Sunteți pe pagina 1din 135

Schizofrenia

1
Schizofrenia generalităţi~1

 Survine între 15 şi 25 ani, afectând barbaţii în


egală măsură cu femeile
 Aproximativ 1% din populaţie este afectată
la un moment dat ceea ce se poate traduce la
2.85 millioane doar în SUA (2001)
 Etiopatogenia posibilă se referă la
predispoziţia genetică, probleme fetale,
infecţii virale, defecte in funcţionarea
cerebrală şi factori psihologici şi/sau sociali.

2
Schizofrenia generalităţi ~2

 Simptomele cheie includ halucinaţii, idei delirante,


disociaţie ideativăşi lipsa de răspuns emoţional
 Se estimează că aproximativ 10-15% dintre
persoanele fără adăpost ( homeless) suferă de
schizofrenie.

3
Epidemiologie
 Boala afecteaza aprox. 1% din populatia globului.
 CINE FACE SCHIZOFRENIE?
• Varsta debutului ( evident) = adolescenta, adult tanar.
• Inteligenta bine dezvoltata.
• Nici un grup social/cultural nu este scutit.
• Continutul delirelor - cultura persoanei!
• Factori socioeconomici:
– frecventa de 2x > la necasatoriti si vaduvi;
– frecventa de 8 x > a bolii la cei cu situatie
socioeconomica modesta.
• Sexul:
– M- 15-25 ani ( mai ales forma paranoida);
– F - 25-34 ani.

4
5
6
Schizofrenia

 DEFINITIE:
W. MAYER-GROSS: Grup de boli psihice
caracterizate prin simptome psihopatologice
specifice evoluand spre dezorganizarea
personalitatii si ducand la invaliditate cronica.
H. EY.: Ansamblu de tulburari dominat de
discordanta ideoafectiva, ambivalenta, autism, idei
delirante si halucinatii putin sistematizate si
tulburari profunde de afectivitate care au tendinta
de a evolua spre deficit si disociatia personalitatii.

7
Schizofrenia

 DEFINITIE: grup de tulburări mintale cu


debut la adolescent sau adult tânăr
caracterizat prin polimorfism de tipul
Disociaţiei mintale
Discordanţei afective
Dezorganizării comportamentale
Ruptură (schizein- scizare) intre toate sferelor
psihismului (cogniţie-afectivitate-comportament)

8
Schizofrenia istoric~1
 Semnele şi sindroamele incadrate in schizofrenie
sunt recunoscute din antichitate.
 Medicii greci au denumit-o in sec. III-IV B.C.
dementia distingând două forme mania şi
melancholia.
 Philippe Pinel a fost printre primii psihiatri ai
epocii moderne care a discutat această condiţie în
1800.
 In 1860, August Morel a introdus termenul
demence praecox pentru a descrie simptomele
psihotice ale unui băiat de 11 ani.

9
10
Schizofrenia istoric~2

 Psihiatrul E. Hecker a descris pentru prima dată


hebephrenia—care este astîzi considerată un
subtip al schizofreniei denumită “tip
dezorganizat” —in 1871; şi,
 In 1874 medicul E. Kahlbaum a descris
flexibilitatea ceroasă şi imobilitatea caracteristice
schizofreniei catatonice.

11
Schizofrenia istoric~3
Emil Kraepelin(1896) postulează
că această tulburare denumită de
către el dementia(literal în afara
minţii, ieşit din minţi)
praecox(inainte de atingerea
nvelului de maturitate) a fost
cauzată de lezarea unui germene
plasmatic sau dintr-o tulburare
metabolică. Astfel postula ca
fiind o boală organică. A fost
primul care a grupat categoria
schizofrenieihebephrenice,
catatonice, si paranoide intr-o
singură categorie. Descrieirea
patternurilor comportamentale
includ deliruri, halucinaţii şi
comportamente motorii ciudate

12
Schizofrenia istoric~4
Pacienţi cu dementia
praecox , sub îngrijirea lui
Emil Kraepelin la sfârşitul
anilor 1800, in posturi
catatonice
caracteristiceuneia dintre
versiunile bolii . Kraepelin
nota: “puteau fi puşi fără
dificultate in poziţii fixe şi
mennţinuţi în acestea , unii
cu un mic yâmbet alţii cu o
derioyitate rigidă.”

13
Schizofrenia istoric~5

 In 1911 psihiatrul elveţian


Eugen Bleuler a redenumit
demence praecox
SCHIZOPHRENIE(pornind de
la grecii antici , semnificând
literal “tăiere/ rupere/
despicare a creierului). Bleuler
s-a centrat pe caracteristicile
majore ale
sindromului,respectiv pe
“ruperea” (schiza) (separarea)
funcţiilor creierului la nivelul
cogniţiei, afectivităţii şi a
comportamentului.

14
Schizofrenia istoric~6
 Bleuler considera că schizofrenia poate fi recunoscută pe
baza a patru elemente sau simptome primare astăzi
cunoscute ca CEI PATRU A:
– Asociatii- asocierea gândurilor este afectată, ex., incoerenţa
ideativă şi verbală, scăderea până la absenţa asociaţiilor, fuga de
idei, etc..
– Afect- răspunsul emotional aplatizat sau inadecvat
– Ambivalenţă- deţinerea de sentimente contradictorii legate de alte
persoane, cum ar fi iubire şi ură în aceelaşi timp.
– Autism- fugă, evadare in fantezie care nu este legată pe principii
logice.

15
Schizofrenia istoric~7
 Kurt Schneider(1887-1967)
considera că criteriile lui
Bleuler erau prea vagi şi au
eşuat în incercarea de a
diferenţia schizofrenia de alte
tulburări
 Contribuţia lui cea mai notabilă
a constat în diferenţierea între
elementele acestei tulburări pe
care le-a considerat a fi centrale
în diagnostic, denumindu-le
simptome de prim rang şi aşa-
numitele simptome de rang
secundar care considera că pot
fi regăsite în alte psihoze
precum şi in alte condiţii
nepsihotice.

