Sunteți pe pagina 1din 30

Glomerulopatia

cu leziuni minime
Clinica de Nefrologie
Institutul Clinic Fundeni
Glomerulopatia cu leziuni minime

Definitie

- un grup de glomerulopatii cu aspect microscopic


optic aparent normal sau cu leziuni minore

3 sindroame anatomoclinice:
1. GMP cu leziuni minime (s. nefrotic cu leziuni minimale;
nefroza lipoida; b. podocitelor).
2. Glomeruloscleroza focal segmentara
3. GMP cu hipercelularitate mezangiala
Glomerulopatia cu leziuni minime

1. GMP cu leziuni minime

Definitie:
- GMP cu leziuni minime caracterizata clinic prin s. nefrotic
cu raspuns in majoritatea cazurilor favorabil la corticosteroizi.

Epidemiologie:
- sexul: M > F 2 / 1
- varsta: 80 % < 6 ani (mediana = 2 - 4 ani):
- 85 % din s. nefrotic al copilului
- 10 – 30 % din s. nefrotic al adultului
Glomerulopatia cu leziuni minime

Frecventa GMPLM in cadrul s. nefrotic


120

100 96%

80

60 <50%
40
20%
20

0
6 ani 10 ani 40 ani
Glomerulopatia cu leziuni minime

Etiologie:

1. Primitiva (idiopatica)
- majoritatea cazurilor
Glomerulopatia cu leziuni minime

Etiologie:

2. Secundara
- medicamente - boli renale
- saruri de aur - nefroptia IgA (B. Berger)
- litium - DZ1 si 2
- diclofenac, piroxicam
- boli diverse
- antibiotice (rifampicina)
- HIV
- probenecid
- stenoza arterei renale
- neoplazii
- alergiile la polen
- limfom Hodgkin si non-Hodgkin
- carcinom bronsic
- carcinom pancreatic
Glomerulopatia cu leziuni minime

Examen morfologic

- Microscopie optica:
- tipic glomerulii par normali
- uneori ansele glomerulare au aspect rigid
- celulele mezangiale apar hipertrofiate
- mezangiumul poate fi largit
- celulele tubulare contin picaturi citoplasmatice hialine
Glomerulopatia cu leziuni minime

Examen morfologic
Glomerulopatia cu leziuni minime

Examen morfologic
Glomerulopatia cu leziuni minime

Examen morfologic

- Imunohistologie:
- coloratiile raman de obicei negative
- in 20-30% din cazuri sunt prezente depozite IgM si IgG
Glomerulopatia cu leziuni minime

Examen morfologic
- Microscopie electronica evidentiaza modificarile caracteristice:
- pedicelele si fanta de filtrare dispar
- podocitele sunt hipertrofiate si au un numar crescut de vacuole
- MBG prezinta zone focale granulare si de ingrosare, si zone
in care apare mai subtire
- in mezangium si subendotelial sunt prezente mici depozite
dense, fara material imunologic
- lumenul capilar contine depozite de fibrina
Microscopie electronica
Glomerul normal

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
Glomerulopatia cu leziuni minime

Variante histologice ultrastructurale


- Forma cu hipercelularitate mezangiala
- peste 3 elemente celulare mezangiale
- cresterea celulelor mezangiale cu 30%
- raspunsul initial la cortizon: redus
- Hipercelularitate mezangiala asociata cu depozite IgM
- depozite mezangiale cu IgM
- hematurie > proteinurie
- rezistenta / dependenta fata de cortizon
- Hipercelularitate mezangiala asociata cu depozite IgG, IgM,
C1q si C3
- depozite mezangiale cu IgG si C1q
- raspunsul la cortizon: bun dar tarziu
- prognosticul: relativ bun
Glomerulopatia cu leziuni minime

Patogenie (1)
1. Proteinuria este rezultatul pierderii barierei selective
electronegative anionice a MBG
- studii de clearance fractionat cu macromolecule incarcate
electric diferit au aratat ca:
- proteinuria este selectiva
- este efectul pierderii barierei electrostatice negative
- sita anionica este localizata in lamina rara EXT podocitara > INT
- stratul polianionic este format din:
- proteoglicani
- sialoproteinele (contin ac. sialic)
- podocalyxina (contine ac.sialic)
Glomerulopatia cu leziuni minime

Patogenie (2)

1. Pierderea stratului anionic este rezultatul actiunii mai


multor factori:
- idiopatic
- ereditari
- castigati:
- imunologici
- metabolici
- infectiosi
- medicamente
- factori fizici
Glomerulopatia cu leziuni minime
1. Patogenia sindromului nefrotic idiopatic
GNLM

Disfunctie limfocite B, T Malfunctia podocitelor

Supraexpresia angiopoietin-like-4
Citokine, alti factori circulanti CD 80, insuficient sialinizate

Afectarea barierei de filtrare glomerulare Afectarea barierei de filtrare


(stergerea pedicelelor) glomerulare (pierderea incarcaturii
electrice, stergerea pedicelelor)

Nephrol Dial Transplant 2011


Pathogenesis—T Cell Dysfunction?

 Likely the result of abnormal regulation of a T-cell subset and


pathologic elaboration of one or more circulating
“permeability factors”
 Circulating factor thought to directly affect the glomerular
capillary wall  foot process effacement and fusion
 Steroids and alkylating drugs (cyclophosphamide) most effective for
remission
 Association with Hodgkins; occurs more frequently than in general
population
 Transplanting a kidney from a patient with refractory minimal change
disease  rapid disappearance of proteinuria
Pathogenesis—B Cells?

