Sunteți pe pagina 1din 47

Cancerul corpului uterin

Manuela Russu
Profesor Universitar
Şef Clinica de Obstetrică şi Ginecologie
“Dr. I. Cantacuzino”
Universitea de Medicină şi Farmacie
“Carol Davila”, Bucureşti
MCR, 2016
Cancerul corpului uterin (CCU)
Definiţie: cancerul uterin este o leziune proliferativă
invazivă a corpului uterin. Carcinomul endometrial (CE) este
leziunea endometrială proliferativă care invadează stroma
subiacentă
Incidenţă. Cancerele invazive ale organelor pelvine
feminine reprezintă 15% din toate cancerele femeii.
CCU frecvent în ţările dezvoltate, unde dieta este bogată în
grăsimi - Parazzini F, La Vecchia C, et al, 1991
• în SUA este cea mai frecventă leziune malignă a tractului
genital feminin şi al IV-lea cancer la femei, afectând 1 din 50
femei, cu înregistrarea anuală a 37.000 noi cazuri şi 6.000
decese - Parker SL, Tong T, et al, 1997
• în România este pe locul III după cel cervical şi sîn -
Clasificare şi terminologie (1)
A) CE tip 1/de grad jos: estrogenodependente, cu prognostic
favorabil, în perimenopauza sau primii ani de menopauză, vârsta
medie ~ 59 ani; între ele se descrie tipicul adenocarcinom
endometrial (adenocarcinomul endometrioid)- bine/ moderat
diferenţiat, cu/fără diferenţiere scuamoasă, reprezintă 80- 85%
din toate CE. Apare pe fond de hiperplazie endometrială;
celulele atipice formează glande neregulate, cu lumene multiple,
pluristratificate, cu stromă redusă, cu aspectul « spate în spate »,
au invazie miometrială minimă după un timp îndelungat şi
au prognostic bun, cu o supravieţuire la 5 ani de ≥80%.
Leziuni asociate carcinoamelor endometriale tipice: hiperplazia
cel mai frecvent atipică, datorită stimulării estrogenice
neopozate. Asocierea hiperplaziei la carcinomul de grad jos nu
modificã prognosticul
Gucer F, Reich O, Tamussino K, Petru E, et al, 1998
Clasificare şi terminologie (2)
B) CE tip 2/de grad înalt, non- estrogenodependente, cu
prognostic infaust; 10-15% din tumorile endometriale şi
includ subtipuri histologice: carcinomul seros şi carcinomul
cu celule clare, sau alte tipuri cu grad înalt nuclear. Apar la
femeile în postmenopauză tardivă, cu vârsta medie 66 ani
(Berek JS, Hacker NF, 1994).
Apar precoce: invazia miometrială profundă, invazia
canalelor limfatice şi vasculare, şi la histerectomie se
constată diseminare extrauterină, cu implicarea suprafeţelor
peritoneale. Pe piesele operatorii hiperplazie endometrială nu
s-a identificat niciodată alături de carcinom în carcinoamele
seroase şi foarte rar în cele cu celule clare şi anume numai în
cele cu trăsături seroase – Lax SF, Pizer E S, Ronett B M,
Kurman R J, et al, 1998.
A. Adenocarcinom endometrioid tipic
B. Adenocarcinom seros papilar

A B
Clasificare şi terminologie (3)
C) Sarcoamele : carcinosarcoame/tumorile mulleriene homologe
mixte (48- 50%), leiomiosarcoame (38-40%), sarcoamele stromei
endometriale- SSE (8-10%); tumori heterologe- tumori de conţin
structuri histologice străine uterului, cum sunt rabdomiosarcoame,
osteosarcoame şi condrosarcoame (4%)
2 categorii de SSE: de grad jos - SSEGJ, de grad înalt- SSEGÎ
• SSEGJ: < 2 mitoze per 10 high power field şi atipii celulare minime;
• rată de recurenţă pînă la 50%, cu creştere lentă şi recurenţe
tardive
•SSEGÎ: nerecunoscut de toti histopatologii;
• are un număr mai mare de mitoze şi mai multe atipii celulare.
Recurenţa ambelor forme de SSE este determinată de caracteristicile
histologice, de stadializarea chirurgicală, şi extensia bolii.
Leiomiosarcom uterin
Etiopatogenie (1)