16
Schizofrenia istoric~8
 In viziunea lui Schneider, dacă simptomele de prim rang
sunt prezente şi nu pot fi explicate de factori organici
atunci diagnosticul de schizofrenie este justificat.
Halucinatiiile şi delirurile sunt exemple de simptome de
prim rang.
 Tulburările în ceea ce priveşte dispoziţia şi tulburările
gândirii sunt considerate simptome de rang secundar
 Totuşi se ştie că, in ciuda sistemului schneiderian de
clasificare, simptomele de prim rang , cu toate că sunt
patognomonice schizofreniei, a nu sunt singurele
simptome care sunt luate in considerare pentru evidenţierea
diagnosticului

17
Etiopatogenie-1

 MULTIFACTORIALA:
– Factori genetici,
– Factori biochimici,
– Factori neurofiziologici,
– Factori imunologici,
– Factori psihologici.

19
Etiopatogenie
CAUZE PRECOCE
Genetice
Obstreticale
infecţioase

CAUZE TARDIVE
VULNERABILITATE Evenimente psihotraumatizante
Abuz de substanţe

20
Etiopatogeni -2
 I. FACTORII GENETICI:
– Riscul imbolnavirii
• 10% ( rude apropiate);
• 40% ( gemeni monozigoti sau copii cu ambii parinti
schizofreni).
_ Transmitere:
monogenica
poligenica .
_ Argumente:
Concordanta la gemeni,
Studii de adoptie.

21
22
Riscul genetic al
Schizofreniei
Legăturile de Familie.
Rudele biologice ale
persoanleor care suferă de
schizofrenie au un risc mai
crescut de a dezvolta boala.
Cu cât e mai apropiat gradul
de rudenie, cu atât mai
probabilă este posibilitatea
de a dezvolta boala, genetic
personale fiind mai
apropiate.

23
Toţi din familie

24
Etiopatogenie-3
II: FACTORI NEUROBIOCHIMICI.
a. Ipoteza dopaminergica
- hiperactivitate dopaminica mezolimbică (legata de scaderea activitatii
cortexului prefrontal) - determina simptome pozitive;
- hipoactivitate dopaminica in zona frontala - determina simptomele
negative. Receptori: D1,D2,D3,D4,D5.
Hipocampul = raspintia cailor DA si sediull receptorilor D2, D3, D4.
Neurolepticele produc cresterea turnoverului DA. Postmortem, la
bolnavii schizofreni - densitate > a receptorilor DA.
b. Ipoteza noradrenergica - sistemul NADR moduleaza sistemul DA
( anomaliile predispun la recaderi).
-Cresterea NA in Locus coeruleus -- agitatie;
-Scaderea NA in locus coeruleus -- catatonie.
c. Ipoteza serotoninergica - sustinuta de mecanismul de actiune al
neurolepticelor atipice cu actiune asupra activitatii serotoninei.
d. GABA - uneori: pierderi de neuroni GABA-ergici in hipocamp;
aceasta poate duce la hiperactivitatea neuronilor DA si NADR; Acidul
glutamic, aspartic, glicuronic.
e. Neuropeptide, peptide opiacee (endorfine).

25
27
Modificări Biochimice~1

 Ipoteza “dopaminergică”susţine că neuronii


care utilizează dopamina ca
neurotransmiţător sunt mult mai des
implicaţi în geberarea schizofreniei.
 Cu toate că ocazional este contestată,
rămâne fundamentul pentru explicaţiile
biochimice

28
29
30
31
32
Modificări Biochimice~2
 Primele antipsihotice au fost descoperite in 1950 fiind
denumite fenotiazine, fiind iniţial utilizarte ca
antihistaminice (Delay şi Deniker- 1952- Clorpromazina)
 Eficacitatea lor in psihoze a fost descoperită accidental
 Aceste medicamente provoacă deseori tremor in schimbul
tratării psihozei. Acest tremor este asemănător cu cel din
boala Parkinson.
 In acets sens cercetătorii au concluzionat că excesul de
dopamină poate genera simptomele psihotice, pe când
scăderea dopaminei, respectiv in boala Parkinson, la
administrarea L-dopa, un medicament care tratează boala
Parkinson, dacă se administrează doze prea mari , pot
surveni simptome psihotice

33
Etiopatogenie- 4
 III.SUBSTRAT LEZIONAL- NEUROPATOLOGIE:
– LIEBERMANN 2000- PROTEINA BCL-2 care modulează
apoptoza
– Identificarea N-actilaspartatului (NAA)- RMN
– Scăderea NAA în cortex prefrontal dorsolateral-sk.negative
– Evidenţierea NAA în hipocamp- indicator al riscului de boală
– TEHNICILE DE IMAGISTICA CEREBRALA (CT, RMN, PET)
evidentiaza
• disfunctia cortexului prefrontal ,
• modificari ale densitatii parenchimului cerebral,
• asimetrii cerebrale
• atrofia cerebeloasa
• anomalii in functionalitatea lobului temporal.

34
35
Ventriculii schizofrenilor sunt
diferiţi de ventriculii normali

The ventricles of schizophrenic brains have often displayed an


unusual enlargement as seen on the left when compared to normal
ventricles on the right. The ventricles of the brain are filled with
cerebrospinal fluid. The cause of the difference is unclear.

36
37
38
39
Etiopatogenie- 5
 IV. TEORII VIRALE, INFECTIOASE, IMUNOLOGICE:
– Riscul de a face boala este de 5-8% > pentru cei nascuti
iarna/primavara ( cand racelile, infectiile sunt mai frecvente).
– Riscul este > la populatia urbana.
– Riscul este > in familiile numeroase in care intervalul intre nasteri
este scurt - expunere la agenti infectiosi in perioada precoce a
copilariei.
– Expunerea mamei insarcinate la virusi - risc > pentru schizofrenie.
– Asocierea intre toxoplasmoza si cresterea riscului pentru
schizofrenie.
– ASEMANARE CLINICA PARTIALA CU
ENCEFALITELE !
– SLOW-VIRUS , RETRO-VIRUS
– La unii schizofreni: valori > ale: IgG, IgA,
IgM.
40
Etiopatogenie -6

 V. Teorii metabolice
– Anomalii de irigare cerebrală
– Utilizare diminuată a glucozei în lobii frontali

41
Etiopatogenie -7
 VI.FACTORI PSIHOSOCIALI:
TEORII PRIVIND PACIENTUL =
= Teorii psihanalitice: S. Freud - boala rezulta
din fixatii in dezvoltare care apar mai devreme decat cele
ce rezulta in dezvoltarea neurozelor. - Defecte ale Ego-
ului.
= Teorii psihodinamice: (S. Freud -
Schizofrenia = raspuns regresiv la frustrari si conflicte cu
persoane din anturaj).
TEORII PRIVIND FAMILIA SCHIZOFRENULUI =
(familia “schizofrenogena”).
TEORII SOCIALE = industrializarea, urbanizarea.

42
Teorii Psihologice
 Freud susţine că schizofrenia implică regresia la stadiile
narcisismului primar, …un stadiu de pre-ego state ca
răspuns la părinţii inafectivi, indiferenţi.
– Comportamentul de tip schizofren reprezintă
deasemenea încercări de restabilire a controlului asupra
Ego-ului şi asupra pierderii contactului cu realitatea.
 Fromm-Reichmann propun ideea mamelor
schizofrenogene care cauzează boala.
– Mamele schizofrenogene îşi folosesc de fapt proprii
copii pentru a-şi implini propriile nevoi. Tind să devnă
dominatoare, reci şi neinteresate de fericirea şi
bunăstarea copiilor lor sau supraprotective, seductive,
perpetuând uniunea simbiotică.

43
Alte explicaţii
 Explicaţii Socioculturale – susţin că societatea obligă
schizofrenii să se comporte într-un anumit fel , aceste
expectanţe conducând la simptome viitoare ale
schizofreniei
 Structura deficitară a familiei- asimetrică, scizată, mutuală,
double-bind, HEE (high expressed emotion)
 Alte explicaţii socioculturale punctează stressul familial ca
şi cauză sau chiar statusul socio-economic.
 Modelul diathesis-stress susţine combinaţia între factorii
bilogicilogici, sociologici, and psihologici care cel mai
probabil inetracţionează între ei pentru a produce
tulburarea cu toate că dovezile biologice sunt cele mai
precis identificate

44
Schizofrenia şiclasa
economică
Conform mai
multor studii
clasele
economice mai
joase prezintă
o rată mai
crescută a
bolii.

45
Schizofrenia – clinic -1
 A. DEBUTUL:
– insidios (50-70%):
• *pseudonevrotic;
• *comportamental.
– Pseudonevrotic- subacut
– Acut: ( 30-50%).
• *bufee delirante, halucinatori
• * excitatii maniacale (atipice)
• * episoade depresive (atipice)
• * stari confuzo-onirice
– Supraacut.
– Medico-legal. 46
SIMPTOME
POZITIVE

SIMPTOME SIMPTOME
COGNITIVE NEGATIVE

SIMPTOME
AFECTIVE

47
Componentele tulburării psihotice

Simptome pozitive Simptome Negative


Halucinatii Aplatizare Affectivă
Idei delirante Alogia
Dezorganizarea gandirii Avolitia
Anhedonia

FUNCTION

Simptome Cognitive Simptome Afective


Achiziţii noi Insight
Memorizare depresie
anxietate
Demoralizare
Suicid 48
49
50
12.4.02 12.4.02
Primary Care Guidelines for Identification of First Episode Psychosis
Adapted from Launer & MacKean (2000)
Checklist for Psychosis Scoring
If physical signs consider
The family is concerned ____
Excess use of alcohol ____
Use of street drugs (including cannabis) ____ Substance abuse
Arguing with friends and family ____
Spending more time alone ____
Liver function abnormalities
………… One point each ……………. Sub Total ____
Systemic infection
Sleep difficulties ____
Poor appetite ____
Depressive mood ____ Nutritional deficiencies
Poor concentration ____
Restlessness ____ CNS abnormalities
Tension or nervousness ____
Less pleasure from things ____
Metabolic disorders
………… Two points each …………. Sub Total ____
Cardiac abnormalities
Feeling people are watching you * ____
Feeling or hearing things that others cannot * ____
Drug prescribing toxicity EDIT
………… Three points each ………… Sub Total ____
Sub-threshold/uncertain
Ideas of reference * ____
Odd beliefs * ____
diagnosis
Odd manner of thinking or speech ____ IMPACT
Inappropriate affect ____
Odd behaviour or appearance ____ Clearly first episode
First degree family history of psychosis ____
psychosis
………… Five points each …………... Sub Total ____ CMHT
TWENTY POINTS OR MORE CONSIDER Final Total
REFERRAL
FOR ASSESSMENT . If * items endorsed then
If immediate risk
consider referral to Crisis Team
EDIT even if score is
less than 20 53
Schizofrenia – clinic -2
 B. PERIOADA DE STARE:
1. TULBURARI DE GANDIRE
1. scindarea si tulburarea asociatiilor ( dezlanare, insiruire
neconsecventa de intampari).
2. Gandirea – disociaţie ideativă, dirijata de aliteratie, analogie,
asociatii prin asonanta, interpretari simbolice.Cuvantul folosit
inafara contextului; hiatusuri, vagul.
3. barajul; furtul gandirii; gandirea fortata; repetitii
monotone ( semn al goliciunii si impreciziei ideilor). Bleuler -
gandire autista ( dereista).
4. Tulburarile de continut ale gandirii: delirul primar.[ paranoid,
cosmogonic, gelozie, inventie, hipocondriac]

54
Schizofrenia – clinic -3
 2.TULBURĂRILE LIMBAJULUI
– oral
• neologisme,
• verbigeratie,
• ecolalie,
• mutism,
– scris
– desenul.

55
Schizofrenia – clinic -4
 3. TULBURARILE AFECTIVITATII:
(Kaepelin - “Dementa afectiva”).
– Pierderea capacitatii de a avea trairi emotionale;
– Discordanta intre afectivitate si gandire ( exemplu al
scindarii personalitatii) .
– Lipsa sentimentelor inlatura constrangerile sociale -
acte antisociale; nu permite contactul afectiv cu
medicul curant;
– Afectivitatea paradoxala, inversiunea afectiva,
ambivalenta si aplatizarea afectiva (paratimii).

