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ANAMNESIS
OBJETIVO
Aspecto general:
• Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________
Constantes vitales:
• Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________
• Presión arterial______________
Estado mental:
• Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________
• Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________
• Mareado__________
VALORACION FISICA
Exploración de cabeza y cuello:
OJOS:
• Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________
• Visión borrosa________ presentación de cataratas___________
• Tirigios________ hemorragias vasculares__________________
• Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______
•
PUPILAS:
• Reflejo fotomotor (reacción a luz)__________________________
• Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___
• Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)_______________
• Dipopía (visión doble)________ Nistagmo (movimiento espasmódico irregualr de
los ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes)___
• _______________ Miosis (pupilas pequeñas)_________________
• Ceguera________________
VALORACION FISICA
OIDOS:
• Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secreción______
• Sordera y de que lado_________ tamaño de las orejas__________
• Ausencia de uno de ellos_________________
•
CABEZA Y CUERO CABELLUDO:
• Tamaño y forma:
• Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________
• Micerocefalia (cabeza pequeña)___________________________
• Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________
•
CARA:
• Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______
• Larga______ Acné, barros_______ Paños________
VALORACION FISICA
EXPLORACIÓN DEL CUELLO
• Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________
Venas del cuello dilatado____________
VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
• Nivel de conciencia________________ Memoria______________
• Orientación___________ Vértigo_________ Síncope__________
• Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________
• Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________
• Tendinosos____________ Babinsky_________________
•
VALORACION FISICA
Valoración músculo-esquelética
• EXTREMIDADES:
• Tamaño__________ Forma____________ Simetría___________
• Inflamaciones________ Temperatura________ color__________
• Pigmentación_______ Prótesis________ Cicatrices____________
• Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________
• Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________
• Parestesia_________Parálisis_______ Ayuda de sostén________
• ARTICULACIONES:
• Simetría______________ Movilidad activa__________________
• Movilidad pasiva______________ deformaciones______________
Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________
• Inflamación___________ Derrames_________ Dolor__________
Crepitación___________ Sensibilidad__________
VALORACION FISICA
MUSCULOS:
• Simetría__________ Debilidad___________ Tamaño__________
• Calambres_________________ Contracturas________________
• Espasmos_________________ Tono______________________
• Rigidez___________________________
ESPALDA:
• Edema de sacro__________________ Dolor_________________
• Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con
convexidad lateral)_______________ Lordosis (corcova con
prominencia anterior)________________
•
VALORACION FISICA
Valoración tegumentaria:
• Color_________ pigmentación____________ Sudación_________
• Lesiones____________________ sequedad_________________
• Erupciones e irritaciones________________________________
• Vascularización_______________ Contusiones_______________
• Equimosis________________ manchas_____________________
• Temperatura_________________ hemorragia________________
• Masas_____________ Petequias____________ textura_______
• Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________
• Turgencia____________ Edema________ Olores_____________
• Prurito____________ Pelo____________ Uñas______________
• Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______
VALORACION FISICA
Valoración respiratoria:
• NARIZ:
• Simetría_________ Deformaciones__________ tabique________
• Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________
• Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______
• Dolor nasal__________ Edema_________
•
• TORAX:
• Tamaño__________ Expansión_________ Forma_____________
• Sensibilidad_________ Simetría________ Crepitaciones_______
• Deformidades__________________
•
• TRAQUEA:
• Desviaciones__________ Anomalías__________ Osteoma_______
VALORACION FISICA
PATRONES RESPIRATORIOS:
• Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________
• Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________
• Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______
• Sonidos(específicos, tipo y características)___________________
• __________________________________________________
• Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________
VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:
• Patrones cardiacos:
• Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________
• Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________
• Marcapasos__________________
VALORACION FISICA
Valoración del sistema digestivo:
BOCA Y GARGANTA:
• Olor____________ Garganta____________ caries___________
• Inflamaciones__________ Habla__________ Encías__________
• Prótesis dentaria________________ Infección_______________
• Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________
• Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________
• Lesiones___________ sensibilidad al frío o al calor____________
• Edema_______ Reflejo vómito________ Oclusión dental________
• Hemorragia______________ Paladar (deformidades)__________
VALORACION FISICA
ABDOMEN:
• Tamaño__________ Contorno_________ Simetría____________
• Masas___________ Grasas__________ Vello_______________
• Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________
• Ombligo________ Estrías___________ Distensión____________
Gases__________ Borde hépatico__________ Dolor__________
• Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirúrgicas___________
• Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreñimiento______
RECTO:
• Pigmentación________ Hemorroides________ lesiones_________
• Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______
• Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazón___________
•
VALORACION FISICA
Valoración renal:
PATRONES URINARIOS:
• Cantidad_______ Color_______ Olor_______ Frecuencia_______
• Sedimento______ Disuria______ Tenesmo_______ Dolor_______
• Goteo____ Incontinencia_____ Oliguria______ hematuria_______
• Nicturia____ Enuresis____ Poliuria____ Distensión vesical______
• Retención___ Dolor en el flanco____ Desviaciones urinarios (talla
vesical)___
ORIFICIO URETRAL:
• Secreciones________ Infección________ Inflamación_________
Dolor_________
VALORACION FISICA
Valoración del sistema reproductor femenino:
GENITALES:
• Labios mayores____________ labios menores________________
• Orificio vaginal_______ Secreciones_______ Inflamación_______
• Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______
• Menopausia____ Papanicolaou_____ Embarazos____ Cirugías_____
MAMAS:
• Contorno_______ tamaño______ Simetría_______ Color_______
• Cicatrices_______ Masas______ Movilidad_______ Dolor______
• Sensibilidad_______ Tumefacción________ Piel de naranja______
PEZONES:
• Color______ Secreción______ Hemorragia______ Dolor________
• Grietas_________ Inversión_________ Ulceras______________
AXILAS:
• Adenopatías__________ Inflamación_________ Aumento de
tamaño___________ Sensibilidad________________
VALORACION FISICA
Valoración del sistema reproductor masculino:
PENE:
• Tamaño_____ Dolor______ secreción______ Inflamación_______
• Erección________ Actividad sexual_________ Sensibilidad_____
ESCROTO:
• Tamaño______ Dolor______ Nódulos______ Ulceras__________
• Inflamación___________ Sensibilidad_________
TESTICULOS:
• Ausencia_______ Tamaño_______ Forma________ Masas______
• Inflamación____________
VALORACION FISICA
Finalizada la valoración, la
enfermera ayudará al paciente
a vestirse; si se trata de un
paciente encamado será
colocado en una posición
cómoda; arreglar la cama; si es
ambulatorio, será suficiente la
información que en cualquiera
de los casos se proporcionará
en referencia a:
• Necesidad de exámenes
complementarios y de
laboratorios.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL