GANGGUAN ORIENTASI

REALITAS
( GOR )
Psychiatric Nursing Department
Nursing Programme
Medical Faculty
Hasanuddin University
 Definisi

• Ketidakmampuan klien menilai dan berespon terhadap

realitas
• Ketidakmampuan membedakan rangsangan internal dan
eksternal
• Ketidamampuan membedakan lamunan dan kenyaataan

Muncul perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin

menakutkan
Rentang Respon
Respons Adaptif Respons Maladaptif

-Pikiran logis - Kadang-kadang -Gangguan Proses

proses pikir terganggu pikir / waham
Persepsi akurat - Ilusi - Halusinasi
Emosi konsisten - Emosi berlebihan/ - Tidak mampu
dengan pengalaman kurang. mengalami emosi
-Perilaku cocok -Perilaku yang - Perilaku tidak
tidak biasa terorganisir
-Hubungan sosial - Menarik diri - Isolasi sosial
positif

Rentang Respons Neurobiologik (dikutip dari stuart dan

sundeen 1995, h. 477).
 Pengkajian
• Faktor predisposisi
• Faktor presipitasi
• Mekanisme koping
• Respons koping
- Fungsi kognitif / proses pikir
- Fungsi persepsi
- Fungsi emosi
- Fungsi motorik
- Fungsi sosial
 Faktor Predisposisi
1. Biologis
 Gangguan perkembangan otak frontal dan temporal
 Lesi pada korteks frontal, temporal, dan limbik
 Gangguan tumbang pada prenatal, perinatal, neonatal, dan
anak-anak.
2. Psikologis.
 Ibu/pengaruh yang cemas/overprotektif, dingin, tidak
sensisitif
 Hubungan dengan ayah yang tidak dekat/perhatian yang
berlebihan.
 Konflik pernikahan
 Koping dalam menghadapi stres tidak konstruktif atau
tidak adaptif
 Gangguan identitas
 Ketidakmampuan menggapai cinta.
 lanjutan…….

FAKTOR PREDISPOSISI

3. Sosial budaya
- Kemiskinan
- Ketidakharmonisan sosial budaya
- Hidup terisolasi
- Stres yang menumpuk
- Tinggal di ibu kota
 Faktor Presipitasi
Stress :
• Sumber : Biologi, psikologis, sosial budaya
• Asal (original) : Diri klien atau lingkungan eksternal
• Waktu : Lama dan frekuansi stimulus
• Jumlah : Stimulus yang dialami

Mekanisme Koping
Regresi
supresi
 Respon Koping

Gangguan fungsi otak :

• Fungsi kognitif / proses pikir
• Fungsi persepsi
• Fungsi emosi
• Fungsi motorik
• Fungsi sosial

Muncul respons neurologik yang maladaptif

 I. FUNGSI KOGNITIF
Adaptif
- Cara berpikir logis
- Cara berpikir koheren

Maladaptif
- Perendaran neurotransmiter terlalu cepat
- Perendaran neurotransmiter terlalu lambat
- Perendaran neurotransmiter terhalang.

Dikaji melalui :
- Daya ingat
- Perhatian
- Bentuk dan pengorganisasian bicara
- Isi pikir
 II. FUNGSI PERSEPSI
Adaptif
Persepsi adalah respons dari respons sensoris
Terhadap stimulasi eksternal juga pengenalan dan
pemahaman terhadap sensasi sehingga individu dapat
mengindentifikasi dan menginterpretasikan stimulus
yang diterima.