• CE se descrie în special la femei postmenopauzale,


la cele între 50 şi 70 ani,
• dar se descrie şi la femei mai tinere (cea mai redusă
vârstă la care s-a înregistrat fiind 27 ani),
• 5% cazuri fiind înregistrate la femei sub 40 ani
Ota T, Yoshida M, et al, 2005
Etiopatogenie (2)

• In categoria de CE de grad jos se


discută ca factori de risc cei ce
conduc la hiperestrogenie sau la • Se apreciază că fumatul şi
nivel redus al progesteronului; folosirea de COC scad
ereditatea contribuie la cancer riscul.
endometrial cu aproximativ 6% din • Istoric de folosire sau
cazuri, în special la familiile cu folosire actuală a COC
sindromul cancerului rectal non- previne anual 2000 de
polipoid; cancere endometriale, RR
este de 0,5;
• Unele terapii: estrogeni neopozaţi
• datorită riscului crescut de
de progesteron/progestative pentru cancer pulmonar, nu se
sindromul climacteric (Grady D, recomandă fumatul nici
Gebretsadik T, Kerlikowske K, et unei persoane
al, 1995), cu tamoxifen indicat în
cancerul mamar cresc riscul
(Barakat RR, 1994), sau
• iradierea pelvisului.
Etiopatogenie (3)
Factorii de risc pentru CE: DiSaia PJ, Creasman WT, et al, 1985
Berek JS, Hacker NF, 1994
•Nuliparitatea: risc relativ de 2,3
•Menarha precoce (înaintea vârstei de 12 ani)
•Menopauza tardivă (după 52 ani): risc relativ de 2,4
•Neregularităţi ale ciclului menstrual, în special menoragii şi menometroragii
•Sîngerări postmenopauzale
•Anovulaţia cronică
•Infertilitatea
•Disfuncţii ovariene (anovulaţia)
•Expunerea la extrogeni neopozaţi :risc relativ de 1,6 -12
Folosirea tamoxifen mai mult de 5 ani: risc relativ de 1,7- 2,5
•Tumorile ovariene cu celule granuloase sau tecale
Obezitatea; risc relativ de 2,11
•Diabet zaharat :risc relativ de 1,3- 2,7
•Hipertensiunea arterială: risc relativ de 1,1- 2,1
•Ciroza hepatică
•Dieta bogată în grăsimi
•Iradiere pelvină: risc relativ de 8, mai ales pentru carcinosarcoame

