul chirurgical)

 Rezolvarea defectului
herniar
 Abord
 Rezolvarea complicaţiilor
abdominal digestive generate de
strangularea herniei
(rezecţii de epiploon,
rezecţii enterocolice)
Corecţia chirurgicală transabdominală în
herniile retro-costo-xifoidiene
Relaxarea diafragmatică

Noţiune:

reprezintă ridicarea permanentă şi o poziţie


înaltă a unui hemidiafragm sau a unei părţi
din acesta.
Relaxarea diafragmatică

 Sinonime- eventraţie diafragmatică, diafragm “en


brioche”, hipoplazie musculară diafragmatică
Relaxarea diafragmatică
(etiopatogenie)
Congenitale- datorită unor
vicii de dezvoltare a
diafragmei sau nervului  În funcţie de răspîndire :
frenic totale -(eventraţie a unui
Dobîndite – 1) leziuni ale întreg hemidiafragm),
nervului frenic de diverse parţiale (sectoriale)
cauze : boli infecţioase
(difterie, tuberculoză, lues),
striviri prin cicatrice
inflamatorii, frenicectomie,  În funcţie de localizare:
spondiloză cervicală A. eventraţia hemidiafragmului
degenerativă sau stîng
traumatică. B. eventraţia hemidiafragmului
2) posttraumatic
drept
(dilacerarea sau ruptura
fibrelor musculare)
Relaxarea diafragmatică
(Tabloul clinic)
Semnele digestive

√ implicarea stomacului (dureri epigastrice


postprandiale, vometări, balonare)
√ implicarea cardiei induce semnele esofagiene
(durere retrosternală, disfagie, sialoree)
Relaxarea diafragmatică
(Tabloul clinic)
Semnele respiratorii
√ dispnee, ce se exacerbează după alimentare

Semnele cardiace
√ palpitaţii, crize pseudoanginoase, evoluate
postalimentar datorită compresiunii stomacului
plin asupra cordului
Relaxarea diafragmatică
(Explorările paraclinice)

 Radiografia şi radioscopia
 Examenul radiologic baritat
 Ecografia
 Tomografia computerizată axială
 RMN
 Pneumoperitoneul
Relaxarea diafragmatică stînga
(radiografie frontală)
Relaxarea diafragmatică
(Diagnosticul diferenţial)

 Herniile diafragmatice
 Tumorile chistice ale diafragmei
 Tumorile solide ale diafragmei
 Formaţiuni pseudotumorale
 Chistul hidatic
Relaxarea diafragmatică
(Tratamentul chirurgical e indicat în
formele simptomatice ale afecţiunii)
Căile de abord: Procedee:
-plicatura pe diafragm
Abdominale- incizie -excizie urmată de
subcostală sutură
-incizie urmată de
sutură în rever
Toracică- toracotomie -repunerea în tensiune
anterolaterală stîngă a diafragmei
sau dreapta -frenoplastii
Plicatura diafragmatică pe cale
abdominală (procedeul Nissen)
 Tracţionarea şi exteriorizarea diafragmei
 Rabatarea anterioară a pliului diafragmatic
 Fixarea lui pe faţa exterioară a toracelui
Plicatura diafragmatică pe cale toracică
(procedeul Dor-Jean)

 Ridicarea cupolei diafragmatice


 Separarea sacului pericardic de diafragm cu aplicarea
suturii în rever a diafragmei
Plicatura diafragmei pe cale toracică
(procedeul Perrotin J.)
Bibliografie selectivă

1. Cotulbea R-M., Ghelase F. Chirurgie toracică. Bucureşti, 1999


2.Angelescu N. Tratat de chirurgie. Bucureşti, 2002.
3.V.Hotineanu. Chirurgie (curs selectiv). Chişinău, 2002.
4.Spânu A. Chirurgie. Chişinău, 2000.
5. Хирургические болезни. Под редакцией М.И.Кузина,
Москва, 1986.