Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
diabetului zaharat
Larisa Zota
Conf. universitar
USMF “N. Testemiţanu”
Chişinau 2011
Planul prelegerii:
15 Retinopate
13
11 Nefropatie
Risc 9
relativ 7
5
Neuropatie
3
1
7 8 9 10 11 12
HbA1c, %
Controlul bun al glicemiei (scăderea HbA1c)
reduce incidenţa complicaţiilor
DCCT Kumamoto
HbA1c 9 7% 9 7%
Retinopatia 63% 69%
Nefropatia 54% 70%
Neuropatia 60% –
Complcaţii 41%* –
macrovasculare
* not statistically significant
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin
Cercetarea UKPDS (1977 – 1997)
S-a efectuat în 23 de centre clinice din Marea Britanie
Au fost cercetaţi şi urmăriţi în dinamica tratamentului 5102 bolnavi cu diabet
zaharat primar depistat
1138 diabetici trataţi tradiţional (dieta, exerciţiu fizic)
1573 – trataţi cu derivaţi ai sulfoilureei.
1158 – trataţi cu insulină.
342 – trataţi cu metformină.
60
% Incidenţa/1000 patcienti-ani
50
40 IMA
30
Complicaţii
microvasculare
20
10
0
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
HbA1C (%)
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12
UKPDS a demonstrat declinul progressiv
al functiei -celulelor over time
100
80 Start of treatment
-cell function (%)
60
40
20 P < 0.0001
0
–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6
Time from diagnosis (ani)
HOMA model, diet-treated
n = 376 Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25.
UKPDS a demonstrat că scăderea nivelului HbA1c cu
1% reduce riscul complicaţiilor:
Moarte relatată
21% la diabet
HbA1c
Complicaţii
37% microvasculare
1%
Infarct
14% miocardic
Glicemia postprandială
(la 2 ore după mâncare ) < 7,5 mmol/l > 7,5 mmol/l > 9,0 mmol/l
în sângele capilar
Criteriile de apreciere ale controlului metabolic al
diabetului zaharat
Parametrul Gradul de control
biochimic Bun Limită Precar
Glicemia a jeun (mmol/l) 6,0 6,1 – 6,5 > 6,5
Glicemia postprandială 7,8 7,9 – 9,0 > 9.0
mmol/l (la 2 ore după mese)
Măresc sensibilitatea la
insulină
Ameliorează funcţia
sistemului cardio-vacular,
profilul lipidic al sîngelui
Măresc capacitatea de
muncă şi rezistenţa,
ameliorează calitatea vieţii
Scad masa corporală
Clasele majore ale antidiabeticelor
orale
1. Agenţi care cresc sensibilitatea
ţesuturilor la insulină şi /sau Biguanide
scad producţia hepatică de Tiazolidindione
glucoză (insulin –sensibilizatori)
1 Pancreatic:
Stimulează secreţia de insulină de către celulele β
Cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie
Inhibă secreţia de glucagon de către celulele α
2 Extrapancreatic (slab):
Cresc sensibilitatea cel periferice la insulină
Inhibă gluconeogeneza hepatică
Inhibă lipoliza şi potenţiază lipogeneza în prezenţa
insulinei
Inhibă insulinaza hepatică
Derivaţii sulfonilureei
Fenomene adverse
Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid şi glipizid,
nesemnificativ - gliclazid şi glimepirid)
Creştere ponderală dar nu şi la gliclazid şi glimepirid
Erupţii cutanate
Intoleranţă gastro-intestinală
Reacţii alergice
Efect teratogen
Modificarea testelor funcţionale hepatice şi renale
Accidente hematologice:
• Anemie hemolitică
• Trombocitopenie
• Agranulocitoză (rar)
Derivaţii sulfonilureei (SU),
Repaglinida (REPA)
Indicaţii Contraindicaţii
pentru administrare
DZ tip 1, diabetul pancreatic
DZ tip 2, când nu reuşeşte Sarcina, lactaţia
compensarea: Intervenţii chirurgicale majore
Stres sever: infecţii, traume
la normoponderali – cu Hepatopatii şi nefropatii severe
dietă, efort fizic terapeutic
Gangrena diabetică sau alte
şi IAG procese purulente
la obezi - cu dietă, efort Leucopenii de orice geneză
fizic terapeutic IAG şi / sau Reacţii adverse la SU sau REPA
biguanide Pierdere ponderală progresivă
Derivaţii sulfonilureei (SU)
Generaţia 2
Agentul Unele Durata de Doza zilnică Eliminare
sulfonilureic preparate acţiune ore mg urinară (%)
Glibenclamida Glibenclamid
Daonil, Maninil 12 - 16 2,5 - 20 50
Euglucon
Glipizid Glucotrol-XL 24 5 - 20
Glinez 8 - 12 5 - 20 70
Gliclazid Diabeton
Diamicron 8 - 12 80 - 320 60 -70
Predian
Efecte adverse
Diaree, greţuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic
Anemie megaloblastică (B 12 deficitară)
Lactacidoză (rarisim)
Biguanide - Metformina
Indicaţii: Contraindicaţii:
DZ tip 2 supraponederal Idem cu SU şi REPA
sau obez dacă Nefropatie cu creatinina
dietoterapia ţi exerciţiul serică > 1,5 mg/dl la
fizic sunt ineficiente bărbaţi şi > 1,4 mg/dl la
În terapia combinată femei
asociat cu SU sau REPA, Hepatopatii severe
sau IAG, sau Insuficienţa cardiacă
Tizolidindione, sau insulină congestivă
Stări de hipoxemie
Alcoolism
Biguanide - Metformina
Denumirea Durata de Doza uzuală
produsului acţiune mg
ore
Siofor
500 mg, 850 mg,
1000 mg
Metfogamma 10 -12 250 - 2500
500 mg, 850 mg
1000 mg
Glicomet
500 mg, 850 mg
Modul de acţiune al agenţilor
hipoglicemianţi tradiţionali
Carbohidraţi
Gastro-
Secretagogii de insulină:
intestin
sulfonilureicele şi Enzimele
meglitinidele digestive
Inhibitori de -
stimulează secreţia
Glucozidază : acarbose
de insulin de către
intârzie digestia şi
pancreasul endocrin Glucoza în
sânge absorbţia intestinală a
Pancreas glucidelor
Insulin
Ţesutul
Biguanidele: adipos
metformin inhibă
gluconeogeneza
hepatică
Ficatul Muşchi
Tiazolidindione
Acţionează prin activarea PPAR – γ receptori
nucleari a căror expresie este evidentă în ţesuturile
ţintă pentru insulină (ţesut adipos, muşchiul striat,
ficat) şi ca rezultat:
Insulin
Ţesutul
Micşorează adipos
producţia
excesivă a glucosei
de către ficat
Ficatul Muşchi
Ameliorează captarea
glucozei insulin-mediată
Tiazolidindione
Indicaţii Contraindicaţii
DZ tip 1
Sarcină
Ca monoterapie în DZ tip 2
necontrolat prin dietă şi Hepatopatii
exerciţiu fizic şi cu evidenţe Insuficienţa cardiacă,
de insulinorezistenţă Retenţia hidrică
speranţă
1980
frică şi
deces
1921
Insulinele
moderne şi
INSULINA stlou-injector
Ei au deschis o nouă era – etapa insulinei
Iletin R
(Eli Lilly) 40 U/ml, 10 ml 20 – 30 2 - 4 ore 5 – 8 ore
Insuline
prandiale
(Insuline cu Humalog
efect rapid şi Clar 0,25- 0,5 0,5 – 1,5 3–4
cu durata
scurtă de NovoRapid
acţiune)
Humalog/NovoRapid versus Regular
Insuline Rapide -
(analogi)
- Debut peste 10 min
- Maxim peste 1 - 2 ore
- Durata de acţiune 3.5 - 4
ore
Ins. Humulin Regular:
- Debut peste 20 – 30 min
- Maxim peste 3 - 4 ore
- Durata de acţiune 6 - 8
ore
Ins. Actrapid® HM
Tratamentul insulinic:
indicaţii pentru administrarea insulinelor cu acţiune rapidă
Necesarul
zilnic de
insulină , 0.5-0.6 < 0.5 0.7-0.8 1.0-1.5 0.6-1.0 1.0-2.0
un/кg masă
corporală
Mimează secreţia
fiziologică a insulinei bazale
Insulin Humulin HPH
Schema «Tradiţională» - ne intensivă – a
insulinoterapiei in DZ tip 1
• În forma cea mai simplă această schemă presupune
administrarea a 2 injecţii de insulină intermediară
sau lentă
Insulină rapidă
Insulină intermediară sau lentă
C. Fanelli, S. Pampanelli et al., Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58-th SS, June, 1998
P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997
Secreţia fiziologică a insulinei
50 8
Insulina
6
Glucoza
25
0
Dejun Prînz Cină
7
Terapia intensivă
6
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anii de evaluare
DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.
Schemă ideală de insulinoterapie cu injecţii
multiple
Levimir Lantus
Md P C GC
Efectele secundare ale insulinoterapiei
Lipodistrofia
Abcese
“Edemul insulinic”
“Înceţoşarea vederii”
“Rezistenţa la insulină”,
Hipoglicemia
Hiperglicemiile matinale
Fenomenul Somogyi
Subinsulinizarea
Prezentul şi viitorul insulinoterapiei
F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000
Непрерывная подкожная
инфузия инсулина
Indicaţii potenţiale:
• Imposibilitatea de a
recunoaşte hipoglicemia
• Sensibilitatea foarte
crescută la insulină
• Fenomenul “de zori”
• Sarcina
• Adolescenţii cu cetoacidoză
recidivantă
Combaterea deshidratării
Combaterea deficitului de insulină
Combaterea insuficienţei cardiovasculare
Profilaxia trommboemboliei
Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei
Profilaxia hipoglicemiilor
Oxigenoterapie
Tratamentul cauzei dezvoltării comei
Coma lactacidozică – principii de
tratament