•Istoric familial/personal de cancer ovarian, mamar sau de colon


Patogeneză
Hiperplazia endometrială -precursor al CE (1)
 Proliferarea endometrială, difuză/focală, nefiziologică şi neinvazivă
caracterizată prin glande neregulate ca formă şi dimensiuni.
 Acest pattern glandular apare în urma unui stimul estrogenic
prelungit, susţinut şi neopozat de progesteron şi se manifestă clinic prin
sângerare uterină anormală
 2 categorii, după prezenţa atipiilor celulare: fără atipii şi
cu atipii- OMS, 1995
 Hiperplazia atipică sau neoplazie endometrială
intraepitelială (endometrial intraepithelial
neoplasia- EIN): monoclonală, un precancer
 Hiperplazia endometrială (EH) fără atipii
citologice: policlonală, nu este leziune precursoare de
carcinom
Patogeneză
Hiperplazia endometrială -precursor al CE (2)
EIN şi EH sunt estrogen- dependente, dar oricum
dezvoltarea malignă a endometrului nu necesită stimulare
estrogenică susţinută
 Hiperplaziile fără atipii sunt sensibile la
progesteron/progestative,
 Hiperplaziile cu atipii răspund numai în 50% din cazuri -
Randall TC, Kurman RJ, 1997,
 iar 25 % din ele progresează la carcinom
Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ, 1985
 Nu s-a putut stabili un progestativ ideal şi nici doza cea
mai potrivită -McGonigle KF, 1997, dar este bine stabilită
durata de 3-6 luni, după care se repetă biopsia - Jones MW,
Kurman RJ, 1990.
Modelul dualist al carcinogenezei
endometriale
Lax S F, Kurman R J, 1997
Departamentul de Anatomie- Patologică,
Johns Hopkins Medical Institutions (Baltimore, SUA)
• Carcinomul endometrioid se dezvoltă lent pornind de
la un endometru hiperplazic sub influenţă estrogenică
neopozată, după un model asemănător cu carcinomul
colorectal nonpolipoid, şi
• Carcinomul seros şi cel cu celule clare se dezvoltă pe
un endometru atrofic, de la o leziune precursoare
denumită carcinom endometrial intraepitelial,
după un model asemănător cu carcinomul ovarian
seros
Modelul dualist al carcinogenezei
endometriale
Analizele moleculare genetice: deosebite la cele 2 tipuri de
carcinoame;
• carcinoamele de grad înalt au expresie puternică pentru p53 şi
mutantele ei şi nivel ridicat al Ki-67, iar
• în carcinoamele endometrioide apar instabilitate genetică, 25-
30% mutante pentru K- ras, numai 10% mutante pentru p53.
• Mutantele p53 apar precoce în carcinoamele seroase, fapt ce
explică comportamentul deosebit de agresiv al acestor tumori.
Jones M W, Kounelis S, Hsu C,1997: au dovedit valoarea predictivă
a p53 şi K-ras-2 pentru aprecierea supravieţuirii pacientelor cu
cele 2 tipuri de carcinoame:
valori crescute ale p53 şi mutantelor ei din tipuri histologice de
carcinoame seroase, în stadiul III şi IV evolutiv s- a înregistrat
supravieţuire sub 3 ani după depistare, pe când pacientele cu
nivele reduse ale mutantelor de p53 au fost de tip endometrioid, în
stadiul I şi II şi au avut supravieţuire peste 3 ani.
In ambele tipuri de carcinoame K-ras-2 a fost similar
Modelul dualist al carcinogenezei
endometriale
• Studiul PTEN - cel mai frecvent supresor tumoral pierdut în
cancerele umane (Leslie RN, Downes CP, 2004) este o nouă
încercare pentru stabilirea prognosticului în CE.
• PTEN (phosphatase and tensin homologue deleted on chromosome
10) : substanţă de natură proteică, o fosfoinositid- 3 fosfatază
ubicuitoare celular cu rol de supresor tumoral, ce inhibă
proliferarea, supravieţuirea şi creşterea celulară (Tamura M, Gu J,
et al, 1998) prin inactivarea kinasei 3- fosfoinositid- dependentă şi
se mai discută că poate supresa mobilitatea celulară (Gu J, Tamura
M, et al, 1999) prin mecanisme ce sunt parţial independente de
activitatea fosfatazei.
• PTEN este inactivată în unele carcinoame endometriale (frecvenţă
>15%); inactivarea se produce prin pierderea heterozigotismului
PTEN, semnalată a fi de 40-55% pentru carcinoamele endometriale.
Prin metoda Western blott şi folosirea în timp real a revers-
transcriptazei- PCR se pot identifica şi cancerele endometriale ce
şi- au pierdut expresia PTEN -Zhou YH, Tan F, et al, 2003.
Clinică. Simptome, semne
• Menoragii sau metroragii
• Sîngerări vaginale mai frecvente sau spotting în anii