56
Schizofrenia – clinic -5

 4. TULBURARILE DE VOINTA SI
ACTIVITATE:
– Tocirea vointei; scaderea interesului pentru ambianta;
lipsa de initiativa.
– Relatiile cu lumea exterioara pot fi intrerupte - autism;
– Modificari cantitative ale activitatii (stupoarea/excitatia
catatonica, bradikinezia, akatisia ),modificari calitative
( postura catatonica, flexibilitatea ceroasa, sindromul
ecopatic, stereotipii, paramimii, perseverare).
– Comportamentul social : pierderea abilitatilor sociale,
empatice, inadecvare sociala.
57
Schizofrenia – clinic -6

 5. MODIFICAREA SENSULUI
EU-LUI
 pierderea sau estomparea conturului propriului
Eu
 indoiala, perplexitate, nesiguranta; ex:
sentimentul de unitate al pacientului se poate
extinde la intregul univers; vointa si energia ii
sunt extrase de o lume dinafara.
 Pierderea stimei fata de propria persoana;
 Inabilitatea de a separa Eu-l de ambianta.
 Depersonalizare; Derealizare.

58
Schizofrenia – clinic -7
 6. TULBURARI DE
PERCEPTIE:
– Halucinatii
• auditive, adevarate sau
pseudohalucinatii,
imperative;
• rareori - vizuale,
tactile, olfactive,
gustative, somatice.
– Iluzii
• deja-vu,
• jamais-vu;
• perceperea
distorsionata a timpului. 59
Schizofrenia – clinic -8
 7. CONŞTIINŢA
– Depersonalizare/ derealizare
– Stări crepusculare
– Stare delirantă
– Absenţa conştiinţei bolii
 8. ATENŢIA
– Hipoprosexia conduce la
dezorganizarea gândirii

 9.FUNCTII PSIHICE
NEMODIFICATE
– Memoria
– Orientarea auto şi allo psihică
– Inteligenta
– aptitudinile (literar-artistice-
creative).

60
Schizofrenia – clinic -9

 10. INDEPARTAREA DE REALITATE A


SCHIZOFRENILOR :
• Sunt ciudati, bizari, absenti, sau nu au empatie pentru
oameni care se simt separati de ei.
• Detasarea de realitate - caracteristica universala a
schizofreniei; cauzata de tulburarile afective si volitive
ducand la “autismul sarac”( Minkovski: o usa inchisa in
spatele careia nu se afla nimic).
• Psihoza mareste interesul pentru problemele spirituale,
filozofice, alte probleme fundamentale umane ( ca si cum
prin psihoză ar cauta un nou sistem de valori).

61
Schizofrenia – clinic -10

 11. PERSONALITATE
– Premorbidă – tip schizoid, schizotipal, borderline
– Dislouţia Eu/Noneu
 12.Ritm nictemeral
– Insomnii de trezire/ adormire/ bulversare
 13. Atitudine- diferită:ostilă, suspicioasă, bizară,
ambivalentă, negativistă, solilocvică, disimulativă,
detaşată, stereotipă, etc.

62
Simptome Pozitive vs.
Negative-1
 ANDREASEN&OLSEN -1982
 SIMPTOME POZITIVE - in acest context, NU se
referă la comportamentul adaptativ sau tip
beneficiu secundar . Mai degrabă este caracterizat
de prezenţa unui comportament aberant, ex:
comportamenter care în mod obisnuit sunt absente
la o persoană sănătoasă mintal.
 SIMPTOME NEGATIVE –caracterizate prin
absenţa comportamentului , ex: simptome care în
mod obişnuit sunt absente la o persoană sănătoasă
mintal

63
Simptome Pozitive vs.
Negative-2
 SIMPTOME POZITIVE(productive)
• HALUCINATIILE;
• DELIRELE si TULBURARILE FORMALE DE
GANDIRE (DISOCIEREA GANDIRII,
TANGENTIALITATE, CIRCUMSTANTIALITATE)
• ALTERAREA SENSULUI EU-LUI si
COMPORTAMENTUL BIZAR, ILOGIC
• AGITATIA PSIHOMOTORIE.
 SIMPTOME NEGATIVE (deficitare):
• APLATIZAREA AFECTIVA;
• LIPSA MOTIVATIEI;
• SISTAREA ACTIVITATILOR SOCIALE;
• SARACIREA GANDIRII SI VORBIRII;
• PIERDEREA INTERESULUI SI PLACERILOR.
64
Simptome Pozitive ~1
 Halucinatii-experimentarea percepţiilor false fără obiect
 Idei delirante-dezvoltarea unui sistem paralogic de credinţe
false.
 Disociaţie ideativă-dezorganizarea gândirii şi implicit a
limbajului, bizar, de neînţeles, fără sens, etc.
 Comportament motor neobişnuit- rigiditate catatonică
şi/sau flexibilitate ceroasă (ex)
 Cogniţii aberante-dezorganizarea gândirii, gândire vagă
sau bizară.
 Alterarea simţului Eului-pacienţii experimentează episoade
fenomenologice de neînţeles sau bizare, ex: perioade de
depersonalizare sau derealizare

65
Simptome Positive ~2

66
Creierul uman pe parcursul
halucinaţiilor
This PET scan, taken at the
moment a subject was experiencing
auditory and visual hallucinations,
shows heightened activity (yellow-
orange) in hearing related tissues at
the brain’s surface. Conversely, the
front of the brain, which
determines the source of sounds &
their sensations, is quiet. The
person who is hallucinating seems
to hear sounds produced by his or
her own brain, but the brain cannot
recognize that the sounds actually
are coming from within.

68
Ideile delirante apar în multe
modalitătţi. Ideile delirante de
persecuţie sunt cele mai
frecvente în schizofrenie.
Deasemenea pot să apară
didei delirante de influenţă, de
referinţă, de control şi de
grandoare. . Pictura din figura
alăturată reprezintă
“autoportretul lui Christos”
realizat de un pacient intr-un
spital de psihiatrie in anul
1892
69
Nu, nu este “the King.”