Maladaptif
• Ilusi
• Halusinasi
 III. FUNGSI EMOSI

Masalah emosi pada klien skizofrenia

• “Alexithemia” : Keselitan menentukan dan menjelaskan
emosi
• Apatis : Kurangnya perasaan, emosi, minat, dan
perhatian
• Anhedonia :Ketidakmampuan kurangnya kemampuan
mengalami perasaan puas, senang,
intim, dan akrab.
 IV. Fungsi Motorik
Aktivitas motorik merupakan manifestasi fungsi kognitif,
persepsi, dan afektif secara simultan.
Aktivitas motorik dapat terlihat melalui aktivitas fisik
klien

Perubahan motorik yang maladaptif dimanifestasikan

dalam :
• Peningkatan / penurunan tingkat aktivitas motorik
• Impulsif
• Stereotipi
• Kataton
• Parkinson (Gejala-grjala ekstrapiramidal)
• Gerakan mata abnormal
• Grimasen
• Cara berjalan abnormal
 V. Fungsi Sosial
Adaptif
Sosialisasi merupakan kemampuan untuk membentuk
hubungan kerjasama dan saling ketergantungan.

Maladaptif dimanifestasikan berupa perilaku :

Tidak ada motivasi
• Isolasi sosial
• Harga diri rendah
• Ketidakmampuan berkomunikasi secara koheren
• Kemunduran keterampilan sosial
• Defisit perawatan diri
• “paranoid”
Asuhan Keperawatan
Pada Klien Halusinasi
PENGERTIAN

• Pencerapan panca indra tanpa

rangsang dari luar(Maramis, 1998).
• Penghayatan yang dialami seperti
suatu persepsi melalui panca indera
tanpa stimulus eksternal; persepsi
palsu (Lubis, 1993).
• Distorsi persepsi yang muncul dari
berbagai indera (Stuart & Laraia,
2001)
Jenis Halusinasi

• Halusinasi pendengaran (70%)

• Halusinasi penglihatan (20%)
• Halusinasi penghidu
• Halusinasi pengecapan
• Halusinasi perabaan 10%
Uraian
Halusinasi Pendengaaran
Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan
dengan stimulus nyata dan orang lain tidak mendengarnya.

Halusinasi Penglihatan
Klien melihat gambaran yang jelas atau samar-samar tanpa
stimulasi yang nyata dan orang lain tidak melihatnya.

Halusinasi Penghidu / penciuman

Klien mencium bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa
stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya.
 lanjutan……………
Halusinasi Pengecapan
Klien merasakan makan sesuatu yang tidak nyata. Biasanya
merasakan rasa makanan yang tidak enak.

Halusinasi Perabaan
Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulasi yang nyata
 Tanda & Gejala
Jenis halusinasi Data Obyektif Data Subyektif
Halusinasi Dengar Bicara atau tertawa sendiri Mendengar suara-suara atau
Marah-marah tanpa sebab kegaduhan.
Menyedengkan telinga ke Mendengar suara yang
arah tertentu mengajak bercakap-cakap.
Menutup telinga Mendengar suara menyuruh
melakukan sesuatu yang
berbahaya.
Halusinasi Penglihatan Menunjuk-nunjuk ke arah Melihat bayangan, sinar,
tertentu bentuk geometris, bentuk
Ketakutan dengan pada kartoon, melihat hantu atau
sesuatu yang tidak jelas. monster
Halusinasi Penghidu Mengisap-isap seperti sedang Membaui bau-bauan seperti
membaui bau-bauan tertentu. bau darah, urin, feses,
Menutup hidung. kadang-kadang bau itu
menyenangkan.
Halusinasi Pengecapan Sering meludah Merasakan rasa seperti
Muntah darah, urin atau feses
Halusinasi Perabaan Menggaruk-garuk Mengatakan ada serangga di
permukaan kulit permukaan kulit
Merasa seperti tersengat
listrik
 Intensitas dan Proses Terjadinya
Halusinasi