perimenopauzali
• Sîngerări în menopauză
• Leucoree apoasă, rozată sau hidroree
• Pierderi vaginale purulente - vomica
• Dureri pelvine, în special în fazele avansate ale bolii
• Dispareunie
• Pierdere ponderală
Mayo Clinic Guide to Women's Cancers, 2006
Complicaţiile carcinomului endometrial
Anemia poate apare datorită pierderii cronice de
sînge, la cazurile ce ignoră sîngerările prelungite sau
frecvente
Perforaţia uterului poate fi înregistrată la manevrele
de diagnostic (dilataţie şi curetaj sau biopsie
endometrială).
Diagnosticul cancerului de corp uterin
Screening în cancerul corpului uterin
 Nu există o metodă acceptată unanim pentru
screening în cancerul corpului uterin, existând unele
investigaţii paraclinice, care pot sugera anomalia
endometrială
 La femeile asimptomatice cu factori de risc, inclusiv la
cele sub terapie cu tamoxifen se iau în discuţie
• citologia cervico- vaginală
• ecografia cu pol vaginal
• biopsia endometrială
Tuşeul vaginal: e normal în cele mai multe cazuri, în special
în fazele iniţiale ale bolii, iar în fazele mai avansate se poate
înregistra schimbarea dimensiunilor, formei sau consistenţei
uterului şi/ sau a ţesuturilor înconjurătoare.
Metodele paraclinice de diagnostic includ:
• Frotiurile cervico-vaginale
• Explorarea endometrială prin biopsie /aspirat endometrial sau prin
dilataţia şi curetajul uterin fracţionat (endocol şi corp uterin)
• Ultrasonografia cu pol vaginal
• Sonohisterografia
• Histeroscopia
• Tomografia computerizată
• Rezonanţa magnetică nucleară
• Makeri serologici
• Histerectomia de diagnostic
1. Frotiurile cervico- vaginale
Descoperirea de celule glandulare atipice la ex.
Papanicolau la menopauză este puternic sugestivă pentru
o malignitate endometrială
Ng AB, Reagan JW, et al, 1974
Evidenţierea histiocitelor în număr mare pe frotiu (> 5
histiocite pe câmpul de mare putere) la cazuri cu CE, dar
care nu au prezente celule endometriale în citologia
cervicală are o sensibilitate de 53% şi o specificitate de
68%. Dacă sunt prezente atât celule endometriale cât şi
histiocite în cantitatea amintită, rezultatele duc la o
sensibilitate combinată de 82%
Blumfeld H, Holly E A, Mansur D, 1985
2.Explorarea endometrială
• Standardul de aur = D & C
• Dispozitivele folosite în ambulatoriu s-au dovedit eficiente
pentru screening-ul endometrial fără inconveniente de cost şi
risc al unei proceduri operatorii; acurateţe de 90 -95%
ACOG, 1991
• Fragmentele de endometru se prelevează cu curetă mică şi
ascuţită - cureta Novak sau Randall, sau o curetă neaspirativă
Kevorkian sau cu un aspirator tisular, ca aspiratorul
endometrial Pipelle (Unimar, Wilton CT; Prodimed, France)
sau aspiratorul Vabra (Berkeley Medevices)
• Dispozitivul Pipelle Cornier foloseşte un piston manevrat
manual, ce generează presiune negativă şi aspiră ţesut printr-o
canulă inserată în cavitatea uterină (Cornier E, 1984).
Biopsia Endometrului
Blocajul Anestezic
Paracervical
Tipurile majore histopatologice descoperite la
biopsia endometrială
Jones MW, Kurman RJ, 1990
• Endometru proliferativ, secretor sau atrofic
• Hiperplazie simplă sau complexă fără atipii
• Hiperplazie simplă sau complexă cu atipii
• Carcinom endometrial
3. Măsurarea sonografică a
grosimii endometrului (1)
 S-a sugerat a fi o tehnică de obţinere a imaginii
endometrului şi de a prezice boala pe baza grosimii lui, iar
pentru cazurile de CE poate aprecia invazia miometrială.
 Tehnica permite măsurarea combinată a
endometrului anterior şi posterior, ce este referită ca
endometrial “stripe”, ecogenicitatea şi regularitatea
marginilor endometriale.
 Grosimea endometrului se măsoară la nivelul celei
mai mari distanţe, atât în plan longitudinal cât şi transversal
(metoda dublului - strat)
Ecografia cu pol vaginal de evidenţiere a endometrului
în dublu strat
3. Măsurarea sonografică a
grosimii endometrului (2)
Ecografia transvaginală este de folos în determinarea
pacientelor ce necesită biopsie endometrială (grosime
mai mare de 4 mm) şi în detectarea altor anomalii
pelvine la femei cu sîngerări anormale, şi de aceea a fost
propusă şi ca metodă de screening.
3. Măsurarea sonografică a
grosimii endometrului (3)