 Initially thought to be uninvolved or negligible

 Recent publications demonstrating response to


rituximab (CD20 monoclonal antibody) suggest B cell
involvement in producing permeability factors in
circulation
Pathogenesis— Circulating factors
 Hemopexin
 Plasma protein that binds sialoglycoproteins in podocytes,
leading to proteinuria and foot process effacement.
 Patients with relapsed disease demonstrate increased
levels of hemopexin proteinase activity.

 Th2-derived cytokine IL-13


 Rats with IL-13 overexpression  albuminuria,
hypoalbuminemia, up to 80% foot process fusion on
biopsy
 Patients with relapsed MCD have increased expression
 IL-13 induces CD80 expression in rat podocytes  foot
process fusion and proteinuria
Pathogenesis

In the presence of a normal GBM,


with healthy podocyte foot
processes, serum proteins, mainly
albumin, remain within the
glomerular capillary lumen.
Mechanisms, that are as yet not
fully elucidated but are partly
intrinsic to the podocyte and partly
due to the presence of soluble
mediators released by a
disregulated immune system,
modify this integrity. Therefore, the
actin cytoskeleton of the podocyte
and the GMB are disrupted, and
albumin filter out of the bloodstream
and into the urinary space.

Marina Vivarelli et al. CJASN 2017;12:332-345


GNLM – Clinic, Paraclinic

- edeme: periorbitale, gambiere, anasarca


- debut frecvent brusc; uneori poate fi identificat un
eveniment precipitant (ex. intercurenta respiratorie)
- proteinurie masiva, > 3,5g/zi (>20g/zi), selectiva (constituita in
mare parte din proteine serice cu masa moleculara mica:
albumina > 85%, alfa-1, alfa-2 si beta-globulina, transferina,
ceruloplasmina, factori ai coagularii etc.).
Indice de selectivitate (IgG/transferina) <0,2
- raport proteinurie / creatinina > 2 (normal <0,2)
- hipoalbuminemie severa < 2g/dl
- hipercolesterolemie
- microhematurie (13-16%)
- HTA (6-14%)
- hipovolemie
Glomerulopatia cu leziuni minime

Evolutie:
Remisiune completa (RC)= proteinurie < 0,3 g/24h, cu o creatinina serica stabila

Remisiune partiala (RP)= proteinurie 0,3g/24h – 2 g/24h, cu cel putin 50% scadere
a proteinuriei fata de cea initiala si o creatinina stabila

Recadere (R) = proteinurie > 3 g/24h, dupa o scadere anterioara a pr-uriei < 2 g/24h

Rezistenta la tratament cu corticosteroizi =lipsa de raspuns dupa tratament


cu PDN 1 mg/kgc timp de 3 luni
Corticodependenta = recadere aparuta in timpul perioadei de reducere a dozelor de
corticosteroizi sau la mai putin de 2 saptamani de la oprirea terapiei
Glomerulopatia cu leziuni minime

Evolutie
100%

95% 5%
Raspund la 8 saptamani Nu raspund

10% 90% PBR


Raspund sustinut Recad

40% 50%
Recaderi rare Recaderi frecvente
(≥2 in primele 6 luni, sau ≥4 in 12 luni)
Glomerulopatia cu leziuni minime

Diagnostic

- proteinurie glomerulara selectiva


- varsta tanara (< 6ani)
- sediment urinar sarac
- nu prezinta HTA
- nu prezinta insuficienta renala
Diagnosticul diferential al GNLM
Boli genetice
4. Tulburari metabolice cu / fara
1. Sindrom nefrotic tipic
sindrom nefrotic
Tipul finlandez de s. nefrotic congenital
- Sindrom Algille
GSFS
- Deficienta antitripsinei -1
Scleroza difuza mezangiala
- Boala Fabry (deficienta de alpha
S. Denys - Drash galactozilaza)
Displazia imuno-osoasa Schimke Acidemie glutarica
2. Proteinurie cu / fara sindrom nefrotic Boala cu depozite de glicogen
- Sindrom unghie - rotula Sindrom Hurler
- Sindromul Alport Tulburari lipoproteice
3. Sindroame multisistemice cu / fara Citopatii mitocondriale
sindrom nefrotic Siclemie
Sindrom Gallway-Mowat
Boala Charcot-Marie-Tooth
Sindrom June
Sindrom Cockayne
S. Laurence-Moon-Biedl-Bardet
GNLM - TRATAMENT

1. Tratamentul complicatiilor sindromului nefrotic


- malnutritia proteica
- edemele
- hiperlipidemia
- hipercoagulabilitatea
- infectiile
- carentele de: Fe, Ca, vitamina D

2. Tratamentul etiologic
GNLM - TRATAMENT

3. Tratamentul patogenic
Corticosteroizi:
- copii: 60 mg/m2 pos, zilnic, 4-6 sapt. urmate de
40mg/m2 pos, zile alternative (o zi da, una nu), cu scaderea
progresiva a dozelor pe parcursul a 2-3 luni
- adulti: prednison 1 mg/kgc 1 luna (maxim 3-4 luni), ulterior
scaderea progresiva a dozelor pe parcursul a 6 luni
- raspund: copii = 90%, adulti = 60-90%

- Imunosupresoare:
- pentru acei care recad, nu raspund (corticorezistenti) sau
raman corticodependenti
GNLM - TRATAMENT

3. Tratamentul patogenic
- Imunosupresoare:
- Ciclosporina 3–5 mg/kg/zi, in doua prize, cu monitorizarea
ciclosporinemiei
- Tacrolimus 0.05 - 0.1 mg/kg/zi, cu monitorizarea tacrolinemiei
- Micofenolat mofetil 1-2 g/zi
- Ciclofosfamida 2–2.5 mg/kg/zi
- Clorambucil (0.1–0.2 mg/kg/zi)
- Rituximab (375 mg/m2, o data pe saptamana, una pana la 4
doze, in functie de raspunsul terapeutic)