Dar studiile arată că


aproximativ 1 din 8 americani
cred că este incă în viaţă ceea
ce conduce la identificarea
mulltora cu Elvis, prin
îmbrăcăminte şi atitudine. Sun
aceşi oameni deliranţi crezând
în acestă idee? Nu, majoritatea
pot accepta că Elvis a părărsit
totuţşi lumea aceasta.

70
Unii pacienti suferă de
idei delirante eroto-
manice, credinţe fără
nici un suport real, sau
fără nici o logică,
apreciind că sunt iubiţi
de o persoană care de
fapt este complet straină
de acest aspect,
necunăscând deloc
persoana în cauză in
mod real. SAstfel de
nu toate ideile delirante rămân benigne. Monica persoane, cum ar fi
Seles a fost injunghiată de o persoană de 38 de ni urmăritorul lui Steffi
din <Germania. Atacatorul era obsedat de o altă Graf, dezvoltă fantezii
jucătoare de tenis, Steffi Graf, şi a simţit că este in în care se simte
responsabilitatea lui să ajute cariera acestei, indreptăţit să protejeze,
doborându-i rivala. Seles nu s-a intors pe să afreseze sau chiar să
terenurile de tenis timp de 2 ani. ucidă pe oricine care
atacă obiectul dorit sau
chiar obietul dorit in
condiţiile in care nu-i71
Simptome Pozitive ~3

72
Simptome Pozitive~4

73
Simptome Pozitive vs.
Negative-2
 SIMPTOME POZITIVE(productive)
• HALUCINATIILE;
• DELIRELE si TULBURARILE FORMALE DE
GANDIRE (DISOCIEREA GANDIRII,
TANGENTIALITATE, CIRCUMSTANTIALITATE)
• ALTERAREA SENSULUI EU-LUI si
COMPORTAMENTUL BIZAR;
• AGITATIA PSIHOMOTORIE.
 SIMPTOME NEGATIVE (deficitare):
• APLATIZAREA AFECTIVA;
• LIPSA MOTIVATIEI;
• SISTAREA ACTIVITATILOR SOCIALE;
• SARACIREA GANDIRII SI VORBIRII;
• PIERDEREA INTERESULUI SI PLACERILOR.
74
Simptome Negative
 Motivaţia-lipsa motivaţiei şi apatia, avoliţia, anergie
– Retard psihomotor ca în catatonie
 Amputarea afectelor-lipsa sau golirea de sentimente cu un nivel scăzut
al experimentării şi exprimării emoţiilor.
 Anhedonia –lipsa capacităţii sau imposibilitatea de a experimenta
plăcerea , ASOCIALITATE.
 Avoliţia-imposibilitatea de a lua decizii, deseori fiind ambivalenţi şi
aparent fără puterea dorinţei şi a voinţei.
 Izolare (introversie) socială-lipsa dorinţei de a se afla între oameni sau
de a comunica cu aceştia în maniera in care se consideră normal sau în
maniera in care o făceau anterior îmbolnăvirii.
 Sărăcirea gândirii-pacienţii evită să discute cu alţii deseori nerticulând
nici un cuvânt (mutism). Pur şi simplu nu au nimic de spus. Deseori
gândurile lor sunt “blocate” astfel încât ideile sunt intrerupte aparent
fără sens.; alogia
75
Criteriile DSM-IV

76
77
Criterii generale de diagnostic
DSM-IV-TR
 A. Simptome caracteristice: două sau mai multe
din urătoarele simptome, fiecare prezent
suficient de mult timp în cursul perioadei de o
lună (sau mai puţin, dacă sunt tratate cu succes)
1. Idei delirante
2. Halucinaţii
3. Limbaj dezorganizat
4. Comportament catatonic sau flagrant dezorganizat
5. Simptome negative- aplatizare afectivă, alogie,
avoliţie

78
Criterii generale de diagnostic
DSM-IV-TR
 B. Disfunţie socială/ profesională- o porţiune
semnificative de timp de la debutul perturbării,
unul sau mai multe din domeniile majore de
funţionar: serviciul, relaţiile interpersonale,
autoîngrijirea, sunt considerate sub nivelul anterior
debutului
 C. Durata- semne continue ale perturbării cel puţin
6 luni, care să includă cel puţin 1 lună de
simptome care satisfac criteriul A (faza activă)

79
Criterii generale de diagnostic
DSM-IV-TR
 D. Excluderea tulburării schizoafective şi a
tulburării afective
 E. Excluderea unei substanţe/ condiţii
medicale generale ( drog, abuz de
medicamente, organicitate)
 F. Relaţia cu o tulburare de dezvoltare
pervazivă- istoric de tulburare autistă sau
altă tulburare de dezvoltare pervazivă

80
Clasificare longitudinală

 Episodică, cu simptome reziduale


interepisodice
 Episodică, fără simptome reziduale
interepisodice
 Continuă
 Episod unic în remisiune parţială
 Episod unic în remisiune completă
 Alt pattern sau pattern nespecificat

81
Schizofrenia- tipuri clinice

 Catatonică
 Dezorganizată (hebefrenică)
 Paranoidă
 Nediferenţiată
 Reziduală

82
Formele clinice ale schizofreniei
 Tipuri clasice:
– Catatonică
– Dezorganizată
– Paranoidă
– Nediferenţiată
– Reziduală
 Simplă
 Tardivă
 grefată
 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ
– Tip maniacal/ bipolar
– Tip depresiv
– Tip mixt

83
Schizofrenia Catatonică
 Criteriile DSM IV :
– Imobilitate motorie evidenţiată prin catalepsie (incluzând
flexibilitatea ceroasă) sau stupor
– Activitate motorie excesivă(care este evident lipsită de sens şi nu
est enfluenţată de stimuli externi)
– Negativism extrem(o rezistenţă evident nemotivată la toate
instrucţiunile ori mentinerea unei posturi rigide la încercările de a
fi mişcat ) sau mutism;
– Bizarerii sau mişscări voluntare evidenţiate prin posturi asumarea
voluntară a unor posturi inadecvate sau bizare, mişcări stereotipe,
manierisme sau grimase notabile,
– ecolalie or ecopraxie.

