Pruebas biológicas en

Psiquiatría Legal
Importancia de pruebas
diagnósticas y de laboratorio

 Descartar patología subyacentes

 Monitorizar niveles sanguíneos de
psicotropos
 Drogodependencias
 Marcadores biológicos
 Formación médica
Drogodependencias
Diagnóstico de consumo
 Se basa en la detección de la droga (o
fármaco) en los fluidos corporales
(generalmente orina)
 Factores determinantes de la
detectabilidad
 Tipo de droga
 Dosis consumida
 Frecuencia de uso
 Especimen biológico utilizado
 Diferencias individuales en metabolismo
 Momento de recolección vs consumo
 Sensibilidad del método
Chiang y Hawks, 1986
 Pruebas biológicas
 La información ofrecida por los pacientes
en relación al consumo de drogas es, por
lo general, poco fiable

 La decisión de no solicitar determinaciones

en base a una historia clínica de uso-abuso
negativa podría ser motivo de error
 Análisis de orina
 La sensibilidad de los métodos de
laboratorio usados para detección de
drogas / fármacos en sangre es inferior
a la registrada en orina
 El nivel de drogas en orina es,
usualmente, más elevado que en
sangre

Rosse et al, 1992; Verebey y Buchan, 1997

 Análisis de orina: indicaciones
 Identificación objetiva de pacientes con
historia de consumo / dependencia
 Despistaje en pacientes de grupos de alto
riesgo
 Despistaje en pacientes con alteraciones
inexplicables de conducta
 Identificación objetiva de sustancias
 Seguimiento de tto. deshabituación
Rosse et al, 1992; Verebey y Buchan, 1997
 Análisis de orina
 Las estrategias de tratamiento habituales
están íntimamente conectadas con la
realización de analíticas de orina
 La presencia de orinas negativas son
indicador de éxito, mientras que las
positivas indican recaídas

Pottash et al, 1982; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

 Análisis de orina: recogida de
la muestra (I)
 Bajo supervisión
 Verificar validez de la muestra (color,
Tª, PH, densidad)
 Identificación de la muestra
 Almacenamiento en frigorífico
 Se recomienda la 1ª orina de la mañana
(más concentrada)

Verebey y Buchan, 1997; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

Análisis de orina: recogida de
la muestra (II)
 Fraccionamiento de la muestra recogida
 análisis en laboratorio
 almacenamiento (contra-análisis)
 Especificar hora de recogida
 Toma de sustancias psicoactivas o no
(72 horas)
 Consentimiento del interesado
(documentarse ante el Secretario
Judicial)
 Análisis de orina: pruebas de
laboratorio

Detección Confirmación
Enzimoinmunoanálisis (EIA) Cromatografía de gases (GC)
Inmunoensayo por Cromatografía de líquidos de
fluorescencia polarizada (FPIA) alto rendimiento (HPLC)
Radioinmunoanálisis (RIA) Cromatografía de gases -
Espectrometría de masas (GC-
Cromatografía de capa fina
MS)
(CCF)

Frings et al, 1987; Committee of Substance-Abuse Testing, 1988

 Kits in situ: inmunoensayos
competitivos
Triage Panel for Drugs of Abuse Fenciclidina (25 ng/ml)

plus Tricyclic Antidepressants BZD (300 ng/ml)

Cocaína (300 ng/ml)
(Biosite Diagnostics)
Anfetamina / Metanfetamina (1000 ng/ml)
THC (50 ng/ml)
Opiáceos (300 ng/ml)
Barbitúricos (300 ng/ml)
ATD Tr (1000 ng/ml)

OnTrack TesTcup Collection / Cocaína (300 ng/ml)

THC (50 ng/ml)
Urinalysis Panel
Morfina (300 ng/ml)
(Roche Diagnostic Systems)
 Kits in situ
 Son pruebas de detección
 Sólo están dotados de un valor
indiciario de tipo clínico
 No están dotados de valor médico-legal
 Los resultados deberían verificarse
mediante pruebas de confirmación

Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

 Pruebas de detección de
fármacos y drogas en orina
Fármaco / droga Consumo (mg) Tiempo detec. Frec. detec.
Anfetaminas 30 2-4 días 1-2 sem.
Barbitúricos
Acción corta 100 6-24 horas 1-2 sem.
Fenobarbital 30 Al menos 4 días 1-2 sem.
BZD
Diazepam 10 7 días 1 sem.
Triazolam 0,5 24 horas 2-3 sem.
Cocaína 250 1-2 días 2-3 sem.
Metadona 40 1-3 días 2-3 sem.
Opiáceos 10 1-3 días 1 sem.
Metabolitos THC Semanal 7-34 días 1 sem.
Diario 6-81 días 1 mes
 Análisis de drogas en orina:
falsos positivos
 Fármacos prescritos
 Errores personal técnico
 Contaminación del equipo
 Errores etiquetado
 No realización de pruebas de
confirmación