• Studiile ce au măsurat această grosime au stabilit că


la grosimea sub 5 mm rar se asociază cu un
carcinom de grad jos
Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, et al, 1995
4. Histeroscopia
Metodă de vizualizare directă a endometrului, propusă pentru
evaluarea sîngerării uterine anormale, cu avantaje faţă de
biopsia endometrială, ecografia cu pol vaginal,
sonohisterografia şi chiar faţă de D&C, deoarece în afara
vizualizării zonelor mai greu accesibile curetei- istm, fund
uterin, ostiumuri tubare (zone”oarbe” Grimes DA, 1982;
Colafranceschi M, et al, 1995) permite şi recoltarea de ţesut
endometrial din leziuni focale sau difuze (Loffer FD, 1989) şi
chiar de îndepărtare a leziunilor (fibromioame, polipi).
la femei cu CE histeroscopia permite aprecierea extinderii
cervicale.
Dezavantaje chirurgicale: perforaţia uterină, cheltuieli mai
crescute şi posibila diseminare a celulelor maligne în cavitatea
peritoneală -Egarter C, Krestan C, Kurz C, 1996.
5. Sonohisterografia (hidrosonografie, saline
instillation uterine sonography)
Metodă de urmărire a endometrului considerată a avea mai
multă acurateţe decât ecografia cu pol vaginal, mai mare
sensibilitate în evidenţierea patologiei endometriale, cu
îndepărtarea rezultatelor fals negative
Cullinan JA, Fleischer AC, Kepple DM, Arnold AL, 1995
Se indică la femeile cu metroragii pentru a face deosebirea
între leziunile endometriale, în particular pentru a distinge
între îngroşarea endometrului de polipi şi leiomioame, care
sunt de obicei anomalii commune nedepistate de biopsia
endometrială - Blumenfeld ML, Turner LP, 1996
Este rar folosită în diagnosticul cancerului endometrial,
apreciindu-se un risc de diseminare transtubară a celulelor
neoplazice în cavitatea peritoneală.
Alte tehnici de screening/ diagnostic
Tomografia computerizată şi/ sau Rezonanţa magnetică nucleară nu
sunt metode de diagnostic tipic folosite în diagnosticul CE sau
a sarcoamelor uterine, deoarece primul gest terapeutic este cel
chirurgical. Extensia locală şi metastazele ce necesită o
intervenţie extensivă pot fi apreciate prin evidenţele clinice,
incluzând boala cervicală şi gradul tumoral înalt obţinut la
examenul biopsiei.
RMN ajută aprecierii invaziei miometriale
preoperator Beddy P, O’Neill CA, et al, 2012
Markeri serologici Cancer antigen125 (CA- 125). Deşi nu există nici
un test de laborator de ajutor în diagnosticul cancerului de corp uterin,
CA-125 propus şi folosit în supravegherea CE avansat. Valorile crescute
preterapeutice sunt folosite în predicţia cazurilor ce necesită stadializare
complexă chirurgicală pe de o parte şi pe de altă parte în supravegherea
Alte tehnici de screening/
diagnostic
• Histerectomia de diagnostic a fost descrisă de
Huguier şi după un lung interval de timp de negare
a locului său în diagnostic, este reactualizată în
condiţiile metroragiilor persistente la femei în
postmenopauză, la care investigaţiile paraclinice
mai sus descrise nu sunt concludente.
• Radiografia toraco- pulmonară se recomandă
pentru a exclude metastazele la distanţă.
Anatomie patologică (1)