84
Schizofrenia Catatonică

 Simptomatologie ( DOMINĂ TULBURARILE


ACTIVITĂŢII PSIHOMOTORII):
• Stupoare
• Mutism
• Negativism ( activ/pasiv)
• Flexibilitate ceroasă
• Executare, supunere automată la ordine
• Sindrom ecopatic
• Agitaţie lipsita de scop ( uneori alternând cu
stuporul)
SIMPTOMELE CATATONICE DISPAR IN SOMN.
85
Schizofrenia dezorganizată
(hebefrenică)
 Criteriile DSM IV pentru acest tip de schizofrenie
sunt:
– Oricare din următoarele sunt notabile:
• Dezorganizarea vorbirii
• Dezorganizarea comportamentului
• Afetivitate aplatizată sau inadecvată, şi…
– Nu indeplineşte criteriile pentru schizofrenia
catatonică.

86
Schizofrenia dezorganizată
(hebefrenică)
 Debut: 15-25 ani.
 Simptome:
– tulburari multiple de gandire pana la
dezorganizarea completa
– delire hipocondriace (centrate pe masturbatie,
menstruatie)
– schimbari comportamentale ( devin visatori, nu
invata, centrati pe probleme pseudostiintifice,
pseudofilozofice, cred ca sunt capabili sa rezolve
probleme debaza ale omenirii).

87
Schizofrenia dezorganizată
(hebefrenică)
 tipice sunt: prostia, ilaritatea, râsul
nemotivat, glumele, stupiditatea, jocurile de
cuvinte, bizareria asociatiilor de idei,
regresia,dezinhibitia; halucinatiile apar mai
tarziu, legate de tulburarile de gandire, unii se
amuza de ele, dar nu actioneaza.
 Prognosticul - cel mai rezervat
degradare.
 Remisiunile sunt rare, superficiale.

88
Schizofrenia Paranoidă
 criteriile DSM IVTR pentru
acest tip de schizofrenie
necesită:
– Preocuparea pentru una sau
ma multe idei delirante sau
halucinaţii auditive
frecvente…şi
– Nici unul din următoarele
simptome nu este notabil:
dezorganizarea vorbirii,
comportament catatonic sau
dezorganizat, sau aplatizare
afectivă sau inadecvare
fectivă
89
Schizofrenia paranoidă

 Debut mai tardiv(peste 30 ani).


 Simptome: pe prim plan
– delirele primare urmate de
– interpretari delirante secundare
– eventual halucinatii
– tulburari grave de conduita.
 Evolutia spre degradarea personalităţii nu este
obisnuita.

90
91
92
93
Correct comparator function allows the conscious brain to determine
whether a percept is generated by “other” or by one’s own unconscious

Unconscious
generation

Generation
by “other”

Lisman, 2005
94
Schizofrenia Nediferenţiată

 Criteriile DSM IV includ …


– Un tip de schizofrenie în care simptomele care
satisfac criteriul A sunt prezente, dar criteriile
de tipul paranoid, catatonic sau dezorganizat nu
sunt satisfăcute

95
Schizofrenia Nediferenţiată

 Deliruri şi halucinaţii marcate


 Incoerenţă ideo-verbală
 Comportament intens dezorganizat
 Nu indeplineşte criteriile de diagnostic
pentru forma paranoidă, catatonică sau
dezorganizată.

96
Schizofrenia Reziduală
 Criteriile DSM IV pentru acest tip de schizofrenie
sunt…
– Absenţa de idei delirante, de halucinaţii, limbaj
dezorganizat şi comportament catatonic sau flagrant
dezorganizat
– Există proba continuităţii perturbării, indicată de
prezenţa de simptome negative sau mai multe din
simptomele menţionate la criteriul A pentru
schizofrenie prezente într-o forma atenuată [slăbită sau
diminuată] (ex:, convingeri bizare, experienţe
perceptive insolite).

97
Schizofrenia reziduală

 Prezenţa unor simptome clinice schizofrene


continue in absenţa setului complet de simptome
pozitive sau a simptomelor suficiente unui alt tip
de schizofrenie.
• Aplatizare afectiva;
• Retragere sociala; introversia si autismul;
• Comportament excentric;
• Gandire ilogica: saracirea ideilor;
• Moderata pierdere a asociatiilor; incapsularea ideilor
delirante.

98
ALTE FORME CLASICE ALE
SCHIZOFRENIEI
Schizofrenia simplă
 Tulburari afective, emotionale, de vointa (
apato - abulie);
 Initiativa modificata: lipsa consideratiei fata
de familie, neglijarea obligatiilor sociale,
indecizie, lipsa introspectiei.
 Uneori se deosebeste greu de tulburarea de
personalitate schizoida.
 Tabloul progresează lent, în ani, spre
degradarea lentă a personalităţii.
99
Schizofrenia grefată

 Clinic - oricare dintre forme;


 DEFICITUL INTELECTUAL o
diferentiaza de schizofrenie ( unde intelectul
este normal dezvoltat);
 Caracteristice
– sărăcia delirelor
– sărăcia halucinatiilor,

100
SCHIZOFRENIA TARDIVĂ

 Debuteaza dupa varsta de 40 ani.

101
Tulburarea Schizo-afectivă

 Simptome ale schizofreniei si tulburarilor afective


( tip maniacal sau depresiv) prezente concomitent;
lipsesc criteriile de diagnostic pentru una din cele
doua psihoze.
 TIP
– MANIACAL
– DEPRESIV
 Evolutia, Prognosticul mai favorabil; (conservarea
nucleului afectiv al personalitatii).
 Tratamentul vizeaza ambele tulburari psihotice!