Level Karakteristik Perilaku Klien

Tahap I
• Memberi rasa • Mengalami ansietas, • Tersenyum/tertawa
nyaman kesepian, rasa sendiri.
• Tingkat Ansietas bersalah, dan • Menggerakkan bibir
sedang ketakutan tanpa suara
• Secara umum • Mencoba berfokus • Pergerakan mata
halusinasi/pengalam pada pikiran yang yang cepat
an sensori dapat menghilangkan • Respon verbal yang
merupakan suatu ansietas lambat
kesenangan • Pikiran dan • Diam dan
pengalaman sensori berkonsentrasi.
masih ada dalam
kontrol kesadaran.
NON PSIKOTIK
Tahap II
•Menyalahkan •Pengalaman sensori • Peningkatan SSO;
•Tingkat ansietas menakutkan tanda-tanda ansietas
berat •Mulai rasa peningkatan denyut
•Secara umum kehilangan kontrol jantung, pernapasan,
halusinasi/ •Merasa dilecehkan dan tekanan darah.
pengalaman sensori oleh pengalaman • Rentang perhatian
menyebabkan rasa sensori tersebut menyempit
antipati. •Menarik diri dari • Konsentrasi dengan
orang lain pengalaman sensori
• Kehilangan kemampuan
NON PSIKOTIK membedakan
halusinasi dari
realita .
Tahap III

• Mengontrol • Menyerah dan • Perintah halusinasi

• Tingkat ansietas menerima halusinasi/ ditaati
berat pengalaman • Sulit berhubungan
• Halusinasi tidak sensorisnya. dengan orang lain
dapat ditolak lagi • Isi halusinasi • Rentang perhatian
menjadi atraktif hanya beberapa
• Kesepian bila detik/menit
halusinasi / • Gejala fisik
pengalaman ansietas:
sensorisnya berakhir berkeringat, tremor,
tidak mampu
PSIKOTIK mengikuti perintah.
Tahap IV.
• Menguasai • Halusinasi / • Perilaku panik
• Tingkat ansietas Pengalaman sensori • Resiko tinggi untuk
panik menjadi ancaman bunuh diri atau
• Secara umum diatur • Halusinasi/ membunuh orang
dan dipengaruhi oleh Pengalaman lain
halusinasi sensori dapat • Tidak kekerasan,
/pengalaman berlangsung agitasi, menarik diri
sensorinya selama beberapa atau ketakutan
jam / hari (jika • Tidak mampu
tidak diintervensi) berespons terhadap
perintah yang
PSIKOTIK kompleks.
• Tidak mampu
berespons terhadap
lebih dari satu orang
Proses Keperawatan
Halusinasi

Pengkajian

Implementasi/ Dx Keperawatan
evaluasi

Perencanaan
 Isi halusinasi:
• Mendengar atau melihat apa?
• Suaranya berkata apa?

Waktu terjadinya halusinasi:

• Kapan halusinasi terjadi?
Pengkajian

Frekuensi halusinasi:
• Seberapa sering halusinasi muncul?
• Berapa kali dalam sehari?

Situasi pencetus:
• Dalam situasi seperti apa halusinasi muncul?
Respon thd halusinasi:
• Bgm perasaan pasien kalau ada halusinasi?
• Apa yg dilakukan jika halusinasi muncul?
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan:
 Isi halusinasi :
…………………………………………………………….
 Waktu terjadinya:
………………………………………………………….
 Frekuensi halusinasi:
………………………………………………………
 Respon pasien:
…………………………………………………………….
 Masalah keperawatan:
…………………………………………………………….
Pohon masalah
R.Perilaku kekerasan

Ggn sensori persepsi :Halusinasi….