Macroscopie: cancerul endometrial poate fi


circumscris- localizat pe o zonă mică, cel mai
frecvent la nivelul fundului uterin sau în coarnele
uterului, apărînd ca o tumoră exofitică, neregulată,
friabilă sîngerând uşor, chiar din faze iniţial, sau
ca polipi pediculaţi cu bază largă de implantare,
sau difuz în formele mai avansate. In fazele
avansate invadează miometrul şi progresează către
col, la nivelul mucoasei şi apoi al stromei.
Anatomie patologică (2)

Grad de Diferenţiere
G1 Bine G2 – Moderat G3 Nediferenţiat
Diferenţiat Diferenţiat

≤ 5% pattern pattern pattern  50%


solid nonscuamos 6 - 50% solid solid nonscuamos
sau nonmorular nonscuamos sau nonmorular
(tumora are 95% sau nonmorular
tesut glandular)
Evoluţie şi propagare (1)
Se descriu de obicei 4 căi de diseminare în afara
endometrului/uterului:
• Propagarea directă/ locală la miometru pînă la peritoneu şi la ţesuturile
adiacente reprezintă majoritatea extensiei în afara endometrului. Metastazează şi
la ovar.
• Propagare limfatică de la limfaticele miometriale se drenează spre ganglonii
pelvini- cînd carcinomul este localizat la istm, şi spre ganglionii lombo- ovarieni
şi apoi lombo- aortici, cînd localizarea este înaltă, spre fundul uterin. Se consideră
că diseminarea limfatică principală este la ganglionii pelvini; dacă sunt interesaţi
ganglionii pelvini riscul cuprinderii celor aortici este la 60% din cazuri, faţă de
20% cazuri cînd cei pelvini sunt indemni. Foarte rar se găsesc metastaze în
ganglionii inghinali.
• Diseminarea hematologică este responsabilă de metastaze pulmonare, osoase
sau hepatice, rar cerebrale.
• Diseminarea peritoneală/transtubară conduce la implante intraperitoneale,
în special la carcinomul papilar seros, după un pattern similar observat în cancerul
ovarian.
Evoluţie şi propagare (2)

• Leiomiosarcomul metastazează pe cale sanguină şi


determină recurenţe la distanţă/extrapelvine
Anatomie patologică (3)

Gradingul nuclear - FIGO, 2006


Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3
nuclei nuclei cu trasături nuclei măriţi/
ovali/alungiţi cu între gradul 1 şi 3 pleiomorfici, cu
cromatină fină, cu cromatină grosolană,
nucleoli mici, relativ cu macronucleoli
uniformi şi cu proeminenţi, mitoze
activitate mitotică multiple şi anormale
redusă
Stadializarea FIGO (2006) a CE
I A G 1 2 3 Tumora limitată la endometru
I B G 1 2 3 Invazie la mai puţin decât jumătate de miometru
I C G 1 2 3 Invazie la mai mult decât jumătate de miometru
II A G 1 2 3 Invazie limitată la structurile endocervicale
II B G 1 2 3 Invazie în stroma cervicală
III A G 1 2 3 Tumora invadează seroasa şi /sau anexa / sau citologie
peritoneală pozitivă
III B G 1 2 3 Metastaze vaginale
III C G 1 2 3 Metastaze pelvine şi/ sau la ganglionii pelvini
IV A G 1 2 3 Tumora invadează mucoasa vezicii urinare (*) şi /sau
mucoasa intestinală [(*)- edemul bulos nu se consideră]
IV B G 1 2 3 Metastaze la distanţă (excluzînd metastazele vaginale, la
seroasa peritoneală, sau anexială) incluzând metastazele la ganglionii
intraabdominali alţii decît ganglionii para-aortici, şi/sau
ganglionii inghinali
Stadializarea UICC a cancerului corpului uterin (2006)*
Stadii FIGO, UICC
2006; 2009- NU se T N M
recunoaste stad 0
0- NU T is No Mo
IA T1a No Mo
IB T1b No Mo
IC T1c No Mo
II A T2a No Mo
II B T2b No Mo
IIIA T1 N1 Mo
IIIB T2 N1 Mo
IIIC T3a N1 Mo
T3b N1 Mo
IV A T4 Orice N Mo
IV B Orice T Orice N M1
Diagnosticul diferenţial
• Alte cauze de sîngerare în perimenopauză şi postmenopauză:
 sîngerare sub terapia de substituţie hormonală,
 endometrul atrofic,
 vaginita atrofică,
 polipii endometriali sau cervicali,
 leiomioamele submucoase,
• Cancerul de col este considerat prima cauză a sîngerării la
aceste categorii de vârste în ţările în curs de dezvoltare.
• Cancerul endometrial este considerat prima cauză în etiologia
sângerării în postmenopauză : prin creşterea numărului de factori
de risc şi a vârstei pacientei; femeile cu sîngerări premenopauzale
prin cancer endometrial au de regulă peste 40 de ani, iar la cele
mai tinere acest diagnostic trebuie avut în vedere la cele cu
sindrom anovulator şi obezitate.
Conduita terapeutică (1)