102
DIAGNOSTICUL POZITIV

 A. Tulburarile de gandire ( disociatia).


 B. Tulburarile de vointa si activitate.
 C. Delirul primar.
 D. Tulburarea de afectivitate.

103
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:

 Tulburări psihotice care intrunesc criteriile de


diagnostic pentru schizofrenie cu excepţia
criteriului temporar
– Tulburarea psihotică scurtă- 1zi-1 lună
– Tulburarea psihotică acută şi tranzitorie 48h-2 săpt.
– Tulburarea schizofreniformă- 1-6 luni
– Tulburarea de personalitate schizotipală
– Autism infantil
– Sindrom Asperger
– Tulburarea schizoafectivă
– Tulburarea delirantă

104
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:

 TULBURARILE DELIRANTE:
– delirele sunt sistematizate; nu au caracter bizar.
– nivelul de functionare al persoanei nu este afectat.
 TULBURARILE SCHIZOFRENIFORME:
– durata simptomatologiei cel putin o luna, dar mai putin de
sase luni.
– evolutia = favorabila
 TULBURARILE DE PERSONALITATE:
– simptomele sunt prezente pe tot parcursul vietii.
 RETARD MENTAL

105
EVOLUŢIA NATURALĂ A
SCHIZOFRENIEI
Premorbid
Prodromal
Progression
Function
Stable Relapsing

10 20 30 40 50
Age (y)
Lieberman JA. Atypical Antipsychotic Drugs As A First-Line
Treatment of Schizophrenia: A Rationale and Hypothesis. Journal of
Clinical Psychiatry 1996; 57 (suppl 11):68-71
Prognostic (roughly speaking)

Single Episode

Multiple
episodes (no
decline)
Multiple
episodes
(decline)

107
108
PROGNOSTICUL
SCHIZOFRENIEI
 Factori clinici care  Factori clinici care
pledeaza pentru un pledeaza pentru un
prognostic pozitiv: prognostic negativ:
– SEXUL Feminin – SEXUL masculin
– BIOTIPUL picnic – BIOTIPUL leptosom
– AHC Pozitive ( boli – personalitatea premorbida
afective) de tip schizoid
– DEBUTUL : acut, – DEBUTUL la varsta mica (
productiv, la varsta cat mai <20 ani), insidios
mare
– FORMA CLINICA:
– FORMA CLINICA: hebefrenica, simpla,
catatonica, schizoafectivă nediferentiata.

109
Schizofrenia tip I vs.tip II ~1
 Clasificarea lui Crow (1980)
– Tipul I – cu simptome pozitive
• Florid, polimorf, psihotic
• Exces dopsaminergic
• Fără modificări notabile RMN
• Prognostic mai bun
• Tratament neuroleptic
– Tipul II- cu simptome negative
• Stare defectuală, deterioare cognitivă
• avoliţie., alogie, anhedonie,etc
• Scădere serotoninergică şi dopaminergică
• Dilatare ventriculară
• Prognostic rezervat
• Terapii psihosociale

110
Schizofrenia tip I vs.tip II ~1

 Mulţi clinicieni susţin că distincţia intre


Tipul I şi Tipul II de schizofrenie ajută in
prognosticul evoluţiei bolii:
– Schizofrenia tip I este dominată de simptome
pozitive, cum ar fi ideile delirante, halucinaţiile
şi alte tulburări ale gândirii formale, etc.
– Schizofrenia tip II este dominată de simptome
negative cum ar fi aplatizarea afectivă,
sărăcirea gândirii, avoliţia, etc.

111
Schizofrenia tip I vs.tip II ~2

 Tipul I – pacienţii prezintă o adaptare mai bună


înaintea debutului bolii, debut mai tardiv,
prognostic mai bun.
– simptomele pozitive par a fi mult mai legate de
tulburările biochimice cerebrale.
 simptomele negative oale Tipului II schizofrenia a
fost asociată cu anormalităţi structurale a
creierului

112
Opţiuni de Tratament
 Institutionalizarea fie doar spitalizarea pacientului fie
asociată cu implicarea acestuia în mai multe abordări
terapeutice cum ar fi ergoterapia sau milieu theraphy
 Medicamente Antipsihotice sunt eficiente, dar pot genera
efecte secundare neplăcute generatoare de probleme , cum
ar fi, dischinezia tardivă, o tulburare a SNC caracterizată
prin mişcări repetitive ale feţei şi limbii precum şi miscări
involuntare ale trunchiului ţi picioarelor..
 Psihoterapia, e.g., insight, famil ie sau terapie socială.
 Dezinstitutionalizarea combinată cu suport comunitar
include grupuri la domiciliu, staţionare de zi, & adăpostrui
de noapte. Din păcate multe nu se pot realiza din motive
financiare şi birocratice
113
Tratamentul schizofreniei -1
 PRINCIPII:
– Iniţierea tratamentului - in spital ( stabilirea
dozei eficiente; controlul efectelor secundare;
complianta).
– Precocitatea tratamentului - eficienta crescuta!
– Tratamentul va fi individualizat ( particularitati
individuale, tip de neuroleptic, toleranta, doza,
durata, asocieri medicamentoase).
– Tratamentul de cursă lungă, suficient pentru
obţinerea remisiunii şi prevenirea reşutelor
(uneori toată viaţa)
– relatia terapeutică cu medicul! 114
Tratamentul schizofreniei -2

 1. Tratamentul medicamentos.
– * pentru faza acuta;
– * pentru prevenirea recaderilor.
• Neuroleptice (denumirea - de la efectele secundare
neurologice) standard,atipice sau depot.
 2. Terapia electroconvulsivanta ( mai sigura decat
neurolepticele; aprox. 60% din pacienti remit; nu
produce afectarea creierului)
 3. Psihoterapii.

115
116
117
Atypical Antipsychotics In Vivo Binding Affinities

Haloperidol Clozapine Risperidone Olanzapine

Quetiapine Ziprasidone
5HT2A D2 D1 Alpha 1 Musc H1 5HT1A (agonist)

Casey 1994
118
119
Tratamentul schizofreniei -3
 NEUROLEPTICE.
– Antagonisti ai receptorilor dopaminergici: Neuroleptice
clasice = Butirofenone (Haloperidol); = Clorpromazine; =
Perphenazine; = Thoridazine; = Trifluoperazine; =
Fluphenazine. Au efecte secundare de tip extrapiramidal,
akatisie.
– Antagonisti ai receptorilor dopaminergici si ai altor
receptori( serotonina) : Neuroleptice atipice = Olanzapina (
Zyprexa); = Risperidona ( Rispolept); = Clozapina (
Leponex); = Quetiapina ( Seroquel).
In functie de efectul lor - NLP incisive si NLP sedative.
Corectarea / prevenirea efectelor secundare.