Isolasi sosial
Diagnosa keperawatan

Gangguan sensori
persepsi: halusinasi ........
TUJUAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
Untuk pasien:
• Pasien mengenali halusinasinya
• Pasien dapat mengontrol
halusinasi
• Pasien mengikuti program
pengobatan secara optimal
TINDAKAN
KEPERAWATAN UNTUK
PASIEN
• Bina hubungan saling percaya
• Bantu pasien mengenali
halusinasi
• Latih klien mengontrol
halusinasi.
• Fasilitasi klien menggunakan
obat
Membina Hubungan
saling Percaya
• Mengucap salam
• Berkenalan dg
klien
• Buat kontrak
asuhan yang jelas
• Dengarkan
ungkapan klien dg
empati
• Mendengar keluhan
• Tdk membantah
atau menyokong
• Segera menolong
jika pasien
membutuhkan
Bantu mengenal
halusinasi
• Jika klien tdk sedang
mengalami halusinasi:
• Diskusikan isi, waktu,
frekuensi
• Diskusikan hal yg
menimbulkan atau tdk
menimbulkan halusinasi
• Jika pasien sedang halusinasi:
• Tanyakan apa yg didengar
atau dilihat
• Katakan perawat tdk dengar
atau lihat hal serupa
• Diskusikan apa yg dilakukan
jika halusinasi timbul
• Diskusikan dampak jika klien
menikmati halusinasi
• Diskusikan perasaan klien saat
mengalami halusinasi
Melatih klien
mengontrol halusinasi
• Identifikasi cara yg dilakukan klien
untuk mengendalikan halusinasi
• Diskusikan cara yg digunakan, bila
adaptif berikan pujian
• Diskusikan cara mengendalikan
halusinasi
• Menghardik halusinasi
• Berbincang dg orang lain
• Mengatur jadwal aktivitas
• Menggunakan obat secara teratur
Menghardik halusinasi
• Dilakukan saat
sedang mengalami
halusinasi.
• Katakan pada diri
“Saya tak mau
dengar/ lihat kamu”
• Untuk meningkatkan
kendali diri; tidak
mengikuti isi
halusinasi
Tindakan:

• Jelaskan cara menghardik

• Memperagakan cara
menghardik
• Meminta pasien memperagakan
ulang
• Memantau penerapan cara ini
Berbincang dg orang
lain
• Dilakukan
menjelang
halusinasi muncul
(tanda-tanda awal
halusinasi)
• Berbicara dg org
lain memaparkan
pada stimulus
eksternal.
• Menurunkan fokus
perhatian pada
stimulus internal
(halusinasi)
Mengatur jadwal
aktivitas
• Halusinasi
terjadi karena
banyak waktu
luang.
• Mengatur jadwal
aktivitas;
meminimalisasi
waktu luang
• Membuat jadwal
harian, menepati
jadwal.
Tindakan:

• Jelaskan pentingnya aktivitas

teratur
• Diskusikan aktivitas yang biasa
dilakukan
• Melatih pasien melakukan
aktivitas
• Menyusun jadwal aktivitas
• Memantau pelaksanaan
aktivitas
 Melatih pasien
menggunakan obat
secara teratur
• Jelaskan pentingnya
penggunaan obat.
• Jelaskan akibat bila tdk
menggunakan obat
sesuai program
• Jeaskan akibat putus
obat
• Jelaskan cara
mendapatkan obat
• Jelaskan 5 benar cara
menggunakan obat
Untuk keluarga:
• Keluarga dapat merawat di rumah
dan menjadi sistem pendukung yg
efektif
Tindakan Keperawatan:
• Tahap I: menjelaskan masalah
• Tahap II: melatih merawat
• Tahap III: melatih merawat
langsung
Penkes Keluarga untuk
Merawat Klien
Halusinasi
• Buat kontrak
• Jelaskan:
• Pengertian
halusinasi?
• Tanda dan gejala
halusinasi
• Proses terjadinya
• Cara merawat
pasien:
• Komunikasi
• Pemberian obat
• Aktivitas
• Sumber-sumber
pelayanan
kesehatan
Psikofarmakoterapi
• Anti psikotik:
• Chlorpromazine (Promactile, Largactile)
• Haloperidol (Haldol, Serenace, Lodomer)
• Stelazine
• Clozapine (Clozaril)
• Risperidone (Risperdal)
• Anti parkinson:
• Trihexyphenidile
• Arthan
EVALUASI
• Untuk pasien:
• Percaya dengan perawat
• Menyadari halusinasinya
• Mampu mengontrol halusinasi
• Untuk Keluarga:
• Menjelaskan masalah halusinasi
• Menjelaskan cara merawat
• Memperagakan cara merawat
• Menjelaskan fasilitas kesehatan
• Melaporkan keberhasilan merawat
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN
WAHAM

