Sunteți pe pagina 1din 13

MORNING REPORT

Tanggal jaga : 22 Oktober 2017

DM jaga:
Agus Andy Hendrayana
PASIEN
Perempuan, usia 16 tahun, status JKN. Rujukan dari RS.
TNI AU Abdulrahman saleh, diantar ke IGD RST dr.
Soepraoen Malang dengan keluhan pusing dan nyeri
pada bibir setelah terjatuh dari sepeda motor.
Airway Breathing
and spain Dypsneu (-)
control gerak nafas
simetris, RR
Bebas, 21x/menit
dapat
berbicara
dengan baik.
CSC : dbn
Circulation Dissability Exposure

• Tensi: GCS 4/5/6 nyeri pada


110/70 bibir setelah
mmhg Pupil isokor terjatuh dari
3mm/3mm sepeda motor.
• Nadi
90x/menit,
reguler,
kuat
angkat
IDENTITAS
 Nama : Nn. A
 Umur : 16 thn
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Swasta
Alamat : Perum Saptoraya Blok JJ 02 RT 01,
RW 13.
 Agama : Kristen
 Status : Swasta
 No. Telp : 085732887
 No. RM : 304162
ANAMNESIS
• Keluhan utama :
Pusing dan nyeri pada bibir.
• RPS :
Pasien Rujukan dari RS. TNI AU Abdulrahman
saleh diantar ke IGD RST dr. Soepraoen pada pukul
20.10 WIB (22 Oktober 2017) dengan keluhan pusing
nyeri pada bibir sejak pukul 17.00 setelah terjatuh dari
sepeda motor.
• A : makanan (-), obat (-)
• M:-
• P : HT (-) disangkal, Asma (-) disangkal, DM (-) disangkal,
• L : Makan pukul 15.30 WIB + minum pukul 16.30 WIB
• E : nyeri pada bibir setelah terjatuh dari sepeda motor.
PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan pada tanggal 07 Oktober 2017 Pukul 13.05
 GCS : 4/5/6
 Keadaan umum : Cukup
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital Sign
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36 0 C (axila)
 RR : 21 x/menit
 SpO2 : 96% pada ibu jari tangan kiri
 Pain Score : 5
Kepala leher
a/i/c/d: -/-/-/-

Thorax
jantung Paru
• Inspeksi : Iktus • Inspeksi : normochest Rhonki
kordis tidak • Palpasi : gerak nafas
terlihat simetris - -
• Palpasi : iktus • Perkusi : sonor pada - -
kordis tidak kedua lapang paru
teraba di semua lobus - -
• Perkusi : redup • Auskultasi : vesikuler
• Auskultasi : S1 S2 pada kedua lapang
tunggal reguler, paru di semua lobus Wheezing
murmur (-), - -
gallop (-)
- -
- -
Abdomen
 Inspeksi : flat, tidak tampak jejas
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : meteorismus (-)
 Auskultasi : BU (+) 8x/menit

Extremitas
Akral hangat Oedem
+ + - -
+ + - -
X- foto skull AP/Lateral ( 22 Oktober 2017)
Diagnosis
• CKR
• Vulnus Apertum regio Rima oris

Konsul dr. Krisna, Planning


Sp.B monitoring :
Planing diagnostik • Vital sign
-CT-Scan kepala • Pain Score
• Kontrol GCS
tanpa kontras
Planning terapi :
 Inf RL 20 tpm
 Inj Ketorolac 3x 10mg
 Inj Ranitidin 2x 50mg
 Inj Ceftriaxone 2x1g
TERIMA KASIH