COLITA

PSEUDOMEMBRANOASA
INFECȚIA DETERMINATĂ DE
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Medic rezident
Cebotari Doina
• Colita pseudomembranoasa este o afectiune digestiva cauzata de
infectia cu Clostridium Difficile, ce apare de obicei dupa un tratament
cu un antibiotic de spectru larg care perturba flora intestinala.
• Clostridium difficile (CD), bacil gram-pozitiv, anaerob, sporulat,
producător de enterotoxină, este în prezent considerat drept principalul
agent etiologic al sindromului diareic după terapia cu antibiotice.
• Spectrul manifestărilor clinice ale infecţiei cu CD secretor de
enterotoxină A şi/sau B este variat de la forme uşoare de boală diareică
acută până la colită pseudomembranoasă şi megacolon toxic. Evoluţia
poate fi către vindecare, apariţia de recidive sau deces.
• Bacilul a fost identificat prima oară de Hall şi O’Tool în anul 1935, sub
denumirea de Bacillus difficile şi a fost considerat mult timp
negenerator de sindroame patologice la om, fiind o componentă
normală a florei microbiene din ileonul terminal şi colon, sub formă
vegetativă sau sporulată.
• Odată cu semnalarea primelor episoade epidemice de boală diareică
acută după antibioticoterapie (1974-Tadesco şi colab.), în 1977 Bartlett
şi colab. dovedesc rolul enteropatogen al infecţiei cu CD producător de
toxine (toxina A cu efect enterotoxic, toxina B cu acţiune citotoxică) .
• Sursele de infecţie cu CD sunt extrem de variate de la contaminarea directă
cu formele sporulate de CD de la purtătorul sănătos sau omul bolnav excretor
până la surse posibile din regnul animal sau contaminarea cu spori de CD –
extrem de rezistenţi pe o perioadă îndelungată de timp – din sol, nisip, ape
naturale, piscine, ape de canal şi obiecte, suprafeţe, dotări tehnice, etc. din
habitatul de viaţă.
• Calea dominantă de transmitere a CD (în primul rând prin formele sporulate,
formele vegetative se distrug în 4-6 ore în mediul extern) este fecal-orală prin
mână murdară contaminată cu spori.
Pentru producerea unei infecţii clinic manifeste (ICD) la om sunt obligatorii cel puţin
două condiţii :
1- contaminare cu CD patogen (toxigen);
2- prezenţa unor condiţii favorizante pentru infecţie prin perturbarea echilibrului ecobiocenozei
tractului gastro-intestinal la nivelul organismului receptiv, din care cele mai cunoscute, sunt:
- spitalizarea sau asistenţa medico-socială în unităţi de îngrijire;
- terapia cu antibiotice ;
- vârsta peste 65 ani;
- intervenţiile chirurgicale şi explorările endolumenale la nivelul tractului gastro-
intestinal
- tratamentele de lungă durată cu medicamente antiacide gastrice, inhibitori ai pompei
de protoni, blocante ale receptorului histaminic-2 sau, terapia cu citostatice,
antiinflamatorii non-steroidice, imunoinhibitori, etc.;
Simptomatologia
Unele persoane care sufera de colita cu clostridium difficile nu manifesta niciodata simptome, desi
pot transmite infectia. Boala se dezvolta de obicei la scurt timp dupa tratamentul cu antibiotice.
Totusi semnele si simptomele nu apar imediat, pot trece chiar saptamani sau luni dupa incetarea
terapiei.
Cele mai des intalnite simptome ale formei usoare a bolii sunt:
- diaree apoasa de trei sau mai multe ori pe zi, timp de mai multe zile;
- usoare crampe abdominale si disconfort abdominal.
In cazurile severe, colonul se inflameaza sau la nivelul tesutului se formeaza ulceratii care pot
sangera sau se pot suprainfecta (colita pseodumembranoasa). In acest caz, resturile necrozate dau
aspectul unei membrane false.
Semnele si simptomele infectiei severe includ:
- crampe si dureri abdominale, uneori, severe;
- febra;
- sange si puroi in scaun;
- greata;
- deshidratare;
- pierderea poftei de mancare;
- scadere in greutate.
Diagnosticul
Teste confirmatorii în diagnosticul clinic:
a) Detectarea toxinelor A si B prin metode imunoenzimatice
b) Detectarea genelor care codifică toxinele C difficile prin metode moleculare
Este în prezent tehnica optimă pentru stabilirea diagnosticului etiologic. Se
recomandă folosirea truselor comerciale de real-time PCR pentru detectarea
genelor ce codifică toxinele de C. difficile (A, B sau toxină binară).
c) Teste de citotoxicitate
Testele de citotoxicitate au sensibilitatea cea mai ridicată și sunt considerate
”gold standard”.
