Suivie Therapeutique 1

PHARMACOCINETIQUE CLINIQUE
ET SUIVI THERAPEUTIQUE
Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

3ème année de Pharmacie
1
PLAN
 INTRODUCTION
 POURQUOI DOSER LES MEDICAMENTS
 QUAND DOSER LES MEDICAMENTS
 COMMENT DOSER LES MEDICAMENTS
 INTERPRETER LES DOSAGES DES MEDICAMENTS
 CONCLUSION
2 Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

INTRODUCTION
Suivi thérapeutique

POURQUOI DOSER LES MÉDICAMENTS?
Faut-il doser tous les médicaments?
Non
1. Conditions où les dosages de médicaments sont à priori
inutiles
 Médicaments avec effets cliniques ou biologiques facilement
évaluables
Antihypertenseurs : mesure de la TA
Bétabloquants : prise du pouls
Anticoagulants : surveillance de la coagulation
Hypoglycémiants : mesure de la glycémie

 Quand il existe une corrélation entre la dose
administrée et l’activité pharmacologique
 Quand la durée du traitement est trop courte
 Quand il n’ y a pas de corrélation entre l’effet
pharmacologique et la concentration plasmatique
 Quand la zone thérapeutique n’est pas connue ou est
très large

2. Conditions où les dosages de médicaments
peuvent être utiles

 Corrélation significative entre les concentrations sanguines
et les effets pharmacologiques

 Exemple : la digoxine, hétéroside cardiotonique, utilisé dans les
insuffisances cardiaques
 Concentration myocardique (action pharmacologique) très
bien corrélée à la concentration sanguine

 Médicaments pour lesquels l’index thérapeutique est
étroit avec risque de toxicité ou de surdosage
 Exemple : la théophilline, médicament broncho-dilatateur,
utilisé dans le traitement de l’asthme
 efficacité thérapeutique > 10 mg/l
 premiers signes de surdosage > 20 mg/l
 signes de toxicité > 35 mg/l

 Absence de moyen simple de déterminer l’activité pharmacologique
 Exemple : le lithium, traitement de la psychose maniaco-dépressive
 En cas de doute sur l’observance du traitement
 exemple : les médicaments psychotropes,=, mauvaise observance du traitement chez
40 % des patients
 absence d’effet = « non suivi » du traitement par le patient
 médicament indétectable dans le sang = confirmation
 intérêt du dosage du médicament et de son métabolite
 vérification de l’observance du traitement au long court

 Prise en compte de facteurs individuels
 Physiologiques
 Prématuré, nouveau né, enfants : immaturité enzymatique

 exemple: la théophylline métabolisée chez le prématuré en caféine
(10 %)
 Personnes âgées
• « dénutrition »: modification des protéines sanguines,
hypoalbuminémie,augmentation de la fraction libre active - exemple : l’acide
valproïque, anti-épileptique lié à 80-90 % à l’albumine
• altération des fonctions hépatiques: diminution du métabolisme

o exemple : la carbamazépine, anti-épileptique,

• altération des fonctions rénales
o exemple : la digoxine, éliminée à 90 % par voie rénale
 Femmes enceintes
• modification du volume distribution
• altérations des fonctions hépatiques et rénales
 Ethnies
• exemple, la nortryptiline, antidépresseur. Pour un même traitement, les sujets
japonais et de race noire, ont des concentrations plus élevées que sujets blancs

 Pathologiques :
 Insuffisances hépatiques et rénales
• médicament éliminé intact par voie rénale
• index thérapeutique faible
• ictère: bilirubine élevée, fixation sur l’albumine

 Anomalies des protéines plasmatiques modification des
capacités de transport
• Exemples : les antidépresseurs transportés par l’α1 glycoprotéine

: variation génétique, augmentation lors d’infection, d’inflammation
et sous l’action d’autres médicaments

 Anomalies génétiques: résistance ou hypersensibilité
• exemples INH, antituberculeux: profil d’acétylation Codéine ,
antitussif morphine Azathioprine, anticancéreux ,rôle de la TMPT
(Thiopurine S-méthyl Tranférase)

Exemple de médicaments éliminés (métabolisés) par le CYP3A4 Inducteurs du métabolisme
dépendant du CYP3A4 à l’origine
d’interactions médicamenteuses
Médicaments cardiovasculaires Antiviraux
 Antiarythmiques : quinidine, lidocaine, amiodarone  Efavirenz, nevirapine,
 Statines: lovastatine, simvastatine, atorvastatine… Anti-épileptiques