Intervenţia chirurgicală este de elecţie în cazurile de


cancer de corp uterin, pentru stadializare corectă şi tratament.
Tipic se recomandă histerectomia totală extrafascială
cu salpingo-ooforectomie bilaterală, la care, în raport
de stadiu, se adaugă:
recoltarea de citologie din cavitatea peritoneală (Milosevic
MF, et al, 1992),
biopsia ganglionară pelvină şi a ganglionilor para-aortici,
limfadenectomia, omentectomia şi
excizia tuturor ţesuturilor ce par fi afectate.
Pentru stabilirea prognosticului: imunohistochimia pentru
RE şi RP, markeri
Terapia adjuvantă - radiologică, citotoxică, hormonală;
Reguli de stadializare,
FIGO 2006
• Cancerul corpului uterin se stadializează chirurgical; procedurile indicate
anterior nu se mai folosesc (de exemplu: curetajul uterin fracţionat nu se mai foloseşte
pentru diferenţierea între stadiul I şi II)
• Radioterapia este primul gest terapeutic la un număr redus de paciente cu cancer de
corp uterin paciente operabile din punct de vedere chirurgical, dar nu şi din punct de
vedere medical (obezitate grad III, decompensare cardiacă, insuficienţă respiratorie,
HTA malignă, etc): o cură de brachiterapia externă cu 65Gy
• Alţi oncologi ginecologi recomandă la cazurile din stadiul I cu comorbidităţi să
se limiteze numai la histerectomie totală extrafascială cu anexectomie
bilaterală, şi dacă este cazul urmată de radioterapie
•Invazia miometrială se apreciază prin măsurarea de-a lungul adâncimii invaziei
tumorale
• Orice ganglion mărit de volum sau cu suspiciuni trebuie extirpat.
• Pentru pacientele cu risc crescut (grad III, invazie miometrială profundă, extensie
cervicală, histologie de carcinom seros papilar sau cu celule clare) impun
limfadenectomie şi rezecţia oricărui ganglion para- aortic mărit de volum.
Detalii postoperatorii (1)

•Pentru a se determina necesitatea terapiei postoperatorii adjuvante,


pacientele se impart în raport cu riscul.
•Trăsăturile histopatologice ca: invazia miometrială, implicarea
spaţiului limfovascular, histologia atipică, extensia cervicală şi
gradul nuclear sunt factori importanţi în determinarea riscului de
recurenţă şi necesitatea de terapie adjuvantă subsecventă
•Riscul redus (< 4- 5%) se defineşte la carcinomul
endometrioid/adenoscuamos de grad 1 sau 2 cu invazia numai a treimii
interne a miometrului, fără extensie cervicală, sau a spaţiului
limfovascular, cu citologie peritoneală negativă şi de gradul 3 fără
invazie miometrială. Aceste paciente nu necesită terapie adjuvantă, deşi
unii oncologi ginecologi administrează terapie adjuvantă la toate
pacientele cu tumori grad 3.
Detalii postoperatorii (2)