Tim Keperawatan Jiwa

Tujuan Pembelajaran
1. Mampu mengkaji data masalah
waham
2. Mampu menetapkan diagnosa
keperawatan
3. Mampu melakukan tindakan
keperawatan kepada pasien
4. Mampu melakukan tindakan
keperawatan kepada keluarga
5. Mampu mengevaluasi kemampuan
pasien dan keluarga
6. Mampu mendokumentasikan tindakan
keperawatan yang telah dilakukan
 WAHAM
Definisi
• Kepercayaan yang salah terhadap obyek dan tidak
konsisten dengan latar belakang intelektual dan
budaya (Rawli, 1993)
• Suatu sistem kepercayaan yang tidak dapat
divalidasi/dipertemukan dengan realitas (Haber, 1982)
• Keyakinan yang salah yang tidak dapat diubah dengan
alasan logis/kejadian nyata (Cook dan Fontaine, 1987).
 WAHAM
Proses Terjadinya
Perasaan diancam oleh lingkungan, cemas merasa
sesuatu yang tidak menyenangkan

Mencoba mengingkari ancaman dari persepsi diri atau

obyek realitas dengan menyalahartikan kesan terhadap
kejadian

Individu memproyeksikan pikiran dan perasaan internal

pada lingkungan sehingga perasaan, pikiran, dan
keinginan negatif/tidak dapat diterima menjadi bagian
eksternal.

Individu mencoba memberi pembenaran/rasional/alasan

interpretasi personal tentang realita pada diri sendiri
atau orang lain.
PENGKAJIAN

• Faktor predisposisi
• Faktor Presipitasi
• Mekanisme Koping
• Perilaku
Faktor Predisposisi
• Genetis; diturunkan
• Neurobiologis; adanya gangguan
pada korteks pre frontal dan kosteks
limbik
• Neurotransmiter; abnormalitas pada
dopamin, serotonin, dan glutamat
• Virus: paparan virus influenza pd
trimester III
• Psikologis: ibu pencemas, terlalu
melindungi, ayah tdk peduli
Faktor Presipitasi

• Proses pengolahan informasi

yang berlebihan
• Mekanisme penghantaran listrik
yang abnormal
• Adanya gejala pemicu
 Pengkajian
Tanda dan Gejala waham:

1. Meyakini memiliki kebesaran atau kekuasaan

khusus, diucapkan berulangkali tetapi tidak
sesuai kenyataan.

2. Meyakini ada seseorang atau kelompok yang

berusaha merugikan/mencederai dirinya,
diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai
kenyataan
 Pengkajian

3. Memiliki keyakinan terhadap suatu agama

secara berlebihan, diucapkan berulang kali
tetapi tidak sesuai kenyataan

4. Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya

terganggu/terserang penyakit, diucapkan
berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

5. Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di

dunia/meninggal,
diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai
kenyataan.
Pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengkaji waham :
• Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-
ulang diungkapkan dan menetap?
• Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi
tertentu, atau apakah pasien cemas secara berlebihan
tentang tubuh atau kesehatannya?
• Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda
disekitarnya aneh dan tidak nyata?
• Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada
diluar tubuhnya?
• Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan
oleh orang lain?
• Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya
dikontrol oleh orang lain atau kekuatan dari luar?
• Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan
fisik atau kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain
dapat membaca pikirannya?
Perhatian!