 Inhibiteurs calciques: nifedipine, nitrendipine, nimodipine,  Carbamazepine,
amlodipine, felodipine, verapamil, diltiazem Phenobarbital, Phenytoine,
Autres médicaments Divers
 Anti-infectieux : amprenavir, saquinavir, indinavir, nelfinavir,  Pioglitazone, rifampicine,
ritonavir, lopinavir, erythromycine, clarythromycine Bosentan, millepertuis
 Immunosuppresseurs : cyclosporine, tacrolimus, sirolimus,

prednisolone,
 Benzodiazépines : midazolam, triazolam,
 Anticancéreux : étoposide, ifosfamide, tamoxifen

QUAND DOSER LES MÉDICAMENTS ?
1. Délai après l’instauration du traitement
 Sujet traité depuis suffisamment longtemps = état d’équilibre (« steady
sate » du médicament)
 Etat d’équilibre est obtenu en 5 à 7 demi vies

 rapide : ex 24h, antibiotiques de la famille des aminosides
 long ; ex 1 semaine avec l’itraconazole un antifongique
 très long: ex 3 semaines avec le phénobarbital, anti-épileptique
 Délai à respecter lors d’un changement de posologie

 Dosage réalisé avant ce délai est inutile et dangereux: concentration
erronée en médicament avec risques de conduire à une décision
thérapeutique inappropriée

Etat d’équilibre ou steady-state ou concentration à l’équilibre CSS
Concentration du médicament atteint un plateau Quantité éliminée = quantité
absorbée pendant un intervalle de temps donné

2. A quel(s) moment(s) au cours du traitement
 Concentration au « pic »
 moins utilisée
 moment du pic est difficilement appréciable avec certitude : influencée par
 voie d’administration
 forme galénique
 alimentation, ou autres médicaments
 intérêts de cette concentration
 apprécier une toxicité
 rarement apprécier une efficacité, sauf pour les aminosides
 apprécier l’absorption d’un médicament: itraconazole, atovaquone

 Concentration résiduelle ou « vallée »
 la plus utilisée, car la plus reproductible
 concentration minimum du médicament entre deux administrations
 détermination avant la prise suivante : généralement le matin à jeûn
 intérêts de cette concentration
 pour apprécier l’efficacité d’un médicament
 rarement pour apprécier la toxicité, sauf pour les aminosides
 limite de cette concentration : concentration résiduelle souvent faible
nécessitant des méthodes de dosages sensibles

COMMENT DOSER LES MÉDICAMENTS ?
1. Importance du prélèvement
 Milieux biologiques utiles pour le suivi thérapeutique
 Pour le suivi thérapeutique, le seul milieu biologique = sang

 Généralement sérum, ou plasma
 Cas particulier : sang total

• exemples: lithium, médicaments antipaludéens, hydroxychloroquine, cyclosporine et
autres immunosuppresseurs
 Autres milieux biologiques : beaucoup plus rares

 Urines: dosages des métabolites, recueil délicat
 Salive : dosages des anti rétroviraux
 Cellules: lymphocytes

Comment doser les médicaments ?
 Sur quel (s) tube(s) prélever?
 Suivi thérapeutique effectué sur sérum
 tube sec
• de préférence sans gélose séparatrice ( problème d’adsorption) utilisable
pour les méthodes de dosages immunochimiques, utilisant des anticorps
 tube avec anticoagulant pour le sang total: attention à la nature de
l’anticoagulant
• sans importance pour la plupart des médicaments

• fondamentale pour le dosage du lithium. Ne pas prélever sur
héparinate de lithium
• à éviter pour les dosages immunologiques

 Conservation et prétraitement des échantillons
 Dosages réalisés en général par « séries » (1 ou 2 fois/semaine),
nécessité de règles de conservation :
 transport à température ambiante entre moment du prélèvement et
arrivée au laboratoire
 décantation du sérum ou du plasma, réalisation de plusieurs aliquotes
 Congélation en général à – 20°C, possibilité de conserver à + 4°C

 Congélation à – 80 °C, pour des molécules très fragiles, comme des
antibiotiques de la classe des imipénèmes
 Dans certains cas, nécessité d’un pré-traitement de l’échantillon : cas des

imipénèmes

2. Méthodes de dosages
Deux grands groupes
Méthodes automatisées Méthodes dites « manuelles »

Méthodes automatisées
 Méthodes développées à partir des années 1970
 Méthodes immunologiques :
 développement et généralisation du suivi thérapeutique
 utilisation d’anticorps (poly ou mono clonaux) dirigés contre le
médicament à doser
 méthode utilisant la réaction antigène (médicament)/anticorps
 systèmes de révélation de cette réaction sont variés

 Principe général
 Compétition entre les molécules médicamenteuses présentent dans
l’échantillon et des molécules du même médicament marquées

(conjuguées) par une enzyme, une substance fluorescente ou
luminescente, vis-à-vis d’anticorps spécifiques présents en quantité limitée.
 Il existe de très nombreuses méthodes qui diffèrent entre elles
 par la nature du milieu réactionnel : homogène ou hétérogène
 le système de révélation: colorimétrie, fluorescence, radio-activité