120
Tratamentul schizofreniei -4

 TERAPII ASOCIATE:
• Sedative nonneuroleptice.
• Hipnotice barbiturice, nebarbiturice.
• Anxiolitice.
• Antidepresive.
• Tratamentul afectiunilor asociate.
ALTE TERAPII MEDICAMENTOASE:
Anticonvulsivante ( carbamazepina).
Saruri de Litiu.

121
122
Tratamentul schizofreniei -5

 Etapele terapiei farmacologice


1. Iniţiere
2. Stabilizare
3. Întreţinere şi profilaxie

123
Tratamentul schizofreniei -6
 1. iniţiere
– Monoterapie
– Specific-agresivitate, producţii halucinator-
delirante
– Individualizat
– Neuroleptizare rapidă-
• Haloperidol, Risperidona, Olanzapină, Quatiepină,
Sulpirid, Amisulprid, Clozapina
• 4-10 mg/ zi până la atingerea a 30-60 mg
Haloperidol/zi
• 3-6 ori/zi
• i.m/ per os
– Asociat cu BzD, LiCa, AD, CBZ, APK 124
125
Tratamentul schizofreniei -7
 2. stabilizare
– Cele mai mici doze eficiente
– 6 luni
– Integrare socio-profesională
– Simptome negative
– Depresia postschizofrenică
• Postneuroleptică
• Postconştientizare boala
– simptomatice

126
Tratamentul schizofreniei -8
 3. întreţinere şi profilaxie
– Doze reduse la o treime din doza de atac
– Preparate depot –Fluanxol, Modecate, Orap,
Semap, Rispolept Consta
– “Fereastră terapeutică”
– 1 episod-1 an, 2 episod - 2 ani, 3 episod- 3-5
ani, etc...toată viaţa
– NL atipice!!! De preferat- efcete adverse f.
Puţine
– Vârstnici- redus la ¾ din doze
– Asociat cu BzD, LiCa, AD, CBZ, APK
127
Tratamentul schizofreniei -9
 Psihoterapii
– Nu in faza acută floridă
– Psihoterapie suportivă, flexibilizare
– Consiliere de familie- HEE
– Psihoterapie de grup
– Training Social skilles
• Instrucţiuni direcţionate
• Modelarea prin rol
• Feed- back
• “Reinforcement” social
– Terapie vocaţională
– Artterapie, meloterapie, dansterapie, gestalt
terapie, etc 128
Model Cognitiv al simptomelor psihotice
intrusion from low level processing units
(cognitive, body state, emotional or external information)

interpretation of intrusion
(culturally unacceptable)

faulty self & social knowledge


(procedural and declarative beliefs)

experience

cognitive and behavioural responses mood & physiology


(including safety behaviours, selective
attention and thought control strategies)

Morrison, A. P. (2001) The interpretation of intrusions in psychosis: An integrative cognitive approach to

hallucinations and delusions. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 257-276.


129
Referrals to the
Study Design team
Not suitable

Back to referrer or
Client assessed other appropriate
by team services

Suitable
Randomisation

Monitoring and Monitoring


Psychological
12 monthly
Intervention
monitoring sessions
26 sessions of CBT
If becomes Back to
Back to psychotic referrer
If becomes
referrer refer as
psychotic
refer as appropriate
appropriate
130
Tratamentul schizofreniei -10
 socioterapia
– Ergoteraspia
– Dezvoltarea abilităţilor socile şi de
comunicare
– Reabilitare profesională
– Ateliere protejate
– Apartamente terapeutice
– Staţionare de zi şi de noapte
– Reabilitare profesională
– Instituţii comunitare

131
132
Birmingham

133
134
 TULBURARILE DELIRANTE
PERSISTENTE

 DELIRE CRONICE SISTEMATIZATE

135
definiţie

 Tulburari psihice in care simptomul dominat


il reprezinta DELIRELE.
 Emil Kraepelin descrie:
– PARANOIA = sistem delirant persistent in
absenta halucinatiilor si fara deteriorarea
personalitatii.
– PARAFRENIA = delire si halucinatii, debut
tarziu, fara degradarea personalitatii.

136
TULBURAREA DELIRANTĂ
PERSISTENTĂ
paranoia
 DIAGNOSTIC:
– 1. Delirele = sunt nonbizare, sistematizate.
Durata lor - cel putin o luna.
– 2. Delirele apar in lipsa altor simptome care
caracterizeaza schizofrenia ( comportament
bizar, aplatizare afectiva, disociatie).
– Exceptie: prezenta halucinatiilor tactile,
olfactive, legate de tema deliranta.

137
 TRASATURI CLINICE:
– Descriere generala = Tinuta adecvata, bine
imbracati, nu par desprinsi de activitatea
zilnica. Uneori par ostili, suspiciosi,
excentrici.Arata absolut normali, cu exceptia
prezentei sistemului delirant marcat.
– Afectivitatea = concordanta cu delirul.
– Tulburari de perceptie = lipsesc prin definitie
( DSM-IV accepta posibilitatea halucinatiilor
tactile, olfactive, congruente cu delirul)
138
 TRASATURI CLINICE:
– Gandirea - tulburare de continut - delirul:
sistematizat, temele frecvente sunt: de
persecutie, gelozie, erotoman, grandoare.
Lipsesc celelalte tulburari caracteristice
schizofreniei.
– Orientarea, memoria atentia, judecata nu
sunt afectate. Constiinta bolii absenta!
– Comportament: delirant; tentative de suicid,
homicid.
139
 TIPURI:
– 1. EROTOMAN. Erotomania; Psihoza pasionala; Este
Iluzia deliranta de afi iubit. Delirele de interpretare - rol
esential. Eforturile de a contacta persoana - numeroase,
regula.Conflicte cu legea.
– 2. GRANDIOS - Megalomania.
– 3. DE GELOZIE. ( Paranoia conjugala; sindromul Othello)
Mai frecvent la barbati.La alcoolici. Comportament delirant.
Agresivitate.
– 4. PERSECUTOR. Cel mai frecvent. Cverulenti,
revendicativi, procesomani.
– 5. SOMATIC. ( Psihoza monosimptomatica hipocondriaca):
infectii, dismorfofobii, miros urat al corpului ( gura,
vagin,etc),
140