• Selama pengkajian saudara harus

mendengarkan dan memperhatikan
semua informasi yang diberikan oleh
pasien tentang wahamnya,
• Untuk mempertahankan hubungan
saling percaya yang telah terbina
jangan menyangkal dan menolak
keyakinan pasien.
Pohon masalah

Kerusakan komunikasi verbal

Ggn proses pikir: Waham…

Ggn konsep diri: Harga diri rendah

Bila diperoleh salah satu
data diatas maka diagnosa
keperawatan yang dapat
ditetapkan adalah:

GANGGUAN PROSES
PIKIR: WAHAM
TINDAKAN KEPERAWATAN

• Untuk pasien, bertujuan:

1. Pasien dapat berorientasi kpd
realita secara bertahap
2. Pasien mampu berorientasi
dengan orang lain dan lingkungan
3. Pasien dapat memenuhi
kebutuhannya melalui aktifitas
4. Pasien dapat menggunakan obat
dengan prinsip 5 benar
TINDAKAN
KEPERAWATAN
• Untuk pasien
1. Bina hubungan saling percaya
a). Mengucapkan salam terapeutik
b). Berjabat tangan
c). Menjelaskan tujuan interaksi
d). Membuat kontrak topik,waktu dan tempat
setiap kali bertemu pasien
TINDAKAN KEPERAWATAN
2.Tidak mendukung dan membantah waham pasien
3.Yakinkan pasien dalam keadaan aman
4.Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas
sehari-hari
5.Diskusikan kebutuhan psikologi/ emosional yg tdk
terpenuhi
6.Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya
dengarkan tanpa memberikan dukungan dan
menyangkal sampai pasien berhenti
membicarakannya
7.Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien
sesuai dengan realitas
lanjutan …….

8. Diskusikan kemampuan realistis yang dimiliki

9. Anjurkan melakukan aktivitas sesuai kemampuan yang dimilikinya.
10.Tingkatkan aktifitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional
11.Berbicara dalam konteks realitas
12. Beri pujian bila mampu memperlihatkan kemampuan positifnya
13. Jelaskan pada pasien tentang program pengobatannya
(manfaat, dosis obat, jenis, dan efek samping obat yang
diminum serta cara meminum obat yang benar)
14. Diskusikan akibat bila berhenti minum obat
TINDAKAN
KEPERAWATAN
Untuk Keluarga, bertujuan:
1. Keluarga dapat mengidentifikasi waham
pasien
2. Keluarga dapat memfasilitasi pasien
untuk memenuhi kebutuhan yang
dipenuhi oleh wahamnya.
3. Keluarga dapat mempertahankan
program pengobatan pasien secara
optimal
TINDAKAN KEPERAWATAN UTK
KELUARGA
1. Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang
dialami pasien
2. Diskusikan dengan keluarga tentang :
a) Cara merawat pasien waham dirumah
b) Follow up dan keteraturan
pengobatan
c) Lingkungan yang tepat untuk pasien.
3. Diskusikan ttg obat pasien
4. Diskusikan kondisi pasien yg perlu konsultasi segera
 EVALUASI
Kemampuan yang diharapkan dari pasien :
a. Pasien dapat mengungkapkan
keyakinannya sesuai dengan kenyataan
b. Pasien dapat berkomunikasi sesuai
kenyataan
c. Pasien dapat menggunakan obat dengan
benar
EVALUASI
Kemampuan yang diharapkan dari keluarga :
a. Keluarga membantu pasien untuk
mengungkapkan keyakinannya sesuai
kenyataan
b. Membantu pasien melakukan kegiatan-
kegiatan sesuai dengan kemampuan dan
kebutuhan pasien
c. Keluarga membantu pasien menggunakan
obat dengan benar
DOKUMENTASI
Latihan :
• Berikut ini adalah contoh pendokumentasian pasien
waham.
• Coba saudara dokumentasikan pengkajian dan diagnosa
keperawatan pasien waham menggunakan format yang
sudah disediakan
• Proses pikir
[ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial
[ ] Flight of ideas [ ] Blocking
[ ] Kehilangan assosiasi [ ] Pengulangan bicara
• Isi pikir
[ ] Obsesi [ ] Fobia
[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait
[ ] Hipokondria [ ] Pikiran magis
• Waham
[ ] Agama [ ] Somatic [ ] Kebesaran [
] Curiga
[ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [
] Kontrol pikir
Thank You

&

Good Luck