Rosse et al, 1992

 Análisis de drogas en orina:
falsos negativos
 Deterioro de muestra (sustitución,
dilución, aditivos...)
 Manejo inadecuado (Tª elevada)

Rosse et al, 1992

 Actitud del clínico ante un
resultado (positivo ó negativo)
 Método analítico
 CCF: escasa sensibilidad
 EIA - RIA: punto de corte elevado
 Analisis realizado (droga vs metabolito)
 Punto de corte utilizado
 Momento de recolección vs consumo...

Verebey y Buchan, 1997; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

Actitud psiquiátrico-legal ante un
resultado (positivo - negativo)
 Un hallazgo positivo tan sólo indica
consumo
 No permite extraer conclusiones:
 dosis administrada
 diagnóstico de intoxicación
 abuso - dependencia
 tolerancia
 abstinencia
 respuesta psicológica o psicopatológica (capacidad
cognoscitiva o capacidad de elegir)
Test de naloxona o test de
naline
 Confirmar diagnóstico de adicción a
heroína

 0.8 mg de naloxona subcutáneos

 reacción: consumo
 no reacción: no consumo
Consumo reciente de OH
 Sangre, aire espirado, orina, saliva,
sudor (positividad 24 horas)
 Utilidad:
 Consumo reciente
 Gravedad de intoxicación aguda (1-3 g/l
sugestivos de intoxicación)
 Valorar tolerancia
 Controlar abstinencia
 Fases de la intoxicación
alcohólica aguda

Embriaguez subclínica < 0.5 g/l

Embriaguez ligera ó 0.5 - 1.2 g/l
excitación
Embriaguez grave 1.2 - 3.0 g/l
Coma 3.0 - 5.0 g/l
Zona letal > 5.0 g/l
 Curva de alcoholemia
Absorción
0.8 - Distribución

0.6 -
Eliminación
0.4 -

0.2 -

l l l l l l
Horas 1 2 3 4 5 6 7
Alcoholemia: Interés en
Psiquiatría Legal
 Indica consumo reciente de OH (prueba
más fiable)

 Grado de impregnación o intoxicación

en el que se podía encontrar una
persona, viva o muerta, en una
circunstancia determinada:
 conducción de vehículos
 autor o victima de algún delito...
Factores que influyen en la
curva de alcoholemia

 Edad
 Consumo crónico de OH
 Ayuno
 Sexo
 Tabaco
 Peso
 Interacciones con fármacos
Factores que influyen en la
curva de alcoholemia (I)
 Edad
 A más edad más incremento de tejido
adiposo
 menor volumen de distribución de alcohol
 incremento de alcoholemia
Factores que influyen en la
curva de alcoholemia (II)

 Consumo crónico de alcohol

 Sujetos metabólicamente acostumbrados
 se facilita biotransformación
 decremento de alcoholemia
 Afectación funcional hepática
 disminución de metabolismo
 incremento de alcoholemia
Factores que influyen en la
curva de alcoholemia (III)
 Ayuno
 Mayor absorción de OH en intestino
 Menor tiempo de actuación de ADH gástrica
 incremento de alcoholemia
 Sexo
 Mujeres
 escaso metabolismo gástrico: mejor absorción
 mayor proporción relativa de tejido adiposo
 incremento de alcoholemia
Factores que influyen en la
curva de alcoholemia (IV)
 Tabaco
 El consumo de cigarrillos facilita el
metabolismo del OH
 decremento de la alcoholemia
 Peso
 Abundante tejido adiposo
 menor volumen de distribución de alcohol
 incremento de alcoholemia
 Delgados y de poca grasa
 volumen de distribución más amplio
 decremento de alcoholemia
 Factores que influyen en la
curva de alcoholemia (V)
 Interacciones con fármacos
 La alcoholemia es una constatación de la
presencia de OH en sangre y no se ve alterada
por el consumo simultáneo de otras sustancias