Riscul moderat (5-10%) este definit la tumorile endometrioide grad 1


sau 2, cu invazia a 2/3 externe a miometrului, la tumorile endometrioide
grad 1 sau 2 cu invazie sub 10% din grosimea miometrului şi cu
extensie la col, cu citologie peritoneală negativă şi fără invazie
limfovasculară. Aceste paciente pot avea unele mici beneficii de la
brachiterapia vaginală postoperatorie.
•Risc crescut (>10%) este definit la tumorile endometrioide grad 1 sau
2/tumorile adenoscuamoase cu invazie miometrială ≥ 50%, tumorile
endometrioide/adenoscuamoase de grad 2 cu invazie miometrială > de
1/3 din grosimea miometrului şi cu extensie cervicală, tumorile de grad
3 cu orice nivel de invazie miometrială şi a spaţiului limfovascular.
Aceste cazuri beneficiază de terapia adjuvantă. Dacă unii recomandă
iradierea întregului pelvis, alţii recomandă numai brachiterapia vaginală
dacă tumora este complet stadializată fără diseminare extracorporeală.
Detalii postoperatorii (3)

Sarcoamele corpului uterin- sunt cel mai frecvent descoperite la momentul


intervenţiilor chirurgicale pentru indicaţii benigne ca fibromioame sau sângerări
disfuncţionale ce nu răspund la tratament hormonal sau se descoperă postoperator pe
examenul microscopic.
Chirurgia este de primă alegere pentru sarcoame uterine
Histerectomia totală cu anexectomie bilaterală cu
stadializare chirurgicală
Terapia postoperatorie nu este unanim acceptată. Se discută radioterapia
întregului pelvis şi terapia cu progestine pentru sarcomul stromal endometrial de
grad jos cu evoluţie extrauterină sau cu implicarea spaţiului limfovascular.
Iradierea întregului pelvis îmbunătăţeşte controlul local al sarcomului stromal
endometrial de grad mare, mai ales în stadiul I.
In sarcomul stromal endometrial avansat chimioterapia cu doxorubicină şi
progestativele pot avea efect.
Leiomiosarcomul metastazează pe cale sanguină şi de aceea iradierea întregului
pelvis nu îşi găseşte locul; se recomandă chimioterapia: doxorubicină,
ifosfamida, etoposid şi/sau cisplatin. Recent se descriu cu efecte promiţătoare
combinaţia dintre gemcitabin şi taxoter în leiomiosarcomul inoperabil sau
Supraveghere
Urmărirea de rutină se face la fiecare 3- 4 luni în primii 2 ani,
deoarece 85% din recurenţe apar în primii 2 ani după diagnostic, apoi
la 6 luni interval în următorii 3 ani şi în continuare anual.
Se efectuează:
- examen pelvin, citologie Papanicolaou, şi aprecierea ganglionară
(RMN)
- radiografia toracică anual sau dacă o cere simptomatologia
- CA-125 dacă a fost crescut preoperator
• Majoritatea recurenţelor sunt descoperite la reevaluare
sau la paciente simptomatice
• In stadiile precoce de boală se înregistrează la nivelul
bontului vaginal şi pelvine.
Rata de supravieţuire globală la 5 ani în cancerul corpului uterin după
stadiile chirurgicale şi clinice Creasman WT, Odicino F, Maisonnueve P, 1998

Stadiu chirurgical
Stadiu clinic (%)
Stadiu (%)
I 87 69
Grd 1 Grd 2 Grd 3
94 88 79
II 72 48
III 51 31
IV 9 13