Din investigatiile de laborator:
• Leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stinga
• Hipoalbuminemie severa
• Soc septic
• Deshidratare severa
• Dezechilibre hidroelectrolotice
Investigatii imagistice:
Endoscopia – demonstreaza prezenta unor placi mucosae eritematoase sau albe,
ridicate si mucoasa edemata, numite pseudomembrane.Acestea sunt intilnite la 14-
25% din pacientii cu boala moderata si 87% dintre pacienti cu boala fulminanta.
Examenul histopatologic
Macroscopic pseudomembranele sunt placi galbui sau noduli galben gri, aderente la
mucoasa eritematoasa cu leziuni superficiale, punctate in formele usoare si confluente
in boala avansata.
Microscopic semnele precoce sunt necroza focala a suprafetei epiteliale din criptele
glandulare, cu infiltratie neutrofilica si blocare cu fibrina a capilarelor din lamina
propria, cu hipersecretie de mucus in criptele adiacente.
Complicatii :
• Soc hipovolemic, deshidratarea si dezechilibrul
electrolitic;
• Hipoproteinemia ca raspuns la enteropatia cu pierdere de
protein poate aparea la pacientii cu diaree prelungita;
• Megacolonul toxic, perforatia cecului, hemoragia si
sepsisul;
Diagnosticul diferential:
RECOMANDARI TERAPEUTICE

• principii generale
- eliminarea factorilor favorizanti, ori de câte ori este posibil :
întreruperea administrării de antibiotic, de antisecretor gastric
-eliminarea factorilor agravanți : nu se administrează medicație
antiperistaltică
-inițierea terapiei etiologice și a măsurilor de limitare a transmiterii
interumane cât mai rapid după formularea suspiciunii diagnostice
• Tratament etiologic, primul episod:
-metronidazol - 500 mg la fiecare 8 ore, oral; durată orientativă 10 zile
(nu se prelungește mai mult de 14 zile datorită creșterii riscului de
neurotoxicitate); nu mai are eficiență dacă inflamația colonică s-a remis, de
aceea nu se administrează mai mult de 3-4 zile după remiterea simptomelor -
este rezervat formelor de severitate redusă sau medie;
- vancomicină: - 125 mg la fiecare 6 ore, oral, 10-14 zile - este indicat
în formele de severitate mare
Situaţie specială: în megacolon toxic sau ileus se recomandă creșterea dozelor
și administrare concomitentă pe mai multe căi: vancomicină 500 mg la fiecare
6 ore, oral, la care se adaugă vancomicină 500 mg la fiecare 6-12 ore prin
clismă terapeutică (în 100-500 ml lichid salin) și metronidazol 500 mg iv la
fiecare 8 ore;
In caz de recidivă :
Pentru prima recidivă: aceleași opțiuni și doze ca la episodul inițial;
A doua recidivă: vancomicină oral, de preferat durată prelungită:
125 mg la fiecare 6 ore, 10-14 zile,
apoi 125 mg la fiecare 12 ore, 7 zile,
apoi 125 mg zilnic, 7 zile,
apoi 125 mg la fiecare 2-3 zile, 14-56 de zile
Intervenție chirurgicală
criterii pentru intervenţie:
- perforații colon
- agravarea stării pacientului în pofida terapiei medicamentoase adecvate
- megacolon toxic sau ileus sever
- apariția șocului
- ICD în perioada de recuperare după o intervenție colonică
tratament suportiv
-reechilibrare hidroelectrolitică
-corectare hipoproteinemiei
-prevenirea trombozelor profunde
-corectare disfuncții de organ
 monitorizare zilnică a evoluției
- clinic: numărul și consistența scaunelor (indiferent de severitate)
- date biologice: pentru formele severe
 prevenirea recurențelor
-recolonizarea colonului cu floră saprofită prin transplant de floră enterală de
la donator sănătos
-eficiența probioticelor este mult mai redusă în această indicație
Fidaxomicina este un antibiotic recent înregistrat în practica clinică pentru
tratamentul ICD; principalul beneficiu demonstrat este reducerea ratei recidivelor în
raport cu tratamentul standard, dacă ribotipul implicat NU ESTE 027. De aceea,
singura indicație medicală certă este tratamentul recidivelor în cazul în care boala NU
ESTE produsă de ribotipul 027. În prezent, nu se justifică includerea fidaxomicinei ca
recomandare generală în tratamentul ICD.
• conform studiilor epidemiologice, majoritatea cazurilor de ICD în România sunt
determinate de ribotipul 027 (65-80% în diverse statistici)
• fidaxomicina nu a fost testată pentru forme de ICD amenințătoare de viață, cum este
megacolonul toxic
• costul unei cure de tratament cu fidaxomicină este mult mai ridicat față de cel al
unei cure de tratament cu vancomicină (mai mult de 10 ori) și față de al unei cure de
tratament cu metronidazol (mai mult de 100 de ori)
Multumesc pentru atentie!!!