 Se puede modificar el efecto neurodepresor del

OH
 facilitar conductas y comportamientos muy alterados
 Factores que influyen en la
curva de alcoholemia (VI)
Potencian efectos de OH  alcoholemia
Anestésicos Cimetidina (inhibe la
Antihistamínicos ADH gástrica)
Barbitúricos
Benzodiacepinas
Meprobamato
Opiáceos
Fenotiacinas
Disulfiram
Cálculo aproximado de la
alcoholemia (I)
 Fórmula de Widmark

Co = Ct + ß t
Co = Concentración de OH en sangre cuando ocurrió el hecho
Ct = Alcoholemia en el momento de la extracción
t = tiempo transcurrido (minutos)
ß = coeficiente de etiloxidación
Hombre: 0.0025
Mujer: 0.0026
Cálculo aproximado de la
alcoholemia (II)
 Limitaciones:
 Momento de la metabolización: es
necesario que se encuentre en la fase
descendente de la alcoholemia: totalmente
absorbido el alcohol
 Tiempo transcurrido
 al menos 1 hora desde que se dejó de beber
 no más de 8-10 horas
 óptimo: 3 horas
 Alcoholemia: determinación en
sangre (sujetos vivos -I-)
 Instrumental
 jeringa de un solo uso
 Desinfección piel
 solucción acuosa de cloruro mercúrico - mercuro
cromo
 agua con jabón
 agua destilada
 NUNCA: alcohol, tintura de yodo, disolventes con
fracciones volátiles
Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)
 Alcoholemia: determinación en
sangre (sujetos vivos -II-)
 Cantidad de sangre a extraer
 2 tubos de 5 ml (posibilidad de contra-
análisis)
 Frasco para remitir muestra
 completamente lleno
 sin cámara de aire
 50 mg de oxalato potásico (anticoagulante)
 50 mg de fluoruro sódico (conservante)
Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)
 Alcoholemia: determinación en
sangre (sujetos vivos -III-)
 Embalajes
 embalaje interior: recipiente primario estanco
 embalaje secundario estanco (saco de plástico)
 embalaje exterior (nevera)

 Las muestras deberán ser trasladadas en

condiciones de refrigeración o congelación, con
hielo, hielo seco, o frigolines

Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

 Alcoholemia: determinación en
sangre (sujetos vivos -IV-)
 Documentación
 tipo de envío efectuado
 fecha de expedición
 procedimiento utilizado
 nombre del transportista
 breve descripción del paquete, etiquetado y precintado
 exponer la investigación que se interesa
 información adicional de datos clínicos, necrópsicos,
procesales y otros complementarios de interés

Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

 Alcoholemia: determinación en
sangre (cadáveres)
 Solicitar alcoholemia y determinación de
otras drogas en
 conductores de vehículos muertos en
accidentes de tráfico
 fallecidos por atropellos de vehículos de motor
 Utilizar sangre venosa o procedente de
cavidades cardíacas (proceder como en
sujetos vivos)
Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)
 Alcoholemia: determinación en
aire espirado (I)
 Ventajas:
 técnica fácil, cómoda e inocua
 fiabilidad de actuales detectores
 es una prueba obligatoria (art. 21 del RD
13/1992) (se evitan problemas derivados de la
obtención de consentimiento -sangre, orina-)
 Alcoholemia: determinación en
aire espirado (II)
 Presencia de OH en aire alveolar espirado
15 min. tras la ingesta
 Relación fiable entre concentración de OH
en sangre arterial y aire alveolar

 Equivalencia (en fase de eliminación)

 0.25 mg/l en aire espirado = 0.5 g/l en sangre
 Alcoholemia: determinación en
aire espirado (III)

 Variables que influyen en equivalencia

 fase de elimación: 2 determinaciones separadas
30 minutos: la 2ª valor inferior a la primera
 concentración de CO2 en aire espirado de 190 mg
 temperatura del sujeto
 la difusibilidad de OH en aire alveolar  en estados
febriles
 la difusibilidad de OH en aire alveolar  en hipotermia
 Alcoholemia: determinación en
aire espirado. Etilómetros
 Regulación de requisitos (homologación):
OM 30-VII-1994 del Ministerio de Obras
Públicas Transportes y Medio Ambiente
(BOE nº 181)
 Recalibración cada 10-12 determinaciones
 Revisión al menos una vez al año
 Margen de error de determinaciones: +/-
5%
Determinación de consumos
mantenidos: utilidad
 Proporción de datos objetiva (evita
distorsión consciente, inconsciente)
 Interés diagnóstico
 Interés en seguimiento y supervisión de
abstinencia en programas de
deshabituación
 NUNCA diagnósticos