Exemple de méthode : EMIT (Enzyme Multiplied Immunoassay Technics)

Exemple de méthode : EMIT
 Plus il y a de médicament dans l’échantillon
 plus la quantité d’enzyme active sera importante
 plus la quantité de substrat hydrolysée sera importante

 plus l’absorbance dans l’ultra violet (340 nm) ou le visible (405 nm)
sera élevée
Méthode très bien adaptée aux dosages de petites molécules, disponible pour de
nombreux médicaments nécessitant un suivi thérapeutique

Exemple de méthode : FPIA (Fluorescence Polarisation Immuno Assay )

Exemple de méthode : FPIA



Exemples de médicaments pouvant être dosés
 Analgésiques: paracétamol, salicylés,..
 Anti-épileptiques: phénobarbital, carbamazépine, acide valproïque,…
 Antidépresseurs: imipramine, amitriptyline,..
 Antiasthmatiques: théophylline, caféine
 Anticancéreux: méthotréxate
 Digitaliques: digoxine, digitoxine
 Anti-arythmiques: quinidine; flécaïne, lidocaïne,…
 Antibiotiques: aminosides, chloramphénicol,…
 Immunosuppresseurs: ciclosporine, tacrolimus

Avantages et inconvénients
AVANTAGE INCONVENIENTS
pas de préparation de l’échantillon spécificité: Ac utilisés

faible volume d’échantillons (50-100 μl) •pas assez spécifiques: risque de doser un
rapide, rendu quotidien des résultats ou des métabolites sans activité (ni toxicité)
mise en œuvre simplifiée: calibration •trop spécifiques: pas de dosage d’un

limitée métabolite qui pourrait être doué d’une
pas de personnel qualifié activité thérapeutique
utilisable en urgence sensibilité: limitée mais en général suffisante en
•surdosage et toxicité suivi thérapeutique

•sous dosage mise en œuvre sur automate
coût

Méthodes dites « manuelles »
 Méthodes anciennes, chronologiquement
 méthode colorimétrique : visible, UV
 méthodes physiques :
 chromatographie phase gazeuse: CPG
 chromatographie liquide : CLHP
 électrophorèse capillaire : EC
 Considérées comme méthodes de référence
 Permettent de doser séparément : médicament + métabolite(s)
 Nécessitent une préparation plus ou moins complexe de l’échantillon : phase pré-
analytique
 Pour beaucoup de médicaments ( ß bloquants, antifongiques,…) , seules méthodes
disponibles
Méthodes dites « manuelles » Phase pré-analytique
 But : extraire du milieu biologique (sérum) les molécules d’intérêt.
 Méthodes +/- longues et complexes:

• précipitation des protéines : acide; méthanol. Simple, rapide, mais peu spécifique.
• extraction : plus longue, mais plus spécifique
o liquide-liquide:

Phase pré-analytique
liquide-solide ou SPE (= Solide Phase Extraction)

Phase pré-analytique
 Après extraction, solvant évaporé
 Obtention d’un extrait « sec » (substances d’intérêt)
 Conservable au « froid » (+ 4 ou – 20 °C )
 Phase pré-analytique peut être longue, et nécessité personnel « spécialisé »
 Automate d’extraction : séparé ou couplé (extraction en ligne) avec système

chromatographique
 Une méthode d’extraction est :

 possible mais pas obligatoire pour la colorimétrie, et EC
 obligatoire (+++) pour toutes les méthodes chromatographiques

Méthodes colorimétriques
 De moins en moins utilisées
 Basées
 sur la réaction du médicament avec un réactif dérivé coloré

• ex: dosage des salicylés avec le réactif de Trinder
 sur l’absorbance de la molécule à une longueur d’onde spécifique:

• ex dosage de la chloroquine à 343 nm
 Sensibilité limitée
 Spécificité limitée
 dosage simultanée : médicaments + métabolite(s)
 nombreuses interférences

Méthodes physiques
Chromatographie phase gazeuse (CPG)

Méthodes physiques
Chromatographie phase gazeuse (CPG)

Méthodes physiques
Chromatographie liquide haute pression (CLHP)

Méthodes physiques
Électrophorèse capillaire (EC)

Méthodes physiques (CPG-CLHP)
Avantages et inconvénients
AVANTAGES INCONVENIENTS
 méthodes sensibles et spécifiques  phase analytique +/- longue et complexe
 possibilité de doser médicament +  personnel qualifié
métabolite(s)  méthode longue: travail par série (1 ou 2
 applicable à tous les médicaments fois/semaine)
 coût réactif réduit  pas de rendu en urgence

 volume d’échantillons modéré (50-  coût d’achat des appareils et des
200 μl) colonnes pour la chromatographie

