Sunteți pe pagina 1din 46

USMF «Nicolae Testemiţanu»

Catedra 2 chirurgie

FISTULELE INTESTINALE (FI)


(prelegere)
Şef catedră:
d.h.ş.m.,prof. universitar
Om Emerit,
Laureat al Premiului de Stat
Vladimir Hotineanu

Lector:
d.ş.m., conferenţiar universitar
Vladimir Cazacov
PLAN
1. Noţiune. Caracteristicele principale ale patologiei.
2. Etiopatogenia.
3. Clasificare.
4. Manifestări clinice.
5. Metode de investigaţii şi diagnosticul FI
6. Tratamentul local şi general al FI.
7. Tratamentul chirurgical al FI.
8. Fistulele intestinale curative.
9. Complicaţiile FI
10. Reabilitarea bolnavilor cu FI.
NOŢIUNE

• Fistulele intestinale se
traduc ca o comunicare
patologică a lumenului
intestinal cu suprafaţa
cutanată sau cu organul
intern.
Etiopatogenia FI
• Tumori maligne distructive cu
perforaţia intestinului;
• Procese inflamatorii acute şi cronice
ale organelor cavităţii abdominale
(plastron apendicular, tifos abdominal,
tbc intestinal, CUN, boala Crohn,
diverticuloza colonică, actinomicoza;
• Schimbări distructive ale peretelui
intestinal ( hernii strangulate,
traumatismele vaselor mezenteriale;
• FI postoperatorii (operaţii laborioase,
reintervenţii)
Factorii tehnici ce contribuie
la apariţia FI postoperatorii
• Traumatizarea excesivă a
ţesuturilor;
• Devascularizarea excesivă a
extremităţilor intestinale
anastomozate;
• Suturarea prin lumen a peretelui
intestinal;
• Tensiune la nivelul liniei de sutură;
• Escare a peretelui intestinal cauzate
de drenuri rigide, montate pe lungă
durată
Cauzele FI în ordinea
frecvenţei

• Apendicita acută – 49,3%


• Colecistita acută – 14,8%

• Ocluzia intestinală – 12,3%


• Traume abdominale – 8,7%
• Hernii strangulate – 8,4%
• Alte – 5%
Letalitatea în FI

• Generală: 16,5 – 57,5%


• Postoperatorie: 10 – 21,4%
- FI neformate: 36 – 71,7%
- FI formate: 4%
Aspecte fiziopatologice
ale FI
• Pierdere masivă de H2O şi electroliţi
• Micşorarea volumului de sânge
circulant
• Scăderea presiunii sistolice
• Micşorarea diurezei
• Dereglări hidro-saline şi acido-bazice
severe
• Pierderea rezervelor de glicogen,
autopcanibalism
Cauzele dereglărilor
fiziopatologice în FI
• Proces purulent inflamator în
ţesuturile adiacente FI, sindrom de
intoxicare
• Pierderea excesivă a conţinutului
intestinal
• Denutriţie severă
• Acţiunea fermentativă a conţinutului
intestinal asupra pielei şi ţesuturilor
Clasificarea FI (V. Opel)

• I. După etiologie
1. Congenitale
2. Dobândite
a. curative
b. posttraumatice
c. altele
Clasificarea FI (V. Opel)
• II. După semnele morfologice
1. după localizarea orificiului fistular
a. externe
b. Interne
c. mixte
2. după aspectul traiectuliu fistulos
a. labiale
b. tubulare
c. de tranziţie
3. după numărul orificiiilor
a. unice (uni- şi biorificiale)
b. Multiple (în vecinătate, la distanţă)
Clasificarea FI (V. Opel)

• III. După localizare


1. Înalte
a. gastrice
b. duodenale
c. intestin subţire
2. Joase
a. colon
b. rect
Clasificarea FI (V. Opel)

• IV. După pasajul conţinutului


intestinal
1. Complete
2. Incomplete
Clasificarea FI (V. Opel)