INTERPRÉTER LE DOSAGE DES MÉDICAMENTS
 Le dosage du médicament est en général assuré par un
pharmacien ou par un biologiste
 Son rôle est multiple :
 assurer la qualité analytique du dosage :
 fiabilité, validation et contrôle des méthodes utilisées
 valider les conditions de prélèvement (tube)

 aider le clinicien à l’interprétation des résultats en vérifiant la
bonne exécution du dosage sur différents points :

 respect des contraintes horaires de prélèvement (vallée, pic,
équilibre)

INTERPRÉTER LE DOSAGE DES MÉDICAMENTS
 respect du recueil d’un minimum de renseignements cliniques
indispensables à interprétation (intégrés dans compte rendu)
• âge, poids, sexe
• schéma thérapeutique
• traitements associés
• motif de la demande
 participer avec le clinicien à l’interprétation proprement dite du

résultat
 fourchettes thérapeutiques
 valeur de référence personnalisée

 inefficacité, toxicité
 seul le clinicien est habilité à modifier la posologie

CONCLUSION
 Le dosage des médicament (suivi thérapeutique) n’est une aide au
clinicien que si il a été effectué selon un protocole rigoureux.
 Le suivi thérapeutique est un travail multidisciplinaire impliquant, le
clinicien, le biologiste, mais aussi le personnel infirmier (prélèvement).

 Le suivi thérapeutique est sans signification si les prélèvements sont
effectués n’importe quand.
 L’intérêt du suivi thérapeutique ne vaut que ce que vaut le résultat, et
doit toujours être envisagé, dans un contexte plus large, incluant les
données personnelles du patient.

Merci de votre attention

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Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

 POURQUOI DOSER LES MEDICAMENTS

 QUAND DOSER LES MEDICAMENTS

 COMMENT DOSER LES MEDICAMENTS

 INTERPRETER LES DOSAGES DES MEDICAMENTS

2 Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

3 Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

4 Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

 Quand il existe une corrélation entre la dose

administrée et l’activité pharmacologique

 Quand la durée du traitement est trop courte

 Quand il n’ y a pas de corrélation entre l’effet

pharmacologique et la concentration plasmatique

 Quand la zone thérapeutique n’est pas connue ou est

5 Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

2. Conditions où les dosages de médicaments

peuvent être utiles

et les effets pharmacologiques

6 Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

 Médicaments pour lesquels l’index thérapeutique est

étroit avec risque de toxicité ou de surdosage

 Exemple : la théophilline, médicament broncho-dilatateur,

utilisé dans le traitement de l’asthme

 efficacité thérapeutique > 10 mg/l

 premiers signes de surdosage > 20 mg/l

 signes de toxicité > 35 mg/l

7 Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

 Exemple : le lithium, traitement de la psychose maniaco-dépressive

 En cas de doute sur l’observance du traitement

 exemple : les médicaments psychotropes,=, mauvaise observance du traitement chez

 absence d’effet = « non suivi » du traitement par le patient

 médicament indétectable dans le sang = confirmation

 intérêt du dosage du médicament et de son métabolite

 vérification de l’observance du traitement au long court

8 Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

 Prématuré, nouveau né, enfants : immaturité enzymatique

• altération des fonctions hépatiques: diminution du métabolisme

9 Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

o exemple : la digoxine, éliminée à 90 % par voie rénale

• modification du volume distribution

• altérations des fonctions hépatiques et rénales

• exemple, la nortryptiline, antidépresseur. Pour un même traitement, les sujets

10 Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

 Insuffisances hépatiques et rénales

• médicament éliminé intact par voie rénale

• index thérapeutique faible

• ictère: bilirubine élevée, fixation sur l’albumine

• Exemples : les antidépresseurs transportés par l’α1 glycoprotéine

11 Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

12 Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

Médicaments cardiovasculaires Antiviraux

 Antiarythmiques : quinidine, lidocaine, amiodarone  Efavirenz, nevirapine,

 Statines: lovastatine, simvastatine, atorvastatine… Anti-épileptiques

amlodipine, felodipine, verapamil, diltiazem Phenobarbital, Phenytoine,

Autres médicaments Divers

 Anti-infectieux : amprenavir, saquinavir, indinavir, nelfinavir,  Pioglitazone, rifampicine,

ritonavir, lopinavir, erythromycine, clarythromycine Bosentan, millepertuis

 Immunosuppresseurs : cyclosporine, tacrolimus, sirolimus,

13 Pharmacocinétique clinique et suivi thérapeutique

 Etat d’équilibre est obtenu en 5 à 7 demi vies

 long ; ex 1 semaine avec l’itraconazole un antifongique

 très long: ex 3 semaines avec le phénobarbital, anti-épileptique