• V. După caracterul eliminărilor


1. Stercorale
2. mucoase
3. Purulent – stercorale
4. Purulent – mucoase
5. Altele
Clasificarea FI (V. Opel)

• VI. După prezenţa sau lipsa


complicaţiilor
1. Necomplicate
2. Complicate cu
a. complicaţii locale
(supuraţie, hemoragie,
maceraţie, dermatite)
b. Generale (caşexie,
dereglări hidrosaline, sepsis)
Structura fistulelor
intestinale externe
FI neformate – apar în prezenţa
procesului purulent inflamator
(abces, peritonită, flegmon)

Au două varietăţi:
A. Prin cavitate
B. Fistulă biantă – mucoasa intestinală
se vede în rană nu e fixată cu
ţesuturile înconjurătoare şi poate fi
introdusă în lumenul intestinal(
eventraţie fixată, plagă granulantă)
FISTULE NEFORMATE

A. FI prin cavitate
B. FI biantă
Structura fistulelor
intestinale externe
• FI formate
A. FI labială – tunica mucoasă e concrescută
cu pielea.
1. completă
2. incompletă
B. FI tubulare – defectul intestinal se uneşte
cu pielea printr-un canal de lungime şi
formă variată, care are orificiu intern şi
extern.
C. FI de tranziţie – orificiul fistular dintr-o
parte e acoperit cu tunica mucoasă
concrescută cu pielea, în alta e
reprezentat de ţesutul granular
FI formate

A. FI labială
B. FI tubulare
C. FI de tranziţie
Structura fistulelor
intestinale externe
• FI interne – reprezintă o comunicare
dintre lumenul intestinal cu alt organ
cavitar
A. FI gastrojejunocolică,
B. FI bilio-duodenală
C. FI entero-enterală
D. FI entero-colică
E. FI intestino-veziculară
F. FI intestino-vaginală
FI interne
A. FI gastrojejunocolică,
B. FI entero-colică
C. FI intestino-veziculară

A
Manifestările clinice

• Sunt dependente de:


- caracterul procesului
patologic de bază
- cantitatea şi componenţa
secretului intestinal pierdut
- prezenţa complicaţiilor
evolutive
Manifestările clinice
• Locale (proces inflamator) predomină în faza
iniţială a FI neformate
- Dureri în plagă,
- Febră,
- Frisoane,
- Sindrom de intoxicaţie

• Generale (dehidratare, caşexie)


- Tegumente uscate,
- Extremităţi reci,
- Pierdere ponderală,
- Sete,
- Hipotonie,
- Tahicardie,
- Iritabilitate,
- Slăbiciune generală.
Diagnosticul pozitiv

• Are scopul de a aprecia:


- tipul şi localizarea FI
- caracterul şi lungimea FI
- permeabilitatea ansei eferente
- raportul FI cu organele vecine
Diagnosticul pozitiv
• Determinarea sediului FI
1. după caracterul eliminărilor
- FI înaltă: spumoase, bilioase, cu macerarea
pielei;
- FI ale ileonului: fecaloide – lichide;
- Fi colonice: fecaloide, formate

2. după localizarea FI pe peretele abdominal:


- FI a jejunului – mezogastru
- FI a ileonului – hipogastru
- FI a colonului – pereţii laterali abdominali
colon transvers - epigastru
Sediul FI curative
Diagnosticul pozitiv
• Aprecierea nivelului FI:
- proba cu coloranţi (albastru de
metilen sau verde de briliant) per
oral sau per rectum
- radiologic: fistulografia, pasaj cu
BaSO4 pe TGI, irigoscopie
- endoscopic: FEGDS, RRS,
Colonoscopie
- laborator: bilirubina, amilaza,
ureea în eliminările din FI
Tratamentul local şi general
I. LOCAL
1. Cura plăgii purulente: pansamente cu NaCl
10%, antiseptice, unguente (Levomecol)
2. Protejarea ţesuturilor adiacente FI cu unguente,
paste, pudre (Zinc, Lassar)
3. Neutralizarea şi inhibiţia fermenţilor cu albuş
de ou, inhibiţia plăgii cu acid lactic, soluţii de
bicarbonat de Na.
4. Suprimarea excreţiei fermenţilor: Octreotid 100
mg x 3 ori pe zi – 7 zile, conduce la închiderea
FI, atropini 0,1% - 1ml x 3 ori pe zi 7 zile.
4. Obturaţia mecanică, permanentă sau
temporară, internă sau externă a FI cu
obturatoare, pansamente compresive, infuzii –
aspiraţii.
Tratamentul local şi general
I. LOCAL
A. Obturarea FI cu obturator
B. Sistem de
infuzie - aspiraţie
Tratamentul local şi general
II. GENERAL
1. Antibioterapie, TI de detoxifiere, diureză
forţată.
2. Nutriţie artificială: parenterală, enterală
prin sondă şi mixtă cu aportul proteico-
caloric A:C=1:200 kkal (dietă cu nutrienţi
fără reziduuri, diete sintetice de tip
Empit, Impitan, limitarea alimentelor
lichide
3. Stimularea protectivă şi reparativă a
organismului (imunomodulatori,
vitaminoterapie)
Tratamentul chirurgical

• Indicaţii:
- FI labiale formate
- FI înalte cu pirderi masive
- FI tubulare
- FI neformate – stadiu precoce
- FI multiple şi complicate
Gesturile chirurgicale

• Paliative sau radicale:


- deconectare completă sau
incompletă a FI
- anastomoze de derivaţie
internă
- lichidarea FI (rezecţie
sectorală, hemicolectomie,
enterotomie segmentară)
Gesturile chirurgicale
Complicaţii postoperatorii

• Hemoragii intraabdominale
• Dehiscenţa anastomotică
• Peritonită
• Supuraţii parietale
FI curative
• FI curative sunt fistule instalate de
chirurg şi reprezintă o comunicare
anormală dintre lumenul intestinului
şi peretele anterior abdominal (anus
praeternaturalis), transanal,
transperineal.
• Pot fi:
- definitive sau temporare
- decompresive
- pentru nutriţie
FI curative

• După nivel
- Duodenostomie
- Ileostomie (Maydl,
microjejunostomie Delaney)
- Colostomie (ceco-, ascendo-,
transverso-, descendo-,
sigmostomie)
FI curative
A. Ileostomie
B. microjejunostomie
Delaney
FI curative

• După numărul orificiilor


- Unice (uni-, biorificiale)
- Multiple: în vecinătate şi la distanţă
FI curative
A. În “ţeavă de puşcă”
B. Biluminară
C. Terminală
Complicaţiile FI
• Imediate: hemoragii, hematom
• Precoce
- ocluzie stomală precoce,
- retracţia stomei
- necroza stomială
- prolapsul stomal
• Tardive
- perforaţia intraperitoneală
- stenoza orificiului cutanat
- eventraţie şi evisceraţie parastomială
Retracţia stomei
Prolapsul stomal
Eventraţie, evisceraţie
parastomală
Necroză stomială
Complicaţiile FI
• Organice sau funcţionale: stenoza
FI, boala aderenţială, ocluzia
intestinală dinamică
• Supurative: flegmon retroperitoneal
sau a bazinului mic, a peretelui
anterior abdominal, peritonită,
abcese.
• Cutanate. Iritaţii, ulceraţii, maceraţii
epidermice, celulita infiltrativă
masivă, piodermita.
Expertiza medicală şi
reabilitarea pacienţilor
• EM asigură pacienţilor cu FI
grupa I – II de invaliditate pe tot
parcursul prezenţei fistulei.

• Reabilitarea psihosocială este


absolut necesară (sindrom
asteno-depresiv): chirurg –
psiholog – societăţi ai
colostomiaţilor.